điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ

1
Header Page 1 of 123.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy lồi cầu xương hàm dưới là loại chấn thương gãy xương
khá phức tạp ở vùng hàm mặt, chiếm tỉ lệ khá cao khoảng 30-55%
trong gãy xương hàm dưới. Gãy lồi cầu xương hàm dưới bao gồm
gãy đầu lồi cầu và gãy cổ lồi cầu, trong đó gãy cổ lồi cầu chiếm tỉ lệ
trội hơn, khoảng 59% trong gãy lồi cầu. Gãy cổ lồi cầu sẽ ảnh hưởng
rõ rệt đến chức năng của hệ thống nhai, có thể để lại các di chứng
như loạn năng khớp, cứng khớp, rối loạn vận động hàm dưới, rối
loạn tăng trưởng hàm dưới, sai khớp cắn…
Hiện nay, điều trị gãy cổ lồi cầu bằng phương pháp phẫu
thuật đang được chỉ định và thực hiện rộng rãi. Đường vào phẫu
thuật ngoài mặt gồm các đường vào trước tai, sau hàm, dưới hàm…
có một số biến chứng xảy ra như dò nước bọt, sẹo mổ có thể nhìn
thấy được, tổn thương tạm thời hay vĩnh viễn nhánh của thần kinh
mặt. Phương pháp kết hợp xương (KHX) cổ lồi cầu bằng đường vào
phẫu thuật trong miệng đã tránh được những biến chứng trên, nhất là
với sự trợ giúp của một số dụng cụ phẫu thuật mới và trang thiết bị
nội soi, do vậy đây là một tiến bộ trong điều trị phẫu thuật kết hợp
xương gãy cổ lồi cầu. Tuy nhiên, cần có thêm cơ sở khoa học cũng
như minh chứng đáng tin cậy về những ưu điểm của phương pháp
phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu bằng đường vào trong miệng với
nội soi hỗ trợ so với đường vào ngoài mặt. Do đó, chúng tôi thực
hiện đề tài này với mục đích nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi
cầu xương hàm dưới bằng hai phương pháp kết hợp xương qua
đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm nhằm 3 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và X quang trước phẫu thuật.
2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về
phương diện lâm sàng.

Footer Page 1 of 123.


2
Header Page 2 of 123.
3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị của hai phương pháp về
phương diện X quang.
Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI
Cung cấp một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm
chứng với nhóm phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường
miệng với nội soi hướng dẫn so sánh với nhóm chứng là nhóm phẫu
thuật qua đường dưới hàm.
Cung cấp một hướng điều trị mới đối với bệnh nhân gãy cổ
lồi cầu cần phẫu thuật kết hợp xương tại Việt Nam: một đường vào
phẫu thuật thẩm mỹ, không để lại sẹo ngoài da, không để lại các di
chứng tổn thương thần kinh hay tuyến nước bọt.
Góp phần cung cấp một phác đồ hoàn chỉnh trong chuyên
ngành Răng Hàm Mặt nói chung và Phẫu thuật hàm mặt nói riêng về
điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án được trình bày trong 134 trang bao gồm: đặt vấn đề
3 trang, tổng quan tài liệu 31 trang, đối tượng và phương pháp
nghiên cứu 26 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 43 trang,
kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang.
Bên cạnh đó, luận án có 42 bảng, 1 biểu đồ, 89 hình, 173 tài
liệu tham khảo (10 tiếng Việt, 162 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp).
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật gãy lồi cầu xương hàm dưới
Bhagol & cs (2011) đã đưa ra một phân loại gãy lồi cầu xương
hàm dưới mới với các tiêu chí về mức độ di lệch để áp dụng trong

chỉ định xử trí gãy lồi cầu, chia thành 3 mức độ:
+ Hạng I (di lệch ít): giảm chiều cao cành cao dưới 2mm
và/hoặc góc độ di lệch dưới 100.

Footer Page 2 of 123.


3
Header Page 3 of 123.
+ Hạng II (di lệch trung bình): giảm chiều cao cành cao từ 2
– 15 mm và/hoặc góc độ di lệch từ 10 - 350.
+ Hạng III (di lệch nhiều): giảm chiều cao cành cao trên 15
mm và/hoặc góc độ di lệch nhiều hơn 350.
Phân loại này được các tác giả đưa ra để áp dụng cho các chỉ định xử
trí gãy cổ lồi cầu với từng mức độ di lệch. Trong đó điều trị bảo tồn
được chỉ định ở các trường hợp hạng I, điều trị phẫu thuật được chỉ
định ở các trường hợp hạng III và tùy chọn điều trị bảo tồn hay phẫu
thuật trong các trường hợp hạng II. Các tác giả nhấn mạnh rằng
những trường hợp điều trị bảo tồn ở hạng II sẽ gặp các vấn đề mất
nâng đỡ dọc do ngắn cành cao nên có thể dẫn đến mất cân xứng hàm
dưới, đồng thời không cải thiện về mức độ gập góc tại ổ gãy so với
trước điều trị.
1.2. Một số đường vào phẫu thuật sử dụng kết hợp xương cổ lồi
cầu
1.2.1. Đường trước tai
Thoma & cs (1945) là những tác giả đầu tiên thực hiện việc
điều trị phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới và
các tác giả đã sử dụng đường rạch trước tai.
Sau Thoma, việc sử dụng nẹp-vít để kết hợp xương cổ lồi
cầu qua đường trước tai bắt đầu được các tác giả áp dụng vào cuối

thập niên 80, điển hình là nghiên cứu của Hammer & cs (1997) với
kết quả 4 trường hợp gãy nẹp, 3 trường hợp gãy vít, 1 trường hợp liệt
nhánh trán thần kinh mặt hồi phục sau 8 tuần và 1 trường hợp nắn
chỉnh không tốt.
1.2.2. Đường sau hàm
Becker WH (1950) là tác giả đầu tiên sử dụng đường vào sau
hàm để kết hợp xương cổ lồi cầu bằng chỉ thép. Năm 1958, Hinds sử

Footer Page 3 of 123.


4
Header Page 4 of 123.
dụng đường sau hàm để cắt dưới cổ lồi cầu điều trị các trường hợp
vẩu hàm dưới. Từ đó, đường sau hàm thường gọi là đường Hinds.
Ellis & cs (2000) nghiên cứu trên 93 bệnh nhân gãy cổ lồi cầu
được điều trị phẫu thuật bằng đường sau hàm đã ghi nhận có 3
trường hợp dò nước bọt, 17,2% trường hợp thương tổn thần kinh
mặt, 7,5% có sẹo phì đại tại vị trí vết mổ.
1.2.3. Đường dưới hàm
Henny (1951), Becker AB (1952) là những tác giả đầu tiên sử
dụng đường rạch dưới hàm để điều trị phẫu thuật cho bệnh nhân gãy
cổ lồi cầu xương hàm dưới với kết hợp xương bằng chỉ thép.
Nghiên cứu kết hợp xương cổ lồi cầu bằng nẹp-vít qua đường
dưới hàm điển hình là của Nam & cs (2013) trên 25 bệnh nhân với tỉ
lệ tổn thương nhánh bờ hàm dưới thần kinh mặt tạm thời là 16%.
1.2.4. Đường miệng
Năm 1957, Trauner & Obwegeser đã mô tả đường rạch trong
miệng tiếp cận cành cao-góc hàm để phẫu thuật chỉnh hình trong
những trường hợp vẩu xương hàm dưới. Đường rạch này kéo dài từ

niêm mạc bờ trước cành cao xuống đến ngách tiền đình răng cối lớn
dưới, sau này được các tác giả sử dụng trong kết hợp xương cổ lồi
cầu.
Nghiên cứu đầu tiên về kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường
miệng được trình bày trên y văn tiếng Anh là của Jeter & cs (1988).
Các tác giả đã thực hiện phẫu thuật với đường rạch tương tự Trauner
& Obwegeser (1957), sau đó kết hợp xương bằng nẹp-vít với sự hỗ
trợ của trocar xuyên từ ngoài da má vào ổ gãy.
Nghiên cứu trình bày đầy đủ về biến chứng và di chứng của kết
hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng là của Jensen & cs (2006),
trong đó các tác giả đã thực hiện kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương

Footer Page 4 of 123.


5
Header Page 5 of 123.
hàm dưới bằng đường miệng trên 15 bệnh nhân, với kết quả có 1 ca
phải tiến hành phẫu thuật lại do nắn chỉnh không tốt, 3 ca gãy nẹp, 6
ca sai khớp cắn, 4 ca há miệng hạn chế dưới 40mm, 1 ca nhiễm trùng
và một ca tiêu đầu lồi cầu.
Sử dụng nội soi hỗ trợ hỗ trợ phẫu thuật kết hợp xương
gãy cổ lồi cầu qua đường miệng
Lee & cs (1998), Jacobovicz & cs (1998) là những tác giả đầu
tiên thực hiện phẫu thuật kết hợp xương gãy cổ lồi cầu xương hàm
dưới qua đường miệng với sự hỗ trợ của nội soi. Sau đó, Chen & cs
(1999) đã báo cáo nghiên cứu kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường
miệng dưới hỗ trợ nội soi trên 8 bệnh nhân và không có trường hợp
nào liệt mặt sau phẫu thuật.
Sang đầu thế kỷ XXI cho đến ngày nay, nội soi hỗ trợ kết hợp

xương gãy cổ lồi cầu qua đường miệng bắt đầu được nhiều tác giả
ứng dụng và báo cáo. Phẫu thuật này thực sự đem lại nhiều ưu điểm
như không để lại sẹo ngoài mặt do đường vào trong miệng, có thể
nhìn qua màn hình để thao tác nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹpvít một cách chính xác, khắc phục được điều này ở đường vào trong
miệng đơn thuần không sử dụng nội soi. Ngoài ra, các di chứng sau
phẫu thuật hầu như không xảy ra, nhất là không làm tổn thương thần
kinh mặt nên không còn có các trường hợp liệt mặt sau phẫu thuật
như khi sử dụng các đường vào ngoài mặt.
1.3. Tình hình nghiên cứu so sánh đường miệng với nội soi hỗ trợ
và đường ngoài mặt trong kết hợp xương cổ lồi cầu:
Thế giới
Schneider & cs (2007) đã trình bày báo cáo trong đó tác giả
so sánh hiệu quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
qua đường miệng và đường quanh góc hàm. Về vận động hàm dưới,

Footer Page 5 of 123.


6
Header Page 6 of 123.
không thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm. Có 7 bệnh nhân nhóm
đường miệng và 4 bệnh nhân nhóm đường quanh góc hàm hoàn toàn
không có triệu chứng rối loạn thái dương-hàm. Có 6 bệnh nhân nhóm
đường quanh góc hàm không hài lòng với sẹo mổ. Có 88% bệnh
nhân nhóm đường quanh góc hàm và 52% nhóm đường miệng đạt
nắn chỉnh chính xác giải phẫu trên phim. Mỗi nhóm đều có 1 bệnh
nhân gãy nẹp/vít. Có 8 trường hợp lỏng vít ở nhóm đường miệng và
chỉ có 1 trường hợp ở nhóm quanh góc hàm.
Trong nước
PD Châu & cs (2000), HT Anh (2002), LV Phương (2009),

TQ Đệ (2013) đã thực hiện các nghiên cứu về điều trị gãy cổ lồi cầu
bằng phẫu thuật. Các nghiên cứu này chủ yếu là các nghiên cứu loạt
ca, hồi cứu hay tiến cứu lâm sàng không nhóm chứng. Nhìn chung,
các nghiên cứu trong nước về điều trị phẫu thuật kết hợp xương cổ
lồi cầu chỉ sử dụng đường vào ngoài mặt, gồm các đường trước tai,
sau hàm, dưới hàm. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào về so sánh
giữa các đường vào ngoài mặt cũng như chưa có nghiên cứu về sử
dụng đường miệng hay so sánh giữa đường miệng và các đường
ngoài mặt cũng như đề cập đến nội soi hỗ trợ.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
94 bệnh nhân chấn thương gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới có
di lệch một bên hoặc hai bên nhập viện vào khoa Phẫu thuật hàm
mặt-Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, trong khoảng
thời gian từ tháng 9 năm 2011 đến tháng 10 năm 2013.
Tiêu chuẩn chọn mẫu:
- Bệnh nhân có chỉ định điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu theo
Bhagol & cs (2011) và Schneider & cs (2008).

Footer Page 6 of 123.


7
Header Page 7 of 123.
- Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân cho phép tiến hành gây mê phẫu
thuật.
- Bệnh nhân có các răng còn lại trên hai hàm đủ vững chắc và đạt
được vị trí lồng múi tối đa.
- Bệnh nhân đồng ý phẫu thuật và đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Bệnh nhân có khả năng hợp tác trong quá trình điều trị, bao gồm

việc tái khám đúng hẹn, chụp đủ phim theo yêu cầu và thực hiện tốt
việc tập luyện tại nhà theo đúng hướng dẫn.
Tiêu chuẩn loại trừ:
- Bệnh nhân gãy cổ lồi cầu do bệnh lý, gãy vụn/gãy thiếu hổng cổ lồi
cầu.
- Bệnh nhân có bệnh lý toàn thân chống chỉ định phẫu thuật gây mê
toàn diện qua nội khí quản.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng.
2.2.2. Vật liệu-dụng cụ nghiên cứu
- Máy khoan xương và bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương hàm
mặt.
- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ cùng nẹp, vít titanium (nẹp nhỏ
không khóa) và bộ trocar (Jeil, Hàn Quốc).
- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nhỏ với tay khoan và bắt vít 90o và bộ
dụng cụ hỗ trợ kết hợp xương cổ lồi cầu qua đường miệng dưới hỗ
trợ nội soi (Synthes, Hoa Kỳ).
- Máy nội soi với ống nội soi đường kính 4mm, góc nghiêng 300
(Wolf, Đức).
2.2.3. Tiến trình nghiên cứu
2.2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân

Footer Page 7 of 123.


8
Header Page 8 of 123.
Giải thích bệnh nhân về ưu và nhược điểm của mỗi phương
pháp và bệnh nhân là người chọn phương pháp phẫu thuật theo

đường dưới hàm (sẽ được xếp vào nhóm A, gọi là nhóm dưới hàm)
hay theo đường miệng với nội soi hỗ trợ (sẽ được xếp vào nhóm B,
gọi là nhóm miệng nội soi).
2.2.3.2. Thu thập thông tin trước phẫu thuật
- Ghi nhận các triệu chứng lâm sàng:
+ Đau vùng trước tai bên gãy
+ Lạo xạo vùng trước tai bên gãy
+ Sai khớp cắn
- Chụp phim X quang: toàn cảnh, Towne’s và cắt lớp điện toán có tái
tạo 3 chiều (nếu cần).
- Khảo sát trên phim X quang:
+ Ghi nhận vị trí gãy: Gãy cổ lồi cầu thấp/cao
+ Ghi nhận mức độ di lệch: có 3 mức độ:


Di lệch ít: giảm chiều cao cành cao dưới 2mm và/hoặc di lệch
gập góc dưới 100.



Di lệch trung bình: giảm chiều cao cành cao từ 2 – 15 mm
và/hoặc di lệch gập góc từ 10 - 350.



Di lệch nhiều: giảm chiều cao cành cao trên 15 mm và/hoặc di
lệch gập góc nhiều hơn 350.

+ Ghi nhận tương quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp: không di
lệch/có di lệch trong hõm khớp/trật khớp.

+ Ghi nhận các vị trí gãy khác ở xương hàm dưới (cằm/cành
ngang/góc hàm/cành cao/mỏm vẹt) và tầng giữa mặt (nếu có).
2.2.3.3. Quá trình điều trị
94 bệnh nhân được chia thành 2 nhóm, nhóm A là nhóm 47
bệnh nhân đồng ý chọn phẫu thuật theo đường dưới hàm (nhóm dưới

Footer Page 8 of 123.


9
Header Page 9 of 123.
hàm-nhóm chứng), nhóm B là nhóm 47 bệnh nhân đồng ý chọn phẫu
thuật theo đường miệng với nội soi hỗ trợ (nhóm miệng nội soi).
2.2.3.4. Đánh giá kết quả
- Ghi nhận thời gian từ lúc chấn thương đến ngày phẫu thuật (ngày).
a. Đánh giá lâm sàng


Tuần đầu tiên sau mổ:

 Ghi nhận khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa:


Đúng: các răng đều đạt được lồng múi.



Sai nhẹ: có 1-3 cặp răng không đạt được lồng múi.



Sai nhiều: có > 3 cặp răng không đạt được lồng múi.

 Ghi nhận tình trạng vết mổ sau phẫu thuật:


Nhiễm trùng vết mổ: 3 mức độ:nhẹ/vừa/nặng



Tụ máu vết mổ: nhiều/ít/không.

 Ghi nhận thương tổn thần kinh mặt: có (dấu hiệu liệt mặt
hoặc liệt môi dưới cùng bên phẫu thuật khi cười)/không.


Một tháng, hai tháng, ba tháng và sáu tháng sau mổ:

 Ghi nhận khớp cắn ở vị trí lồng múi tối đa: đúng/sai nhẹ/sai
nhiều.
 Ghi nhận biên độ vận động hàm dưới (milimet), bao gồm:


Biên độ há tối đa, chia làm 3 mức độ: bình thường (≥
40mm), hạn chế nhẹ (30-40mm), hạn chế nhiều (< 30mm)



Biên độ ra trước tối đa không tiếp xúc răng



Biên độ sang bên gãy/lành (phải/trái nếu gãy lồi cầu 2 bên)
tối đa không tiếp xúc răng.

 Ghi nhận thương tổn thần kinh mặt: có/không.
 Ghi nhận triệu chứng đau vùng trước tai bên kết hợp xương
cổ lồi cầu khi vận động hàm theo thang điểm VAS (0-10
điểm), với các khoảng thang điểm VAS như sau:

Footer Page 9 of 123.


10
Header Page 10 of 123.
1-2 điểm: đau nhẹ/3-5 điểm: đau vừa/6-10 điểm: đau nhiều
 Ghi nhận sẹo mổ vùng dưới hàm (đối với nhóm A) vào thời
điểm 6 tháng sau mổ: sẹo đẹp: sẹo mờ, không nhìn thấy
rõ/sẹo vừa: nhìn thấy rõ sẹo/sẹo xấu: sẹo phì đại, lồi, xấu
b. Đánh giá trên phim
BN được chụp phim toàn cảnh, Towne’s và đánh giá kết quả
ở tuần đầu tiên sau mổ, một tháng, hai tháng (nếu cần) và sáu tháng
sau mổ; được ghi nhận các dấu hiệu với các tiêu chí sau trên phim:
 Phân phối số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy
CLC (1 nẹp/2 nẹp).
 Tiếp hợp xương:


Tốt: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy < 1mm



Lệch ít: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy từ 1-2mm



Lệch nhiều: chênh lệch giữa 2 đầu đoạn gãy > 2mm

 Tương quan lồi cầu-hõm khớp: không di lệch/có di lệch
trong hõm khớp/trật khớp
 Hình dạng lồi cầu, được đánh giá vào thời điểm 6 tháng sau
phẫu thuật: bình thường/biến dạng nhẹ /biến dạng.
 Các biến chứng liên quan nẹp-vít: Gãy nẹp, lỏng vít
 Đánh giá sự lành xương gãy trên phim vào thời điểm 6 tháng
sau phẫu thuật, chia làm 4 giai đoạn:


Giai đoạn 1: không có sự thay đổi trên phim, không có
hình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy, có một đường
thấu quang ở đường gãy.



Giai đoạn 2: tìm thấy hình ảnh tiêu xương và có sự tăng
vùng thấu quang ở vị trí đường gãy.



Giai đoạn 3: có hình ảnh canxi hóa giữa các đường gãy,
có sự tạo xương ở đường gãy.

Footer Page 10 of 123.


11
Header Page 11 of 123.


Giai đoạn 4: không có hình ảnh thấu quang ở vị trí
đường gãy, quan sát thấy hình ảnh liền xương, không
còn phân biệt được đường gãy.

2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Các số liệu sau mỗi lần điều trị và theo dõi trong bệnh án
nghiên cứu, phiếu theo dõi lâm sàng và phiếu đánh giá X quang được
nhập liệu và phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 for Windows.
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu
BN được chia thành hai nhóm điều trị phẫu thuật tùy theo lựa
chọn của chính bệnh nhân và người nhà sau khi nghe giải thích, đọc
thông tin về nghiên cứu trong bản chấp thuận tham gia nghiên cứu đã
được thông qua hội đồng y đức và ký tên vào đường phẫu thuật mà
mình lựa chọn. Bệnh nhân có quyền rút khỏi nghiên cứu hoặc từ
chối trả lời một số câu hỏi mà họ không muốn trả lời.
Chương 3: KẾT QUẢ
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu trước phẫu thuật
Số bệnh nhân của mỗi nhóm là 47, trong đó số bệnh nhân được
kết hợp xương cổ lồi cầu cả 2 bên ở nhóm A là 5, ở nhóm B là 4. Do
đó, số ổ gãy cổ lồi cầu được kết hợp xương ở nhóm A là 52, ở nhóm
B là 51 với tổng số ổ gãy là 103 với khác biệt số ổ gãy giữa hai nhóm
không có ý nghĩa thống kê (p=0,726).

Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 28 sự khác biệt tuổi trung
bình của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p=0,376.
Tỉ lệ nam ở nhóm A là 81%, ở nhóm B là 87% với khác biệt giới
tính giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang bệnh nhân gãy cổ lồi
cầu trước phẫu thuật
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

Footer Page 11 of 123.


12
Header Page 12 of 123.
Bảng 3.9. Triệu chứng lâm sàng vùng trước tai bên gãy
Nhóm A(n=52)

Nhóm B(n=51)

Đau

SL
40

Tỉ lệ
77%

SL
45

Tỉ lệ

88%

Lạo xạo

31

60%

37

72,5%

Tổng mẫu(n=103)
SL
85
68

p

Tỉ lệ
82,5%

0,131*(χ2)

66%

0,166**(χ2)

* so sánh khác biệt tỉ lệ triệu chứng lạo xạo giữa 2 nhóm A và B (χ2=2,285)
** so sánh khác biệt tỉ lệ triệu chứng đau giữa 2 nhóm A và B (χ2=1,920)

100% bệnh nhân của cả 2 nhóm đều có triệu chứng sai khớp
cắn trước phẫu thuật.
3.1.2. Đặc điểm X quang
Nhóm A có tỉ lệ ổ gãy CLC thấp là 87%, cao là 13% ; nhóm
B lần lượt là 90% và 10% với khác biệt giữa hai nhóm không có ý
nghĩa thống kê (p=0,563).
Nhóm A có tỉ lệ ổ gãy di lệch nhiều là 15%, di lệch trung
bình là 85% ; nhóm B là 8% và 92%; cả hai nhóm không có di lệch
ít, khác biệt giữa hai nhóm không có ý nghĩa thống kê (p=0,233).
Tỉ lệ ổ gãy có tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp là không
di lệch, di lệch ít và trật khớp của nhóm A là 73%, 12%, 15%; nhóm
B là 78%, 16%, 6%, khác biệt hai nhóm không có ý nghĩa thống kê.
3.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị gãy CLCXHD bằng kết
hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và đường dưới
hàm về phương diện lâm sàng
3.2.1. Đánh giá lâm sàng tuần đầu sau phẫu thuật
3.2.1.1. Đánh giá khớp cắn
100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều có khớp cắn đúng,
không có sai nhẹ hay sai nhiều.
3.2.1.2. Đánh giá thương tổn thần kinh mặt

Footer Page 12 of 123.


13
Header Page 13 of 123.
Nhóm A có 25 trường hợp thương tổn thần kinh mặt, nhóm
B không có trường hợp nào.
3.2.2. Đánh giá lâm sàng thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau PT
3.2.2.1. Đánh giá khớp cắn

100% bệnh nhân ở cả hai nhóm đều duy trì khớp cắn đúng
qua tất cả các thời điểm tái khám.
3.2.2.2. Đánh giá biên độ vận động hàm dưới
Đánh giá biên độ há tối đa
Bảng 3.22. Trung bình biên độ há tối đa (mm) ở 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật
Nhóm A(n=47)
Nhóm B(n=47)
Tổng mẫu(n=94)
p**

1 tháng
29,9 ± 10,37
26,6 ± 8,25
28,2 ± 9,46
0,170(MannWhitney U)

2 tháng
40,7 ± 10,3
38,5 ± 8,36
39,6 ± 9,39
0,270
(t-test)

3 tháng
44,3 ± 8,28
45,9 ± 6,46
45,1 ± 7,42
0,320
(t-test)

6 tháng
49,4 ± 7,58
49,4 ± 6,36
49,4 ± 6,96
0,988
(t-test)

p*
0,000(t)
0,000(t)
0,000(t)

* so sánh khác biệt trung bình biên độ há tối đa với thời điểm trước đó (t-test cặp)
** so sánh khác biệt trung bình biên độ há tối đa giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm

Đánh giá biên độ ra trước tối đa
Bảng 3.23. Trung bình biên độ ra trước tối đa (mm) ở 1, 2, 3, 6 tháng sau PT
1 tháng

2 tháng

3 tháng

6 tháng

p*

Nhóm A(n=47)

4,3 ± 2,23

6,3 ± 2,79

7,0 ± 2,50

7,8 ± 2,13

Nhóm B(n=47)

3,7 ± 1,62

6,0 ± 1,82

7,2 ± 1,84

8,1 ± 1,87

0,000(t)
0,000(t)

Tổng mẫu(n=94)

4,0 ± 1,96

6,2 ± 2,34

7,1 ± 2,19

8,0 ± 2,0

0,000(t)

p**

0,227(MannWhitney U)

0,631
(t-test)

0,543
(t-test)

0,356
(t-test)

* so sánh khác biệt trung bình biên độ ra trước tối đa với thời điểm trước đó(t-test cặp)
** so sánh khác biệt trung bình giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm

Đánh giá biên độ sang bên tối đa

Footer Page 13 of 123.


14
Header Page 14 of 123.
Bảng 3.24. Trung bình biên độ sang bên lành tối đa (mm) 1, 2, 3, 6 tháng sau PT
Nhóm A(n=47)
Nhóm B(n=47)
Tổng mẫu(n=94)
p**

1 tháng
5,5 ± 2,45
5,4 ± 2,91
5,5 ± 2.67
0,572(MannWhitney U)

2 tháng
7,6 ± 2,90
7,6 ± 2,31
7,6 ± 2,61
0,860
(t-test)

3 tháng
8,5 ± 2,56
8,7 ± 2,33
8,6 ± 2,44
0,873(MannWhitney U)

6 tháng
9,4 ± 2,26
9,4 ± 1,99
9,4 ± 2,12
0,942(MannWhitney U)

p*
0,000(t)
0,000(t)
0,000(t)

* so sánh khác biệt trung bình biên độ sang bên lành tối đa với thời điểm trước đó(t-test cặp)
** so sánh khác biệt trung bình giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm

Bảng 3.25. Trung bình biên độ sang bên gãy tối đa (mm) ở 1, 2, 3, 6 tháng sau PT
Nhóm A(n=47)
Nhóm B(n=47)
Tổng mẫu(n=94)
p**

1 tháng
5,7 ± 2,71
5,7 ± 2,64
5,7 ± 2,66
0,985
(t-test)

2 tháng
7,6 ± 2,80
8,1 ± 2,26
7,9 ± 2,54
0,408
(t-test)

3 tháng
8,8 ± 2,32
9,2 ± 2,22
9,0 ± 2,27
0,510(MannWhitney U)

6 tháng
9,8 ± 2,04
9,8 ± 1,95
9,8 ± 1,98
0,726(MannWhitney U)

p*
0,000(t)
0,000(t)
0,000(t)

* so sánh khác biệt trung bình biên độ sang bên gãy tối đa với thời điểm trước đó(t-test cặp)
** so sánh khác biệt trung bình giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm

3.2.2.3. Đánh giá thương tổn thần kinh mặt
Bảng 3.26. Thương tổn thần kinh mặt ở thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng sau PT
1 tháng
2 tháng
3 tháng
6 tháng
25
19*
17
2*
Nhóm A Số lượng
(n=52)
Tỉ lệ
48%
36,5%*
33%

4%*
Số lượng
0
0
0
0
Nhóm B
(n=51)
Tỉ lệ
0
0
0
0
p** (Fisher’s exact)
0,000
0,000
0,000
0,157
* khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh với thời điểm trước đó (p<0,05)
** so sánh khác biệt tỉ lệ giữa hai nhóm A và B trong cùng thời điểm (Fisher’s exact
test)

3.2.2.4. Đánh giá sẹo mổ ở nhóm A sau PT 6 tháng
Tỉ lệ sẹo đẹp, vừa và xấu lần lượt là 37%, 56% và 7%.
3.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi
cầu xương hàm dưới qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và
đường dưới hàm về phương diện X quang
3.3.1. Đánh giá số lượng nẹp kết hợp xương ở mỗi ổ gãy

Footer Page 14 of 123.

15
Header Page 15 of 123.
Bảng 3.30: Phân phối số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy
Nhóm A(n=52)
Nhóm B(n=51) Tổng mẫu(n=103)
p*
SL
Tỉ lệ
SL
Tỉ lệ
SL
Tỉ lệ
1 nẹp
21
40%
13
25,5%
33%
34
0,108(χ2)
2 nẹp
31
60%
38
74,5%
69
67%
p**

0,166(χ2)
0,000(χ2)
0,001(χ2)
* so sánh khác biệt tỉ lệ số lượng nẹp giữa hai nhóm A và B (χ2=2,583)
** so sánh khác biệt tỉ lệ số lượng nẹp trong mỗi nhóm và tổng mẫu

3.3.2. Đánh giá kết quả nắn chỉnh ổ gãy cổ lồi cầu
3.3.2.1. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương
Bảng 3.31. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương
1 tuần
1 tháng
6 tháng

Nhóm A
(n=52)
Nhóm B
(n=51)
Tổng mẫu
(n=103)

Tốt
Lệch ít
Lệch nhiều
Tốt

SL
48
4
0
46

Tỉ lệ
92%
8%
0
90%

SL
48
4
0
46

Tỉ lệ
92%
8%
0
90%

SL
52
0
0
49

Tỉ lệ
100%
0
0
96%

Lệch ít
Lệch nhiều
Tốt

4
1
94

8%
2%
91%

4
1
94

8%
2%
91%

2
0
102

4%
0
98%

8

1

8%
1%

2
2%
0
0
0,149

Lệch ít
Lệch nhiều
p(Fisher’s exact test)

8
8%
1
1%
0,597

3.3.2.2. Đánh giá tương quan giữa lồi cầu và hõm khớp
Bảng 3.32. Đánh giá tương quan giữa đầu lồi cầu-hõm khớp
1 tuần
1 tháng
6 tháng
SL
Tỉ lệ
SL
Tỉ lệ

SL
Tỉ lệ
Không lệch
50
96%
50
96%
51
98%
Nhóm A
Di lệch ít
2
4%
2
4%
1
2%
(n=52)
Trật khớp
0
0
0
0
0
0
Không lệch
49
96%
49
96%

50
98%
Nhóm B
Di lệch ít
2
4%
2
4%
1
2%
(n=51)
Trật khớp
0
0
0
0
0
0
Tổng
Không lệch
99
96%
99
96% 101
98%
mẫu
Di lệch ít
4
4%
4

4%
2
2%
(n=103) Trật khớp
0
0
0
0
0
0

Footer Page 15 of 123.


16
Header Page 16 of 123.
3.3.3. Đánh giá biến chứng liên quan nẹp-vít
Có 1 trường hợp gãy nẹp ở nhóm A sau phẫu thuật 2 tháng,
nhóm A có 1 trường hợp lỏng vít sau 1 tháng, nhóm B có 1 trường
hợp lỏng vít sau 2 tháng.
3.3.4. Đánh giá lành xương gãy
Bảng 3.35. Đánh giá lành xương gãy sau phẫu thuật 6 tháng
Giai đoạn
Giai đoạn
Giai đoạn
Giai đoạn
1
2
3
4

p*
SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ SL Tỉ lệ
Nhóm A(n=52)
0
0
1
2%
5
10% 46 88%
0,000(χ2)
Nhóm B(n=51)
0
0
0
0
6
12% 45 88%
0,000(χ2)
Tổng mẫu(n=103)
0
0
1
1%
11 11% 91 88%
0,000(χ2)
p**
0,597(Fisher’s exact)
* so sánh khác biệt tỉ lệ các giai đoạn lành xương gãy trong mỗi nhóm và tổng mẫu
** so sánh khác biệt tỉ lệ lành xương gãy giữa hai nhóm A và B (Fisher’s exact test)

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng và X quang của mẫu nghiên cứu trước
phẫu thuật
Triệu chứng đau và lạo xạo vùng trước tai
Triệu chứng lâm sàng đau và lạo xạo vùng trước tai là dấu
hiệu quan trọng gợi ý chẩn đoán gãy lồi cầu nói chung và gãy cổ lồi
cầu nói riêng. Bảng (3.9) cho thấy đa số bệnh nhân ở mỗi nhóm đều
có triệu chứng đau vùng trước tai bên gãy và không có sự khác biệt
thống kê giữa hai nhóm. Bên cạnh đó, triệu chứng lạo xạo vùng
trước tai khi sờ cũng là triệu chứng quan trọng giúp chẩn đoán gãy
lồi cầu, nhất là khi kết hợp với triệu chứng đau, chiếm tỉ lệ rất cao
trong mẫu nghiên cứu.
Triệu chứng sai khớp cắn
Sai khớp cắn là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất trong các
bệnh nhân gãy cổ lồi cầu có di lệch. Tất cả bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu ở cả hai nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn. Triệu

Footer Page 16 of 123.


17
Header Page 17 of 123.
chứng sai khớp cắn xuất hiện do nguyên nhân gãy cổ lồi cầu thường
gặp là chạm sớm các răng phía bên gãy và cắn hở đối bên khi gãy cổ
lồi cầu 1 bên đơn thuần; chạm sớm răng sau 2 bên và cắn hở răng
trước trong gãy cổ lồi cầu 2 bên đơn thuần.
Vị trí gãy cổ lồi cầu
Tỉ lệ gãy cổ lồi cầu thấp chiếm ưu thế với 90% ở nhóm
miệng nội soi, 87% ở nhóm dưới hàm và không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê giữa hai nhóm cho thấy sự tương đồng của hai nhóm

nghiên cứu.
Mức độ di lệch ổ gãy cổ lồi cầu
Mức độ di lệch trung bình chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn mức độ di
lệch nhiều trong mẫu nghiên cứu cho thấy gãy cổ lồi cầu thường gặp
ở các trường hợp giảm chiều cao cành cao từ 2 đến 15 milimet
và/hoặc độ di lệch gập góc trong khoảng 10-350. Không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ di lệch giữa hai nhóm.
Tương quan đầu lồi cầu-hõm khớp
Tỉ lệ đầu lồi cầu không di lệch trong hõm khớp chiếm ưu thế
hơn hai trường hợp còn lại là di lệch ít trong hõm khớp và trật khớp.
Các trường hợp trật khớp trong mẫu nghiên cứu chủ yếu là trật khớp
ra trước và/hoặc vào trong do sự co kéo của cơ chân bướm ngoài.
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tương
quan giữa đầu lồi cầu và hõm khớp trước phẫu thuật.
4.2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi
cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với
nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện lâm sàng
4.2.1. Đánh giá lâm sàng tuần đầu sau phẫu thuật
4.2.1.1. Đánh giá khớp cắn

Footer Page 17 of 123.


18
Header Page 18 of 123.
Khớp cắn là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá trong và
sau khi điều trị phẫu thuật kết hợp xương cổ lồi cầu. Trong quá trình
phẫu thuật, khớp cắn luôn được kiểm tra và thông thường phải đảm
bảo khớp cắn đúng trước khi tiến hành kết hợp xương. Với tỉ lệ
100% bệnh nhân có khớp cắn đúng ngay sau phẫu thuật ở cả hai

nhóm so với 100% bệnh nhân sai khớp cắn trước phẫu thuật, nghiên
cứu đã đạt thành công cần thiết về kết quả lâm sàng ngay trong tuần
đầu sau phẫu thuật, góp phần vào sự phục hồi chức năng ăn nhai cho
bệnh nhân.
4.2.1.2. Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt
Trong mẫu nghiên cứu có 24% trường hợp thương tổn thần
kinh mặt được ghi nhận và tất cả các trường hợp này đều xảy ra ở
các bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật theo đường dưới hàm. Nhóm
phẫu thuật theo đường miệng với nội soi hỗ trợ không có trường hợp
nào thương tổn thần kinh mặt và đây là một ưu điểm rõ rệt của
đường vào này, do toàn bộ đường vào nằm sâu bên dưới mặt phẳng
thần kinh mặt nên là một đường vào rất an toàn. Do đường dưới hàm
có phẫu trường băng ngang mặt phẳng thần kinh mặt theo đường vào
giữa nhánh bờ hàm dưới phía trên và nhánh cổ phía dưới, trong đó
đường vào hướng về phía trên để đến tiếp cận cổ lồi cầu nên khả
năng nhánh bờ hàm dưới của thần kinh mặt có thể bị thương tổn (tạm
thời) ở một mức độ nào đó gây tình trạng liệt môi dưới cùng bên.
4.2.2. Đánh giá lâm sàng ở các thời điểm 1, 2, 3, 6 tháng
sau phẫu thuật
4.2.2.1. Đánh giá khớp cắn
Tỉ lệ khớp cắn đúng là 100% ở cả hai nhóm ngay sau phẫu
thuật như đã trình bày ở trên và tiếp tục được duy trì là 100% trong
quá trình theo dõi và đánh giá bệnh nhân ở các thời điểm tháng thứ

Footer Page 18 of 123.


19
Header Page 19 of 123.
nhất, hai, ba và tháng thứ sáu sau phẫu thuật. Khớp cắn đúng và ổn

định lâu dài là tiêu chí quan trọng trong điều trị gãy xương vùng hàm
mặt có ảnh hưởng khớp cắn, góp phần đạt được thành công trong
việc phục hồi chức năng ăn nhai cho bệnh nhân sau chấn thương.
4.2.2.2. Đánh giá biên độ vận động hàm dưới
Đánh giá biên độ há tối đa
Ngoài khớp cắn, biên độ vận động hàm dưới là một tiêu chí
cần đánh giá để ghi nhận khả năng phục hồi chức năng ăn nhai của
bệnh nhân sau chấn thương và sau phẫu thuật. So sánh trung bình
biên độ há tối đa vào thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật với trung bình
biên độ há tối đa của mẫu thanh niên khỏe mạnh không có tiền sử
bệnh lý khớp thái dương-hàm trong nghiên cứu của HT Hùng &
NPD Thảo (1995) là 46,03 ± 5,54 mm thì không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê.
Đánh giá biên độ ra trước và sang bên tối đa
Trung bình biên độ ra trước tối đa đều tăng dần ở các thời
điểm tái khám 1, 2, 3 và 6 tháng có ý nghĩa thống kê và sự hồi phục
là như nhau giữa hai nhóm dưới hàm và đường miệng với nội soi hỗ
trợ (bảng 3.23). Tương tự, trung bình biên độ đưa hàm dưới sang bên
lành và sang bên gãy của mẫu nghiên cứu đều tăng dần có ý nghĩa
thống kê ở các lần tái khám ở thời điểm 1, 2, 3 và 6 tháng.
4.2.2.3. Đánh giá tình trạng thương tổn thần kinh mặt
Thương tổn thần kinh mặt ở nhóm dưới hàm chiếm tỉ lệ cao
ngay sau phẫu thuật và giảm dần theo thời gian cho thấy thương tổn
thần kinh trong nghiên cứu có sự hồi phục tốt. Tỉ lệ thương tổn thần
kinh mặt chỉ còn 2 trường hợp (4% ở nhóm dưới hàm) ở thời điểm 6
tháng sau phẫu thuật (bảng 3.26), chứng tỏ hầu hết chỉ là tình trạng

Footer Page 19 of 123.

20
Header Page 20 of 123.
liệt tạm thời nhưng tình trạng thương tổn thần kinh trong nghiên cứu
vẫn là vấn đề cần được lưu ý.
4.2.2.4. Đánh giá sẹo mổ
Trong khi sẹo mổ của đường miệng không nhìn thấy được từ
ngoài cho nên hoàn toàn thẩm mỹ và là một ưu điểm rõ rệt thì một
trong những nhược điểm của đường dưới hàm là tạo sẹo mổ nhìn
thấy được. Mặc dù sẹo có thể nằm trong vùng dưới hàm trong nếp
nhăn da cổ ở vị trí tương đối khuất nhưng điều quan trọng là sự hình
thành sẹo sẽ ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ. Trong nghiên cứu này,
việc đánh giá sẹo được thực hiện ở tháng thứ 6 sau phẫu thuật, lúc
này sẹo đã tương đối ổn định. Đa số trường hợp trong mẫu nghiên
cứu có sẹo vừa hoặc đẹp ở vùng dưới hàm sau phẫu thuật, sự hình
thành sẹo xấu chỉ xảy ra ở 7% trường hợp trong nhóm dưới hàm.
4.3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi
cầu xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với
nội soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang
4.3.1. Đánh giá số lượng nẹp được kết hợp xương ở mỗi ổ gãy
Để tạo vững ổn cho ổ gãy, mỗi bên đường gãy cần được kết
hợp xương ít nhất 2 vít. Do vậy, 1 nẹp 4 vít với 2 vít mỗi bên đường
gãy có thể là tối thiểu để kết hợp xương ổ gãy cổ lồi cầu. Để hạn chế
tối đa biến chứng gãy nẹp khi kết hợp xương cổ lồi cầu bằng hệ
thống nẹp nhỏ, một số tác giả đã khuyến cáo nên kết hợp xương 2
nẹp, một nẹp ở bờ sau và một nẹp ở bờ trước cổ lồi cầu nếu có thể
được. Các ổ gãy trong nghiên cứu có thể được bắt 1 nẹp hoặc 2 nẹp
tùy từng trường hợp cụ thể, tuy nhiên số lượng ổ gãy được kết hợp
xương 2 nẹp chiếm ưu thế trong đó nhóm phẫu thuật qua đường
miệng với nội soi hỗ trợ có số lượng ổ gãy được kết hợp xương 2 nẹp
nhiều hơn 1 nẹp có ý nghĩa thống kê (bảng 3.30).

Footer Page 20 of 123.


21
Header Page 21 of 123.
4.3.2. Đánh giá kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau phẫu thuật
4.3.2.1. Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương
Đánh giá hình ảnh tiếp hợp xương ngay sau phẫu thuật của
mẫu nghiên cứu đều thể hiện đa số bệnh nhân có tiếp hợp xương tốt
với tỉ lệ rất cao tương đương nhau ở hai nhóm (92% ở nhóm dưới
hàm và 90% ở nhóm miệng nội soi) (bảng 3.31). Tuy nhiên đến thời
điểm 6 tháng sau phẫu thuật, thì 100% nhóm dưới hàm và 98% nhóm
miệng nội soi có tiếp hợp xương tốt.
4.3.2.2. Đánh giá tương quan đầu lồi cầu và hõm khớp
Hầu hết ổ gãy đều có đầu lồi cầu không di lệch trong hõm
khớp sau phẫu thuật, chỉ 4% của mẫu nghiên cứu có tình trạng di
lệch ít trong hõm khớp ngay sau phẫu thuật và không thay đổi sau
phẫu thuật 1 tháng (bảng 3.32). Tất cả tình trạng trên đều tương
đương nhau ở cả hai nhóm phẫu thuật. Ở thời điểm 6 tháng sau phẫu
thuật, 98% ổ gãy trong mẫu nghiên cứu có tương quan giữa đầu lồi
cầu và hõm khớp hoàn toàn bình thường.
4.3.3. Đánh giá các biến chứng liên quan nẹp-vít
Nhóm dưới hàm có 1 ổ gãy xuất hiện biến chứng gãy nẹp
xảy ra ở thời điểm 2 tháng sau phẫu thuật. Nẹp bị gãy tại vị trí cầu
nối giữa hai bên đường gãy trên nẹp có 2 vít mỗi bên ổ gãy. Ở ổ gãy
bị gãy nẹp cũng là ổ gãy được kết hợp xương bằng 2 nẹp, hiện tượng
gãy xảy ra trên nẹp bắt ở phía bờ sau cổ lồi cầu và ổ gãy còn có một
nẹp phía bờ trước để chịu lực do đó nẹp gãy hầu như không ảnh
hưởng đến khớp cắn cũng như sự lành xương gãy sau này.

Bên cạnh đó, nghiên cứu còn ghi nhận được hiện tượng lỏng
vít với 1 trường hợp ở nhóm dưới hàm vào thời điểm sau phẫu thuật
1 tháng và 1 trường hợp ở nhóm miệng nội soi vào thời điểm sau
phẫu thuật 2 tháng. Cả hai nhóm đều có vít lỏng trên nẹp có 2 vít ở

Footer Page 21 of 123.


22
Header Page 22 of 123.
mỗi bên ổ gãy nhưng còn có một nẹp bắt ở vị trí bờ trước cổ lồi cầu
nên không ảnh hưởng đến sự vững ổn của ổ gãy.
4.3.4. Đánh giá lành xương gãy
Kết quả lành xương gãy được đánh giá dựa trên hình ảnh X
quang kiểm tra sau phẫu thuật cho thấy rằng 88% ổ gãy ở mỗi nhóm
đều có hiện tượng lành thương tốt đến giai đoạn cuối cùng (giai đoạn
4) ở thời điểm sau phẫu thuật 6 tháng (bảng 3.35).
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm X quang trước phẫu thuật của
bệnh nhân gãy cổ lồi cầu xương hàm dưới
Triệu chứng đau và lạo xạo vùng trước tai bên gãy chiếm tỉ
lệ cao với khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê và tất cả
các bệnh nhân ở cả hai nhóm đều có triệu chứng sai khớp cắn.
Tỉ lệ gãy cổ lồi cầu thấp là 90% ở nhóm miệng nội soi và
87% ở nhóm dưới hàm; mức độ di lệch trung bình và di lệch nhiều
của nhóm miệng nội soi là 92% và 8%, của nhóm dưới hàm là 85%
và 15%, không có trường hợp di lệch ít; mức độ đầu lồi cầu không di
lệch, di lệch ít trong hõm khớp và trật khớp của nhóm miệng nội soi
là 78%, 16% và 6%; của nhóm dưới hàm là 73%, 12% và 15%; với
khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê.

2. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị gãy cổ lồi cầu xương hàm
dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội soi hỗ trợ và
đường dưới hàm về phương diện lâm sàng
100% bệnh nhân ở cả hai nhóm có khớp cắn đúng vị trí lồng
múi tối đa ngay sau phẫu thuật và duy trì đúng qua các thời điểm tái
khám cho đến 6 tháng sau phẫu thuật.
Nhóm miệng nội soi không có trường hợp thương tổn thần
kinh mặt. Nhóm dưới hàm có 48% trường hợp liệt môi dưới trong

Footer Page 22 of 123.


23
Header Page 23 of 123.
tuần đầu và sau phẫu thuật 1 tháng với khác biệt có ý nghĩa thống kê
so với nhóm miệng nội soi. Tình trạng liệt môi dưới của nhóm dưới
hàm có sự hồi phục dần và chỉ còn 4% ở thời điểm 6 tháng.
Sau phẫu thuật 6 tháng có 94% nhóm miệng nội soi và
91,5% nhóm dưới hàm có biên độ há tối đa ≥ 40mm với khác biệt
không có ý nghĩa thống kê. Trung bình biên độ há tối đa đạt giá trị
bình thường ở thời điểm 3 tháng sau phẫu thuật.
Biên độ vận động hàm dưới gồm trung bình biên độ há tối
đa, đưa hàm dưới ra trước và sang bên tối đa tăng dần ở các thời
điểm đánh giá 1, 2, 3, 6 tháng sau phẫu thuật và không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm ở mỗi thời điểm.
Tỉ lệ trường hợp có triệu chứng đau trước tai giảm dần qua
các thời điểm đánh giá và không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa 2 nhóm ở mỗi thời điểm.
Tất cả các bệnh nhân nhóm miệng nội soi đều không có sẹo
mổ ngoài mặt. Các bệnh nhân nhóm dưới hàm đều có sẹo mổ có thể

nhìn thấy được ở vùng dưới hàm với 7% sẹo xấu.
3. Đánh giá và so sánh kết quả điều trị phẫu thuật gãy cổ lồi cầu
xương hàm dưới bằng kết hợp xương qua đường miệng với nội
soi hỗ trợ và đường dưới hàm về phương diện X quang
Tỉ lệ ổ gãy được kết hợp xương 2 nẹp chiếm ưu thế hơn 1
nẹp, không có khác biệt có ý nghĩa thống kê khi so sánh giữa 2
nhóm.
90% trường hợp đường miệng và 92% đường dưới hàm có
tiếp hợp xương tốt ở tuần đầu và 1 tháng sau phẫu thuật. Tỉ lệ này lần
lượt là 96% và 100% sau 6 tháng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa 2 nhóm ở các thời điểm đánh giá.

Footer Page 23 of 123.


24
Header Page 24 of 123.
Mỗi nhóm đều có 96% trường hợp có đầu lồi cầu nằm đúng
trong hõm khớp trong tuần đầu và 1 tháng sau phẫu thuật, tỉ lệ này là
98% ở mỗi nhóm sau 6 tháng.
Có 1 trường hợp gãy nẹp ở nhóm dưới hàm, mỗi nhóm còn
có 1 trường hợp lỏng vít nhưng đều không ảnh hưởng đến chức năng
và tiếp hợp xương.
Mỗi nhóm có 88% ổ gãy lành thương đến giai đoạn 4 sau
phẫu thuật 6 tháng với khác biệt 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê.
KIẾN NGHỊ
Nên tiếp tục theo dõi đánh giá với thời gian dài hơn để cung
cấp thêm số liệu làm tăng giá trị hơn cho nghiên cứu.
Phần đánh giá trên phim X quang nên có nghiên cứu so sánh
trên phim chụp cắt lớp điện toán có tái tạo 3 chiều để hình ảnh được

thuyết phục hơn nữa, nhất là khi so sánh đánh giá tình trạng ổ gãy
trước và sau phẫu thuật.
Nên nghiên cứu thêm để triển khai ứng dụng các vật liệu kết
hợp xương khác ngoài nẹp-vít nhỏ bằng titanium như là nẹp-vít tự
tiêu, xi măng sinh học…
Nên nghiên cứu thêm về khả năng ứng dụng phẫu thuật qua
đường miệng với nội soi hỗ trợ trong các trường hợp gãy vụn/gãy
thiếu hổng cổ lồi cầu, phẫu thuật u/nang ở vùng lồi cầu/cành cao, đặt
nẹp tái tạo xương hàm dưới vùng lồi cầu/cành cao….
Nên sử dụng hệ thống chụp X quang C-arm di động trong
các trường hợp gãy cổ lồi cầu nắn chỉnh khó để kiểm tra thêm độ
chính xác của ổ gãy ngay sau khi kết hợp xương (vị trí nẹp/vít, tiếp
hợp xương, tương quan đầu lồi cầu-hõm khớp) trước khi khâu đóng
vết mổ.

Footer Page 24 of 123.