Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir

Header Page 1 of 89.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƢƠNG

ĐOÀN THỊ MAI THANH

MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS
BẰNG THUỐC KHÁNG VI RÚT GANCICLOVIR

Chuyên ngành: Dịch tễ học
Mã số: 62.72.01.17

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI - 2015

Footer Page 1 of 89.


Header Page 2 of 89.
Công trình đƣợc hoàn thành
tại Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ƣơng

Người hướng dẫn:
1. GS.TS. Hoàng Thủy Long
2. GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm

Phản biện 1: PGS.TS Đào Thị Minh An - Trường đại học Y hà Nội

Phản biện 2: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng - Bệnh viện Bạch Mai

Phản biện 3: PGS.TS Đoàn Mai Phương - Bệnh viện Đa khoa Quốc tế
Vinmec

Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại
Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
Vào hồi:
ngày tháng năm 2015.

Có thể tìm hiểu luận án:
1. Thư viện Quốc gia
2. Viện vệ sinh dịch tễ Trung ương

Footer Page 2 of 89.


Header Page 3 of 89.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADN
AIDS:
AoHV
BC:
BCLP:
BCTT:
CCMV

CeHV
CMV:
ELISA
EBV:
Hb:
HCMV:
HIV:
HSV:
IgA:
IgG:
IgM:
NKQ:
P. carinii:
PaHV
PCR:
PoHV
RLLN:
SCCMV
SHH:
SLBC:
SLHC:
UNICEF:
VP:
WHO

Axit Deoxyribo Nucleic
Acquired immuno-deficiency syndrome
(Hội chứng thiếu hụt miễn dịch mắc phải)
Aotine herpesvirus
Bạch cầu

Bạch cầu lympho
Bạch cầu trung tính
CMV vượn
Cercopithecine herpesvirus
Cytomegalovirus (Vi rút CMV)
Enzyme Linked Immunosorbent Assay
(Kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn Enzym)
Epstein - Barr Virus (Vi rút EBV)
Hemoglobin (Huyết sắc tố)
Human Cytomegalovirus (Vi rút CMV người)
Human Immunodeficiency Virus
(Vi rút gây suy giảm miễn dịch ở người)
Herpes Simplex Virus (Vi rút Herpes simplex)
Immunoglobulin A
Immunoglobulin G
Immunoglobulin M
Nội khí quản
Pneumocystis carinii
Panine herpesvirus
Polymerase Chain Reaction (Kỹ thuật khuếch đại chuỗi gen)
Pongine herpesvirus
Rút lõm lồng ngực
CMV khỉ
Suy hô hấp
Số lượng bạch cầu
Số lượng hồng cầu
The United Nations Children's Fund (Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc)
Viêm phổi
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)

Footer Page 3 of 89.


1

Header Page 4 of 89.
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phổi (VP) là bệnh phổ biến ở trẻ em với tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong
cao đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Trong đó căn nguyên vi rút chiếm khoảng 5070% các trường hợp VP ở trẻ em. Việc chẩn đoán căn nguyên VP ở trẻ em có
vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị và tiên lượng bệnh.
Các nghiên cứu về VP có nhiễm CMV trên nhóm bệnh nhân không bị suy
giảm miễn dịch trên thế giới còn chưa nhiều chủ yếu dừng lại là mô tả một vài
trường hợp hoặc một loạt ca bệnh. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về CMV còn
rất ít đặc biệt là VP có nhiễm CMV ở trẻ em. Do chưa có một nghiên cứu chi
tiết nào về VP có nhiễm CMV cho nên hiện nay vẫn chưa có tiêu chuẩn chẩn
đoán cũng như phác đồ điều trị tối ưu. Vì vậy, việc cung cấp thêm những
hiểu biết về các đặc điểm của bệnh nói chung đặc biệt các đặc điểm dịch tễ
học, lâm sàng, cận lâm sàng cũng như các vấn đề liên quan đến điều trị là hết sức
cần thiết và có ý nghĩa góp phần cho các bệnh viện, các bác sỹ lâm sàng trong việc
định hướng chẩn đoán, tiên lượng cũng như điều trị căn bệnh này. Vì vậy chúng
tôi tiến hành nghiên cứu: “Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và
kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus bằng thuốc kháng
vi rút Ganciclovir” nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến viêm phổi ở trẻ
em có nhiễm Cytomegalovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương
năm 2010 - 2012.
2. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi ở trẻ em có
nhiễm Cytomegalovirus.
3. Mô tả kết quả điều trị viêm phổi ở trẻ em có nhiễm Cytomegalovirus
bằng thuốc kháng vi rút Ganciclovir.

2. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI VỀ MẶT KHOA HỌC
- Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên nghiên cứu một cách toàn
diện về chẩn đoán và điều trị bệnh nhân VP có nhiễm Cytomegalovirus ở
Việt Nam với một số lượng tương đối lớn bệnh nhân được theo dõi.
- Đề tài đã sử dụng được kỹ thuật tiến bộ của sinh học phân tử: PCR để đo
được tải lượng vi rút trong máu. Giúp cho các bác sỹ lâm sàng có thể chẩn
đoán xác định và theo dõi đáp ứng điều trị nhóm bệnh nhân này.
- Đây là một trong những nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam sử dụng Ganciclovir
để điều trị bệnh nhân VP có nhiễm CMV mang lại kết quả khả quan.
3. GIÁ TRỊ THỰC TIỄN CỦA ĐỀ TÀI
- Kết quả nghiên cứu về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng VP có
nhiễm CMV giúp cho các thầy thuốc thấy được tính phổ biến của nhiễm
CMV. Các thông tin về bệnh giúp các bác sỹ lâm sàng định hướng đến bệnh lý
này.

Footer Page 4 of 89.


2

Header Page 5 of 89.
Nghiên cứu cũng thấy rằng Ganciclovir có hiệu quả và an toàn trong điều trị
bệnh lý này.
4. CẤU TRÚC LUẬN ÁN
Luận án gồm 125 trang, đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (32 trang), đối
tượng và phương pháp nghiên cứu (21 trang), kết quả nghiên cứu (38 trang),
Bàn luận (29 trang), kết luận (2 trang), kiến nghị (1 trang), có 35 bảng, 9 hình,
10 biểu đồ, 217 tài liệu tham khảo trong đó 23 tài liệu tiếng Việt, 194 tài liệu
tiếng Anh.
-

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử và các đặc điểm sinh học, dịch tễ học của vi rút Cytomegalovirus
1.1.1. Lịch sử
Cytomegalovirus lần đầu tiên được Ribbert H chú ý vào năm 1881. Thuật
ngữ “Cytomegalia” được Goodpasture giới thiệu vào năm 1921. HCMV
(Human Cytomegalovirus) được phân lập và nuôi cấy từ người và chuột đầu
tiên một cách độc lập bởi ba nhà khoa học Weller, Smith và Rowe vào năm
1956-1957. Năm 1960, Weller xác định rõ Cytomegalovirus (CMV) là một
ADN vi rút, thuộc họ Herpesviridae. Cho đến những năm 1970s-1980s, những
hiểu biết càng ngày càng cho thấy CMV là một nguồn bệnh quan trọng đặc
biệt với bệnh nhân suy giảm miễn dịch. Năm 1976, Plotkin có kết quả nghiên
cứu lâm sàng đầu tiên về vaccine được công bố. Năm 1989, Ganciclovir là thuốc
kháng vi rút CMV đầu tiên được cấp phép.
1.1.2. Đặc điểm sinh học của vi rút CMV
Cytomegalovirus (gốc từ Hy lạp là cyto- nghĩa là “tế bào” và - megalonghĩa là "lớn" là một giống virút có tên thuộc họ Herpesviridae hoặc
Herpesviruses. Tên vi rút thường viết tắt là CMV. Theo phân loại bệnh tật
quốc tế ICD 10 là B25. Hạt vi rút trưởng thành có kích thước rất lớn, đường
kính 120-200nm. Nhân là ADN chuỗi kép, mạch thẳng với khối lượng phân tử
1.5×108 dalton, ở hai đầu và ở giữa có các đoạn lặp lại. ADN mã hóa cho ít
nhất 30 protein cấu trúc cũng như nhiều loại polypeptit khác. Giống như các
virút herpes khác, capsit của CMV có cấu trúc hình đa diện 20 mặt đối xứng.
Bao quanh capsit là lớp vỏ bọc protein vô định hình hay còn gọi là chất nền
(matrix). Bao quanh nucleocapsit và chất nền là vỏ ngoài giàu phostpholipit.
ADN của CMV được sao chép trong nhân tế bào, vi rút có thể giải phóng qua
bài tiết ngoại bào, phá hủy tế bào, hoặc cầu liên bào. CMV có thể gây ly giải
tế bào, nhiễm dai dẳng hoặc tiềm ẩn.
CMV là một vi rút không bền vững, dễ bị bất hoạt dưới tác động của một số
tác nhân vật lý hóa học như xử lý ở 560C trong 30 phút, trong dung môi lipid, pH
thấp < 5, hoặc ánh sáng cực tím trong 5 phút. Tuy nhiên CMV có thể sống sót

trong nhiều giờ ở môi trường bên ngoài. CMV có thể giữ ở 400C trong nhiều ngày,

Footer Page 5 of 89.


3

Header Page 6 of 89.
hoặc giữ ở -700C trong nhiều tháng mà vẫn có thể gây bệnh và ở nhiệt độ -1900C
(nitrogen hóa lỏng) CMV có thể giữ vĩnh viễn được.
1.1.3. Một số đặc điểm dịch tễ học
1.1.3.1. Nguồn bệnh
CMV phân bố trên toàn thế giới. Vi rút CMV có thể hiện diện trong sữa
mẹ, nước mắt, nước bọt (<10 7 bản sao/mm3), phân và nước tiểu (<10 5 bản
sao/mm3), tinh dịch hay dịch tiết từ cổ tử cung, máu và các sản phẩm của
máu chứa bạch cầu còn sống.
1.1.3.2. Phương thức lây truyền
Người là vật chủ duy nhất của CMV. Ở người lớn, vi rút CMV thường
truyền qua hệ tình dục, qua truyền máu và các sản phẩm từ máu cũng như
qua ghép tạng. Nhiễm chu sinh và ở giai đoạn thơ ấu rất phổ biến.
1.1.3.3 Tuổi
Tỷ lệ mắc bệnh CMV tăng theo tuổi. Tuổi cũng là yếu tố nguy cơ cho
bệnh nhiễm CMV trong một số quần thể có cấy ghép cơ quan.
1.1.3.4 Khối cảm nhiễm
CMV thuộc chi Cytomegalovirus gây nhiễm khá phổ biến, nhưng
không phải luôn luôn có triệu chứng. Giống như Rubella, CMV có thể lây
truyền do mẹ truyền cho thai nhi hoặc trong quá trình sinh nở dẫn đến vi
rút nhiễm vào cuống rốn.
1.1.3.5 Phân bố và sự lưu hành
CMV phân bố trên toàn thế giới. Tỷ lệ nhiễm CMV rất khác nhau ở các

nước khác nhau cũng như rất khác nhau ở các vùng khác nhau trong cùng một
quốc gia. Đời sống cộng đồng và tình trạng vệ sinh cá nhân kém làm bệnh
lây lan dễ dàng.
1.1.3.6 Tần xuất mắc bệnh
Bệnh có thể gặp bất kỳ nơi nào trên thế giới. Theo một số tài liệu cho
thấy khoảng 80-100% dân số châu Phi, 60-70% dân số Mỹ và Tây Âu;
90-100% trẻ em và người lớn các nước đang phát triển và các nước có nền
kinh tế thấp dương tính với huyết thanh chẩn đoán CMV.
1.1.3.7 Tỷ lệ mắc bệnh/tử vong
CMV hiếm khi liên quan đến tỷ lệ tử vong trên các cá nhân có miễn
dịch (< 1%). Những người nhận ghép cơ quan đặc hoặc tủy xương, CMV có
thể gây ra tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao.
1.1.3.8. Yếu tố nguy cơ
Nhiễm CMV chủ yếu là nhiễm trùng cơ hội trên những bệnh nhân suy
giảm miễn dịch. Yếu tố nguy có nhiễm CMV thay đổi theo từng giai đoạn
cuộc đời.
1.1.4. Sinh bệnh học

Footer Page 6 of 89.


4

Header Page 7 of 89.
CMV là một loại vi rút ly giải (lytic virus) có thể gây nên các hiệu ứng
tác động bệnh lý tế bào trên in vitro và in vivo. Điểm đặc trưng về bệnh học
nhiễm trùng CMV là tế bào trương phình với các tiểu thể và kể cả vi rút.
1.1.5. Miễn dịch học
Nhiễm CMV bẩm sinh có thể do mẹ bị nhiễm nguyên phát hoặc tái phát.
Nhiễm trùng CMV nguyên phát được xác định khi nhiễm trùng trên một cá

nhân trước đó phải xác định có huyết thanh chẩn đoán âm tính với CMV.
1.2. VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS
CMV là một trong những nguyên nhân gây VP kéo dài và tổn thương
nặng nề ở phổi đặc biệt ở những trẻ suy giảm miễn dịch.
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: Sốt (89-100%), ho (76-94%) thường
ho khan, khó thở (71-94%), khó thở khi gắng sức, thiếu oxy do giảm nồng
độ oxy trong máu. Đây là dấu hiệu nặng báo hiệu bệnh nhân nặng có nguy
cơ tử vong. Các triệu chứng khác: Mệt mỏi, kém ăn, ra nhiều mồ hôi, đau
mỏi cơ, khớp. VP có nhiễm CMV thường đồng nhiễm nấm.
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.2.1 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa và huyết học
LDH tăng trong 94% trường hợp-trung bình 450 IU/l, pO2 giảm trong hầu
hết trường hợp-Giảm nặng là định hướng tăng tỷ lệ tử vong, thiếu máu trong
một số trường hợp.
1.2.2.2 Chẩn đoán hình ảnh
 Chụp X-quang: Triệu chứng lâm sàng thấy ở hầu hết các trường hợp.
Thường biểu hiện tổn thương cả hai bên phổi: Tổn thương phổi kẽ (hay gặp
nhất), đông đặc phế nang chiếm 25%, hình ảnh kính mờ có thể gặp ở 1 số
trường hợp, tổn thương dạng nốt trong 10%, tràn dịch màng phổi 30%, tổn
thương hạch rốn phổi gặp 10%.
1.2.3. Các phương pháp chẩn đoán nhiễm vi rút CMV
Chẩn đoán nhiễm CMV không chắc chắn nếu chỉ dựa vào lâm sàng.
1.2.3.1 Chẩn đoán trực tiếp
a. Phƣơng pháp phân lập vi rút:
Kể cả nghiên cứu nội bào bao quanh bởi một vòng halo rõ ràng cho thấy
nhiều chủng khác nhau (nhuộm Giemsa, Wright, hematoxylin-eosin,
Papanicolaou). Điều này cho thấy sự hiện diện hình ảnh mắt cú đặc trưng
("owl's eye").
b. Phương pháp phát hiện nhanh vi rút bằng kỹ thuật phát hiện kháng

nguyên, PCR.
 Xác định kháng nguyên huỳnh quang sớm:
Bệnh phẩm nuôi cấy tế bào sau một đêm ủ cho phản ứng với kháng thể đơn
dòng chống lại CMV gắn với huỳnh quang. Phản ứng này với protein sớm và có
thể phát hiện nhiễm CMV 3 giờ trong khi nhiễm. Nhuộm thấy đậm độ của hạt
nội nhân đáng chú ý.

Footer Page 7 of 89.


5

Header Page 8 of 89.
 Xác định kháng nguyên bạch cầu (CMV antigenemia):
Kháng nguyên trong máu được xác định khi phát hiện được kháng
nguyên CMV pp65 trong bạch cầu.
+ Nhiễm nhẹ: 1-10/200.000 bạch cầu không có triệu chứng
+ Nhiễm vừa: 10-49/200.000 bạch cầu có triệu chứng
+ Nhiễm nặng: > 50/200.000 bạch cầu
 Xác định ADN của vi rút trong bệnh phẩm bằng phản ứng khuếch đại
chuỗi gen PCR.
Phản ứng khuếch đại chuỗi (PCR): PCR là một kỹ thuật phổ biến trong
sinh học phân tử nhằm khuếch đại (tạo ra nhiều bản sao) một đoạn ADN mà
không cần sử dụng các sinh vật sống như E.coli hay nấm men. PCR CMV hiện
nay là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán nhiễm CMV.
 Thử nghiệm trong vỏ (Shell vial assay)
Thử nghiệm trong vỏ (SVA) được thực hiện bằng cách thêm các mẫu
bệnh phẩm lâm sàng vào trong một lọ nhỏ chứa các dòng tế bào cho phép với
CMV. Các lọ này được đem ly tâm tốc độ thấp và đặt vào trong tủ ấm. Sau 24
và 48 giờ, môi trường nuôi cấy mô bị loại khỏi và lấy các tế bào nhuộm sử

dụng chất.
 Đánh dấu huỳnh quang kháng thể chống CMV
Các tế bào này đọc thông qua kính hiển vi huỳnh quang. Cũng có thể các
tế bào nhuộm với kháng thể chống lại CMV, theo đó bởi một loại Ig miễn dịch
đánh dấu huỳnh quang.
1.2.3.2 Chẩn đoán huyết thanh học
Nhiều kỹ thuật huyết thanh học dùng để xác định kháng thể kháng CMV
trong huyết thanh bệnh nhân. Kháng thể IgM được xác định bằng miễn dịch
liên kết enzyme hoặc miễn dịch huỳnh quang; kháng thể IgG xác định bằng kỹ
thuật ELISA hoặc thử nghiệm ngưng kết hồng cầu thụ động.
1.2.4. Chẩn đoán xác định
CMV đã được phát hiện trên nuôi cấy (nguyên bào sợi ở người) bằng kỹ
thuật phát hiện kháng thể, kháng nguyên, phát hiện vật liệu di truyền của vi rút
và phân tích tế bào học.
1.2.6. Điều trị
 Thuốc kháng vi rút Ganciclovir:
Ganciclovir là một nucleosid tổng hợp tương tự guanin có cấu trúc giống
aciclovir, có tác dụng chống CMV. Ðể có tác dụng, Ganciclovir phải được
phosphoryl hóa bởi deoxyguanosin kinase trong tế bào nhiễm CMV thành dạng
ganciclovir monophosphat, sau đó chuyển tiếp thành dạng diphosphat và dạng

Footer Page 8 of 89.


6

Header Page 9 of 89.
hoạt động triphosphat. Ganciclovir triphosphat ức chế tổng hợp ADN của vi rút
bằng cách ức chế polymerase ADN và cũng sát nhập cả vào ADN của vi rút. Quá
trình này xảy ra một cách chọn lọc trong các tế bào nhiễm vi rút.

CHƢƠNG 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Đối tƣợng nghiên cứu
- Gồm những trẻ lứa tuổi từ 1 tháng - 15 tuổi được chẩn đoán Viêm phổi
điều trị tại khoa Hô hấp - ệnh viện Nhi Trung ương từ 1/2010 đến 12/2012.
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:
 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi theo tiêu chuẩn của WHO 2
+ Ho xuất tiết đờm.
+ Nhịp thở nhanh
+ Rút lõm lồng ngực, rút lõm cơ liên sườn nặng: khó thở nặng, tím tái, rối
loạn nhịp thở, ngừng thở
+ Nghe phổi: ran ẩm nhỏ hạt, có thể k m ran rít, ran ngáy
+ X-quang tim phổi: đám mờ to nhỏ không đều, rải rác 2 phổi, tập trung vùng
rốn phổi cạnh tim 2 bên, có thể tập trung ở 1 thùy hoặc 1 phân thùy phổi.
 Chẩn đoán mức độ nặng của VP
- Viêm phổi: ho hoặc khó thở kèm theo thở nhanh theo tuổi, nhưng
không có dấu hiệu của VP nặng và rất nặng.
- Viêm phổi nặng: ho, khó thở kèm theo rút lõm lồng ngực nhưng không
có dấu hiệu nguy hiểm toàn thân.
- Viêm phổi rất nặng: triệu chứng chính là ho hoặc khó thở, kèm theo ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
+ Tím tái trung tâm hoặc
+ Không uống được hoặc
+ Rút lõm lồng ngực xuất hiện thường xuyên hoặc
+ Trẻ co giật hoặc ngủ li bì khó đánh thức hoặc
+ Thở rít khi nằm yên hoặc
+ Trẻ SDD nặng
 Chẩn đoán VP c nhiễm CMV

Bệnh nhân viêm phổi có xác định ADN của vi rút CMV trong bệnh phẩm
máu bằng phản ứng khuếch đại chuỗi gen PCR.
 Đồng nhiễm
Thông thường một bệnh nhiễm trùng chỉ do một mầm bệnh gây ra. Khi
đồng thời cùng một lúc có hai hay nhiều mầm bệnh cùng phối hợp tác động
gây bệnh. Khi đó gọi là nhiễm trùng hỗn hợp hay đồng nhiễm. Tác nhân đồng
nhiễm có thể là vi khuẩn hay vi rút khác.

Footer Page 9 of 89.


7

Header Page 10 of 89.
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
- Trẻ dưới 1 tháng tuổi
- Bệnh nhân HIV, sau ghép tạng, sau ghép tủy xương, sau điều trị hóa chất.
- Những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu nhưng gia đình
không đồng ý tham gia.
2.1.4 Địa điểm nghiên cứu
- Nghiên cứu lâm sàng được thực hiện tại khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi
Trung ương.
- Nghiên cứu cận lâm sàng được thực hiện tại khoa Sinh hóa, khoa Huyết
học, khoa Vi sinh, phòng Sinh học phân tử, khoa Chẩn đoán hình ảnh - Bệnh
viện Nhi Trung ương.
2.1.5. Thời gian nghiên cứu: Nghiên cứu tiến hành từ 1/1/2010 đến
31/12/2012.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả loạt trường hợp bệnh (case series study), theo dõi

dọc. Trong đó trường hợp bệnh được xác định là một bệnh nhi được chẩn đoán
là Viêm phổi có nhiễm CMV nhập viện điều trị, được theo dõi và điều trị liên
tục các chỉ số lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị trong suốt thời gian
nằm viện cho đến khi ra viện hoặc tử vong.
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu nghiên cứu
 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 1,2:
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả nhằm ước lượng
một tỷ lệ, cỡ mẫu được tính như sau:

Z 21 / 2 × (1  p)
n
p  2
Trong đó:
n: Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết
p: tỷ lệ ước đoán quần thể. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ước đoán tỷ
lệ mắc CMV ở nhóm bệnh nhi có viêm phổi dự kiến là 48%, cao hơn của tác
giả Zampoli M 1%. p= 0,48
q = 1- p = 1- 0,48 = 0,52
α: Mức thống kê, chọn α = 0,05.
Z1-α: Hệ số tin cậy, với ngưỡng tin cậy 95% hay hệ số α = 0,05 => Z1-α = 1,96
ε: Độ chính xác tương đối mong muốn. Trong nghiên cứu này chúng tôi
mong muốn kết quả của nghiên cứu sai khác không quá 10%. Do vậy chúng
tôi lấy ε = 0.1.
Thay số vào ta được, cỡ mẫu thu được là n = 417 bệnh nhân.
Cách chọn mẫu: Trẻ lứa tuổi từ trên 1 tháng tới15 tuổi, với chẩn đoán ban
đầu là VP vào điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương sẽ được giải thích về

Footer Page 10 of 89.

8

Header Page 11 of 89.
nghiên cứu sau khi gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được tiến hành hỏi
tiền sử, thăm khám và làm xét nghiệm Real time - PCR CMV xác định ADN
của vi rút trong bệnh phẩm máu. Kết hợp giữa lâm sàng và cận lâm sàng các
trường hợp được chẩn đoán VP có nhiễm CMV đã được ghi nhận và đưa vào
danh sách đối tượng nghiên cứu. Sau đó các đối tượng nghiên cứu được theo
dõi dọc cho đến khi ra viện hoặc tử vong về các chỉ số lâm sàng và cận lâm
sàng. Thực tế, chúng tôi đã sàng lọc được cho 427 bệnh nhân và xác định
được 246 trường hợp VP có nhiễm CMV.
 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu cho mục tiêu 3:
Là 145 bệnh nhân được chọn trên cơ sở như sau: từ 427 bệnh nhân sàng lọc
xác định được 246 bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Chúng tôi xem xét tải lượng vi
rút, giải thích lấy ý kiến đồng ý điều trị của gia đình. Cuối cùng chọn lọc 145 bệnh
nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn điều trị kháng vi rút, gia đình đồng ý điều trị kháng vi
rút, tham gia theo dõi và điều trị cho đến khi kết thúc liệu trình điều trị.

CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN VIÊM
PHỔI Ở TRẺ EM CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS ĐIỀU TRỊ TẠI
BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƢƠNG NĂM 2 1 -2012
3.1.1. Một số đặc điểm dịch tễ của viêm phổi có nhiễm Cytomegalovirus điều
trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương
3.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu sàng lọc trên 427 bệnh nhi VP đến khám và điều trị tại khoa
Hô hấp ệnh viện Nhi Trung ương, kết quả xác định được 246 trường hợp
bệnh nhân VP có nhiễm CMV. Tỷ lệ nhiễm CMV trong tổng số các bệnh nhân

nghiên cứu là 57,6%.
3.1.1.2 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo tuổi

Footer Page 11 of 89.


9

Header Page 12 of 89.

iểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu (n=246)
Nhóm bệnh nhân chiếm tỷ lệ cao nhất là nhóm trẻ từ 2 - <6 tháng tuổi với 60,98%.
3.1.1.3 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo giới
ảng 3.1. Phân bố đối tượng theo nhóm bệnh nhân và giới
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
Giới tính
Số lương
Tỷ lệ
Số lượng
Tỷ lệ
n=181

Nam
Nữ

%

n=246

%

114
67
181

63,0
170
69,1
37,0
76
30,9
Tổng
42,4
246
57,6
χ2; p-values
p=0,185
χ2=1,755
3.1.1.4 Phân bố viêm phổi có nhiễm CMV theo đặc điểm gia đình
ảng 3.3. Phân bố ca mắc theo đặc điểm gia đình (n=246)
Đặc điểm gia đình

Số lƣợng

Tỷ lệ (%)

Nông thôn

167

67,9

Trung học phổ thông

140

56,91

Trung học phổ thông
Nghề nghiệp bố
Tự do
Nông nghiệp
Cán bộ công chức
Nghề nghiệp mẹ
Tự do
Nông nghiệp
Cán bộ công chức

130

52,85

91
77
78

36,99
31,30
31,71

97
83
66

39,43
33,74
26,83

Địa chỉ
Học vấn bố
Học vấn mẹ

Tỷ lệ bệnh nhân VP có nhiễm CMV ở khu vực nông thôn là cao nhất với
67,9%. Đa số bố và mẹ của trẻ có trình độ văn hóa trung học phổ thông với
nghề nghiệp đa dạng.
3.1.2. Một số yếu tố liên quan của viêm phổi có nhiễm CMV
3.1.2.1 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP có nhiễm
CMV (phân tích đơn biến)

Footer Page 12 of 89.


10

Header Page 13 of 89.
ảng 3.5. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử nuôi dưỡng với VP có
nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
Tiền sử nuôi dƣỡng

Nhóm CMV(-)

Nhóm CMV(+)

Số lương
n=181

Tỷ lệ
%

Số lượng
n=246

Tỷ lệ
%

Hỗn hợp

13

7,2

35

13,8

a . Chi-squared test

UOR, 95%CI, p
2,07; (1,1-4,1);

0,03a
b. Fisher test

UOR: Unadjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
Phân tích đơn biến yếu tố nuôi trẻ bằng phương pháp nuôi hỗn hợp mặc dù
chiếm tỷ lệ thấp. Tuy nhiên khi phân tích đơn biến yếu tố nuôi trẻ bằng phương
pháp nuôi hỗn hợp mặc dù chiếm tỷ lệ thấp nhưng kết quả nghiên cứu cũng cho
thấy tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có tiền sử nuôi dưỡng bằng phương pháp hỗn hợp
cao gấp 2,07 lần so với nhóm không nhiễm (95% CI:1,1-4,1; p=0,03).
3.1.2.2 Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh với
VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
ảng 3.6. Phân tích hồi quy Logistic về yếu tố tiền sử bệnh, thời gian bị bệnh
với VP có nhiễm CMV (phân tích đơn biến)
Nhóm CMV (-) Nhóm CMV (+)
Tiền sử bệnh
OR, 95%CI, p
Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
n=181
%
n=246
%
Tiền sử vàng da sơ sinh
Có
48
26,5
158
64,2
4,9; (3,2-7,8);
0,000a
Không

133
73.5
88
35.8
Thời gian bị bệnh
≥7 ngày
<7 ngày
Thời gian bị bệnh (ngày)

121
66,8
60
33,2
11,9 ± 10,0
(1-14)

192
78,1
54
21,9
14,3 ± 10,3
(1-15)

1,7; (1,13-2,7);
0,01a
0,0069c

c. Mann-Whitney test
UOR: Unadjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có tiền sử vàng da sơ sinh cao gấp 4,9 lần so

với trẻ không có tiền sử vàng da sơ sinh (95% CI: 3,2-7,8; p=0,000)
Tỷ lệ nhiễm CMV ở trẻ VP có thời gian diễn biến bệnh ≥7 ngày cao gấp
1,7 lần so với nhóm trẻ VP có thời gian diễn biến bệnh dưới 7 ngày (95% CI:
1,13-2,7; p=0,01)
Thời gian diễn biến bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV
dài hơn nhóm không nhiễm CMV, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,0069.

Footer Page 13 of 89.


11

Header Page 14 of 89.
3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM CMV

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng
3.2.1.1 Phân bố bệnh nhân theo lý do vào viện
ảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo lý do đến viện và nhóm nghiên cứu
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
Số lượng
Tỷ lệ
Số lượng
Tỷ lệ
n=181
%
n=246
%
Sốt

48
26,5
88
35,8
0,043a
Khó thở
51
28,2
45
18,3
0,016a
a. Chi – Squared test
b. Fisher test
c. Mann-Whitney test
Nhóm bệnh VP có nhiễm CMV có số bệnh nhân có lí do khám bệnh là
sốt nhiều hơn và tỷ lệ trẻ khó thở ít hơn nhóm không nhiễm CMV, sự khác
biệt mặc dù nhỏ nhưng có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.2.1.2 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng và thực thể khi nhập viện
ảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng, thực thể khi nhập viện
Lí do khám bệnh

Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
Số lượng
Tỷ lệ
Số lượng Tỷ lệ
n=181
%
n=246

%
Chảy mũi
122
67,4
200
81,3
0,001a
Khó thở
169
93,4
242
98,4
0,0072a
Rút lõm lồng ngực
172
95,0
244
99,2
0,007a
Tím tái
106
58,6
192
78,0
0,000a
Thở rên
74
40,9
139
56,5

0,001a
a. Chi – Squared test
b. Fisher test
Phân tích các triệu chứng cơ năng và thực thể xác định yếu tố liên quan cho
thấy các yếu tố như chảy mũi, khó thở, rút lõm lồng ngực, tím tái, thở rên là những
yếu tố có liên quan tới tình trạng nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu.
3.2.1.3 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng thực thể tại phổi khi nhập viện
ảng 3.9. Đặc điểm về các triệu chứng thực thể tại phổi theo nhóm nghiên cứu
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)
p
Triệu chứng
Số lượng
Tỷ lệ Số lượng
Tỷ lệ
n=181
%
n=246
%
Ran ẩm
160
88,4
232
94,3
0,028a
a. Chi – Squared test
b. Fisher test
Phân tích các triệu chứng thực thể tại phổi xác định yếu tố liên quan
cho thấy phổi có ran ẩm là yếu tố có liên quan tới tình trạng nhiễm CMV của
đối tượng nghiên cứu.

3.2.1.4 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng ngoài phổi khi nhập viện
ảng 3.10. Đặc điểm các triệu chứng ngoài phổi theo nhóm nghiên cứu
Triệu chứng

Triệu chứng

Footer Page 14 of 89.

Nhóm CMV (-)
Số lượng
Tỷ lệ
n=181
%

Nhóm CMV (+)
Số lượng
Tỷ lệ
n=246
%

p


12

Header Page 15 of 89.
9
24
140
22

5,0
13,3
77,3
12,2

33
75
212
78

13,4
30,5
86,2
31,7

0,004a
0,000a
0,018a

Lách to

5

2,8

42

17,1

0,000a

Da xanh

40

22,1

105

42,7

0,000a

Ban trên da
Bỏ bú
Kích thích quấy khóc
Gan to

0,000a

a. Chi Squared test
b. Fisher test
Phân tích một số triệu chứng ngoài phổi xác định yếu tố liên quan kết quả cho
thấy các yếu tố như có ban trên da, bỏ bú, quấy khóc, gan to, lách to, da xanh là
những yếu tố có ảnh hưởng tới tình trạng nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu.
3.2.1.5 Phân bố bệnh nhân theo nhóm có bệnh kết hợp
ảng 3.11. Tỷ lệ có bệnh kết hợp ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Nhóm CMV (-)
Nhóm CMV (+)

Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ
p
Bệnh kết hợp
n=181
%
n=246
%
Có bệnh kết hợp
65
35,9
139
56,5
0,000a
a. Chi-squared test
b. Fisher test
Phân tích bệnh kết hợp cho thấy, có bệnh kết hợp cũng là một yếu tố liên quan
tới tình trạng nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu p<0,05.
3.2.1.6 Phân tích hồi quy Logistic về 1 số yếu tố lâm sàng có liên quan đến
tình trạng nhiễm CMV
ảng 3.12. Phân tích hồi quy Logistic về 1 số yếu tố lâm sàng có liên quan
đến tình trạng nhiễm CMV
Các yếu tố

Hồi quy đơn biến
UOR, 95%CI, p

Vàng da sơ sinh

4,9; (3,2-7,8); 0,000a

Quấy khóc

1,8; (1,1-3,0); 0,018

Hồi quy đa biễn
AOR, 95%CI

a

4,4; (2,83-6,98); 0,000
2,2; (1,21-3,87); 0,01

a

2,6; (1,7-4,1); 0,000
2,2; (1,01-4,72); 0,047
UOR=Unadjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh chưa hiệu chỉnh)
AOR=Adjusted Odds Ratio (tỷ suất chênh hiệu chỉnh)
OR trong mô hình được hiệu chỉnh cho từng yếu tố sau khi phân tích hồi
quy đa biến. Kết quả cho thấy: chỉ xác định được yếu tố vàng da sơ sinh, tình
trạng quấy khóc và da xanh là những yếu tố liên quan có giá trị trong chẩn
đoán tình trạng nhiễm CMV.
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.2.1 Đặc điểm X-quang phổi
ảng 3.13. Đặc điểm về hình ảnh XQ phổi theo nhóm nghiên cứu
Da xanh

Hình ảnh XQ

Footer Page 15 of 89.

Nhóm CMV (-)

Nhóm CMV (+)

p


13

Header Page 16 of 89.
Số lượng
n=181
81
145
41
151

Tỷ lệ
%
44,8
80,1
22,7
83,4

Số lượng
n=246
194
240
114

232

Tỷ lệ
%
78,9
97,6
46,3
94,3

Tổn thương phổi kẽ
0,000a
Đông đặc phế nang
0,000a
Hình ảnh kính mờ
0,000a
Tổn thương dạng nốt
0,000a
a. Chi-Squared test
Tổn thương dạng kẽ; đông đặc phế nang; hình ảnh kính mờ và tổn thương
dạng nốt của nhóm có nhiễm CMV đều cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm không nhiễm CMV với p<0,01.
3.2.2.2 Đặc điểm huyết học
ảng 3.14. Đặc điểm biến đổi huyết học theo nhóm nghiên cứu
Nhóm CMV (+)
p
(n=246)
Bạch cầu (nghìn/mm3)
14,3 ± 7,1
0,0008c
ình thường

24 (9,8%)
0,002a
Tăng
309 (84,9%)
0,002a
BC LP (%)
49,8 ± 16,7
0,024c
BC EO (%)
2,5 ± 9,4
0,012c
3
Tiểu cầu (nghìn/mm )
347,2 ± 151,8
0,02c
3
Giảm (<100 nghìn/mm )
8 (3,2)
Hemoglobin (g/l)
93,6 ± 36,2
0,018c
Bình thường
73 (29,7%)
0,067a
Giảm nặng
34 (13,8%)
0,049a
a. Chi-squared test
c. Mann-Whitney test
Số lượng Bạch cầu trung bình của nhóm nhiễm CMV cao hơn, số lượng

tiểu cầu và hemoglobin trung bình của nhóm nhiễm CMV thấp hơn so với
nhóm không nhiễm CMV, p<0,05.
3.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa
ảng 3.15. Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá máu theo nhóm nghiên cứu
Chỉ tiêu

Nhóm CMV (-)
(n=181)
12,2 ± 6,4
37 (20,4%)
132 (72,9%)
46,6 ± 14,5
3,4 ± 7,2
386,9 ± 173,9
5 (2,8%)
100,8 ± 28,4
69 (38,1%)
14 (7,7%)

Nhóm CMV (-)
(n=181)
X ± SD
ALT
70,2 ± 110,3
AST
38,9 ± 62,7
a. Chi-squared test

Chỉ tiêu

Footer Page 16 of 89.

Nhóm CMV (+)
(n=246)
p
X ± SD
75,5 ± 70,0
0,007c
54,2 ± 88,9
0,0019c
c. Mann-Whitney test


14

Header Page 17 of 89.
Nồng độ men ALT, AST trung bình của nhóm nhiễm CMV cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm không nhiễm CMV, p<0,05.
3.2.2.4 Đặc điểm vi sinh
ảng 3.17. Căn nguyên gây đồng nhiễm (n=246)
Số lƣợng Tỷ lệ
Số lƣợng
Tỷ lệ
Vi rút
(n=71)
%
(n=108)
%
E. Coli
7

9,9
Rhinovirus
57
52,8
K.pneumoniae
13
19
17,6
18,3 Adenovirus
C.albican
8
11,3 CúmA
2
1,9
P.aeruginosa
8
11,3 Cúm B
5
4,6
S. pneumoniae
15
RSV
39
21,1
36,11
ảng 3.19. Đặc điểm tải lượng vi rút của bệnh nhân (n=246)
Vi khuẩn

Tải lƣợng vi rút trong máu
< 5000 bản sao/ml

5000 -<10.000 bản sao/ml
≥ 10.000 bản sao/ml

Số bệnh nhân
22
28
196

Tỷ lệ (%)
8,9
11,4
79,7

ảng trên cho thấy, tải lượng vi rút trong máu của bệnh nhân cao chủ yếu
≥ 10.000 bản sao/ml máu chiếm tỷ lệ 79,7%.
ảng 3.20. Tải lượng vi rút trung bình của bệnh nhân
theo bệnh phẩm và nhóm tuổi
Nh m tuổi
< 2 tháng 2-<6 tháng 6-<12 tháng >12 tháng
Tải lượng vi rút trong
55,4
44,65
20,2
29,85
máu (103 bản sao/ml,
(15,95-161) (14,1-120)
(8,2-65)
(10,05-88,8)
Trung vị (IQR)
Tải lượng vi rút trong dịch

130
217
125
125,5
nội khí quản (103 bản
(16-1.120) (30,45-800)
(50-266)
(13,1-1000)
sao/ml, Trung vị (IQR)
Tải lượng vi rút trung bình của bệnh nhân trong bệnh phẩm dịch hô
hấp cao hơn hẳn bệnh phẩm máu. Riêng tải lượng vi rút trung bình trong
máu của bệnh nhân giảm dần khi tuổi bệnh nhân tăng.
3.2.2.6 Đặc điểm về yếu tố thời gian của đối tượng nghiên cứu
ảng 3.22. Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo nhóm nghiên cứu
Chỉ tiêu

Footer Page 17 of 89.

Nhóm CMV (-)
(n=181)

Nhóm CMV (+)
(n=246)

X ± SD

X ± SD

p

15

Header Page 18 of 89.
Thời gian nằm viện
Thời gian hết khó thở
Hết rút lõm lồng ngực
a. Chi-Squared test

16,9 ± 13,4
(n=181)
14,3 ± 13,3
(n=144)
11,6 ± 11,8
(n=181)

23,1 ± 14,5
(n=246)
16,4 ± 12,4
(n=230)
15,3 ± 11,8
(n=246)

c. Mann-Whitney test

0,0000c
0,0074c
0,000c

d. T-student test

Đánh giá về thời gian nằm viện, thời gian nằm viện trung bình của nhóm
nhiễm CMV (23,1 ngày), thời gian hết rút lõm lồng ngực (15,3 ngày), thời
gian hết sốt (4,14 ngày) của nhóm nhiễm CMV dài hơn so với nhóm không
nhiễm CMV với p<0,05.
Bảng 3.23 Đặc điểm về các yếu tố thời gian theo tải lượng vi rút của VP
có nhiễm CMV
Tải lƣợng vi rút (bản sao/ml)
Chỉ tiêu
< 5000
5000 -<1000
≥ 10.000
P
Thời gian nằm viện
Thời gian hết RLLN
Ngày thở oxy

(n=22)
19,05 ± 19,3
(4-78)
10,8 ± 15,7
(2-76)
5,3 ± 3,5
(1-14)

(n=28)
20,2 ± 10,9
(6-51)
14,8 ± 8,9
(3-35)

10,1 ± 6,4
(2-26)

(n=196)
24,02 ± 14,2
(4-83)
15,9 ± 11,6
(2-64)
12,9 ± 12,0
(1-63)

0,0075a
0,0018 a
0,007 a

3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
3.3.1 Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân được điều trị kháng vi rút
3.3.1.1 Tỷ lệ đồng nhiễm

iểu đồ 3.5. Tỷ lệ đồng nhiễm của nhóm bệnh nhân được điều trị kháng vi rút (n=145)
Kết quả cho thấy trong số 145 bệnh nhân được điều trị có 99 trường hợp
không đồng nhiễm vi rút/vi khuẩn chiếm tỷ lệ 68,3%.
3.3.1.2 Đặc điểm của nhóm điều trị theo nhóm tuổi
ảng 3.25. Một số đặc điểm của nhóm được điều trị theo nhóm tuổi (n=145)

Footer Page 18 of 89.


16

Header Page 19 of 89.
Nh m tuổi
Số bệnh nhân (nam/nữ)
Tải lượng vi rút trong máu
(103 bản sao, Trung vị (IQR)
SpO2 khi nhập viện,
Trung vị (IQR)
Thời gian sử dụng oxy
Trung vị (IQR)
Thời gian điều trị kháng vi rút,
Trung vị (IQR)

< 2 tháng
41(26/15)

2-<6 tháng
93(65/28)

6-<12 tháng
8(6/2)
20,2
(12,5-58,48)

>12 tháng
3(0/3)
15,1
(5-133)

89(41,6-200)

60(30-173)

89(85-92)

90(86-93)

96(92-98)

91(90-93)

8(5,5-15)

10(5-17)

14,5(8-20)

5

14(12-16)

14(10-17)

14(10,5-14)

21(7-21)

Đa số bệnh nhân là nam, tải lượng vi rút trong máu giảm dần theo tuổi.
Nhưng thời gian điều trị kháng vi rút của nhóm bệnh nhân lớn tuổi dài mặc dù
tải lượng vi rút có ít hơn so với nhóm nhỏ tuổi.
3.3.2. Kết quả điều trị chung

ảng 3.26. Kết quả điều trị theo tình trạng đồng nhiễm
Không đồng
Đồng nhiễm
Kết quả
Chung
nhiễm
(n=46)
điều trị
Khỏi
Đỡ
Tử vong
Tổng
a.

Số lượng
n=99

Tỷ lệ
%

Số lượng
n=46

Tỷ lệ
%

Số lượng
n=145

Tỷ lệ

%

90
6
3
99

90,9
6,1
3,0
68,3

40
4
2
46

86,9
8,7
4,4
31,7

130
10
5
145

89,65
6,9
3,45

100

p

0,66

Fisher test

Phân tích kết quả điều trị cho thấy, tỷ lệ khỏi và đỡ là 96,55%. Không có
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm đồng nhiễm với cả vi khuẩn và
các vi rút khác và không đồng nhiễm (p=0,66).
ảng 3.27 Kết quả điều trị theo tình trạng sạch vi rút
Kết quả điều trị
Sạch vi rút
Không sạch vi rút
Tổng

n
137
3
140

Số bệnh nhân
%
97,86
2,14
100%

Tỷ lệ sạch vi rút trong máu 97,86%.
3.3.3 Sự thay đổi tải lượng vi rút trong quá trình điều trị

Footer Page 19 of 89.


17

Header Page 20 of 89.

iểu đồ 3.6. Sự thay đổi về tải lượng vi rút trong quá trình điều trị (n=145)
iểu đồ trên thể hiện giá trị trung bình tải lượng vi rút giảm rất nhanh sau
khi điều trị kháng vi rút (đặc biệt sau 1 tuần điều trị).
3.3.4 Sự thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa trong quá trình điều trị
ảng 3.31 Sự thay đổi về huyết học trước và sau điều trị
Chỉ tiêu
Trƣớc điều
1 tuần
2 tuần
3 tuần
trị
nghiên cứu
Không
16,1±6,9
12,0 ± 4,5
12,4± 10,8
12,7±2,9
Bạch
Đồng nhiễm
13,8±6,6
12,5 ± 5,1
13,8±15,6

12,4±1,5
cầu
c
c
c
p-values
0,058
0,547
0,986
0,86d
Không
345,7±150,9 320,1±137,9 383,3±162,2 482,2±163,5
Tiểu
Đồng nhiễm 316,9±140,8 388,4±181,2 362,2±173,8 369,3±12,3
cầu
p-values
0,542c
0,057c
0,613d
0,266d
Không
99,9±29,6
101,7±24,8 105,9±43,8
99,6±29,1
99,3±4,3
98,9±22,9
81,3±63,3
Hb Đồng nhiễm 94,2±39,7
c
c

c
p-values
0,765
0,266
0,885
0,664c
c. Mann-Whitney test
d. T-student test
Số lượng Bạch cầu trung bình giữa 2 nhóm đồng nhiễm và không đồng
nhiễm ở các thời điểm theo dõi trước điều trị, sau điều trị 1 tuần, 2 tuần và 3 tuần
là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Xu hướng Bạch cầu là giảm đi
theo thời gian điều trị.
Số lượng Tiểu cầu trung bình, hemoglonbin trung bình giữa 2 nhóm đồng
nhiễm và không đồng nhiễm ở các thời điểm theo dõi trước điều trị, sau điều trị 1
tuần, 2 tuần và 3 tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
ảng 3.32. Đặc điểm biến đổi sinh hoá máu theo tình trạng đồng nhiễm
và trước sau điều trị

Footer Page 20 of 89.


18

Header Page 21 of 89.
Chỉ tiêu nghiên cứu
Trƣớc
1 tuần
2 tuần
3 tuần
Không

80,1±82,5
74,2±45,6
75,6±52,1
55,5±28,9
72,7±47,9
83,3±82,8
70,6±27,9
72,7±33,7
ALT Đồng nhiễm
c
c
c
p-values
0,717
0,993
0,795
0,391c
Không
56,6±106,0 53,8±57,3
47,2±32,5
42,8±34,9
54,1±61,3
48,9±42,6 83,6±159,9 86,7±70,2
AST Đồng nhiễm
p-values
0,559c
0,931c
0,444c
0,141d
c. Mann-Whitney test

d. T-student test
Nồng độ men gan ALT, AST trung bình giữa 2 nhóm đồng nhiễm và
không đồng nhiễm ở các thời điểm theo dõi trước điều trị, sau điều trị 1 tuần, 2
tuần và 3 tuần là khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
3.3.5 Các biện pháp điều trị kết hợp
ảng 3.33. Tỷ lệ bệnh nhân có áp dụng các biện pháp điều trị hỗ trợ
theo tình trạng đồng nhiễm
Không đồng nhiễm
Đồng nhiễm
P
Liệu pháp hỗ trợ
Số lượng
Tỷ lệ
Số lượng
Tỷ lệ
n=99

%

n=46

%

Nằm tại hồi sức

6

6,1

3

6,5

0,587b

Dừng KS - điều trị VR

53

53,5

15

32,6

Tăng cường miễn dịch

52

52,5

25

54,4

0,02a
0,838a

Truyền máu

16

16,2

10

21,7

0,42a

Liệu pháp oxy

69

69,7

34

73,9

0,6a

Phải thở máy

5

5,1

2

4,3

0,61b

a. Chi – squared test
b. Fisher test
Tỷ lệ bệnh nhi phải dừng dùng kháng sinh khi điều trị thuốc kháng vi rút
ở nhóm không đồng nhiễm là 53,5% trong khi ở nhóm có đồng nhiễm là
32,6%, sự khác biệt là có ý nghĩa thống kê với p=0,02.

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ VÀ YẾU TỐ LIÊN QUAN VIÊM
PHỔI CÓ NHIỄM CYTOMEGALOVIRUS Ở TRẺ EM
4.1.1 Một số đặc điểm dịch tễ học
4.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm CMV của đối tượng nghiên cứu
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ nhiễm CMV ở đối tượng nghiên cứu
là 246/427 chiếm 57,6%. Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu

Footer Page 21 of 89.


19

Header Page 22 of 89.
trên thế giới.
4.1.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi về phân bố giới tính bệnh nhân viêm
phổi có nhiễm CMV cho thấy số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ một cách rõ rệt
với tỷ lệ nam: nữ là 2,2:1. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của tác giả
trong nước và trên thế giới.

4.1.1.3 Đặc điểm gia đình và môi trường sống
Theo một số nghiên cứu trên thế giới (Black RE, Wonodi CB, Victora CG ..)
các nước đang phát triển có điều kiện cơ sở hạ tầng đời sống kinh tế xã hội còn
thấp, công tác chăm sóc sức khỏe trẻ em chưa cao nên nguy cơ mắc và tử vong do
viêm phổi cao hơn ở các nước phát triển.
Nghiên cứu cho thấy 67,9% bệnh nhân đến từ nông thôn (Bảng 3.3).
Kết quả trên phù hợp với nghiên cứu tác giả Sun X.
Kết quả cho thấy đa số bệnh nhân có trình độ học vấn của bố và mẹ
thấp chủ yếu là dưới trung học phổ thông với nghề nghiệp đa dạng và chủ
yếu là làm nông nghiệp và tự do. Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp các
nghiên cứu khác trên thế giới như ate SL, Colugnati và Kurath S.
4.1.2 Một số yếu tố liên quan đến VP có nhiễm CMV
4.1.2.1Mối liên quan tiền sử nuôi dưỡng với viêm phổi có nhiễm CMV
Về tiền sử nuôi dưỡng thể hiện ở bảng 3.5 thì hầu hết các bệnh nhân đều
được bú sữa mẹ. Riêng nhóm trẻ được nuôi dưỡng hỗn hợp cho thấy có tỷ lệ
nhiễm CMV cao hơn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p=0,023. Điều này có
thể giải thích CMV có thể lây qua sữa mẹ hoặc cách cho trẻ ăn. Kết quả này
cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả Stader LP.
4.1.2.2 Mối liên quan giữa yếu tố cân nặng với viêm phổi có nhiễm CMV
Trong kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng đa số bệnh nhân có
trong lượng khi sinh trên 2500 g và mức tăng cân qua các tháng của hai nhóm
bệnh nhân có và không nhiễm CMV không có sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê. Kết quả này phù hợp với Adewuyi OA. Tác giả thấy rằng tình trạng dinh
dưỡng không liên quan đến việc có hay không nhiễm CMV.
4.1.2.3 Mối liên quan giữa tiền sử bệnh, thái độ xử trí với Viêm phổi có
nhiễm CMV
* Đặc điểm tiền sử bệnh
Thời gian bị bệnh trung bình 14,3 ± 10,3 ngày (1-15 ngày), kéo dài > 7
ngày, tiền dử vàng da sơ sinh chiếm tỷ lệ cao ở nhóm viêm phổi có nhiễm CMV
và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Kết quả nghiên cứu này của chúng

tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước và trên thế giới.
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ
NHIỄM CMV
4.2.1 Đặc điểm lâm sàng
4.2.1.2. Triệu chứng cơ năng, thực thể của đường hô hấp

Footer Page 22 of 89.


20

Header Page 23 of 89.
* Triệu chứng cơ năng, thực thể của đường hô hấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi khi vào viện vì ho và khò khè là hai triệu
chứng thường gặp nhất. Triệu chứng này gặp nhiều cả ở viêm phổi có nhiễm
CMV và không nhiễm CMV và sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
p>0,05. Kết quả này cũng phù hợp với tác giả các tác giả trên thế giới.
Triệu chứng chảy mũi, khó thở, rút lõm lồng ngực, tím tái và thở rên ở
nhóm nhiễm CMV cao hơn nhóm không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,05. Điều này chứng tỏ rằng viêm phổi do nhiễm
CMV bệnh nhân thường đến muộn với triệu chứng lâm sàng âm ỉ nhưng
nặng và kéo dài.
Các triệu chứng khác như chảy mũi, khó thở, tím tái và thở rên cũng có
kết quả tương tự. Mặc dù chiếm tỷ lệ thấp hơn nhưng ở nhóm VP có nhiễm
CMV có tỷ lệ cao hơn nhóm không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p < 0,05.
* Triệu chứng cơ năng ngoài đường hô hấp
Nghiên cứu thấy các triệu chứng ngoài phổi (Bảng 3.10) bao gồm: bú
kém và kích thích quấy khóc là hai triệu chứng gặp với tần suất cao chiếm tỷ
lệ lần lượt là 61,4% và 86,2%. Tuy nhiên triệu chứng bú kém mặc dù gặp ở

nhóm bệnh nhân VP có nhiễm CMV cao hơn nhóm không nhiễm nhưng
không có sự khác biệt giữa 2 nhóm còn triệu chứng quấy khóc thì gặp nhiều ở
nhóm nhiễm CMV hơn và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Các triệu chứng khác như gan to, lách to và da xanh mặc dù ít gặp nhưng tỷ
lệ gặp các triệu chứng này ở nhóm nhiễm CMV cao hơn và có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu một số tác giả
trong nước và trên thế giới.
4.2.1.3 Triệu chứng thực thể tại phổi
Về triệu chứng thực thể tại phổi kết quả cho thấy phổi có ran ẩm nhỏ hạt
gặp nhiều ở nhóm nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05.
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Restrepo-Gualteros SM,
ZHAO W.
Riêng Capulong MG lại thấy rằng triệu chứng thực thể phổi của bệnh
nhân VP có nhiễm CMV rất nghèo nàn và không đặc hiệu.
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.2.1 Đặc điểm X quang phổi
Hình ảnh tổn thương phổi đa dạng đông đặc phế nang, nốt hay gặp ở trên
80% trường hợp nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Hình ảnh
tổn thương phổi kẽ hoặc kính mờ ít gặp hơn nhưng cũng thấy nhiều hơn ở
nhóm bệnh nhân nhiễm CMV sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp với tác giả Restrepo-Gualteros SM
đa số bệnh nhân viêm phổi do nhiễm CMV có bất thường trên phim X quang
phổi, tổn thương hay gặp: Kính mờ, đông đặc hay xẹp phổi. Tràn dịch màng

Footer Page 23 of 89.


21

Header Page 24 of 89.

phổi rất hiếm gặp.
4.2.2.2 Đặc điểm huyết học
- Thay đổi bạch cầu:
Bạch cầu được tạo ra trong tuỷ xương và một phần trong các mô bạch
huyết. Sau khi được tạo ra, chúng được đưa vào máu và chuyển đến khắp cơ
thể đặc biệt vùng đang bị viêm để chống lại tác nhân nhiễm trùng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng: Số lượng bạch cầu trung
bình của nhóm nhiễm CMV là 14,3±7,1 nghìn/mm3 cao hơn so với nhóm
không nhiễm CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Nhưng kết
quả đồng thời cũng chỉ ra rằng bạch cầu tăng chủ yếu là bạch cầu Lympho.
Kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu trên thế giới.
- Thay đổi về hemoglobin: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy rằng
nồng độ hemoglobin trung bình của nhóm bệnh nhân nhiễm CMV là 93,6 ±
36,2 g/l thấp hơn nhóm không nhiễm là 100,8 ± 28,4 g/l và số bệnh nhân không
thiếu máu ở nhóm có nhiễm CMV là 29,7% thấp hơn nhóm nhiễm CMV là 38,1%
và thiếu máu nặng gặp nhiều ở nhóm có nhiễm CMV 13,8% gấp đôi so với nhóm
không nhiễm (7,7%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Kết quả này cũng
phù hợp với các tác giả trong nước và trên thế giới.
- Thay đổi về tiểu cầu: Số lượng tiểu cầu trung bình của nhóm VP có
nhiễm CMV 347,2±151,8 nghìn/mm3 thấp hơn so với nhóm không nhiễm
CMV và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, số bệnh nhân giảm tiểu
cầu (<100 nghìn/mm3) là không có khác biệt. Kết quả này thấp hơn so với tác
giả khác trong nước và trên thế giới.
4.2.2.3 Đặc điểm sinh hóa
Có trên 73,7% nhiễm CMV có tình trạng tăng men gan và sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,05 giữa hai nhóm bệnh nhân có và không nhiễm CMV.
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả như: Khúc Văn
Lập, Avila - Aguero ML, Chen Y, Restrepo-Gualteros SM, Wreghtt TG.
4.2.2.5 Đặc điểm vi sinh
Tải lượng vi rút CMV trung bình của bệnh nhân là 245,9±683,7 nghìn

bản sao/ml trong đó 79,7% bệnh nhân có tải lượng vi rút >10 nghìn bản
sao/ml. Tải lượng vi rút của bệnh nhân giảm dần khi tuổi tăng dần. Tải lượng
vi rút trong dịch cao hơn trong máu. Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên
cứu khác trên thế giới.
Trong nghiên cứu này, việc đồng nhiễm vi khuẩn và vi rút giống nhau ở
cả hai nhóm và tác nhân gây đồng nhiễm bao gồm: loại vi khuẩn đồng nhiễm
hay gặp là Phế cầu, H. influenzae. Các loại vi rút đồng nhiễm hay gặp: RSV,
Rhinovirus, Adenovirus.
4.2.2.6 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến VP có nhiễm CMV
Phân tích các yếu tố liên quan đến nhiễm CMV ở bệnh nhi Viêm phổi

Footer Page 24 of 89.


22

Header Page 25 of 89.
trên mô hình phân tích đơn biến, nghiên cứu tìm thấy 12 yếu tố nguy cơ nhiễm
CMV. Nhưng khi phân tích ảnh hưởng tương tác giữa 12 yếu tố liên quan đó
lên viêm phổi trẻ em qua mô hình hồi quy logistic, nghiên cứu cho thấy xác
suất một trẻ có viêm phổi có khả năng nhiễm CMV là: 1- Tiền sử vàng da sơ
sinh; 2- Da xanh 3- Kích thích quấy khóc (Bảng 3.12).
Các yếu tố khác: mặc dù có thể là yếu tố nguy cơ trong mô hình phân tích
đơn biến nhưng khi phân tích đa biến lại không thấy rõ sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê như trong phân tích đơn biến.
4.2.2.7 Phân tích yếu tố thời gian giữa viêm phổi có nhiễm và không
nhiễm CMV
Mặc dù không có sự khác biệt về tỷ lệ bệnh nhi phải nằm tại đơn vị hồi
sức tích cực, phải thở máy giữa 2 nhóm có và không nhiễm CMV với p>0,05.
Nhưng khi đánh giá về thời gian nằm viện chúng tôi nhận thấy thời gian nằm

viện trung bình là 23,1±14,5 ngày dài hơn hẳn so với nhóm không nhiễm
CMV, thời gian hết rút lõm lồng ngực, thời gian hết khó thở trung bình của
nhóm nhiễm CMV là 15,3±11,8 ngày và 16,4±12,4 ngày cũng dài hơn so với
nhóm không nhiễm CMV với p>0,05. Điều này chứng tỏ nhiễm CMV là một
trong yếu tố tiên lượng nặng, kéo dài, chi phí điều trị tăng ở những bệnh nhân
VP có nhiễm CMV. Kết luận này phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác
giả khác như Müller LV, Coisel1 Y, Hansen KK
Yếu tố thời gian với bệnh nhân VP có nhiễm CMV tỷ lệ thuận với mức
độ nhiễm vi rút và không phụ thuộc vào nhóm tuổi. Kết quả này cũng phù hợp
với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới.
4.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
4.3.1. Một số đặc điểm chung
-Tải lượng vi rút giảm dần khi lứa tuổi tăng dần. Tải lượng vi rút cao phù
hợp với tình trạng VP nặng của bệnh nhân.
-Mặc dù tải lượng vi rút giảm dần theo tuổi nhưng thời gian điều trị
kháng vi rút và thời gian thở oxy lại tăng dần theo tuổi.
Như vậy nhiễm CMV càng lứa tuổi lớn càng nặng và khó điều trị hơn.
-Kết quả này cũng phù hợp với 1 số tác giả trên thế giới.
4.3.2. Kết quả điều trị
Trong 145 bệnh nhân viêm phổi có nhiễm CMV được điều trị kháng vi
rút thấy rằng hầu hết các trường hợp diễn biến tốt sau khi điều trị, số bệnh
nhân khỏi hoặc gần như hết các triệu chứng chiếm tỷ lệ là 96,55% và 97,86%
bệnh nhân sạch vi rút sau điều trị kháng vi rút. Kết quả này của chúng tôi cao
hơn hẳn so với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới.
Mặc dù có 5/145 (3,45%) bệnh nhân diễn biến nặng hơn tử vong. Kết quả
này của chúng tôi thấp hơn nhiều so với một số nghiên cứu khác.

Footer Page 25 of 89.