Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch vành không tuần hoàn ngoài cơ thể

Header Page 1 of 148.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ANH DŨNG

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT
CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH VÀNH
KHÔNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ
Chuyên ngành: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH - Năm 2015

Footer Page 1 of 148.


Header Page 2 of 148.

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN ANH DŨNG

Footer Page 2 of 148.


Header Page 3 of 148.

ii

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan

i

Mục lục

ii

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

v

Danh mục các bảng

vii

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ

ix

Danh mục các hình

x

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Mục tiêu nghiên cứu

3

Chƣơng 1: TỔNG QUAN

4

1.1 Giải phẫu động mạch vành

4

1.2 Bệnh động mạch vành và điều trị

9

1.3 Lịch sử phẫu thuật bắc cầu động mạch vành

20

1.4 Vấn đề khi mổ có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể

25

1.5 Các giải pháp giảm ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể

32

1.6 Nghiên cứu trên thế giới về phẫu thuật bắc cầu động mạch
vành không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể
1.7 Nghiên cứu trong nước về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

34
41
43

2.1 Đối tượng nghiên cứu

43

2.2 Phương pháp nghiên cứu

47

2.3 Phương pháp chọn mẫu

48

2.4 Phương pháp thu thập số liệu

48

2.5 Quản lý và phân tích số liệu

49

Footer Page 3 of 148.


Header Page 4 of 148.

iii

2.6 Liệt kê các biến số nghiên cứu

50

2.7 Định nghĩa các biến số chính và phương pháp đánh giá

52

Y đức
Chƣơng 3: KẾT QUẢ

53
54

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu

54

3.2 Kết quả ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mồ

57

3.2.1 Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ

57

3.2.2 Thành công sau 12 tháng sau mổ

60

3.3 Sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành

62

3.3.1 An toàn

62

3.3.2 Khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành

65

3.4 Các yếu tố ảnh hưởng thành công và kết quả ở một số nhóm
nguy cơ phẫu thuật cao

3.4.1 Các yếu tố ảnh hưởng thành công sau mổ
3.4.2 Kết quả ở một số nhóm nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi,
hẹp thân chung ĐMV trái, bệnh thận giai đoạn 3-4

68
68
71

Chƣơng 4: BÀN LUẬN

80

4.1 Về tuổi và giới

80

4.2 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ

83

4.2.1 Về tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm sau mổ

83

4.2.2 Về tỷ lệ thành công sau 12 tháng sau mổ

86

4.3 Về sự an toàn và khả năng tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV

89

4.3.1 Về an toàn

89

4.3.2 Về khả năng tái tuần hoàn toàn bộ động mạch vành

97

4.4 Về các yếu tố ảnh hưởng thành công và kết quả trên nhóm
nguy cơ phẫu thuật cao
4.4.1 Về tuổi và giới

Footer Page 4 of 148.

100
100


Header Page 5 of 148.

iv

4.4.2 Về ảnh hưởng của các bệnh nội khoa kết hợp

101

4.4.3 Về ảnh hưởng của tình trạng tim

102

4.4.4 Về kết quả ở nhóm ≥ 70 tuổi

104

4.4.5 Về kết quả ở nhóm hẹp thân chung ĐMV trái

106

4.4.6 Về kết quả ở nhóm bệnh thận giai đoạn 3-4

108

KẾT LUẬN

111

KIẾN NGHỊ

113

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Kỹ thuật mổ và gây mê

a

Theo dõi và kiểm soát huyết động trong mổ

f

Theo dõi sau mổ

i

Định nghĩa các biến số

k

Bảng thu thập dữ liệu
Danh sách bệnh nhân

Footer Page 5 of 148.


Header Page 6 of 148.

v

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt
Ký hiệu, viết tắt tiếng Việt
Viết tắt

Nghĩa tiếng Việt

CĐTN

Cơn đau thắt ngực

ĐM

Động mạch

ĐMC

Động mạch chủ

ĐMNT

Động mạch ngực trong

ĐMV

Động mạch vành

ĐTĐ

Đái tháo đường

HA

Huyết áp

MM

Mạch máu

NMCT

Nhồi máu cơ tim

RLCH

Rối loạn chuyển hóa

PT

Phẫu thuật

THNCT

Tuần hoàn ngoài cơ thể

TM

Tĩnh mạch

TMH

Tĩnh mạch hiển

Footer Page 6 of 148.


Header Page 7 of 148.

vi

Ký hiệu, viết tắt tiếng Anh
Viết tắt
BITAs

Tiếng Anh
Bilateral Internal Thoracic

Nghĩa tiếng Việt
ĐM ngực trong hai bên

Arteries
CCS

Canadian Cardiovascular

Hội tim mạch Canada

Society
ITA

Internal Thoracic Artery

ĐM ngực trong

LITA

Left Internal Thoracic Artery

ĐM ngực trong trái

LM

Left Main

Thân chung ĐM vành trái

LAD

Left Anterior Descending

Nhánh ĐM xuống trước trái

LCx

Left Circumflex

Nhánh ĐM mũ trái

MAP

Mean Arterial Pressure

Huyết áp động mạch trung bình

NYHA

New York Heart Association

Hội tim mạch New York

OM

Obtuse Marginal

Nhánh ĐM bờ tù

PCI

Percutanous Coronary

Can thiệp ĐM vành qua da

Intervention
PDA

Posterior Descending Artery

Nhánh ĐM xuống sau

RCA

Right Coronary Artery

ĐM vành phải

RCT

Randomized Controlled Trial

Nghiên cứu có nhóm chứng

ngẫu nhiên

RITA

Right Internal Thoracic

ĐM ngực trong phải

Artery
SVG

Footer Page 7 of 148.

Saphenous Vein Graft

Mạch máu ghép tĩnh mạch hiển


Header Page 8 of 148.

vii

Danh mục các bảng
Bảng

Tên bảng

Trang

3.1

Giới và tuổi

54

3.2

Các bệnh nội khoa kết hợp

55

3.3

Tình trạng tim mạch

56

3.4

Các đặc điểm khác

57

3.5

Thành công ở giai đoạn sớm sau mổ

57

3.6

Tử vong và các biến cố tim mạch giai đoạn sớm sau mổ

58

3.7

Thời gian thở máy & các biến chứng sau mổ

58

3.8

Thời gian nằm hồi sức và nằm viện sau mổ

59

3.9

Thành công sau 12 tháng sau mổ

60

3.10

Chụp cầu nối kiểm tra

61

3.11

Chuyển kỹ thuật có sử dụng THNCT

62

3.12

Phân tích yếu tố nguy cơ chuyển kỹ thuật

63

3.13

Ảnh hưởng của “Chuyển kỹ thuật” lên “Không thành

64

công”
3.14

Ảnh hưởng của “Chuyển kỹ thuật” lên “Tử vong sớm”

64

3.15

Chuyển KT ở ½ trước và ½ sau số BN của nghiên cứu

65

3.16

Số cầu nối / bệnh nhân và chỉ số tái tuần hoàn toàn bộ

65

3.17

Ảnh hưởng của “Giới nữ” lên “Không thành công”

68

3.18

Ảnh hưởng của “NMCT <90 ngày” lên “Không thành

68

công”
3.19

Ảnh hưởng của “Đái tháo đường” lên “Không thành
công”

Footer Page 8 of 148.

69


Header Page 9 of 148.

viii

Bảng

Tên bảng

Trang

3.20

Ảnh hưởng của “NYHA ≥ III” lên “Không thành công”

69

3.21

Ảnh hưởng của “EF trước mổ” lên “Không thành công”

69

3.22

Ảnh hưởng của “EuroScore > 5” lên “Không thành

70

công”
3.23

Ảnh hưởng của “Mổ bán cấp” lên “Không thành công”

70

3.24

“Không thành công” và “Tử vong sớm” theo nhóm tuổi

71

3.25

Ảnh hưởng của “Tuổi ≥ 70” lên “Không thành công”

71

3.26

“Không thành công” và “Tử vong sớm”ở nhóm hẹp LM

74

3.27

Ảnh hưởng của “Hẹp LM” lên “Không thành công”

74

3.28

“Không thành công” và “TV sớm”ở nhóm bệnh thận gđ

77

3-4
3.29

Ảnh hưởng của “Bệnh thận gđ 3-4” lên “Không thành

77

công”
4.1

Bàn luận về tuổi và giới

81

4.2

Bàn luận về tỷ lệ thành công

84

4.3

Bàn về tỷ lệ chuyển kỹ thuật

91

4.4

Nguyên nhân chuyển kỹ thuật theo Mukherjee

94

4.5

Bàn luận về nguy cơ tử vong do chuyển kỹ thuật

96

4.6

Bàn về số cầu nối / BN và chỉ số tái tuần hoàn toàn bộ

98

Footer Page 9 of 148.


Header Page 10 of 148.

ix

Danh mục các biểu đồ, sơ đồ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Số cầu nối trung bình / người bệnh cho các vùng cơ tim

66

3.2

Tỷ lệ các mạch máu ghép sử dụng làm cầu nối

67

3.3

Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm < 70 tuổi và ≥ 70 tuổi

72

3.4

Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm < 70 tuổi và ≥ 70

73

tuổi
3.5

Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm không và có hẹp LM

75

3.6

Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm không và có hẹp

76

LM
3.7

Số cầu nối / người bệnh ở 2 nhóm không và có bệnh

78

thận giai đoạn 3-4
3.8

Số ngày nằm hồi sức sau mổ ở 2 nhóm không và có bệnh

79

thận giai đoạn 3-4

Sơ đồ
2.1

Footer Page 10 of 148.

Tên sơ đồ
Sơ đồ chọn mẫu bệnh nhân trong nghiên cứu

Trang
46


Header Page 11 of 148.

x

Danh mục các hình

Hình

Tên hình

Trang

1.1

Động mạch vành trái và động mạch vành phải: xuất phát

5

từ động mạch chủ và đường đi
1.2

Nhánh xuống trước trái sau chỗ chia từ thân chung động

5

mạch vành trái
1.3

Động mạch vành phải và các nhánh

7

1.4

Nhánh xuống trước trái, nhánh sau xuống và các nhánh

7

vách liên thất
1.5

Điện tâm đồ ghi nhận thay đổi hình dạng sóng ST-T nghĩ

11

tới bệnh mạch vành
1.6

Hình ảnh ST chênh lên khi gắng sức và trở về bình

13

thường trên ECG sau đó được xác định có tổn thương hẹp

thân chung trên phim chụp động mạch vành cản quang
1.7

Hình ảnh siêu âm ghi nhận tổn thương sẹo nhồi máu cũ,

14

rối loạn vận động vùng và phình vách liên thất
1.8

Siêu âm gắng sức ghi nhận RLVĐ vùng tăng lên khi

14

truyền dobutamin
1.9

Chụp động mạch vành trái ghi nhận tổn thương hẹp của

15

LAD và LCx
1.10

Chụp động mạch vành phải ghi nhận hẹp đoạn gần RCA

15

1.11

Xạ hình tười máu ghi nhận vùng tưới máu thu nhỏ lại khi

16

tim gắng sức
1.12

MSCT ghi nhận tổn thương xơ vữa hẹp nặng lòng động
mạch vành

Footer Page 11 of 148.

16


Header Page 12 of 148.

xi

Hình

Tên hình

Trang

1.13

Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối LITA-LAD và

19

SVG nối từ ĐM chủ ngực lên tới OM)
1.14

Minh họa kỹ thuật bắc cầu ĐM vành (nối RITA chữ Y vào

19

LITA, các miệng nối xa LITA vào Diag -> LAD và RITA
vào OM -> PDA)
1.15

Hệ thống nối của Trapp cung cấp máu tạm thời cho động

22

mạch vành trong thời gian mở lòng động mạch, khâu
miệng nối đầu xa
1.16

Dụng cụ ép cố định vùng cơ tim của Pierre Grondin

22

1.17

Dụng cụ giữ mỏm tim để đặt tư thế của Aboudjaouday

23

1.18

Dụng cụ hút mỏm đặt tư thế tim và dụng cụ hút cố định

23

vùng cơ tim của Maquet
1.19

Sơ đồ đáp ứng viêm toàn thân liên quan tới tuần hoàn

29

ngoài cơ thể
2.1

Đường mở màng ngoài tim chữ T ngược (Xem phần Phụ

a

lục)
2.2

Chỉ treo màng ngoài tim để đặt tư thế tim và bộc lộ vùng

a

cơ tim cần làm cầu nối (Xem phần Phụ lục)
2.3

Dụng cụ hút mỏm đặt tư thế tim và cố định vùng cơ tim
(Xem phần Phụ lục)

c

3.1

Miệng nối xa LITA vào LAD

62

3.2

Miệng nối xa RITA vào OM

62

3.3

Miệng nối xa RITA vào PDA

62

Footer Page 12 of 148.


Header Page 13 of 148.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành (ĐMV) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu
trên toàn thế giới. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới, hẹp ĐMV là
nguyên nhân lớn nhất gây ra 7.249.000 trường hợp tử vong vào năm 2008,
chiếm 12,7% tổng tỷ lệ tử vong toàn cầu [65]. Ghi nhận đặc biệt ở báo cáo
này là tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV cao nhất ở các nước có thu nhập thấp và
trung bình chứ không phải ở các nước phát triển, có thu nhập cao như ở các
báo cáo trước đó. Điều này được giải thích vì xu hướng gia tăng bệnh ĐMV ở
những nước có thu nhập thấp và trung bình rất nhanh trong khi ở các nước có
thu nhập cao, tỷ lệ tử vong do mạch vành không thay đổi vì những tiến bộ
trong phòng bệnh và các kỹ thuật điều trị chỉ giúp nâng cao tuổi thọ chứ
không làm giảm tử vong. Kết luận của báo cáo này là gánh nặng tử vong do
bệnh ĐMV đã chuyển dần sang các nước có thu nhập thấp và trung bình do
lối sống ở các nước này đã dần dần tiếp cận với lối sống của các nước có thu
nhập cao. Ở Việt Nam, bệnh ĐMV cũng ngày một gia tăng và được quan tâm
nhiều hơn từ hệ thống y tế và toàn xã hội [12].
Về điều trị bệnh động mạch vành, bên cạnh các biện pháp phòng bệnh,
điều trị nội khoa và can thiệp qua da (nong-đặt stent) đã có rất nhiều tiến bộ
với những kết quả tốt thì phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (PTBCĐMV)
vẫn luôn được coi là phương pháp điều trị tốt nhất nhằm mục đích: (1) Cải
thiện triệu chứng; (2) Cải thiện sống còn vì với PTBCĐMV, khả năng thực
hiện được tái tuần hoàn toàn bộ ĐMV là tốt nhất.
Trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, có 2 kỹ thuật chính được
thực hiện cho tới nay là có sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) và

Footer Page 13 of 148.


Header Page 14 of 148.

2

không sử dụng THNCT. Đến nay, mặc dù vẫn còn chưa có sự đồng thuận về
kết quả của kỹ thuật không sử dụng THNCT [37],[63],[103],[136] nhưng tỷ lệ
thực hiện trên toàn bộ các trường hợp được PTBCĐMV ở các nước Châu Âu
và Bắc Mỹ là khoảng 25% cùng với khoảng 60% ở Nhật Bản, Hàn Quốc và
Ấn Độ đã cho thấy vai trò của kỹ thuật này trong phẫu thuật điều trị hẹp
ĐMV [22],[78],[108],[124],[147]. Các hướng dẫn và cập nhập hướng dẫn của
Hội tim mạch/Trường môn tim mạch Hoa kỳ 2004 và 2011, của Hội tim
mạch/Hội Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch Châu Âu 2010 và 2014 đều có đề
cập về kỹ thuật này [70],[82]. Nhiều nghiên cứu lâm sàng có nhóm chứng
ngẫu nhiên đơn trung tâm, đa trung tâm [21],[86],[87],[131] cùng các phân
tích gộp [29],[97],[137],[143] đã và đang tiếp tục được thực hiện và công bố
kết quả .
Ở Việt Nam, PTBCĐMV được triển khai nhiều từ cuối những năm
1990 và đa số được thực hiện với kỹ thuật có sử dụng THNCT. Phẫu thuật
bắc cầu ĐMV có sử dụng THNCT đã được thực hiện thường quy tại hầu hết
các trung tâm mổ tim trong cả nước. Đã có những đề tài nghiên cứu cấp tiến
sĩ và thạc sĩ cùng một số bài báo [1],[6],[11],[13],[15],[19],[20] về
PTBCĐMV với kỹ thuật có sử dụng THNCT cho những kết quả tương đối
tốt.
Kỹ thuật không sử dụng THNCT cũng đã được triển khai tại nhiều
trung tâm phẫu thuật tim trong cả nước như: Bệnh viện Việt-Đức, Bệnh viện
Chợ Rẫy, Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh, Bệnh viện Trung ương
Huế, Viện Tim TP.Hồ Chí Minh, Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, Bệnh
viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh… Tuy nhiên, mới chỉ có một vài bài
báo cáo nghiên cứu với những kết quả ban đầu là tương đối khả quan
[2],[3],[8]. Việc nghiên cứu tiếp tục về kỹ thuật này là cần thiết, chính vì vậy

Footer Page 14 of 148.

Header Page 15 of 148.

3

chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giải đáp câu hỏi: “Hiệu quả và sự
an toàn của phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được thực hiện với kỹ thuật
không sử dụng THNCT như thế nào?”. Để trả lời cho câu hỏi này, nghiên
cứu của chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ thành công ở giai đoạn sớm và sau 12 tháng sau mổ bắc cầu
động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể.
2. Đánh giá sự an toàn và khả năng thực hiện tái tuần hoàn toàn bộ của phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành với kỹ thuật không sử dụng tuần hoàn ngoài
cơ thể.
3. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng tới thành công và đánh giá kết quả ở một số
nhóm bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao: lớn tuổi, hẹp thân chung động
mạch vành trái, bệnh thận giai đoạn 3-4.

Footer Page 15 of 148.


Header Page 16 of 148.

4

Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1 Giải phẫu động mạch vành
Theo quan điểm về giải phẫu, hệ động mạch vành (ĐMV) được chia
làm 2 bao gồm có động mạch vành phải (RCA) và động mạch vành trái
(LCA). Còn quan điểm của các phẫu thuật viên thì hệ ĐMV chia làm 4 phần:

(1) thân chung động mạch vành trái (LM); (2) động mạch xuống trước trái
(LAD) và các nhánh chéo; (3) động mạch mũ trái (LCx) và các nhánh bờ tù;
(4) động mạch vành phải (RCA) và các nhánh xuống sau (PDA), sau bên
(PL). Các nhánh chia của LAD, LCx và RCA cũng rất quan trọng với các
phẫu thuật viên.
Mặc dù động mạch vành phải không cấp máu cho phần lớn thành sau
thất trái nhưng cũng cho số lượng nhánh nhiều hơn với kích thước lớn hơn
cho tim trái so với các nhánh của chính động mạch này cho tim phải. Máu
cung cấp cho thành trước thất trái được chi phối bởi các nhánh chéo
(Diagonal) của LAD. Phần bên của thành trước có các nhánh đầu tiên của cả
LAD và LCx. Vách liên thất được nuôi bởi cung tròn bao quanh. Cung này
được tạo bởi LAD ở phía trước và nhánh động mạch xuống sau (PDA) ở phía
sau.
Sự thay đổi nguồn xuất phát của nhánh PDA thể hiện sự ưu thế của
ĐMV phải hay ĐMV trái. Động mạch vành trái được gọi là ưu thế khi PDA là
nhánh tận của động mạch này. Động mạch vành trái chiếm ưu thế gặp ở
khoảng 10 tới 15% các quả tim khi PDA là một nhánh, thường là nhánh cuối
cùng của LCx. Động mạch vành trái ưu thế gặp ở nam giới nhiều hơn nữ. Xác
định ưu thế của ĐMV phải hay của ĐMV trái quan trọng để đánh giá tổn
thương của hệ ĐMV và để định hướng kế hoạch bắc cầu nối.

Footer Page 16 of 148.


Header Page 17 of 148.

5

1.1.1 Thân chung động mạch vành trái

Hình 1.1: Động mạch vành trái và
động mạch vành phải : xuất phát từ
động mạch chủ và đường đi ―Nguồn:
Kouchoukos (Cardiac Surgery),
2013‖ [83]

Hình 1.2: Nhánh xuống trước trái sau
chỗ chia từ thân chung động mạch
vành trái ―Nguồn: Kouchoukos
(Cardiac Surgery), 2013‖ [83]

Thân chung động mạch vành trái (LM) xuất phát từ 1 lỗ ở xoang
Valsalva trái kéo dài tới chỗ chia LAD và LCx. Chiều dài bình thường của
LM là từ 10 tới 20 mm với khoảng dao động từ 0 tới 40 mm. Động mạch này
đi ở giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái để tới rãnh nhĩ thất trái. Một số
trường hợp có thêm nhánh phụ xuất phát từ LM và đi song song với các
nhánh chéo của LAD. Nhánh này gọi là nhánh đầu tiên của LAD mà trước
đây gọi là nhánh trung gian (Ramus intermedius). Hiếm khi (khoảng 1%)
không có LM mà 2 động mạch LAD và LCx xuất phát trực tiếp từ động mạch
chủ với 2 lỗ riêng biệt.

Footer Page 17 of 148.


Header Page 18 of 148.

6

1.1.2 Động mạch xuống trƣớc trái
Bắt đầu như là sự đi tiếp của thân chung, nhánh ĐM xuống trước trái

(LAD) đi dọc theo rãnh liên thất trước tới mỏm tim. Một phần của nhánh này
có thể đi ở trong cơ. Hầu hết các trường hợp, động mạch xuống trước trái kéo
dài quanh mỏm tim cho tới thành sau của rãnh liên thất, cấp máu cho vùng
mỏm của cả thất trái và thất phải. Động mạch xuống trước trái chia các nhánh
cho thành tự do của thất phải (thường là một phần nhỏ), cho vách liên thất và
cho thành tự do của thất trái. Một hay nhiều nhánh cho thất phải nối với các
nhánh phễu xuất phát từ đoạn gần của ĐMV phải tạo thành cung nối bàng hệ
Vieussens. Động mạch xuống trước trái chia các nhánh vách có hướng xuất
phát vuông góc và đây chính là đặc điểm để nhận ra động mạch này trên phim
chụp động mạch cản quang. Số lượng các nhánh chéo thay đổi tuỳ theo từng
trường hợp. Các nhánh này đi chéo giữa LAD và LCx cung cấp máu cho
thành tự do phía trước và bên của thất trái.
Thay đổi giải phẫu của LAD không thường gặp. Khoảng 4% có 2
nhánh đi song song với nhau và có cùng kích thước. Động mạch này có thể
kết thúc trước khi tới mỏm hoặc kéo dài tới tận rãnh nhĩ thất sau.
1.1.3 Nhánh động mạch mũ trái
Động mạch mũ trái (LCx) xuất phát vuông góc từ thân chung ĐMV
trái, với vài xen-ti-mét đầu tiên ở phía trong của tiểu nhĩ trái. Động mạch nút
nhĩ thất đôi khi xuất phát từ vài mi-li-mét đầu tiên của LCx. Hiếm khi LCx
kết thúc trước bờ tù. Một nhánh lớn xuất phát từ LCx và đi vòng quanh nhĩ
trái gần rãnh nhĩ thất được gọi là nhánh động mạch mũ nhĩ. Các nhánh thất
của LCx gọi là các nhánh bờ tù (OM) cung cấp máu cho bờ tù của tim và có
khi đi trong cơ. Thường thường, vị trí của các nhánh OM có thể được nhận ra
trong khi mổ bởi sự thay đổi màu sắc (đỏ hay vàng nhạt) của lớp cơ mỏng phủ
lên so với cơ thành tâm thất xung quanh. Các nhánh này cung cấp máu cho

Footer Page 18 of 148.


Header Page 19 of 148.

7

thành dưới của thất trái ở những trường hợp có ĐMV trái ưu thế hoặc hai bên
cân bằng với ĐMV phải chỉ cho nhánh động mạch PDA. Các nhánh cho thành
dưới thất trái xuất phát từ LCx sẽ được gọi là nhánh bờ bên (PL) sau trái. Khi
động mạch vành trái ưu thế thì PDA được chia ra từ nhánh động mạch mũ trái
(LCx). Các thay đổi giải phẫu chỗ xuất phát và chiều dài của LCx này cũng
như số lượng và kích thước các nhánh động mạch bờ thường gặp.
1.1.4 Động mạch vành phải

Hình 1.3: Động mạch vành phải và
các nhánh ―Nguồn: Kouchoukos
(Cardiac Surgery), 2013‖ [83]

Hình 1.4: Nhánh xuống trước trái,
nhánh sau xuống và các nhánh vách
liên thất ―Nguồn: Kouchoukos
(Cardiac Surgery), 2013‖ [83]

Động mạch vành phải (RCA) thường là một động mạch lớn với đường
đi vòng xuống theo rãnh nhĩ thất phải. Các nhánh cung cấp máu cho thành tự
do phía trước thất phải đi ra từ rãnh nhĩ thất theo hình vòng cung vì RCA ở
sâu trong rãnh nhĩ thất. Cũng ở vùng này, các nhánh động mạch cho nhĩ phải
trước và động mạch cho nút xoang được chia ra từ RCA. Đi xa hơn, RCA cho
các nhánh động mạch nhĩ phải bên. Trong vùng bờ sắc của tim, có một nhánh
với chiều dài ít thay đổi là nhánh động mạch bờ sắc đi tới mỏm tim. Động

Footer Page 19 of 148.

Header Page 20 of 148.

8

mạch RCA ở hầu hết các trường hợp đi qua điểm giao giữa rãnh nhĩ thất và
rãnh liên thất sau. Động mạch RCA chia 2 nhánh tận cùng là động mạch PDA
và động mạch sau bên (PLA). Động mạch PDA đi xuống ở rãnh liên thất sau
và cho các nhánh vách, các nhánh cho thất phải và các nhánh cho thất trái.
Các thay đổi giải phẫu của RCA thường gặp là ở trước khi tới chỗ giao giữa
rãnh liên thất sau và rãnh nhĩ thất. Nhánh động mạch sau bên cho các nhánh
bờ để cung cấp máu cho thành dưới của thất trái trong hầu hết các trường hợp
mà RCA ưu thế.
Thay đổi giải phẫu của RCA thường gặp. Động mạch vành phải có thể
có 2 nguồn xuất phát cùng từ xoang Valsalva vành phải. Khoảng 10% các
trường hợp, RCA chia nhánh vài mil-li-mét ngay sau lỗ xuất phát tạo thành 2
thân khác nhau với kích thước tương đương. Trong một nửa các trường hợp
động mạch cấp máu cho phễu thất phải được tách riêng từ xoang động mạch
chủ và được gọi là nhánh động mạch phễu. Nhánh động mạch nút xoang tách
ra từ 2 tới 3 cm đầu tiên của RCA. Khoảng 10 tới 20% các trường hợp, nhánh
động mạch bờ sắc đi qua bề mặt hoành của thất phải để tới phía trước của
phần hoành vách liên thất và chia nhánh ở đây.
Các nhánh động mạch vành cho các vùng đặc biệt của tim
Ưu thế cung cấp máu cho vách liên thất là từ LAD bởi 4 tới 6 nhánh
vách lớn dài 70 tới 80 mm. Ngược lại, các nhánh vách của PDA (ngoại trừ
nhánh cho nút nhĩ thất) hiếm khi nào dài hơn 15 mm. Chúng cung cấp máu
cho vùng nhỏ của vách liên thất gần rãnh liên thất sau và vùng của nút nhĩ
thất. Tuy nhiên, các nhánh vách từ PDA lại là nguồn cung cấp bàng hệ quan
trọng. Cho đến chỗ tận cùng, các nhánh vách từ cả LAD và PDA chạy dọc
theo mặt bên phải của vách liên thất là nơi có áp lực thấp hơn mặt bên thất

trái. Khoảng 10% các trường hợp động mạch vành trái ưu thế, toàn bộ vách
liên thất được cấp máu bởi động mạch vành trái.

Footer Page 20 of 148.


Header Page 21 of 148.

9

1.2 Bệnh động mạch vành và điều trị
Bệnh động mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ là do sự mất cân
bằng cung-cầu oxy cho cơ tim mà nguyên nhân thường gặp nhất là bệnh lý xơ
vữa động mạch làm hẹp ≥ 50% của thân chung ĐMV trái hoặc ≥ 70% các
nhánh còn lại của hệ ĐMV.
1.2.1 Lâm sàng bệnh động mạch vành
 Bệnh ĐMV được chia làm 2 nhóm lớn là:
- Hội chứng ĐMV cấp bao gồm: (1) NMCT cấp có ST chênh lên; (2)
NMCTcấp không ST chênh lên; (3) CĐTN không ổn định.
- Bệnh mạch vành mạn tính: CĐTN ổn định, cơn đau thắt Prinzmetal hay
CĐTN thay đổi, thiếu máu cơ tim yên lặng.
 Bệnh ĐMV bao gồm các thể lâm sàng:
- Không triệu chứng lâm sàng nhưng có biểu hiện trên các xét nghiệm
cận lâm sàng.
- Có triệu chứng lâm sàng là CĐTN ổn định hay không ổn định hoặc
NMCT cấp.
- Suy tim do bệnh mạch vành mà tiền căn có thể có NMCT hay không.
Thể này còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ.

Footer Page 21 of 148.

Header Page 22 of 148.

10

1.2.2 Chẩn đoán
1.2.2.1 Lâm sàng
 Biểu hiện lâm sàng rõ ràng nhất của thiếu máu cơ tim cục bộ là CĐTN với
những đặc điểm như sau
- Cơn đau thắt ngực thường được mô tả như là cảm giác nặng nề, đè ép
hay khó chịu ở ngực lan lên cổ, cằm hay cánh tay.
-

Những triệu chứng có thể đi kèm: Khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn
ói, hoa mắt, xanh tái.

 Theo AHA/ACC xác định CĐTN điển hình do bệnh mạch vành dựa trên
các yếu tố sau
- Đau thắt ngực điển hình: Bao gồm ba yếu tố (1) Đau thắt và chẹn sau
xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) Xuất hiện khi gắng
sức hoặc xúc cảm; và (3) Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate.
 Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai trong ba yếu tố trên.
 Không phải đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.
Bệnh cảnh lâm sàng của CĐTN không ổn định biểu hiện với đau thắt ngực
xuất hiện đột ngột, diễn tiến nặng hơn, đau thắt ngực xảy ra lúc nghỉ hoặc
ở mức gắng sức mà trước đây có thể dung nạp được.

Footer Page 22 of 148.

Header Page 23 of 148.

11

1.2.2.2 Các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng
1.2.2.2.1 Điện tâm đồ
Là một thăm dò cơ bản và
sàng lọc trong bệnh mạch vành.
Có tới > 60% số bệnh nhân đau
thắt ngực ổn định có điện tâm đồ
(ĐTĐ) bình thường. Một số bệnh
nhân có sóng Q (chứng tỏ có
NMCT cũ), một số khác có ST
chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.
Điện tâm đồ còn giúp phát hiện
các tổn thương khác như phì đại
thất trái, Bloc nhánh, hội chứng
tiền kích thích...
Điện tâm đồ trong cơn đau
có thể thấy sự thay đổi sóng T và
đoạn ST (ST chênh xuống, sóng
T âm). Tuy nhiên nếu ĐTĐ bình
thường cũng không thể loại trừ
được chẩn đoán có bệnh tim
thiếu máu cục bộ. (Hình 1.5)

Hình 1.5: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo ghi lúc
nghỉ (A), lúc gắng sức (B) và sau khi gắng
sức (C) ―Nguồn: Strauss (Marriott's

Practical Electrocardiography), 2014‖ [132]

Footer Page 23 of 148.


Header Page 24 of 148.

12

1.2.2.2.2 X-quang ngực thẳng
Thường không thay đổi nhiều ở các trường hợp bệnh nhân CĐTN ổn
định. Hình ảnh X-quang ngực thẳng giúp ích trong trường hợp bệnh nhân có
tiền sử bị NMCT hoặc suy tim. X quang giúp đánh giá mức độ giãn (lớn) các
buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi… hoặc để phân biệt các nguyên nhân khác.
1.2.2.2.3 Điện tâm đồ gắng sức
Điện tâm đồ gắng sức là một thăm dò rất quan trọng trong đau thắt
ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên lượng cũng như điều trị.
Đạp xe hoặc chạy trên thảm lăn làm tăng nhu cầu ôxy cơ tim, cơ tim
tăng co bóp, tăng tiền gánh và hậu gánh, đồng thời làm tăng nhịp tim và ảnh
hưởng đến huyết áp. Khi nhu cầu tiêu thụ ôxy cơ tim tăng lên sẽ xuất hiện
những biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh khác mà khi nghỉ không có.
Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt động thể lực của bệnh
nhân và giai đoạn gây ra thiếu máu cơ tim. Điện tâm đồ gắng sức có thể đánh
giá được những bệnh nhân có nguy cơ cao về bệnh mạch vành. (Hình 1.6)
Ngoài ra, ĐTĐ gắng sức giúp dự đoán mức độ hoạt động thể lực an
toàn cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT).
Điện tâm đồ gắng sức có khả năng chẩn đoán bệnh ĐMV với độ nhạy
khoảng 68% và độ đặc hiệu là 77%. Đối với một số đối tượng đặc biệt như ở
phụ nữ phương pháp này có tỷ lệ dương tính giả cao hơn và đối với người già
thì nghiệm pháp có tỷ lệ âm tính giả nhiều [30],[59].

Footer Page 24 of 148.


Header Page 25 of 148.

13

Hình 1.6: Hình ảnh ST chênh lên khi gắng sức
và trở về bình thường trên ECG sau đó được xác
định có tổn thương hẹp thân chung trên phim
chụp động mạch vành cản quang ―Nguồn: ElMenyar (Curr Probl Cardiol), 2007‖ [59]

1.2.2.2.4 Siêu âm tim
Đánh giá chức năng co bóp của cơ tim và phát hiện các rối loạn vận
động vùng giúp xác định bệnh mạch vành mạn. Mức độ lan tỏa và độ nặng
của các rối loạn chuyển động vùng cũng như chức năng tổng quát giúp chọn
lựa biện pháp điều trị thích hợp (Hình 1.7).

Footer Page 25 of 148.