tiếp cận chẩn đoán tăng bạch cầu ái toan

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN ĐỀ
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ
NGƯỜI THỰC HIỆN: ĐẶNG PHƯƠNG THÚY BSNT 39

Hà Nội – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

CHUYÊN ĐỀ
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THỊ VIỆT HÀ
NGƯỜI THỰC HIỆN: ĐẶNG PHƯƠNG THÚY BSNT 39

Hà Nội - 2016


i

MỤC LỤC
Trang
MỤC LỤC..........................................................................................................i
DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ.............................................................ii
MỞ ĐẦU...........................................................................................................1
ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TĂNG BẠCH CẦU ÁI
TOAN................................................................................................................7
1.1. Đặc điểm cấu trúc và chức năng miễn dịch của bạch cầu ái toan.........7
1.2. Sinh lý bệnh tăng bạch cầu ái toan......................................................12
HỘI CHỨNG TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN...............................................17
1.3. Định nghĩa...........................................................................................17
1.4. Phân loại..............................................................................................17
1.5. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị.............................................................19
1.6. Tăng bạch cầu ái toan và biểu hiện tại các cơ quan............................23
KẾT LUẬN.....................................................................................................32
TÀI LIỆU THAM KHẢO.........................................................................33


ii

DANH MỤC CÁC BẢNG, HÌNH VẼ

Hình

Trang

Hình 1. Cấu trúc bạch cầu ái toan……………………………………………9
Hình 2. Quá trình hoạt hóa bạch cầu ái toan………………………………...11
Hình 3. Các yếu tố hoạt hóa bạch cầu ái toan……………………………….15

Hình 4. Quá trình cư trú của bạch cầu ái toan tại ruột………………………16
Hình 5. Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán và điều trị tăng bạch cầu ái toan……..…..23

Bảng
Bảng 1. Các nguyên nhân gây tăng bạch cầu ái toan thứ phát………………18
Bảng 2. Bảng 2: Các căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan kèm các biểu hiện
tại phổi……………………………………………………………………….24
Bảng 3. Bảng 3: Các ký sinh trùng gây tăng bạch cầu ái toan kèm các triệu
chứng tiêu hóa……………………………………………………………….26
Bảng 4. Bảng 4: Các nhiễm trùng gây tăng bạch cầu ái toan và rối loạn chức
năng gan……………………………………………………………………..27
Bảng 5. Các căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan kèm các biểu hiện thần
kinh…………………………………………………………………………..29
Bảng 6: Các thuốc thường gây tăng bạch cầu ái toan……………………….31


1

MỞ ĐẦU
Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ, 12 tuổi, tiền sử trẻ khỏe mạnh, phát triển bình thường
vào viện vì đau bụng, chướng bụng. Bệnh diễn biến 1 tháng trước vào viện,
với các biểu hiện:
- Đau âm ỉ vùng quanh rốn, với tính chất đau không đặc hiệu.
- Khám bụng: bụng mềm, không ghi nhận các dấu hiệu ngoại khoa.
Cổ chướng tự do mức độ trung bình.
- Gan lách ko to, không vàng da, không phù, tiểu bình thường.
- Toàn thân có biểu hiện thiếu máu nhược sắc mức độ nhẹ, với thể
trạng gầy (BMI = 13.5), sút 10% trọng lượng cơ thể trong 1 tháng.
Ngoài ra, hạch ngoại vi không to, không đau xương khớp, không

sốt, không rõ biểu hiện nhiễm trùng.
Trẻ đã được khám tại viện tỉnh và chẩn đoán tràn dịch màng bụng chưa
rõ nguyên nhân, điều trị kháng sinh đường tĩnh mạch Metronidazole và
Ceftriaxone trong 3 tuần. Nhưng tình trạng không cải thiện, trẻ chướng bụng
tăng dần, kèm theo sốt nhẹ 38oC.
Qua khám lâm sàng và hỏi bệnh, chúng tôi nhận thấy ở bệnh nhân này
nổi bật lên là tình trạng cổ chướng tự do, nhưng không ghi nhận bất thường về
gan, thận. Nhóm nguyên nhân nhiễm khuẩn cũng không phù hợp khi bênh
nhân không rõ biểu hiện nhiễm trùng, điều trị kháng sinh tĩnh mạch trong 3
tuần không đáp ứng. Kèm theo đó bệnh nhân có biểu hiện toàn thân với các
triệu chướng, mệt mỏi, thiếu máu, gầy sút. Do vậy, chẩn đoán ban đầu chúng
tôi đưa ra là tràn dịch màng bụng nghi do lao, và làm các xét nghiệm như siêu
âm ổ bụng, chọc hút dịch màng bụng và xét nghiệm tế bào, sinh hóa dịch
màng bụng, các marker chẩn đoán lao như PCR lao dịch màng bụng, kháng


2

thể kháng lao (trẻ chưa được tiêm phòng lao, không rõ tiền sử tiếp xúc nguồn
lao), và một số xét nghiệm cơ bản như công thức máu, chức năng gan, chức
năng thận..v..v…
Kết quả là:
- Siêu âm ổ bụng: Nhiều dịch tự do ổ bụng, chỗ dày nhất ≅ 90mm,
dịch trong. Dày thành ruột dọc khung đại tràng, đặc biệt là đại tràng
trái, chỗ dày nhất ≅ 10mm.
- Chọc hút dịchh màng bụng ra dịch vàng, đục nhẹ

Tế bào dịch

Bạch cầu: 1320TB/mm3

Trung tính: 85%
Lympho: 5%
Mono: 10%

Protein dịch

48,9g/l

Rivalta

Dương tính

PCR lao

Âm tính

Nhuộm soi tìm vi khuẩn

Âm tính


3

Nuôi cấy

Âm tính

Xét nghiệm máu
WBC

18,67G/L

NEUT

2,00G/L (10,7%)

LYM

2,00G/L(10,7%)

EO

13,92G/L(74,6%)

Hb

107G/L

PLT

459

PT

61%

CRP

3,93

Albumin

40,29

Protein

77,50

P-amylase

15,5 UI/l

Na/K/Cl

133/3,5/103

GOT, GPT, Bil, ALP, GGT, Ure, creatinin Trong gh bình thường
BK đờm 3 mấu, Kháng thể kháng lao

Âm tính

Như vậy, với các kết quả trên chẩn đoán tràn dich màng bụng do lao
không còn phù hợp. Xét nghiệm dịch màng bụng cho thấy tình trạng viêm,
với tế bào trung tính chiếm ưu thế. Các xét nghiệm chẩn đoán lao đều âm
tính. Công thức máu cho thấy bạch cầu tổng là 18,67 G/l, trong đó bạch cầu
ưa acid chiếm đa số (74,6%), số lượng tuyệt đối 13,92G/l.
Như vậy ở bệnh nhân này nổi bật lên 2 tình trạng đó là triệu chứng
đường tiêu hóa và tăng bạch cầu ái toan mức độ nặng. Do đó, nguyên nhân

4

hàng đầu chúng tôi nghĩ đến là tình trạng nhiễm ký sinh trùng. Bệnh nhân
được soi phân tìm trứng và ấu trùng kí sinh trùng thì không ghi nhận gì đặc
biệt. Tuy nhiên cũng không loại trừ được nhiễm kí sinh trùng, nhất là nhiễm
kí sinh trùng trong giai đoạn mới nhiễm, kí sinh trùng còn non, chưa đẻ trứng
(sán lá gan, sán máng). Hay trong giai đoạn mãn tính, kí sinh trùng đóng kén
như Toxoplasma, hay mật độ ký sinh thấp như Trypanosoma, kí sinh trùng
định vị trong nội tạng sâu như bệnh amíp ở gan, lợn gạo ở cơ, não. Do vậy
chúng tôi làm các xét nghiệm ELISA tìm kháng thể với những loại kí sinh
trùng có thể. Kết quả cho thấy kháng thể kháng giun lươn, giun đũa, giun đũa
chó dương tính, kháng thể kháng giun chỉ, sán lá gan, sán dây lợn, sán dây
chó âm tính. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm này tùy thuộc chủ yếu
vào chất lượng của kháng nguyên. Vì kháng nguyên sử dụng trong phòng xét
nghiệm của chúng tôi là kháng nguyên thô nên cho nhiều phản ứng chéo,
dương tính giả, kết quả dương tính không cho biết được bệnh đang mắc hay
đã qua, vì kháng thể giảm rất chậm, từ vài tháng đến cả năm. Kết quả âm tính
cũng không loại trừ hoàn toàn nhiễm kí sinh trùng, có thể do mới bị nhiễm,
hoặc bị nhiễm quá lâu, hoặc lượng kí sinh trùng quá ít để có thể kích thích
được hệ miễn dịch. Vì vậy, kết quả xét nghiệm, dù âm hay dương, cũng cần
được xem xét một cách cẩn thận . Do vậy với kết quả này, chúng tôi chũng
chưa khẳng định được tình trạng nhiễm kí sinh trùng của trẻ. Tuy nhiên mức
bạch cầu ái toan của bệnh nhân tăng cao, chúng tôi hội chẩn với chuyên khoa
truyền nhiễm để điều trị cho bệnh nhân với albendazole 400mg/kg/ngày.
Đồng thời tìm các biến chứng bệnh nhân có thể mắc phải ở mức bạch cầu ái
toan tăng cao như trên hô hấp, tim mạch, thần kinh, thì ghi nhận trên siêu âm
tim cho thấy hở van 2 lá mức độ nhẹ do sa van 2 lá. Tràn dịch màng tim mức
độ nhẹ, dịch đồng nhất, không fibrin, không vách hóa, chủ yếu ở buồng tim
phải. Đánh giá sau điều trị, bệnh nhân đáp ứng kém, Kiểm tra lại bạch cầu ái

5

toan vẫn ở ngưỡng cao. Do vậy chúng tôi quyết định phải hạ nhanh mức bạch
cầu ái toan nhằm tránh những biến chứng nguy hiểm bằng cách phối hợp
thêm solumedrol 2mg/kg/ngày trong 4 ngày sau đó chuyển sang uống
predisolon 2mg/kg/ngày trong 7 ngày đầu và giảm dần liều sau đó. Kiểm tra
lại sau 1 tháng, 2 tháng và sau 1 năm thì mức bạch cầu ái toan dần trở về bình
thường.
Với ngưỡng bạch cầu ái toan tăng nặng ở bệnh nhân này, đồng thời
chưa khẳng định được chắc chắn tình trạng nhiễm KST của bệnh nhân nên
chúng tôi cũng đã loại trừ trường hợp tăng bạch cầu ái toan nguyên phát gặp
trong những bệnh lý máu ác tính như rối loạn sinh tủy mạn tính, bệnh bạch
cầu cấp. Do vậy bệnh nhân được chọc hút tủy xương làm tủy đồ. Kết quả tủy
đồ cho thấy số lượng tế bào tủy tăng, dòng bạch cầu hạt tăng sinh, bạch cầu
ưa acid tăng mạnh (25%), các dòng phát triển bình thường.
Ngoài ra, chúng tôi còn lưu ý đến chẩn đoán viêm dạ dày ruột tăng
bạch cầu ái toan ở bệnh nhân này do các biểu hiện nổi trội ở đường tiêu hóa.
Nhưng khi tiến hành nội soi dạ dày tá tràng và sinh thiêt (rất tiếc chúng tôi
chưa nội soi được đoạn đại tràng có tổn thương của bệnh nhân) thì kết quả
viêm toàn bộ niêm mạc dạ dày, giải phẫu bệnh không thấy thâm nhiễm bạch
cầu ái toan.
Các chẩn đoán phân biệt khác cần đặt ra ở bệnh nhân này như các bệnh
lý dị ứng (dị ứng thuốc, hen…), hệ thống, viêm mạch, rối loạn nội tiết thì đều
không thấy phù hợp trên lâm sàng.
Theo dõi 1 năm sau chẩn đoán và điều trị, bạch cầu ái toan của bệnh
nhân về ngưỡng bình thường, do đó chúng tôi không nghĩ đến trường hợp
tăng bạch cầu ái toan tự phát.
Như vậy chẩn đoán ở bệnh nhân này là tăng bạch cầu ái toan do nhiễm

6

kí sinh trùng và có tổn thương tim, liệu rằng đó có phải là tổn thương có từ
trước hay đó là biến chứng của tình trạng tăng bạch cầu ái toan. Và đây cũng
là ca bệnh đầu tiên chúng tôi ghi nhận tình trạng bạch cầu ái toan tăng cao >
10000 bạch cầu/ microlit. Trong y văn cũng đã ghi nhận 1 trường hợp bệnh
nhân nam 16 tuổi nhiễm toxocarasis có hội chứng ấu trùng di chuyển. Bệnh
nhân này có số lượng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi lên đến 64000 bạch
cầu / microlit .
Qua ca bệnh này chúng tôi thấy rằng để tiếp cận chẩn đoán một bệnh
nhân tăng bạch cầu ái toan là một câu hỏi lớn, không hề dễ dàng. Do vậy,
chuyên đề này nhằm mục đích trả lời được câu hỏi đó.


7

ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH TĂNG BẠCH CẦU ÁI
TOAN
1.1. Đặc điểm cấu trúc và chức năng miễn dịch của bạch cầu ái toan
1.1.1. Đặc điểm cấu trúc
Bạch cầu ái toan là những tế bào bạch cầu, dạng bạch cầu hạt có nhân,
thường có hai thùy nối liền với nhau bởi một sợi chromatin nhỏ, thanh mảnh,
bào tương không mịn, hơi thô, bao quanh bởi các hạt, đồng nhất về kích thước
và nhuộm đồng nhất với thuốc nhuộm eosin. Trong các hạt lớn, cấu trúc tinh
thể trung tâm, chứa protein kiềm chính MBP( Major Basic Protein). Phần
ngoại vi của cấu trúc này chứa 3 protein kiềm khác là ECP (Eosinophil
Cationic Protein), EPO ( Eosinophil Peroxydase Protein), EDN (Eosinophilderived neurotoxin) . Các protein này đóng vai trò là các hóa chất trung gian
độc tế bào.
- Protein kiềm chính (MBP), quan trọng nhất:

+ Có độc tính mạnh với kí sinh trùng và một số vi khuẩn.
+ Độc với tế bào biểu mô khí quản, ruột và da.
+ Hoạt hóa tiểu cầu và bạch cầu đa nhân trung tính.
+ Gây giải phóng Histamin từ dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm.
- Protein điện tích dương (ECP)
+ Có độc tính với kí sinh trùng mạnh gấp 10 lần MBP
+ Có hoạt tính phân hủy RNA yếu.
+ Độc với tế bào biểu mô phế quản, tế bào tim.
+ Ức chế tăng sinh Lympho.
+ Gây giải phóng Histamin từ bạch cầu ái kiềm và dưỡng bào.
- Protein hoạt tính Peroxydase (EPO)


8

+ Độc tính đối với tế bào biểu mô phế quản
+ Có hoạt tính diệt khuẩn, chống ung thư, chống kí sinh trùng.
+ Gây giải phóng Histamin từ dưỡng bào và bạch cầu ái kiềm.
+ Bất hoạt sản xuất Leucotrien C4.
+ Phản ứng trên H2O2, cuyển chúng thành các dẫn xuất độc.
- Các chất độc thần kinh từ bạch cầu ái toan (EDN)
+ Có hoạt tính độc thần kinh mạnh.
+ Có hoạt tính phân hủy RNA mạnh
+ Tính độc với kí sinh trùng yếu
+ Ức chế tăng sinh lympho.
Trong các hạt nhỏ hơn của bạch cầu ái toan chứa nhiều men: Arylsulfatase,
Phosphatase acid. Ngoài ra nó còn chứa các hóa chất trung gian khác như
- Hóa chất trung gian Lipid:
+ Leucotrien 4: Khi bạch cầu ái toan hoạt hóa, người ta nhận thấy
tăng đáng kể các thể lipid. Con đường Lipoxygenase từ

phospholipase A2 nổi trội với sự sản sinh LTC4 và chuyển tiếp
thành LTD4 và LTE4, giải phóng vào nội bào.
+ Yếu tóa hoạt hóa tiểu cầu (Platelet activating factor): Bạch cầu ái
toan hoạt hóa tổng hợp PAF có hoạt tính mạnh trên chính nó (hóa
ứng động, thoái hóa hạt…


9

Hình 1. Cấu trúc bạch cầu ái toan
- Cytokin và chemokine: Bạch cầu ái toan chứa và tổng hợp nhiều
cytokine và chemokine, đòng thời nó cũng là đích tác động của các
yếu tố này.
+ TNFα và IL4: hoạt hóa tế bào nội mô, làm biểu lộ các phân tử kết
dính.
+ IL16 và eotaxin: tác động làm thu hút tế bào TCD4 hay lên một số
tb Th2
+ IL4 tác động lên các tế bào Lympho B, chuyển lớp kháng thể
được sản xuất sang IgE


10

+ IL8 tác động lên bạch cầu đa nhân trung tinh
+ IL9 và SCF tác động lên tương bào.
- Các men và dẫn xuất oxy: Bạch cầu ái toan tổng hợp và giải phóng
nhiều enzyme arylsulfatase, phospholipase D, collagenase. Sự kích
thích bạch cầu ái toan làm giải phóng các gốc tự do, các dẫn xuất
oxy, có khả năng gây độc:
+ ion âm O2+ gốc hydroxyl OH+ gốc H2O2

1.1.2. Chức năng miễn dịch
Bạch cầu ái toan vốn là các bạch cầu cư trú ở tổ chức và thường chỉ
nằm ở một số tổ chức nhất định nhờ khả năng chuyển động, xuyên mạch và
hóa hướng động.


11

Hình 2. Quá trình hoạt hóa bạch cầu ái toan .
Lượng bạch cầu ái toan trong tổ chức/ mô thường cao gấp vài trăm lần
trong máu và cao nhất ở các mô có lớp niêm mạc tiếp xúc với bên ngoài, bao
gồm cả đường tiêu hóa, hô hấp và tiết niệu. Thời gian sống của bạch cầu ái
toan thường dài hơn so với bạch cầu đa nhân trung tính, trung bình bạch cầu
ái toan sống vài tuần trong các mô.
Bạch cầu ái toan đóng hai vai trò quan trọng trong hệ thống miễn dịch:
- Phá hủy các chất lạ: Các bạch cầu ái toan có thể tiêu thụ các chất lạ,
đặc biệt các chất có liên quan đến nhiễm trùng ký sinh trùng, điều đó cho thấy
sự phá hủy nhờ vào các thành phần của hệ thống miễn dịch của bệnh nhân.
- Điều hòa phản ứng viêm: các bạch cầu ái toan tăng giúp thúc đẩy quá
trình viêm, điều này đóng vai trò có lợi trong việc ly tách và kiểm soát một vị
trí bệnh đang diễn ra. Đôi khi các phản ứng viêm có thể diễn ra mạnh hơn cần
thiết, dẫn đến các triệu chứng phức tạp và rắc rối, thậm chí gây thương tổn
mô. Chẳng hạn, bạch cầu ái toan đóng vai trò chính trong các triệu chứng của
hen phế quản và dị ứng. Các rối loạn hệ thống miễn dịch khác cũng có thể
góp phần gây phản ứng viêm mạn tính.
Ở các bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan do bệnh ký sinh trùng hay các
căn nguyên khác, bạch cầu ái toan thường có biểu hiện đa hình và thay đổi
chức năng để thành dạng “hoạt động”. Các thay đổi đó bao gồm tăng hoạt
động chuyển hóa, giảm mật độ, tăng tính gây độc tế bào thông qua kháng thể,
tăng tạo Leukotriene C4. Các thay đổi về hình thái gồm tạo các hốc nhỏ nội

bào, thay đổi số lượng và kích thước các hạt, tăng tạo thể mỡ và hiện tượng
mất hạt đặc hiệu của lưới nội bào hoặc các thể chứa protein cơ bản chính của
bạch cầu ái toan (MBP).
Các thay đổi kiểu hình này có thể tái tạo được trên thực nghiệm bằng


12

cách cho bạch cầu ái toan tiếp xúc với các cytokine kích thích tăng trưởng
bạch cầu ái toan như GM-CSF, IL-3, IL-5. Tuy các cytokine này gây thay đổi
bạch cầu ái toan (hoạt hóa), chỉ riêng chúng thì không thể tạo ra sự hoạt hóa
hoàn toàn bạch cầu ái toan. Các cytokine khác và các kích thích tố từ mô hoặc
lưới ngoại bào có chức năng tăng cường khả năng hoạt động của bạch cầu ái
toan .
Các chức năng miễn dịch của bạch cầu ái toan vẫn còn đang được
nghiên cứu. Ngoài việc hoạt động như một bạch cầu “hiệu dụng” (effector
leucocyte), bạch cầu ái toan còn có vai trò tương tác với tế bào lympho và các
tế bào khác. Với tư cách là bạch cầu chức năng, bạch cầu ái toan tiết ra các
chất điều hòa lipid đặc hiệu, ví dụ leukotriene C4 và các cytokine khác. Ngoài
ra, bạch cầu ái toan còn chứa các protein mang điện tích dương cao trong các
hạt nguyên sinh chất của nó. Sự giải phóng các protein này có thể phá hủy tổ
chức. Một ích lợi của các protein này là chúng có thể diệt giun sán. Mức độ
tham gia của bạch cầu ái toan trong đáp ứng miễn dịch với giun sán, đặc biệt
giai đoạn ấu trùng sớm, để diệt các ký sinh trùng đó hiện còn chưa rõ..
1.2. Sinh lý bệnh tăng bạch cầu ái toan
Chu kỳ phát sinh và biệt hóa trong tủy kéo dài từ 4 đến 6 ngày. Ở
người, hiện tượng tăng sinh bạch cầu ái toan ở tủy xảy ra trước hiện tượng
tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi khoảng hơn 1 tuần. Tỷ lệ bạch cầu ái
toan lưu hành trong máu chiếm khoảng 1%, 99% còn lại là ở mô, chủ yếu là ở
ruột, không có trên da, và hiếm ở trong phổi.

Bạch cầu ái toan xuất hiện khi các cytokine đặc hiệu, GM-CSF, IL-3 và
IL-5 kích thích sinh bạch cầu ái toan. Ngoài ra, chúng còn tác động lên bạch
cầu ái toan trưởng thành để kéo dài thời gian sống và tăng cường các hoạt
động chức năng của chúng. Trong các yếu tố đó, IL-5 đóng vai trò chính làm


13

tăng sinh bạch cầu ái toan và tăng số lượng bạch cầu ái toan ngoại vi trong
các bệnh nhiễm giun sán, dị ứng và các bệnh khác. IL-5 còn có tác dụng huy
động các kho chứa bạch cầu ái toan nằm ở vùng ngoại vi của tủy. IL-5 được
tạo ra bởi tế bào CD4 giống Th2 (và một số tế bào khác trong đó có bạch cầu
ái toan); và hiện tượng tăng bạch cầu ái toan là thường gặp khi có đáp ứng
miễn dịch với sự hoạt hóa tế bào T giống Th2 gây ra do nhiễm giun sán và
các phản ứng dị ứng . Trong các trường hợp này, IgE luôn tăng. Nhìn chung,
đáp ứng này đòi hỏi sự thâm nhiễm mô do ký sinh trùng và tiếp xúc với các tế
bào hiệu ứng miễn dịch. Đáp ứng Th2 đặc trưng bởi sinh ra interleukin 4 (IL4), kich thích sinh IgE và quy tụ các bạch cầu ái toan và IL-5 điều hòa sinh
bạch cầu ái toan tăng, lượng bạch cầu ái toan đi ra từ tủy xương và quá trình
hoạt hóa bạch cầu ái toan và sống sót. Mặc dù người ta còn chưa rõ làm thế
nào ký sinh trùng hoặc bệnh lý dị ứng lại tạo ra được đáp ứng đó. Kết quả một
số nghiên cứu cho thấy có lẽ tăng bạch cầu ái toan không phải là phản ứng với
một kháng nguyên cụ thể mà là đáp ứng miễn dịch với một vật thể lớn dạng
hạt (particulate object). Tuy nhiên vẫn có thể (mặc dù chưa được khẳng định)
là một số đặc điểm của kháng nguyên ký sinh trùng giun sán, cũng như cấu
trúc hạt của chúng ảnh hưởng tới quá trình trình diện kháng nguyên, từ đó gây
ra đáp ứng tế bào T giống Th2 và tăng bạch cầu ái toan và điều này thể hiện
bạch cầu ái toan tăng rõ nhất ở các trường hợp nhiễm giun sán khi chúng di
cư qua tổ chức hoặc bắt đầu định cư trong tổ chức .
Ngược lại, sốt, nhiễm trùng hay chỉ định thuốc glucocorticoid có thể ức
chế số lượng bạch cầu ái toan đáng kể . Bạch cầu ái toan trong máu được báo

cáo thay đổi khác nhau trên cùng một người tại các thời điểm khác nhau trong
ngày và trên các ngày khác nhau, cả trên những người có rối loạn tăng bạch
cầu ái toan và trên những người tình nguyện khỏe mạnh. Tuy nhiên, kết quả
này không trước sau như một giữa các nghiên cứu và sự khác biệt thay đổi


14

hiếm khi quá lớn trên các bệnh nhân. Đối với các bệnh khác gây tăng bạch
cầu ái toan, cơ chế gây tăng ái toan còn chưa rõ.
Bạch cầu ái toan trong máu có thể tăng lên do mở rộng dòng của một tế
bào sinh máu bất thường, hoặc kích thích cytokine của quá trình sinh
eosinophil và /hoặc sự đi ra từ tủy xương. Các cytokine kích thích bạch cầu ái
toan được sinh ra phần lớn bởi tế bào lympho và quá trình sinh đó có thể do
một số bệnh lý nhiễm trùng hoặc đáp ứng dị ứng.

Hình 3. Các yếu tố hoạt hóa bạch cầu ái toan
Bạch cầu ái toan phần lớn trong các mô với một bề mặt lớp biểu mô
nhầy đối với môi trường, như hệ hô hấp, tiêu hóa và tiết niệu dưới. Quá trình
tập trung của chúng phần lớn qua trung gian bởi eotaxin, một họ của
chemokines (cytokines kích thích sự di chuyển tế bào) mà gắn với thụ thể
chemokine CCR3 với bạch cầu ái toan. Eotaxin được sinh ra đầu tiên trong
ruột và phổi.


15

Hình 4. Quá trình cư trú của bạch cầu ái toan tại ruột .
Hoạt hóa bạch cầu ái toan phóng thích những hạt tích trữ những protein
cơ bản, peroxidase, eosinophil cationic protein gây tổn thương các tế bào.

Hơn nữa các tế bào bị thương tổn sản sinh cytokine làm gia tăng phản ứng
miễn dịch. Tổn thương mô thường có thể xảy ra khi lượng bạch cầu ái toan
tuyệt đối vượt quá 1.500 tế bào/microL, nhưng có thể xảy ra ngay cả khi mức
bạch cầu ái toan giảm thấp. Bạch cầu ái toan hoạt hóa có thể dẫn đến tổn
thương mô trong một số cơ chế dưới đây:
- Sự sinh ra các chất điều hòa lipid như leukotriene và yếu tố hoạt hóa
tiểu cầu (PAF_platelet activating factor), điều hòa co thắt cơ trơn.
- Ly giải các sản phẩm dạng hạt gây độc (chẳng hạn các protein nền
quan trọng, các độc tố thần kinh có nguồn gốc eosin, các eosinophil
peroxidase, hay các eosinophil cationic protein) có thể gây tổn thương các tế
bào biểu mô và sợi thần kinh.
- Ly giải các cytokine như yếu tố hoạt hóa dòng đại thực bào hạt


16

(granulocyte-macrophage colony stimulating factor_GM-CSF), yếu tố phát
triển chuyển dạng (TGF) alpha và beta và các interleukin, điều này có thể liên
quan đến việc tái sắp xếp và xơ hóa mô.
Các cơ quan đích: Các cơ quan đích thường gặp trong tăng bạch cầu ái
toan bao gồm da, phổi, đường tiêu hóa. Tuy nhiên, có thể tổn thương hệ tim
mạch và thần kinh gây đe dọa tính mạng bệnh nhân. Đặc biệt ở các bệnh
nhân có lượng bạch cầu ái toan tăng nhiều, các bạch cầu ái toan này có thể
phá hủy các cơ quan, rõ nhất là tim . Sự phá hủy tim có thể từ mức hoại tử
sớm dẫn đến huyết khối và xơ hóa cơ tim - nội tâm mạc . Hiện tượng này gặp
ở hội chứng cường bạch cầu ái toan, ung thư biểu mô và u lympho, nhiễm các
ký sinh trùng (giun xoắn, giòi di chuyển dưới da, giun chỉ Loa loa hoặc các
giun chỉ khác. Về mặt bệnh lý, xơ hóa cơ tim do bạch cầu ái toan được mô tả
đầu tiên bởi Loeffler, hoàn toàn giống với xơ hóa nội mạc cơ tim nhiệt đới .
Mặc dù nhiều bệnh có tăng bạch cầu ái toan có thể gây các dạng bệnh tim như

nhau, một số bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan lại không bao giờ xuất hiện
bệnh tim. Do đó, quá trình bệnh sinh của tổn thương tim do bạch cầu ái toan
cần phải có bạch cầu ái toan và các yếu tố khác hiện còn chưa rõ .


17

HỘI CHỨNG TĂNG BẠCH CẦU ÁI TOAN
1.3. Định nghĩa
Tăng bạch cầu ái toan được định nghĩa khi bạch cầu ái toan trong máu
ngoại vi > 0,5 × 109 / l. Tăng nhẹ khi bạch cầu ái toan trong ngưỡng 0,5-1,5 ×
109/l, mức vừa 1.5-5 × 109 / L, và nặng > 5 × 109 /l .
1.4. Phân loại
Tăng bạch cầu ái toan có thể chỉ là tăng nguyên phát, thứ phát và tự
phát .
- Tăng nguyên phát thường gặp trong những bệnh lý máu ác tính như
rối loạn sinh tủy mạn tính, bệnh bạch cầu cấp;
- Nguyên nhân thứ phát hay tăng bạch cầu ái toan phản ứng thường là
do nhiễm ký sinh trùng, bệnh cảnh dị ứng, bệnh hệ thống, viêm mạch, do
thuốc, rối loạn nội tiết như bệnh Addision’s, u lympho..
Bảng 1: Các căn nguyên tăng bạch cầu ái toan thứ phát
1. Nhiễm trùng
a. ký sinh trùng, đặc biệt là ký sinh trùng xâm nhập mô, như giun chỉ, giun
đũa, giun lươn, sán lợn, giun đũa chó, sán máng, giun móc.
b. nhiễm trùng mạn tính
c. HIV
d. phục hồi sau nhiễm khuẩn
2. Dị ứng
a. bệnh dị ứng: hen phế quản, viêm mũi dị ứng, chàm dị ứng, mề đay
b. dị ứng thức ăn

3. Thuốc


18

Bất kỳ loại thuốc, nhưng đặc biệt là thuốc kháng sinh, sulphonamide, thuốc
chống thấp khớp, thuốc chống co giật và allopurinol, hội chứng DRESS
4. Bệnh phổi
a. viêm phổi tăng bạch cầu eosin vô căn cấp và mạn tính
b. Hội chứng Churg-Strauss (tăng bạch cấu ái toan ở mô, viêm mạch và u hạt)
c. Nhiễm nấm aspergillosis phổi
5. Rối loạn tiêu hóa liên quan với tăng bạch cầu ái toan
a. Viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan nguyên phát hay thứ phát
b. Viêm dạ dày ruột, viêm ruột tăng bạch cầu ái toan tiên phát hay thứ phát
bao gồm cả bệnh celiac, các bệnh lý ruột viêm
6. Các nguyên nhân khác có nguồn gốc tự miễn, ngộ độc
a. bệnh mô liên kết (xơ cứng bì, lupus…)
b. eosinophilic fasciitis
c. bệnh Kimura (tăng sản nang, thâm nhiễm bạch cầu ái toan, tăng sinh của
tiểu tĩnh mạch)
d. sarcoidosis
e. viêm tụy mạn tính
f. Hội chứng đau cơ tăng bạch cầu eosin
g. hội chứng ngộ độc dầu hỏa
7. Bệnh ác tính
a. U lympho (Hodgkin lymphoma, non-Hodgkin lymphoma đặc biệt là các u
lympho tế bào T)
b. Các khối u đặc biệt là các bệnh di căn
8. Rối loạn nội tiết (bệnh Addison, suy thượng thận)
- Tăng bạch cầu ái toan tự phát được được chẩn đoán khi loại trừ tăng

19

nguyên phát và thứ phát.
1.5. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị
Điều quan trọng nhất khi đánh giá một bệnh nhân tăng bạch cầu ái toan
là trả lời 2 câu hỏi:
Thứ nhất đó là đánh giá sự tham gia và mức độ tổn thương các mô cơ
quan và đây có phải là tăng bạch cầu ái toan thứ phát (hay phản ứng) do các
nguyên nhân có thể điều trị được như trong các trường hợp nhiễm kí sinh
trùng, dị ứng đặc biệt dị ứng thuốc hay không?
Thứ hai là tình trạng tăng bạch cầu ái toan này có nặng, tiến triển nhanh,
có gây biến chứng hay không?
Một bệnh nhân bị bệnh cấp tính với số lượng bạch cầu ái toan rất cao (ví
dụ, ≥ 100,000 bạch cầu ái toan / microL), đòi hỏi phải nhập viện và là tình
trạng cấp cứu cần được chẩn đoán nguyên nhân đồng thời tìm các biến chứng
có thể gặp để có biện pháp xử trí kịp thời nhằm làm giảm số lượng bạch cầu
ái toan ngay lập tức (ví dụ, glucocorticoid liều cao, tuy nhiên sau đó sẽ làm
khó khăn cho quá trình chẩn đoán nguyên nhân sau này, do vậy nếu có thể
nên đánh giá và lấy các mẫu xét nghiệm trước điều trị .
Do có rất nhiều thuốc có thể gây phản ứng dị ứng, tăng bạch cầu ái toan,
đặc biệt là các thuốc kháng động kinh và thuốc kháng sinh. Do đó cần phải
hỏi kỹ tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân. Tuy nhiên có nhưng thuốc gây phản
ứng cấp tính nhưng có trường hợp sau hàng năm mới biều hiện triệu chứng.
Do đó, nên ngừng tất cả các thuốc không cần thiết mà bệnh nhân đang sử
dụng.
Ở các nước phát triển, tăng bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi thường
liên quan đến bệnh dị ứng, bệnh cơ địa, ung thư và rối loạn sinh tủy xương.
Trong khi đó, tại các quốc gia đang phát triển thì thường gặp là tình trạng

20

nhiễm kí sinh trùng . Khi đánh giá một trẻ nghi ngờ nhiễm kí sinh trùng cần
lưu ý một số điểm sau:
- Trẻ có thể nhiễm nhiều giun sán cùng lúc
- Trứng có thể chỉ được tạo ra với số lượng ít hoặc không thường
xuyên. Xét nghiệm phân tìm trứng là vô ích trong giai đoạn giun
chưa trưởng thành.
- Sốt và tăng bạch cầu ái toan có thể biểu hiện trong 2 tuần hoặc hơn
trước khi các sản phẩm của giun sán (ví dụ trứng) được thải qua
phân.
- Tăng bạch cầu ái toan chỉ rõ ở các ký sinh trùng ký sinh tại tổ chức,
và phần lớn các loại ký sinh trùng này không bao giờ vào ruột. Xét
nghiệm phân ở những trường hợp này sẽ không phát hiện được giun
- Các phản ứng huyết thanh có thể âm tính trong giai đoạn sớm mới
xuất hiện triệu chứng .
Cần xác định được loại kí sinh trùng nào có khả năng nhất gây bệnh để
đưa ra các xét nghiệm cần thiết và mô/tổ chức nào cần được kiểm tra. Kể cả
khi bệnh nhân không có triệu chứng, và mọi xét nghiệm đều không đưa ra gợi
ý nào, hiện tượng tăng bạch cầu ái toan vẫn cần được đánh giá cẩn thận để tìm
các bệnh lý có thể chữa được và các biến chứng có thể xảy ra ( đặc biệt là các
biến chứng tim mạch, thần kinh..) .
Nếu các căn nguyên kí sinh trùng và dị ứng thuốc hay các bệnh lý dị
ứng khác không phù hợp. Cần phải tìm các căn nguyên gây tăng bạch ầu ái
toan phản ứng khác như các bệnh lý ác tính u lympho, bệnh hệ thống, viêm
mạch cũng như các căn nguyên gây tăng bạch cầu ái toan tại tủy như bạch cầu
cấp (bạch cầu cấp dòng M4..), tổn thương tủy mạn tính...Tuy nhiên còn nên
căn cứ vào mức dộ tăng bạch cầu ái toan để định hướng các căn nguyên có

21

thể gặp, chẳng hạn như hội chứng hypoadrenalism hoặc bệnh vẩy nến, viêm
da cơ địa nhẹ không thể giải thích đầy đủ cho tình trạng bạch cầu ái toan ≥1.5
× 109 / L, khi đó đặc biệt chú ý đến các bệnh lý ác tính tại tủy.
Mặc dù, tùy trường hợp mà chúng ta làm các xét nghiệm khác nhau.
Tuy nhiên các xét nghiệm sau đây được khuyến cáo trong tất cả các trường
hợp: Công thức máu ngoại vi, phết lam máu ngoại vi để tìm tình trạng bất
thường hình thái bạch cầu ái toan hay các tế bào blast, nồng độ tryptase,
vitamin B12, IgE, và troponin huyết thanh, ANCA (kháng thể kháng bào
tương bạch cầu đa nhân trung tính), điện tâm đồ (EKG), siêu âm tim, xét
nghiệm chức năng phổi (PFT), và chụp cắt lớp (CT-scan) ổ bụng , .
Những xét nghiệm này này có thể có giá trị cho việc phát hiện và đánh
giá các biến chứng của tăng bạch cầu ái toan. Trong đó biến chứng nghiêm
trọng nhất cần phải giảm nhanh mức bạch cầu ái toan trong máu đó là tổn
thương cơ tim, biều hiện tại phổi với tình trạng thiếu oxy, biến chứng thần
kinh. Nếu có một trong số những biến chứng này, điều trị corticosteroid liều
cao nên được bắt đầu ngay lập tức (1 mg / kg hàng ngày, tiếp theo là 15 mg /
kg tiêm tĩnh mạch vào ba ngày liên tiếp nếu không đáp ứng với điều trị ban
đầu .
Nếu tất cả các nguyên nhân tăng thứ phát và nguyên phát không phù
hợp, cần phải xem xét đến hội chứng tăng bạch cầu ái toan tự phát
(Hypereosinophilic Syndrome) với tiêu chuẩn bạch cầu ái toan máu >=1500
tế bào/microlit kéo dài trên 6 tháng, loại trừ nhiễm kí sinh trùng hoặc bệnh dị
ứng, có biểu hiện tổn thương các cơ quan đích do ảnh hưởng của chất trung
gian hóa học .