Thực trạng nhiễm norovirus và mối liên quan với kháng nguyên nhóm máu ở bệnh nhi dưới 5 tuổi điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Nam năm 2012-2013 (TT)

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ em có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong cao, chỉ
sau bệnh nhiễm đường hô hấp. Theo tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) hàng năm
trên thế giới có khoảng 1,5 tỷ lượt trẻ bị mắc tiêu chảy, trong đó 1,5-2,5 triệu
trẻ em dưới 5 tuổi tử vong. Ở trẻ em tiêu chảy do vi rút thường chiếm ưu thế,
trong đó norovirus (NoV) là nguyên nhân gây tiêu chảy đứng thứ hai sau
rotavirus (RV). Trên thế giới như Nhật Bản trẻ tiêu chảy phát hiện NoV trong
phân 33,8%, Hàn Quốc là 35,8%, còn ở Ý chiếm tới 48,4%. Tại Việt Nam
nhiễm NoV ở trẻ em được phát hiện bằng kỹ thuật real-time RT-PCR đã xác
định tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy nhập bệnh viện Nhi Trung ương chiếm tới
36,3%, tương tự như tỷ lệ nhiễm NoV ở các nước trên thế giới. Nghiên cứu cho
thấy NoV sử dụng kháng nguyên nhóm máu có trên niêm mạc và trong dịch tiết
của cơ thể để xâm nhập vào tế bào ở biểu mô ruột. Do vậy, có sự liên quan giữa
tình trạng tiết kháng nguyên nhóm máu và khả năng cảm nhiễm đối vi rút này.
Nghiên cứu đánh giá về mặt dịch tễ học lâm sàng, một số yếu tố ảnh hưởng đến
tỷ lệ nhiễm NoV cũng như phân tích sâu sự liên quan giữa kháng nguyên nhóm
máu với tình trạng nhiễm NoV ở trẻ em Việt Nam còn hạn chế. Từ thực tế đó
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài này nhằm các mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm Norovirus ở bệnh
nhi dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp điều trị tại bệnh viện đa
khoa Hà Nam 12/2012-11/2013.
2. Xác định mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis
với tình trạng nhiễm Norovirus.
Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã cung cấp thực trạng nhiễm NoV, trong đó nhấn mạnh một số đặc
điểm dịch tễ và yếu tố liên quan đến tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi.
Đồng thời cũng đánh giá đặc điểm lâm sàng tiêu chảy cấp do NoV giúp cho các
nhà lâm sàng trong việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng và phòng bệnh tiêu chảy
cấp do NoV.

Các kiểu gen phát hiện được trong nghiên cứu này khá đa dạng, trong đó
GII.4 chiếm chủ yếu. Kháng nguyên nhóm máu Lea+b-/Lex+y-, đại diện cho kiểu
hình tiết không hoàn toàn ở người Việt Nam có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn
các kiểu hình tiết không hoàn toàn khác. Vai trò kháng nguyên Lewis xy bên
cạnh kháng nguyên Lewis ab được khẳng định và cần thiết để đánh giá tình
trạng tiết kháng nguyên nhóm máu.
Đây có lẽ là một trong các nghiên cứu đầu tiên ở Việt Nam về đánh giá mối
liên quan giữa kháng nguyên nhóm và tình trạng nhiễm NoV. Như vậy nghiên
cứu đã góp phần đưa ra những luận chứng cho chiến lược phát triển vắc xin và
thuốc kháng NoV trong tương lai.
Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 125 trang, 4 chương, đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 42 trang,
đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả 26 trang, bàn luận 32
trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, 57 bảng, 5 biểu đồ, 9 hình, 217 tài liệu
tham khảo, 3 bài báo liên quan luận án đã được công bố.


2

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới và Việt
Nam
1.1.1.Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em mắc tiêu chảy
NoV là tác nhân gây tiêu chảy ở tất cả các lứa tuổi, trong đó trẻ em chiếm tỷ
lệ chủ yếu. Ở Brazil, 33% trẻ mắc tiêu chảy cấp nhiễm NoV, trong đó GI chiếm
6,1% và GII chiếm 78,7%, còn lại là bội nhiễm của 2 genogroup này. Một
nghiên cứu khác ở Tokyo và Osaka của Nhật Bản cho thấy 29% nhiễm NoV ở
trẻ mắc tiêu chảy. Tỷ lệ mắc cao đến 48,4% ở Ý một lần nữa đánh giá tầm quan
trọng của vi rút này trong tiêu chảy ở trẻ em. Ở Ấn Độ và Thái Lan, tỷ lệ nhiễm
vi rút này dao động từ 12 - 44% tuỳ theo phương pháp phát hiện tác nhân gây

tiêu chảy.
Ở nước ta, Nguyễn Vân Trang và cs khi nghiên cứu ở trẻ em bị viêm dạ dày
ruột cấp tính tại bệnh viện Nhi Trung ương (2006-2007) bằng kỹ thuật Real
time RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV là 36,3%. Kết quả giải trình tự gen
của các chủng NoV phân lập được cho thấy NoV GII.4 là genotype phổ biến
nhất và thuộc cluster Minerva GII.42006b, khác với cluster của các chủng GII.4
được phân lập trong những năm 1998-1999 cũng tại bệnh viện này. Tác giả
Tamura T và cs đưa ra tỷ lệ nhiễm NoV là 6,0% ở trẻ tiêu chảy tại bệnh viện Đa
khoa tỉnh Khánh Hòa (2005-2006) với GII là chính và tác giả sử dụng phương
pháp khuếch đại chuỗi axit nucleic (NASBA) định genotype NoV. Khi nghiên
cứu về tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy tại bệnh viện Nhi Đồng 1, Nguyễn Anh
Tuấn và cs bằng kỹ thuật RT-PCR đã xác định tỷ lệ nhiễm NoV chỉ có 7,1%.
1.2.2. Tình hình nghiên cứu nhiễm NoV ở trẻ em không mắc tiêu chảy
NoV không những gây tiêu chảy cấp cho trẻ, mà nó còn là mối nguy hiểm
cho cộng đồng, nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy trẻ lành mang NoV chiếm tới
6,6%, đây là nguồn lây lan mạnh trong cộng đồng đặc biệt ở nhà trẻ, trường học
và là nguy cơ bùng phát dịch rất lớn. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về
tình trạng nhiễm NoV nhưng không có biểu hiện lâm sàng tiêu chảy. nghiên
cứu trên 198 trẻ ở Chile (2009) nhận thấy tỷ lệ nhiễm NoV không có biểu hiện
triệu chứng trên lâm sàng là 8%. Ở Mexico (2006) tỷ lệ nhiễm NoV không có
biểu hiện tiêu chảy 19,8%. Trung Quốc tỷ lệ nhiễm NoV không biểu hiện triệu
chứng là 9%. Tại Anh (2010) tỷ lệ nhiễm NoV không có triệu chứng lâm sàng
là 10%. Ở thành phố Vitoria, Brazil (2010) thấy tỷ lệ nhiễm NoV là 13% bệnh
nhân không có triệu chứng tiêu chảy. Tại Hàn Quốc năm 2010 nghiên cứu được
thực hiện bởi Cheon và cs đã phân tích tỷ lệ nhiễm NoV nhưng không biểu hiện
triệu chứng có khác nhau theo mùa, mùa đông là 5,5%, mùa hè 3,5%. Barreira
và cộng sự đã chỉ ra rằng chủng NoV GII.4 là chủng phổ biến nhất ở trẻ mắc
tiêu chảy, còn chủng GII.3 thường tìm thấy ở trẻ không có triệu chứng.
1.2. Dịch tễ học của tiêu chảy do NoV
1.2.1. Nguồn bệnh

Ổ chứa vi rút là người bệnh, vi rút có ở trong phân của bệnh nhân, có rất
nhiều trong những ngày trước và sau khi bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng, vi


3

rút được thải ra ngoài với số lượng lớn trong thời kỳ tiêu chảy. Số lượng vi rút
đào thải ra ngoài có thể tới 1011 vi rút /ml phân. Sau khi đào thải ra ngoài, vi rút
có thể tồn tại trong phân và môi trường khá lâu để lây nhiễm cho người khác.
1.2.2. Đường lây truyền
Bệnh lây truyền qua đường phân - miệng, phương thức này đã được chứng
minh trên người tình nguyện và trên động vật thực nghiệm. Vi rút lây truyền từ
người này sang người khác do bị nhiễm phân chứa vi rút qua đường ăn uống,
do thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm
bệnh là nguồn gây bệnh cho cộng đồng. Một con đường lây truyền khác cũng
không kém phần quan trọng là đường giao tiếp giữa các thành viên trong gia
đình ở những gia đình có trẻ mắc tiêu chảy và lây giữa các thành viên trong một
tập thể như trường học, nhà trẻ.
1.2.3. Yếu tố nguy cơ
Nguồn truyền nhiễm
Tuổi: Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi hay bị mắc bệnh tiêu chảy do trẻ mới tập ăn
sam, giảm kháng thể do mẹ truyền, kháng thể chủ động chưa có (nếu không
được sử dụng vắc xin phòng bệnh), nguy cơ tiếp xúc mầm bệnh tăng lên khi trẻ
biết bò và tăng hoạt động cá nhân. Tại Nhật Bản trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ
yếu ở trẻ dưới 2 tuổi.
Giới: Trẻ trai thường mắc cao hơn trẻ gái. Chương trình giám sát bệnh tiêu
chảy ở các bệnh viện miền Bắc, tỷ lệ mắc tiêu chảy ở trẻ trai cao hơn 1,9 lần số
trẻ gái, còn ở Miền Nam số trẻ trai bị tiêu chảy cao hơn trẻ gái 1,4 lần.
Suy dinh dưỡng: Trẻ suy dinh dưỡng dễ bị mắc tiêu chảy, đặc biệt trẻ suy
dinh dưỡng nặng bị tiêu chảy có tỷ lệ tử vong rất cao. Nguyên nhân chính gây

tử vong khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước và điện giải, tiếp theo là suy dinh
dưỡng. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành vòng xoắn bệnh lý.
Suy giảm miễn dịch: Trẻ suy giảm miễn dịch tạm thời hay gặp sau sởi, các
đợt nhiễm vi rút khác như thủy đậu, quai bị, viêm gan hoặc suy giảm miễn dịch
kéo dài dễ mắc tiêu chảy.
Mùa, khí hậu, thời tiết
Theo các nghiên cứu bệnh hay gặp ở vùng khí hậu ôn đới chiếm tới 50% các
trường hợp mắc tiêu chảy, bệnh thường xảy ra vào mùa đông có khí hậu và thời
tiết lạnh, khô vào khoảng các tháng 11 đến tháng 5. Nghiên cứu tại Nhật Bản
cho thấy trẻ tiêu chảy do NoV gặp chủ yếu vào mùa đông. Ở các nước nhiệt đới
và các nước đang phát triển yếu tố mùa ít rõ rệt, bệnh có thể gặp quanh năm
như có xu hướng tăng về mùa lạnh, mùa khô như ở Bangladesh, Ấn Độ. Một
nghiên cứu tại Nhật Bản (2004-2005) cho thấy nhiễm NoV xảy ra quanh năm
nhưng cao nhất vào tháng giêng.
Tập quán, điều kiện, môi trường sống
Trẻ bú sữa bằng bình, nếu không đảm bảo vệ sinh, nguy cơ tiêu chảy do vi
rút cao gấp khoảng 10 lần so với trẻ bú mẹ hoàn toàn hoặc không bú bình. Thức
ăn bị ô nhiễm. Nước uống không sạch hoặc nguồn nước sinh hoạt bị ô nhiễm.
Dụng cụ, tay người chế biến thức ăn bị nhiễm NoV. Xử lý chất thải đã nhiễm vi


4

rút không đúng cách, Không rửa tay sau khi đi vệ sinh, chế biến thức ăn, trước
khi cho trẻ ăn.
1.2.4. Tiêu chảy có khả năng gây thành vụ dịch
NoV là căn nguyên quan trọng gây các vụ dịch tiêu chảy ở các nhóm tuổi.
Giữa những năm 1990, chủng GII.4 đã xuất hiện và trở thành chủng phổ biến
nhất, tác nhân của trên 80% những vụ dịch tiêu chảy ở nhiều nước trên thế giới.
Từ 1999-2004 đã xảy ra nhiều vụ dịch tiêu chảy do NoV trong quân đội Israel.

1.3.5. Tình hình nghiên cứu và phát triển vắc xin phòng NoV
Các vắc xin phòng tiêu chảy do NoV hiện đang được phát triển. Một số
nước trên thế giới đang nghiên cứu như: Vắc xin hạt giả vi rút (VLP) tái tổ hợp
dựa trên protein capsid của vi rút, Vắc xin kết hợp giữa NoV- VLP và RVVP6, vắc xin chế tạo từ hạt P NoV, Vắc xin kết hợp giữa VLPs của NoV-GII.4
và EV71 (nguyên nhân gây bệnh tay-chân-miệng) được thể hiện (bảng 1.7).
Bảng 1.7. Tình hình phát triển một số vắc xin hiện nay
Nhà phát
Giai đoạn tiền
triển
lâm sàng
GI.1/GII.4
Takeda
VLP
Vaccines
GI.1/GII.4
ĐHTH Bang
X
VLP
Arizona
Tổ hợp
ĐHTH
X
NoV-VLP và Tampere; MN
protein VP6 Pharma
của rotavirus
ĐHTH
X
NoV hạt P
Cincinnati
Viện Pasteur X

Tổ hợp VLP Shanghai;
NoV và
Viện Hà Lâm
EV71
Trung Quốc
Tên vắc xin

Pha I

Pha II

POC

Pha III

X

Các vắc xin này mới đang được thử nghiệm ở giai đoạn tiền lâm sàng hoặc thử
nghiệm lâm sàng. Hiện nay chưa có vắc xin phòng tiêu chảy do NoV.
1.3. Đặc điểm lâm sàng tiêu chảy do vi rút (nói chung) và NoV (nói riêng)
Nôn thường xuất hiện đầu tiên, lúc đầu trẻ buồn nôn, nôn khan sau đó nôn ra
thức ăn. Nôn thường xuất hiện trong 1 đến 2 ngày đầu. Số lần nôn từ vài lần
trong một ngày, thậm chí có thể nôn nhiều lần hơn.
Tiêu chảy thường xảy ra sau nôn 1 đến 2 ngày hoặc xảy ra ngay bằng dấu
hiệu tiêu chảy. Phân lúc đầu của tiêu chảy ở dạng như bột đậu màu vàng, tiếp
đến phân lỏng dần tới đi tóe ra toàn nước, phân có mùi tanh. Số lần tiêu chảy
thường khoảng 7 lần trong/ngày, thậm trí 10 đến 15 lần/ngày.
Sốt là triệu chứng khởi đầu của đợt bệnh, có thể kèm theo triệu chứng nôn
và tiêu chảy, trẻ sốt nhẹ và vừa là chủ yếu.
1.4. Cấu trúc và di truyền của NoV

NoV thuộc họ Caliciviridae. NoV được phát hiện lần đầu tiên bằng kính
hiển vi điện tử vào năm 1972 trong phân của người bệnh. NoV là vi rút không
vỏ, hình cầu 20 mặt, đường kính hạt vi rút khoảng 27nm–40nm, có vật liệu di


5

truyền là ARN sợi đơn, dương. Bộ gen của NoV khoảng 7,3–7,6kb. Dựa trên
trình tự gen mã hóa protein capsid VP1, NoV chia thành 5 genogroup (I, II, III,
IV, V). Các genogroup (Nhóm gen) chia thành các genotypes (Kiểu gen), đã
phát hiện được 14 genotypes (GI.1–GI.14) thuộc nhóm GI và 17 genotypes
(GII.1–GII.17) thuộc nhóm GII.
1.5. Xác định NoV bằng kỹ thuật real time RT-PCR
Real time RT-PCR là một phương pháp kiểm soát lượng huỳnh quang giải
phóng ra trong phản ứng, từ đó có thể biết được lượng sản phẩm PCR trong
từng chu kỳ của quá trình khuếch đại, trái ngược với PCR truyền thống chỉ biết
được lượng sản phẩm khuếch đại ở thời điểm cuối cùng của sản phẩm khuếch
đại. Real time RT-PCR là một phản ứng động, cho phép phát hiện “chất huỳnh
quang phát ra nhờ phản ứng khuếch đại của sản phẩm PCR”, nên tại mỗi chu kỳ
của sản phẩm PCR, phân tích kết quả mà không cần qua bước điện di trên gel
như phản ứng PCR truyền thống. Kết quả phản ứng phân tích thông qua tín hiệu
huỳnh quang phát ra theo thời gian của mỗi chu kỳ phản ứng PCR. Kỹ thuật
real time RT-PCR cũng qua hai bước giống RT-PCR, tạo cDNA và sau đó sử
dụng cDNA này để thực hiện phản ứng real time PCR. Real time RT-PCR là kỹ
thuật phát hiện NoV trong mẫu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhờ cặp mồi và
đầu dò được thiết kế từ vùng gen ổn định của NoV.
1.6. Kháng nguyên nhóm máu và tình trạng nhiễm NoV
Trên bề mặt hồng cầu người có nhiều loại kháng nguyên nhóm máu: ABO,
Rh, Lewis…Trong số các nhóm máu này thì kháng nguyên của hệ ABO, Lewis
có vai trò quan trọng đối sự xâm nhập của NoV.

1.6.1. Kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis
Đặc điểm các nhóm máu hệ ABO ở Việt Nam: nhóm máu A chiếm 21,2%,
B chiếm 30,1%, AB chiếm 6,6% và O chiếm chủ yếu 42,1%. Kháng nguyên hệ
nhóm máu Lewis gồm kháng nguyên: Lewisa , Lewisb, Lewisx và Lewisy được
tạo ra do sự kết hợp hoạt động 2 enzyme fucosyltransferase (FUT) 2 và FUT3.
Kháng nguyên nhóm máu (HBGA) là một phức hợp carbohydrate liên kết với
glycoprotein hoặc glycolipid có mặt trên bề mặt tế bào hồng cầu hoặc các tế bào
nội biểu mô và các dịch cơ thể như nước bọt, dịch ruột, sữa. Những kháng
nguyên này được tổng hợp do kết quả hoạt động của một số enzyme
glycosyltransferase trên H (tiền kháng nguyên) để hình thành kháng nguyên
thuộc họ ABO, Lewis. Enzyme FUT2 và FUT3 xác định kiểu hình của kháng
nguyên Lewis. Khi FUT2 hoạt động, tiền kháng nguyên H typ 1 được biểu hiện
thì kiểu hình của kháng nguyên Lewis là Lea-b+ (trạng thái tiết), nhưng khi
enzyme FUT2 không hoạt động, kiểu hình của kháng nguyên Lewis là Lea+b(trạng thái không tiết). Kiểu hình Lea+b+ (trạng thái tiết không hoàn toàn) xuất
hiện khi gen FUT2 bị đột biến làm giảm mức độ hoạt động của enzyme dẫn tới
giảm biểu hiện kháng nguyên H hoặc do quá trình fucosylation không hoàn toàn
của tiền kháng nguyên H. Quá trình hình tháng kháng nguyên Lex,y tương tự như
Lea,b, tuy nhiên Lex,y được tạo ra từ tiền kháng nguyên H type 2 dưới sự tác động
của sản phẩm gen FUT3 trong khi đó Lea,b được tạo ra từ tiền kháng nguyên H
typ 1. Như vậy, đánh giá khả năng tiết hay không có thể dựa trên đột biến gen
FUT2, sự có mặt của tiền kháng nguyên H hoặc sản phẩm của FUT3 (Lewis ab
và xy).


6

1.6.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu với tình trạng nhiễm NoV
NoV nhận biết và bám vào thụ thể HBGA có trên bề mặt hồng cầu, niêm
mạc đường hô hấp, đường tiêu hóa. HBGA còn ở dạng oligosaccharit tự do, có
mặt trong dịch tiết như nước bọt, dịch ruột và sữa. NoV có khả năng nhận biết

HBGA như kháng nguyên hệ nhóm máu ABO, Lewis và kháng nguyên dạng
tiết (secretor) của kháng nguyên này. Tuy nhiên, khả năng bám của vi rút với
các thụ thể này phụ thuộc vào genotype vi rút. Cho đến nay đã xác định có đến
8 kiểu nhận biết giữa các genotype NoV với HBGA thuộc hệ thống ABO,
kháng nguyên tiết và kháng nguyên Lewis đã được tìm ra. Một số nghiên cứu
đã đưa ra bằng chứng rằng người mang nhóm máu B thường không bị nhiễm
genotype vi rút thuộc genogroup GI và thường không tạo kháng thể. Tỷ lệ
người nhóm máu B không có kháng thể đặc hiệu NoV (6,9%) cao hơn các
nhóm máu khác (0,8 - 3,4%). Trong khi đó nhóm máu O lại hay bị nhiễm
genotype NoV này hơn nhóm máu B (62,5% và 49,1%). Do vậy, nghiên cứu
giám sát trên cộng đồng hoặc ở bệnh viện có thể sẽ đưa ra bằng chứng để giải
đáp cho vấn đề này.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 2 nhóm đối tượng nghiên cứu:
- Bệnh nhân dưới 5 tuổi được chẩn đoán xác định là tiêu chảy theo tiêu chuẩn
nghiên cứu vào điều trị tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Hà Nam 12/2012-11/2013.
- Bệnh nhân dưới 5 tuổi không mắc tiêu chảy theo tiêu chuẩn nghiên cứu vào
điều trị tại Bệnh viên Đa khoa tỉnh Hà Nam 12/2012-11/2013.
Tiêu chuẩn xác định tiêu chảy: Trẻ có từ 3 lần đi ngoài phân lỏng trở lên
trong 24 giờ (TCYTTG).
Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân tiêu chảy
+ Tiêu chuẩn lựa chọn: Trẻ dưới 60 tháng tuổi, nhập viện do bệnh tiêu
chảy, nhập viện trong vòng 14 ngày kể từ khi bắt đầu tiêu chảy, mẫu phân thu
thập trong vòng 48h kể từ khi nhập viện, cha mẹ đồng ý, có khả năng tuân thủ
quy trình nghiên cứu.
+ Tiêu chuẩn loại trừ: nhập viện do các nguyên nhân khác, các trường hợp
tiêu chảy do nhiễm trùng bệnh viện, khoảng cách từ khi bắt đầu tiêu chảy đến
khi vào viện trên 14 ngày, mẫu phân thu thập khi trẻ đã nằm viện trên 48h.
Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân không tiêu chảy

+ Tiêu chuẩn chọn lựa: Trẻ có cùng tháng sinh với trẻ bị bệnh, nằm cùng
bệnh viện, trong vòng 14 ngày trước khi nhập viện không bị tiêu chảy.
+Tiêu chuẩn loại trừ: Không có khả năng liên lạc với cha mẹ, có triệu chứng
tiêu chảy trong vòng 14 ngày trước khi nhập viện, trẻ nằm cùng tầng với trẻ bị
tiêu chảy.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm
Lấy mẫu của trẻ tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam.
Các xét nghiệm NoV, xác định kháng nguyên nhóm máu ABO, Lewis tiến
hành tại phòng thí nghiệm Miễn dịch Vắc xin Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương.


7

2.2.2. Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu trong 3 năm (2012 - 2015).
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang xác định thực trạng nhiễm NoV và nghiên cứu
mô tả kết hợp phân tích để xác định các yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu, cách chọn mẫu:
Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu với bệnh nhân tiêu chảy
Cỡ mẫu nghiên cứu tính theo công thức sau:
p.q
n  Z 21 / 2
( p. ) 2
Trong đó: n : Cỡ mẫu; Z : Hệ số tin cậy, với ngưỡng  = 5%, ta có: Z (1 / 2 ) =
1,96;

ε : Sai số tương đối ( chọn ε = 0,1); p : Tỷ lệ nghiên cứu tính từ một
nghiên cứu tại bệnh viện p= 0,4; q = 1 – p.
Theo tính toán số lượng mẫu tối thiểu cần là n=577 bệnh nhân tiêu chảy.
Trên thực tế, chúng tôi đưa vào nghiên cứu 641 trẻ mắc tiêu chảy (dư 10% so
với dự kiến), đề phòng trường hợp gia đình trẻ thay đổi ý kiến, không thu thập
được 2 loại mẫu (phân và nước bọt), hoặc mẫu thu thập không đúng qui cách.
Cỡ mẫu với bệnh nhân không tiêu chảy:
Áp dụng công thức trên với ε = 0,4 và p là Tỷ lệ nghiên cứu tính từ một nghiên
cứu tại bệnh viện p= 0,1. Tính được cỡ mấu tối thiểu n=216 bệnh nhân. Trên
thực tế đã chọn được 219 bệnh nhân không tiêu chảy đáp ứng đủ tiêu chuẩn
nghiên cứu
- Xác định yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV bằng cách so sánh nhiễm
NoV và không nhiễm NoV trên toàn bộ trẻ có và không có triệu chứng tiêu
chảy.
Bảng 2.1. Công thức tính yếu tố liên quan nhiễm NoV
.
Yếu tố nguy cơ (+)
Yếu tố nguy cơ (-)
Tổng cộng

Nhiễm NoV Không nhiễm NoV
A
C
a+c

B
D
B+d

+ Tính tỷ lệ nhóm có nguy cơ nhiễm NoV =

a
ab

+ Tính tỷ lệ nhóm không nguy cơ nhiễm NoV =

c
cd

+ Ước lượng tỷ suất chênh OR= ad
bc

+ Tính khoảng tin cậy 95% của giá trị OR (95% CI)
+

(ad  bc) 2 n
Tính  =
(a  c)(b  d )( a  b)(c  d )
2

Tổng cộng
a+b
c+d
n=a+b+c+d


8

+ Nếu OR >1; 95% CI không bao hàm giá trị 1,0 và/hoặc  2 >3,814; p< 0,05:
sự liên quan các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nhiễm NoV tiêu chảy là có ý nghĩa

thống kê.
Phương pháp chọn mẫu
- Với bệnh nhân tiêu chảy:
Trên cơ sở xác định tiêu chuẩn lựa chọn đưa ra ở trên, toàn bộ trẻ dưới 5 tuổi
mắc tiêu chảy cấp điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Hà Nam trong thời
gian từ 01/12/2012 tới hết 30/11/ 2013 được tiếp cận. Cha/mẹ/người bảo trợ
hợp pháp của trẻ được tư vấn về mục tiêu, nội dung và ý nghĩa của nghiên cứu.
Khi cha/mẹ/người bảo trợ hợp pháp đồng ý cho trẻ tham gia nghiên cứu, cán bộ
y tế bệnh viện thu thập thông tin nhân chủng học và thông tin gia đình theo bộ
câu hỏi đã thiết kế sẵn. Đồng thời, bác sỹ khám và ghi lại vào phiếu điều tra
thông tin lâm sàng (số lần tiêu chảy/nôn, số ngày tiêu chảy/nôn, tình trạng sốt
và mất nước, phương pháp điều trị và tình trạng khi nhập viện). Cán bộ điều tra
rà soát và so sánh với bệnh án gốc để đảm bảo thông tin đầy đủ. Đồng thời,
trong vòng 48 giờ sau khi trẻ nhập viện, mẫu nước bọt và mẫu phân được thu
thập. Mẫu phân (5-20ml) được thu thập từ bô sạch, dùng riêng cho trẻ trong
tube đựng mẫu có gắn mã vạch tương ứng với mã vạch của trẻ ở phiếu điều tra
ca bệnh. Để bảo mật, tên của trẻ không được ghi lại trên mẫu bệnh phẩm. Mẫu
nước bọt (20-100l) được thu thập bằng cách hút dịch dưới lưỡi hoặc cạnh má
với ống hút sạch trước và sau khi ăn ít nhất 30 phút.Trẻ được tráng miệng bằng
nước lọc trước khi thu thập mẫu. Các mẫu phân và mẫu nước bọt sau khi thu
thập và dán mã vạch được lưu giữ tại -20oC trước khi chuyển về PTN tại Viện
Vệ Sinh Dịch Tễ Trung Ương. Trong trường hợp không thu thập được mẫu
nước bọt, trẻ vẫn được đưa vào nghiên cứu và ghi rõ khi phân tích kết quả.
Nếu số mẫu chưa đủ 641 sẽ tiếp tục lấy tiếp sang năm sau cho tới khi đủ cỡ
mẫu tối thiểu trên. Nếu số trẻ được chọn đạt đủ 641 trước khi kết thúc năm
2013, chúng tôi sẽ lấy tiếp cho tới hết năm, sau đó chọn mẫu ngẫu nhiên hệ
thống từ số trẻ được chọn cho tới khi đạt đủ 641 trẻ bệnh thỏa mãn tiêu chuẩn
nghiên cứu. Theo khảo sát sơ bộ, hàng năm có khoảng 1800 trẻ tiêu chảy phải
nhập Bệnh viện Đa khoa Hà Nam. Như vậy dự kiến trong vòng 12 tháng chọn
đủ số lượng mẫu phù hợp với tiêu chí lựa chọn như kế hoạch nghiên cứu đề ra.

- Với bệnh nhân không có triệu chứng tiêu chảy:
Với mục đích khảo sát tỷ lệ nhiễm vi rút không triệu chứng nhằm đánh giá
chính xác gánh nặng bệnh tật khi nhiễm NoV, chúng tôi chọn phương pháp lấy
mẫu thuận tiện để lựa chọn trẻ nhập bệnh viện đa khoa Hà Nam và không có
triệu chứng tiêu chảy. Chúng tôi tiến hành lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu rải
đều các tháng trong năm. Hàng tháng mẫu phân của 15-20 bệnh nhân đầu tiên
không mắc tiêu chảy dưới 5 tuổi vào điều trị tại Khoa Nhi bệnh viện đa khoa
Hà Nam được thu thập, bắt đầu từ tháng 12/2012 đến 11/2013, khi đạt đủ số
lượng bệnh nhân theo cỡ mấu tối thiểu được tính toán là 219. Khi cần thiết
sonde được đưa vào hậu môn để hỗ trợ lấy mẫu phân trong vòng 48 giờ sau khi
nhập viện để phòng tình trạng nhiễm chéo trong bệnh viện. Mẫu nước bọt được
lấy tương tự như nhóm trẻ có triệu chứng tiêu chảy. Các thông tin nhân chủng
học, các triệu chứng lâm sàng và phương pháp điều trị, tình trạng nhập viện
được bác sỹ khám ghi chép lại trong phiếu điều tra.


9

Cán bộ điều tra là các bác sỹ, điều dưỡng tại Khoa được đào tạo về tiêu
chuẩn lựa chọn, phương pháp tư vấn, các điền phiếu điều tra và phương pháp
lấy mẫu phân/ mẫu nước bọt. Các thông tin lâm sàng đều do bác sỹ trực tiếp
khám và điền vào phiếu, trong khi đó thông tin dịch tễ, nhân chủng học, hộ gia
đình do điều dưỡng thu thập và hoàn thiện phiếu điều tra.
2.3.3. Biến số, chỉ số
- Tuổi, giới, tiền sử sinh, nuôi dưỡng, sử dụng vắc xin phòng RV, tháng, mùa.
- Dấu hiệu lâm sàng tiêu chảy: số lần tiêu chảy nhiều nhất/ngày, số ngày tiêu
chảy, số lần nôn nhiều nhất/ngày, số ngày nôn, sốt, dấu hiệu mất nước.
- Các genogroup của NoV: GI, GII; kháng nguyên nhóm máu: ABO, Lewis
+ Kháng nguyên nhóm máu ABO: A, B, O, AB
+ Kháng nguyên nhóm máu Lewis: Lea/x, Lea+/x+ b-/y- không tiết, Leb/y, Lea-/x- b+/y+

tiết hoàn toàn, Lea/x b/y, Lea+/x+ b+/y+ tiết không hoàn toàn
2.3.4. Kỹ thuật và công cụ thu thập thông tin
2.3.4.1. Công cụ và kỹ thuật thu thập trong nghiên cứu
- Các công cụ và kỹ thuật điều tra dịch tễ dựa vào phỏng vấn
- Công cụ nghiên cứu lâm sàng dựa vào bệnh án bệnh viện và bệnh án nghiên cứu
2.3.4.2. Thiết bị dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu
- Máy Real time PCR Rotogene (Invitrogen, Mỹ), Máy luân nhiệt Eppendorf.
- Máy chụp ảnh kết quả điện di trên bản thạch, máy đo nồng độ ADN
NanoDrop, Máy đọc trình tự gen ABI 3130, Máy đọc phiến ELISA.
2.3.4.3. Hóa chất và sinh phẩm
- Hóa chất sinh phẩm tách chiết ARN: Kit tách chiết ARN bằng QIAamp viral
RNA mini Kit (Qiagen, Đức); Sinh phẩm dùng phát hiện và định type NoV.
- Sinh phẩm xác định HBGA: Kháng thể đơn dòng xác định nhóm máu A,B,O,
Lewis a,b,x,y (Covance Laboratories)
2.4. Phương pháp xác định NoV
- Thu thập mẫu phân; Tách chiết ARN của vi rút từ mẫu phân
- Phản ứng Real time RT-PCR phát hiện ARN của NoV giá trị Ct ngưỡng=40,
mẫu dương tính với Ct<40 và đường cong điển hình.
- Phản ứng RT-PCR; tinh sạch DNA từ thạch agarose
- Phản ứng giải trình tự gen; Đọc trình tự gen trên máy Sequencer analysis 3130
2.5. Phương pháp ELISA xác định kháng nguyên nhóm máu ABO, Lewis
Tiến hành phương pháp ELISA xác định kháng nguyên nhóm máu dựa vào
kháng thể đơn dòng kháng kháng nguyên Lewis a, Lewis b, Lewis x, Lewis y,
A, B, H. Đọc kết quả tại bước sóng 450nm/620nm, Mẫu có giá trị
OD450nm/620nm>0,1 được coi là dương tính.
2.6. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được xử lý, phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. Sử dụng các thuật
toán thống kê y sinh học để phát hiện các mối liên quan, so sánh sự khác biệt
giữa các nhóm: Mô tả số lượng, tỷ lệ, phân tích liên quan xác định yếu tố ảnh
hưởng OR (95% CI), ngưỡng có ý nghĩa thống kê p< 0,05.

2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Đề cương nghiên cứu được Hội đồng Y đức của Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung
ương thông qua. Chỉ lấy mẫu của bệnh nhân khi có phiếu đồng ý tham gia nghiên
cứu của bố mẹ bệnh nhân, phiếu này được gia đình bệnh nhân giữ lại. Mỗi bệnh


10

nhân tham gia nghiên cứu, quy ước có một mã số nhất định, để người thực hiện
nghiên cứu không biết tên của bệnh nhân nhằm bảo mật các thông tin. Mẫu lấy
từ bệnh nhân chỉ phục vụ duy nhất cho nghiên cứu.
2.8. Hạn chế của đề tài
Mẫu thu thập trong nghiên cứu này từ trẻ nhập viện do tiêu chảy cấp và trẻ
nhập viện do các nguyên nhân khác, do đó kết luận về tỷ lệ nhiễm NoV và vai
trò của NoV trong bệnh tiêu chảy rút ra từ nghiên cứu này áp dụng cho quần thể
trẻ mắc tiêu chảy nặng, cần thiết phải nhập viện. Vai trò của NoV trong bệnh
tiêu chảy ở cộng đồng không được đánh giá ở đây.
Giám sát chỉ tiến hành tại Khoa Nhi Bệnh viện tỉnh Hà Nam với phân bố trẻ
đến từ các huyện thuộc tỉnh này không đại diện cho dân số trẻ ở huyện mà phụ
thuộc vào sự lựa chọn dịch vụ y tế của gia đình trẻ. Do vậy chúng tôi không kết
luận được sự khác nhau giữa gánh nặng bệnh tiêu chảy nói chung và nhiễm
NoV nói riêng giữa các huyện thuộc tỉnh Hà Nam.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2013.
3.1.1. Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ có/không có triệu chứng tiêu chảy
Bảng 3.1.Phân bố sự nhiễm NoV và tình trạng bệnh
Nhiễm
NoV(+),RV(+)
NoV(+),RV(-)

NoV(-),RV(+)
NoV(-),RV(-)
Tổng

N
57
167
188
229
641

Tiêu chảy
%
95%CI
8,9
6,8-11,3
26,0 22,6-29,6
29,3 25,8-33,0
35,8 32,0-39,5
100,0

Không tiêu chảy
n
%
95%CI
1
0,5
0,0-2,5
40
18,2 13,3-24,0

0,0-2,5
1
0,5
177 80,8 74,9-85,8
219 100,0

Tổng
N
%
58
6,7
207 24,2
189 21,9
406 47,2
860 100,0

Trong số 641 trẻ nhập viện do tiêu chảy, tỷ lệ phát hiện nhiễm NoV là 34,9%
(đơn nhiễm NoV(+) là 26%, đồng nhiễm là 8,9%). Đối với bệnh nhân không có
biểu hiện tiêu chảy (219 bệnh nhân), tỷ lệ số trẻ nhiễm NoV khá cao (18,7%).
3.1.2. Thực trạng nhiễm NoV ở bệnh nhân tiêu chảy
Phân tích biểu hiện lâm sàng tiêu chảy nhiễm NoV bằng cách đánh giá đặc
điểm lâm sàng bệnh nhi nhiễm NoV: Nhiễm NoV (+) 167 trường hợp và không
nhiễm NoV (-) 229 trường hợp ( tiêu chảy do nguyên nhân khác).
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
Tuổi (tháng)
N
%

N
%
n
%
< 6 tháng
90
34,9
20
12,0
100
25,3
6-<12 tháng
69
30,1
89
53,3
158
39,9
12-<24 tháng
42
18,3
50
29,9
92
23,2
24-<36 tháng
21
9,2
7
4,2

28
7,1
36-<48 tháng
13
5,7
1
0,6
14
3,5
48-60 tháng
4
1,8
0
0,0
4
1,0
Tổng
229
57,8
167
42,2
396
100,0
13,2 ± 11,9
11,7 ± 6,1
12,6 ± 9,9
± SD
e
p-values
0,0192

11

Nhiễm NoV gặp ở mọi lứa tuổi, tuổi trung bình là 11,7 tháng tuổi ± 6,1 và lứa
tuổi thường gặp nhất là 6-24 tháng, đặc biệt nhóm tuổi 6–12 tháng chiếm tỷ lệ
cao nhất.
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo giới và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy
Giới
Nữ
Nam
Tổng
Χ2, p

NoV (-)
N
89
140
229

NoV (+)

%
38,9
61,1
57,8

N
64
103

167
χ2=0,012;

Tổng

%
38,3
61,7
42,2
p=0,913

N
153
243
396

%
38,6
61,4
100,0

Tỷ lệ tiêu chảy trẻ trai (61,4%) lớn hơn trẻ gái, nhưng không có sự khác biệt về giới
giữa tiêu chảy do NoV(+) và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p=0,913; χ2 test).
NV (-)

NV (+)

30.0%

20.0%

16.8%
15.6%
10.8%

10.0%

0.0%

16.2%

7.8%
1.8%
T1

4.8%

3.6%

T2

9.6%

8.4%

3.6%
1.2%

T3

T4

T5

T6

T7

T8

T9

T10 T11 T12

Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo tháng và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy

Tiêu chảy do NoV gặp quanh năm, cao nhất vào các tháng 4, 5, 7, 11 và
thấp nhất là tháng 1 và tháng 2. Đặc biệt có thời điểm tháng 5 và tháng 7 là
những tháng căn nguyên NoV gây tiêu chảy nổi trội nhất.
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng
và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
(n=229)
(n=167)
(n=396)
Dấu hiệu sàng
N
%
N

%
N
%
Tiêu chảy + nôn
131 57,2
138
82,6 269 67,9
Tiêu chảy + sốt
152 66,4
99
59,3 251 63,4
Tiêu chảy + nôn + sốt
90
39,3
79
47,3 169 42,7
a.

p-values
0,000a
0,148a
0,112a

Test khi bình phương

Dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân tiêu chảy nhiễm NoV là tiêu chảy, nôn và
sốt. Các dấu hiệu thường kết hợp với nhau, trong đó tỷ lệ dấu hiệu tiêu chảy kết
hợp với nôn ở nhóm tiêu chảy nhiễm NoV là 82,6% cao hơn có ý nghĩa thống
kê so vói nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (p< 0,05). Còn dấu hiệu tiêu
chảy và sốt nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (66,4%) cao hơn, nhưng sự

khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do
nguyên nhân khác.


12

Biểu đồ 3.4. Số ngày tiêu chảy theo tình trạng nhiễm NoV

Phân tích thời gian tiêu chảy trên 6 ngày của cả hai nhóm đều cao (43,1%45,4%), từ 1-4 ngày nhóm tiêu chảy do NoV (43,7%) cao hơn, nhưng sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê tiêu chảy do NoV và nhóm tiêu chảy do nguyên
nhân khác (p>0,05).
Bảng 3.8. Tần suất tiêu chảy/ ngày theo tình trạng nhiễm NoV
NoV (-)
(n=229)
N
%
30
13,1
58
25,3
141 61,6
229 57,8

Tần suất tiêu chảy
3 lần/ngày
4-5 lần/ngày
≥6 lần/ngày
Tổng

NoV (+)

(n=167)
n
%
15
9,0
39
23,0
113 68,1
167 42,2

Tổng
(n=396)
n
%
45
11,4
97
24,3
254 64,3
396 100,0

p-vlaues
0,21a
0,577a
0,183a

a. Test khi bình phương

Tần suất tiêu chảy nhiều nhất trong ngày là ≥ 6 lần/ngày chiếm trên 64,3% cao
ở cả 2 nhóm. Tần suất tiêu chảy 3 lần/ngày ở nhóm tiêu chảy NoV(-) cao hơn. Tuy

nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa nhóm NoV(+) và NoV(-).
Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng nôn và tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
(n=229)
(n=167)
(n=396)
Tình trạng nôn
p-values
N
%
N
%
n
%
Không nôn
98
42,8
29
17,4
127
32,1

a.

Có nôn

131

57,2

138

82,6

269

67,9

Tổng

229

57,8

167

42,2

396

100,0

0,000a

Test khi bình phương

Khi nghiên cứu tình trạng nôn ở bệnh nhân tiêu chảy nhận thấy có 67,9% trẻ có
biểu hiện nôn. Trong đó tiêu chảy do NoV có tỷ lệ nôn cao hơn. Sự khác biệt có ý

nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p<0,05).


13

Biểu đồ 3.5. Số ngày nôn theo tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy

Triệu chứng nôn chủ yếu xuất hiện trong 2 ngày đầu của bệnh, trong đó tỷ lệ
số ngày nôn tiêu chảy do NoV cao hơn (48,6%), tiêu chảy do nguyên nhân khác
(40,5%), nhưng từ ngày thứ 3 trở đi số ngày nôn đã giảm.
Bảng 3.10. Tần suất nôn trong/ngày theo tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy

Tần suất nôn
1 lần/ngày
2-4 lần/ngày
≥5 lần/ngày
Tổng

NoV (-)
(n=131)
N
%
10
7,6
67
51,2
54
41,2
131
48,7

NoV (+)
(n=138)
N
%
3
2,2
64
46,4
71
51,4
138
51,3

Tổng
(n=269)
n
%
13
4,8
131
48,7
125
46,5
269 100,0

p-valuess

0,04a
0,434a

0,093a

a. Test khi bình phương

Tần suất nôn nhiều nhất trong ngày là ≥5 lần/ngày ở bệnh nhân tiêu chảy có
nhiễm NoV cao hơn (51,4%) tiêu chảy do nguyên nhân khác (41,2%). Tần suất
tiêu chảy 1 lần/ ngày nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác lại cao hơn. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân
khác (p<0,05).
Bảng 3.11. Phân bố bệnh nhân theo tình trạng sốt và nhiễm NoV tiêu chảy

Tình trạng sốt
Không sốt
Có sốt (>370C)
Tổng

NoV (-)
(n=229)
N
%
77
33,6
152
66,4
229
57,8

NoV (+)
(n=167)
N

%
68
40,7
99
59,3
167
42,2

Tổng
(n=396)
n
%
145
36,6
251
63,4
396
100,0

p-values

0,148a

a. Test khi bình phương

Bệnh nhân tiêu chảy do NoV có bệnh nhân sốt, xong có bệnh nhân không
sốt. Tỷ lệ bệnh nhân sốt gấp 1,9 lần bệnh nhân không sốt. Tuy nhiên Sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên
nhân khác (p>0,05).

14

Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo mức độ sốt và tình trạng nhiễm NoV
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
o
(n=152)
(n=99)
(n=251)
Nhiệtđộ ( C)
p-values
N
%
N
%
n
%
o
o
37,1 C - 38,4 C
62
40,8
60
60,6 122 48,6
0,019a
38,5oC - 38,9oC
66
43,4

33
33,3
99
39,4
0,11a
≥ 39oC
24
15,8
6
6,1
30
12,0
0,02a
Tổng
152 60,5
99
39,5 251 100,0

Tỷ lệ biểu hiện sốt nhẹ (37,1 oC – 38,4 oC) nhóm tiêu chảy do NoV 60,6% cao
hơn nhóm tiêu chảy không do NoV. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu
chảy do NoV và tiêu chảy không do nguyên nhân khác (p=0,019). Tỷ lệ bệnh
nhân sốt cao ≥ 39 oC nhóm tiêu chảy NoV (-) cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p=0,02).
Bảng 3.15. Mức độ mất nước theo tình trạng nhiễm NoV tiêu chảy
NoV (-)
NoV (+)
Tổng
(n=229)
(n=167)
(n=396)

Mức độ mất nước
N
%
N
%
n
%
Không mất nước
7
3,1
6
3,6
13
3,3
Có mất nước
207 90,4 151 90,4 358 90,4
Mất nước nặng
15
6,5
10
6,0
25
6,4
Tổng
229 57,8 167 42,2 396 100,0
a. Test khi bình phương

p-values
0,749a

Có mất nước là chủ yếu (90,4%). Mất nước nặng tỷ lệ thấp 6,4%. Không có
sự khác biệt về mức độ mất nước giữa tiêu chảy NoV(+) và tiêu chảy NoV(-)
với ( p>0,05).
3.1.2. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi
Do các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi
có/không có triệu chứng tiêu chảy cấp, do RV và NoV có thể giống nhau, chúng
tôi phân tích các yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm NoV ở các trường hợp có
xét nghiệm dương tính với NoV và âm tính với RV: NoV(+) 201 trường hợp, so
với các trường hợp có xét nghiệm âm tính với cả 2 loại virus này NoV(-) 406
trường hợp.
Bảng 3.18. Tuổi liên quan với tỷ lệ nhiễm NoV
Tuổi
(Tháng)
0-5 tháng
6-11 tháng
12- 23 tháng
24- 35 tháng
36- 60 tháng
Tổng

NoV (-)
(n=406)
N
%
139
34,2
123
30,3
75
18,5

39
9,6
17
7,4
406 100,0

NoV (+)
(n=201)
N
%
24
11,9
107
53,3
59
29,3
10
4,9
1
0,6
201 100,0

Χ2; p; OR(95%CI)
26,9; 0,000; 0,25; (0,1-0,4)
21,6; 0,000; 2,64; (1,7-4,1)
7,3; 0,007; 1,9; (1,2-3,1)
3,6; 0,056; 0,43; (0,2-1,0)
10,36; 0,001; 0,08; (0,01-0,6)

15

Phân tích tuổi mắc bệnh, xác định khả năng nhiễm NoV ở trẻ lứa tuổi 6-11
tháng và 12-23 tháng cao hơn so với trẻ ở lứa tuổi khác. Trong khi đó lứa tuổi
rất nhỏ 0-5 tháng và lứa tuổi lớn 36-60 tháng nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn lứa
tuổi khác.
Bảng 3.19. Mùa trong năm liên quan đến tỷ lệ nhiễm NoV
NoV (-)
(n=406)
N
%
126
30,9
125
30,7
82
20,4
73
18,0
406
100,0

Mùa
Mùa xuân
Mùa hè
Mùa thu
Mùa đông
Tổng

NoV (+)

(n=201)
N
%
41
18,3
86
38,4
55
24,6
42
18,7
201
100,0

χ2; p; OR(95%CI)
11,9; 0,001; 0,5; (0,3-0,7)
3,9; 0,049; 1,4; (1-1,98)
1,48; 0,22; 1,3; (0,9-1,9)
0,06; 0,81; 1,1; (0,7-1,6)

Khả năng nhiễm NoV ở trẻ vào mùa xuân thấp hơn so với các mùa khác (OR
0,5; 95% CI 0,3-0,7; p=0,001). Trong khi đó khả năng nhiễm NoV ở trẻ vào
mùa hè cao hơn so với mùa khác (OR 1,4; 95% CI 1 - 1,98; p=0,049).
Các yếu tố khác như tiền sử sinh, tình trạng dinh dưỡng, và sử dụng vắc xin
phòng RV không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV trong nghiên cứu này.
3.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình
trạng nhiễm NoV
Bảng 3.28. Mối liên quan kiểu hình Lewis ab và Lewis xy với tình trạng nhiễm NoV
Lewis
Lewis ab

Lea+bLea-b+
Lea+b+
Lea-bLewis xy
Lex+yLex+y+
Lex-y+
Lex-y-

NoV(-)
(n=406)
N
%

NoV(+)
(n=201)
N
%

Tổng
N

30 7,4
8
4,0 38 6,3
104 25,6 70 34,8 174 28,7
238 58,6 102 50,7 340 56,0
34 8,4 21 10,5 55 9,0
59
269
75
3

14,5 11 5,5 70
66,3 140 69,6 409
18,5 50 24,9 125
0,7 0
0,0 3

Χ2; p; OR(95%CI)

%

11,5
67,4
20,6
0,5

2,6; 0,1; 0,5; (1,2-1,2)
2,7; 0,2; 1,33; (0,9-1,9)
2,2; 0,06; 0,9; (0,6-1,1)
1,0; 0,4; 1,4; (0,7-2,5)
6,6; 0,001; 0,35; (0,2-0,8)
0,6; 0,4; 1,17; (0,8-1,8)
0,7; 0,06; 1,17; (0,8-1,7)
0,5; 0,22; 0

Đối với các kiểu hình tương ứng với tình trạng tiết kháng nguyên hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn, không thấy có sự liên quan đến tình trạng nhiễm NoV.
Nhưng tỷ lệ kiểu hình Lex+y- (tương ứng với tình trạng không tiết kháng
nguyên) có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác [OR 0,35;
95%CI (0,2-0,8); p= 0,001]; Trong khi đó kiểu hình Lea+b- có xu hướng nhiễm

NoV thấp hơn kiểu hình khác.


16

Bảng 3.29. Mối liên quan giữa các cặp kiểu hình Lewis với tình trạng nhiễm
NoV
Biểu
hiện tiết
kháng
nguyên
NS
NS
NS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
S
ND

Cặp
abxy

NoV(-)
Le (n=406)

N

Lea+b-/Lex+y- 24
Lea-b-/Lex+y- 3
Lea+b-/Lex-y- 1
Lea+b-/Lex+y+
5
a-b+
x+y+
Le /Le
60
Lea-b-/Lex+y+
22
a+b+
x+yLe /Le
32
a+b+
x-y+
Le /Le
23
a+b+
x+y+
Le /Le
182
Lea+b+/Lex-y1
a-bx-y+
Le /Le
8
a-b+
x-y+

Le /Le
44
Lea-b-/Lex-y1

NoV(+)
(n=201)

Tổng

%

N

%

N

5,9
0,7
0,3
1,2
14,8
5,4
8,9
5,7
44,8
0,3
2,0
10,8
0,3

4
0
0
4
39
13
7
11
84
0
8
31
0

2,0
28
0,0
3
0,0
1
2,0
9
19,4 99
6,5
35
3,5
39
5,5
34

41,8 266
0,0
1
4,0
16
15,4 75
0,0
1

P; χ2; OR; 95%CI
%
4,6
0,03; 4,7; 0,32; (0,1-0,9)
0,5
0,22; 1,49
0,2
0,48; 0,5
1,5
0,5; 0,53; 1,6; (0,4-6,1)
16,3 0,15; 2,1; 1,4; (0,9-2,2)
5,8
0,6; 0,27; 1,2; (0,6-2,5)
6,4 0,03; 4,33; 0,4; (0,2-0,9)
5,6 0,9; 0,009; 0,9; (0,5-2,0)
43,8 0,48; 0,5; 0,9; (0,6-1,2)
0,2
0,48; 0,5
2,6 0,15; 2,11; 2,1; (0,8-5,6)
12,4 0,11; 2,64; 1,5; (0,9-2,5)
0,2

0,48; 0,5

S: tiết kháng nguyên hoàn toàn, NS: không tiết, PS: tiết kháng nguyên không hoàn toàn, ND: Không xác định.

Các kiểu hình kết hợp Lea+b+/Lex+y- nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình
khác [OR 0,4; 95%CI(0,2-0,9); p= 0,03] và kiểu hình Lea+b-/Lex+y- nguy cơ
nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình khác [OR 0,32; 95%CI(0,1-0,9); p= 0,03].
Bảng 3.31. Mối liên quan kiểu hình Lewis ab và Lewis xy
với tình trạng nhiễm NoV GI
Kháng
Nguyên
Lewis ab
Lea+bLea-b+
Lea+b+
Lea-bLewis xy
Lex+yLex-y+
Lex+y+
Lex-y-

NoV GI-

NoV GI+

Tổng

N

%

N

%

N

%

38
170
338
55

6,3
28,3
56,2
9,2

0
4
2
0

0,0
66,7
33,3
0,0

38
174
340

55

6,3
28,7
56,0
9,0

0,25; 0,6; 0
2,8; 0,09; 3,9; (0,7-21,6)
1,1; 0,3; 0,4; (0,07-2,3)
0,49; 0,5; 0

70
123
405
0

11,5
20,5
67,5
0,0

0
2
4
0

0,0
33,3
66,7

0,0

70
125
409
3

11,5
20,6
67,4
0,5

0,42; 0,52; 0
0,76; 0,4; 2,1; (0,4-11,6)
0,17; 0,7; 0,7; (0,1-3,9)
0,01; 0,9;0

Χ2; p; OR(95%CI)

a. Test khi bình phương

Khi phân tích các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lewis ab và Lewis xy
tiết hoàn toàn, tiết không hoàn toàn và không tiết với tình trạng nhiễm NoV
kiểu gen GI, đã xác định kiểu hình kháng nguyên nhóm máu này không có liên
quan đến tình trạng nhiễm NoV kiểu gen GI.


17

Bảng 3.32. Mối liên quan kiểu hình Lewis ab và Lewis xy

với tình trạng nhiễm NoV GII
Kháng
Nguyên
Lewis ab
Lea+bLea-b+
Lea+b+
Lea-bLewis xy
Lex+yLex-y+
Lex+y+
Lex-y-

NoV GIIN
%

NoV GII+
N
%

Tổng
N
%

Χ2; p; OR(95%CI)

35 8,6
95
23,4
236 58,1
40
9,9

3
79
104
15

1,5
39,7
51,7
7,5

38 6,3
174 28,7
340 56,0
55
9,0

2,3; 0,1; 0,5; (0,2-1,3)
1,7; 0,2; 1,3; (0,9-1,8)
1,7; 0,2; 0,8; (0,6-1,1)
1,4; 0,2; 1,4; (0,8-2,6)

63
84
256
3

7
41
153

0

3,5
20,4
76,1
0,0

70
125
409
3

6,0; 0,01; 0,4; (0,2-0,8)
0,4; 0,6; 1,1; 0(0,8-1,7)
0,8; 0,4; 1,2; (0,8-1,7)
0,5; 0,5; 0

15,5
20,7
63,1
0,7

11,5
20,6
67,4
0,5

Đối với NoV kiểu gen GII, các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lewis ab
và Lewis xy tiết hoàn toàn, tiết không hoàn toàn không có liên quan đến tình
trạng nhiễm NoV- GII. Trong đó kiểu hình không tiết (Lex+y-) có nguy cơ nhiễm

NoV-GII thấp hơn so với các kiểu hình khác [OR 0,4; 95%CI (0,2-0,8); p= 0,01].
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa kiểu hình ABO với tình trạng nhiễm NoV
NoV(-)
Kháng
%
Nguyên N
A
95 23,3
AB
19 4,7
B
79 19,5
O
211 52,0
KXD
2
0,5

NoV(+)
N %
64 31,8
9 4,5
41 20,4
87 43,3
0
0

Tổng
N
159

28
120
298
2

%
26,2
4,6
19,8
49,1
0,3

Χ2; p; OR(95%CI)

1,7; 0,2; 1,3; (0,9-1,8)
0,1; 0,7; 1,1; (0,6-2,2)
0,1; 0,7; 1,1; (0,7-1,6)
2,7; 0,09; 0,8; (0,5-1,1)
0,2; 0,7; 1,9; (0,1-30,4)

Phân tích mối liên quan giữa kiểu hình kháng nguyên nhóm máu hệ ABO
với tình trạng nhiễm NoV, nhưng không tìm thấy có sự liên quan giữa kiểu hình
kháng nguyên nhóm máu này với tình trạng nhiễm NoV.
Bảng 3.34. Mối liên quan kiểu hình ABO với tình trạng nhiễm NoV GI
Kháng
Nguyên
A
AB
B
O

KXD

NoV GIN
%
156 25,9
26
4,4
120 19,9
297 49,5
2
0,3

NoV GI+
n
%
3 50,0
2 33,3
0
0,0
1 16,7
0
0,0

Tổng
N
%
159 26,2
28
4,6
120 19,8

298 49,1
2
0,3

Χ2; p; OR(95%CI)

2,0; 0,16; 3,0; (0,6-15,2)
7,6; 0,006; 7,9; (1,4-44,8)
1,8; 0,18; 0
2,0; 0,16; 0,2; (0,03-2,1)
0,02; 0,9; 0

Khi phân tích mối liên quan giữa kiểu hình kháng nguyên nhóm máu ABO
với tình trạng nhiễm NoV GI, đã xác định kiểu hình kháng nguyên A,B,O không
có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV GI. Còn kiểu hình AB có nguy cơ nhiễm
NoV GI cao hơn các kiểu hình khác [OR 7,9; 95%CI (1,4-44,8); p= 0,006].


18

Bảng 3.35. Mối liên quan kiểu hình ABO với tình trạng nhiễm NoV GII
Kháng
Nguyên
A
AB
B
O
KXD

NoV GIIN

%
102 25,1
19
4,7
70
17,3
214 52,7
1
0,2

NoV GII+
N
%
57
28,4
9
4,5
50
24,9
84
41,7
1
0,5

Tổng
N
%
159 26,2
28
4,6

120 19,8
298 49,1
2
0,3

Χ2; p; OR(95%CI)

1,4; 0,2; 1,3; (0,9-1,8)
0,04; 0,8; 0,9; (0,5-1,8)
0,4; 0,5; 1,1; (0,8-1,7)
2,4; 0,12; 0,8; (0,6-1,1)
0,23; 0,6; 1,9; (0,1-31,3)

Phân tích các kiểu hình kháng nguyên A,B,O, AB với tình trạng nhiễm NoV,
kết quả cho thấy không sự liên quan giữa các kiểu hình kháng nguyên nhóm
máu hệ ABO đến tình trạng nhiễm NoV GII.
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy
dưới 5 tuổi có/không có triệu chứng tiêu chảy
Chúng tôi nghiên cứu thấy các trường hợp nhiễm NoV ở bệnh nhân tiêu
chảy chiếm 34,9% trong đó đơn nhiễm NoV là 26,0 %, còn tiêu chảy do NoV
phối hợp với RV (đồng nhiễm) chiếm 8,9%. Nghiên cứu cũng cho thấy tiêu
chảy do RV chiếm 29,3% chưa kể có 8,9% số bệnh nhân tiêu chảy xác định có
đồng nhiễm RV và NoV. Bệnh nhân không có triệu chứng tiêu chảy tỷ lệ nhiễm
NoV khá cao 18,7% (Bảng 3.1). Như vậy tỷ lệ trẻ nhiễm NoV nhưng không
biểu hiện tiêu chảy là vấn đề đáng quan tâm ở những nơi công cộng như bệnh
viện, trường học, nhà trẻ có thể gây bùng phát bệnh nếu không được chú ý
phòng bệnh, đặc biệt vệ sinh ăn uống, đây là một phát hiện cần được quan tâm
để định hướng cho dự phòng tiêu chảy trong cộng đồng đặc biệt tại các nhà trẻ.
4.1.1 Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy dưới 5 tuổi

4.1.1.1 Tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy
Trong vòng một năm 2013 chúng tôi đã thu thập được 641 trường hợp bệnh
nhân tiêu chảy dưới 5 tuổi vào Khoa Nhi bệnh viện đa khoa Hà Nam điều trị đủ
tiêu chuẩn nghiên cứu. Chúng tôi thấy tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhân tiêu chảy
chiếm 34,9%, tiêu chảy do nguyên nhân khác là 65,1% (Bảng 3.1). Trong
nghiên cứu này, tỷ lệ nhiễm NoV trong số bệnh nhân tiêu chảy cao hơn so với
kết quả nghiên cứu của các nhóm khác ở Việt Nam như ở Thành phố Hồ Chí
Minh năm 2002-2003 nhiễm NoV (7,1%), Tại Miền Trung năm 2005-2006
nhiễm NoV (6,0%) do chúng tôi sử dụng kỹ thuật real time RT-PCR được sử
dụng để phát hiện NoV có độ nhạy và đặc hiệu cao. Kết quả nghiên cứu cũng
cao hơn ở Thổ nhĩ kỳ (29,3%) và Mỹ (12,4%).
4.1.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới, địa dư, thời gian và tình trạng tiêu
chảy do NoV
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân tiêu chảy do NoV gặp ở mọi lứa tuổi. Trong
đó nhiều nhất là 6 tháng đến 24 tháng tuổi (83,2%). Tuổi trung bình 11,7 ± 6,1


19

tháng (Bảng 3.5) thấp hơn khi so sánh với nghiên cứu của Koh (2008) ở Hàn
quốc độ tuổi mắc bệnh trung bình là 2,71±2,73 tuổi.
Nghiên cứu cho thấy trẻ trai gặp nhiều hơn trẻ gái, trẻ trai chiếm 61,7% còn
trẻ gái chiếm 38,3 % (Bảng 3.6), tuy trẻ trai gấp 1,6 lần trẻ gái nhưng sự khác
biệt về nhiễm NoV theo giới không có ý nghĩa thống kê với p=0,913.
Tiêu chảy nhiễm NoV xảy ra ở tất cả các tháng trong năm nhưng nhiều nhất là
vào tháng 4, 5, 7 và tháng 11 (Biểu đồ 3.3). Nghiên cứu ở thành phố Hồ Chí Minh
nhiễm NoV xảy ra quanh năm.
4.1.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh tiêu chảy do NoV
Khi theo dõi các triệu chứng của bệnh nhân tiêu chảy trên lâm sàng vào điều
trị tại Khoa Nhi bệnh viên Đa khoa tỉnh Hà Nam, ghi nhận cho thấy dấu hiệu

tiêu chảy kết hợp với biểu hiện nôn ở nhóm tiêu chảy do NoV (82,6%) cao hơn
có ý nghĩa thống kê so với nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác (p< 0,05). Dấu
hiệu tiêu chảy và sốt nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác là 66,4% cao hơn.
Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và
tiêu chảy do nguyên nhân khác. Trên lâm sàng khi biểu hiện cả 3 dấu hiệu là
tiêu chảy, nôn và sốt chiếm tỷ lệ thấp hơn khi biểu hiện 2 dấu hiệu (42,7%).
Phân tích thời gian tiêu chảy của cả hai nhóm tiêu chảy do NoV và nhóm
chưa xác định được căn nguyên từ trên 6 ngày đều cao (43.1% - 45,4%), từ 1-4
ngày nhóm tiêu chảy do NoV (43,7%) cao hơn, nhưng sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê về số ngày tiêu chảy giữa nhóm tiêu chảy do NoV và nhóm tiêu
chảy do nguyên nhân khác (p>0,05) (Biểu đồ 3.4). Kết quả của nhóm nghiên
cứu cao hơn Munir dưới 3 ngày chiếm 29,8% và thấp hơn Nghiên cứu Rockx
thời gian tiêu chảy 5 ngày chiếm 87% .
Tần suất tiêu chảy nhiều nhất trong ngày là ≥ 6 lần/ngày chiếm trên 64,3%
cao ở cả 2 nhóm. Tần suất tiêu chảy 3 lần/ngày ở nhóm tiêu chảy tiêu chảy do
nguyên nhân khác cao hơn. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
giữa nhóm tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác. Khi theo dõi
tần suất tiêu chảy chúng tôi nhận thấy số lần tiêu chảy do NoV nhiều nhất trong
ngày là trên 6 lần/ngày chiếm tỷ lệ cao nhất 68,1%, cao hơn kết quả nghiên cứu
ở Trung Quốc trên 6 lần/ngày (30%).
Khi nghiên cứu tình trạng nôn ở bệnh nhân tiêu chảy nhận thấy có gần 70%
trẻ có biểu hiện nôn (Bảng 3.9). Trong đó bệnh nhân tiêu chảy do NoV có tỷ lệ
nôn cao hơn. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu
chảy do nguyên nhân khác (p<0,05). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương tự
như nghiên cứu của Narkeviciute. Phân tích tình trạng bệnh nhân tiêu chảy có
triệu chứng nôn đã xác định triệu chứng này chủ yếu xuất hiện trong 2 ngày đầu
của bệnh, trong đó tỷ lệ số ngày nôn ở bệnh nhân tiêu chảy do NoV cao hơn
(48,6%), tiêu chảy do nguyên nhân khác (40,5%), nhưng từ ngày thứ 3 trở đi số
ngày nôn đã giảm (Biểu đồ 3.5).
Tần suất nôn nhiều nhất trong ngày là ≥5 lần/ngày ở bệnh nhân tiêu chảy

do NoV cao hơn (51,4%) tiêu chảy do nguyên nhân khác (41,2%). Tần suất tiêu
chảy 1 lần/ ngày nhóm tiêu chảy do nguyên nhân khác lại cao hơn. Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác


20

(p<0,05) (Bảng 3.10). Kết quả nghiên cứu này phù hợp với kết quả nghiên cứu
ở Trung Quốc nôn trên 5 lần/ngày (56%).
Bệnh nhân tiêu chảy do NoV có bệnh nhân sốt, xong có bệnh nhân không sốt.
Tỷ lệ bệnh nhân sốt gấp 1,9 lần bệnh nhân không sốt (Bảng 3.11). Tuy nhiên Sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do
nguyên nhân khác (p>0,05). Khi phân tích mức độ sốt của bệnh nhân cho thấy tỷ
lệ biểu hiện sốt nhẹ (37,1oC– 38,4 oC) nhóm tiêu chảy do NoV 60,6% cao hơn
nhóm tiêu chảy không do NoV. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tiêu chảy do
NoV và tiêu chảy không do nguyên nhân khác (p=0,019). Tỷ lệ bệnh nhân sốt cao
≥ 39oC nhóm tiêu chảy NoV (-) cao hơn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa
tiêu chảy do NoV và tiêu chảy do nguyên nhân khác (p=0,02) (Bảng 3.12).
Đánh giá mức độ mất nước trên lâm sàng theo tổ chức Y tế thế giới chia 3
mức độ: không mất nước, có mất nước và mất nước nặng. Bệnh nhân tiêu chảy
do NoV vào điều trị tại bệnh viện Hà Nam chủ yếu là có mất nước chiếm
90,4%. Mất nước nặng tỷ lệ thấp 6,4% (Bảng 3.15). Không có sự khác biệt về
mức độ mất nước giữa tiêu chảy NoV(+) và tiêu chảy NoV(-) với (p>0,05).
Theo một nghiên cứu bởi tác giả Gonzalez (2003) cho rằng tiêu chảy do NoV
có mất nước chỉ chiếm 11% thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.2. Một số yếu tố liên quan tới tỷ lệ nhiễm NoV ở bệnh nhi dưới 5 tuổi
Phân tích tuổi mắc bệnh của bệnh nhân tiêu chảy, xác định khả năng nhiễm
NoV ở trẻ lứa tuổi 6-11 tháng và 12-23 tháng cao hơn so với trẻ ở lứa tuổi khác.
Trong khi đó lứa tuổi rất nhỏ 0-5 tháng và lứa tuổi lớn 36-60 tháng nguy cơ
nhiễm NoV thấp hơn lứa tuổi khác (Bảng 3.18). Kết quả nghiên cứu tại Hà Nam,

2013 cũng phù hợp với nghiên cứu tác giả khác. Trẻ trên 36 tháng ít nhiễm NoV
hơn do vì những trẻ này đã tiếp xúc với vi rút khi còn ở lứa tuổi nhỏ hơn.
Trong nghiên cứu này nhận thấy bệnh tiêu chảy do NoV gặp ở cả 4 mùa,
trong đó khả năng nhiễm NoV gây tiêu chảy ở trẻ vào mùa xuân giảm hơn so với
trẻ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở mùa khác (OR 0,5; 95% CI 0,3 - 0,7; p=0,001).
Trong khi đó khả năng nhiễm NoV gây tiêu chảy ở trẻ vào mùa hè cao hơn so
với trẻ nhiễm NoV gây tiêu chảy ở mùa khác (OR 1,4; 95% CI 1 - 1,98;
p=0,049) (Bảng 3.19). Tác giả Feng trong nghiên cứu tại Quảng Châu Trung
Quốc lại xác định tiêu chảy do nhiễm NoV gặp vào mùa đông và đầu mùa xuân.
Các yếu tố khác như tiền sử sinh đủ tháng hay thiếu tháng, dinh dưỡng, sử dụng
vắc xin phòng RV không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy.
4.2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với
tình trạng nhiễm NoV.
4.2.1. Tỷ lệ nhiễm và lưu hành các genotypes của NoV
Khi nghiên cứu bệnh nhân nhiễm NoV tại tỉnh Hà Nam, trong số mẫu phân tích
kiểu gen xác định các nhóm gen của NoV bao gồm cả hai nhóm gen GI và GII,
đơn nhiễm với GI hoặc GII và đồng nhiễm các genotypes thuộc GI và GII (2
trường hợp). Như vậy, có khoảng 95% bệnh nhân nhiễm NoV nhóm gen GII,
trong khi đó GI chỉ chiếm 4,8%. Nghiên cứu này giống kết quả ở Nhật Bản nhiễm
GII là 98,3%, cao hơn nghiên cứu ở Nam phi GII (19,3%). Đối với kiểu gen GII
của NoV được phát hiện thấy sự phân bố kiểu gen cũng rất đa dạng, GII4 chiếm tỷ


21

lệ cao nhất, trong đó tập trung chủ yếu là GII.4 Sydney (61,4%). Kết quả nghiên
cứu phù hợp với nghiên cứu của Saito M. Như vậy, trong nghiên cứu này tìm
được nhóm gen GII rất đa dạng kiểu gen. Năm 2006 tìm thấy chủng GII.4 gọi là
Lordsdale, Năm 2013 lưu hành chủng GII.4 Sydney là tác nhân gây tiêu chảy
tương tự như các nghiên cứu khác trên thế giới, tuy nhiên đến năm 2015 GII.17 đã

thay thế chủng GII.4 tồn tại trên 3 thập kỷ.
4.2.2. Đặc điểm kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Leab Lxy
Trong nghiên cứu bệnh nhân nhiễm NoV tại Hà Nam cho thấy kiểu hình tiết
không hoàn toàn chiếm đa số (kháng nguyên Lea+b+ là 56,0% và kháng nguyên
Lea-b- là 9%). Kiểu hình tiết hoàn toàn (kháng nguyên Lea-b+ là 28,7%). Đối
chiếu với kết quả nghiên cứu ở Ba Lan thì kiểu hình Lea-b+ chiếm 31,3%, tỷ lệ
kiểu hình Lea+b- chiếm 11% tương tự như kết quả của chúng tôi. Kết quả nghiên
cứu cho thấy ở Hà Nam kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lexy, kháng nguyên
tiết không hoàn toàn cũng chiếm tỷ lệ cao 67,4 % (Lex+y+), kháng nguyên tiết
hoàn toàn 20,6%( Lex-y+), kháng nguyên không tiết chiếm 11,5% (Lex+y-). Khi
kết hợp kháng nguyên Lewis ab với xy để đánh giá, kết quả cho thấy sự tổ hợp
kiểu hình của kháng nguyên Lewisa,b và Lewisx,y rất phong phú, trong đó kiểu
hình Lea+b+Lex+y+ xuất hiện phổ biến nhất trong quần thể nghiên cứu, chiếm
47,8%. Tỷ lệ trẻ có kiểu hình tiết hoàn toàn (Lea-b+Lex-y+) chiếm 13,5% trong
khi đó kiểu hình tiết không hoàn toàn (các kiểu hình chứa Lea+b+và/hoặc Lex+y+)
chiếm 85,3% và không tiết (Lea+b- Lex+y-) chiếm 2,5%. Tỷ lệ không tiết kháng
nguyên Lewis ab (Lea-b-) cao (6,5%), ngược lại tỷ lệ Lex-y- thấp (0,1%), do đó
khi kết hợp phát hiện kháng nguyên Lewis ab và Lewis xy, cho phép xác định
tình trạng tiết kháng nguyên hoàn toàn, không hoàn toàn hoặc không tiết trên
hầu hết các trường hợp. Có duy nhất một trường hợp không xác định được tình
trạng tiết kháng nguyên (Kiểu hình Lea-b- Lex-y-) chiếm 0,1%.
Trong nghiên cứu khi đánh giá sự phân bố của kháng nguyên hệ nhóm máu
ABO trong mẫu nước bọt của bệnh nhân. Trẻ có Kiểu hình O chiếm tỷ lệ cao
nhất 49,1%, Kiểu hình AB chiếm tỷ lệ thấp nhất 4,6%. Kết quả nghiên cứu
phù hợp với nghiên cứu bởi Videvall và cộng sự trong đó kiểu hình B chiếm
37%, kiểu hình O chiếm 30%.
Như vậy kiểu hình kháng nguyên nhóm nháu tiết không hoàn toàn ở Việt
nam khá cao điều đó đã lý giải được tại sao trẻ em Việt Nam dễ bị mắc tiêu
chảy do NoV. Các nghiên cứu chủ yếu xem xét kiểu hình kháng nguyên Leab,
kiểu hình Lexy ít nhóm nghiên cứu đề cặp tới, nên đánh giá tình trạng tiết kháng

nguyên nhóm máu còn hạn chế. Trong nghiên cứu này chúng tôi đã kết hợp
cùng một lúc cả Leab và Lexy nên đã đánh giá được hầu hết các kiểu hình tiết
kháng nguyên nhóm máu.
4.2.3. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với
tình trạng nhiễm NoV.
Nghiên cứu bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Đa khoa Hà Nam để đánh giá
mối liên quan giữ kháng nguyên nhóm máu Lewis với tình trạng nhiễm NoV
cho thấy các kiểu hình tương ứng với tình trạng tiết kháng nguyên hoàn toàn
hoặc không hoàn toàn, không thấy có sự liên quan đến tình trạng nhiễm NoV.


22

Tuy nhiên, tỷ lệ kiểu hình Lex+y- (tương ứng với tình trạng không tiết kháng
nguyên) có nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác [OR 0,35;
95%CI(0,2-0,8); p=0,01], trong khi đó kiểu hình Lea+b- có xu hướng nhiễm
NoV thấp hơn kiểu hình khác (Bảng 3.28).
Kết hợp kiểu biểu hiện kháng nguyên Lewis ab và Lewis xy cho phép dự
đoán tình trạng tiết kháng nguyên HBGA. Trên lý thuyết, có thể có tới 16 kiểu
kết hợp của 2 loại kháng nguyên này. Trên thực tế, trong nghiên cứu này, chúng
tôi quan sát thấy 13 kiểu kết hợp kháng nguyên. Các kiểu kết hợp giữa Leab+
/Lex+y-và Lea+b-/Lex-y+ không xảy ra cho thấy kiểu biểu hiện Lewis ab không
đối lập với Lewis xy. Lewis xy có xu hướng bổ trợ cho Lewis ab, để xác định
khả năng tiết kháng nguyên. Kiểu hình Lea+b-/Lex+y- và Lea+b+/Lex+y- có nguy cơ
nhiễm NoV thấp hơn các kiểu hình khác (OR=0,4, 95%CI:0,2-0,9) (Bảng 3.29).
Trong nghiên cứu này, số lượng cặp mẫu phân và nước bọt lớn cho phép
đánh giá mỗi liên quan giữa kháng nguyên Lewis ab, Lewis xy đối với nhiễm
NoV trong cả quần thể, thay vì chỉ đặt trọng tâm so sánh các chủng vi rút đã
được định tuýp như báo cáo trước đây. Chúng tôi khẳng định rằng tình kiểu
hình Lea+b- và Lex+y- có tỷ lệ cao hơn ở nhóm không bị nhiễm NoV. Khi kết hợp

2 loại kiểu hình Le x+y- (kết hợp với Lea+b- hoặc Lea+b+) đều có khả năng nhiễm
NoV thấp hơn các loại kiểu hình khác. Như vậy không chỉ kiểu hình không tiết
kháng nguyên (Lea+b- Lex+y-) mà 1 kiểu hình tiết không hoàn toàn (Lea+b+ Lex+y-)
cũng có khả năng bảo vệ nhiễm NoV. Đây có lẽ là một trong các nghiên cứu
đầu tiên ở Việt Nam về đánh giá mối liên quan giữa kháng nguyên nhóm máu
và tình trạng nhiễm NoV.
Khi phân tích sâu hơn kiểu hình kháng nguyên nhóm máu Lewis với tình
trạng nhiễm GI và GII của NoV nhận thấy Các kiểu hình kháng nguyên nhóm
máu Lewis ab và Lewis xy tiết hoàn toàn, tiết không hoàn toàn và không tiết
không có liên quan đến tình trạng nhiễm chủng GI của NoV (Bảng 3.31). Đối
với chủng GII của NoV các kiểu hình Lewis ab và Lewis xy tiết hoàn toàn, tiết
không hoàn toàn không có liên quan đến tình trạng nhiễm chủng GII của NoV.
Tuy nhiên, kiểu hình không tiết (Lex+y-) nguy cơ nhiễm GII của NoV thấp hơn
so với các kiểu hình khác [OR 0,4; 95%CI (0,2-0,8); p=0,01] (Bảng 3.32).
Đánh giá mối liên quan giữ kháng nguyên hệ nhóm máu ABO với tình trạng
nhiễm các chủng NoV cho thấy không tìm thấy có sự liên quan giữa kiểu hình
kháng nguyên nhóm máu ABO như kiểu hình A, B, O, AB với tình trạng nhiễm
NoV (Bảng 3.33). Khi đánh giá sâu hơn về kiểu hình kháng nguyên nhóm máu
ABO đến tình trạng nhiễm các chủng GI của NoV cho thấy kiểu hình A,B,O
không có liên quan đến tình trạng nhiễm NoV- GI (Bảng 3.34). Tuy nhiên, kiểu
hình AB có nguy cơ nhiễm NoV-GI cao hơn các kiểu hình khác [OR 7,9; 95%CI
(1,4-44,8); p= 0,006]. Đối với nhóm gen GII nghiên cứu thấy các kiểu hình
kháng nguyên nhóm máu A, B, O, AB không có liên quan đến tình trạng nhiễm
NoV-GII (Bảng 3.35). Tác giả Marionneau S nghiên cứu hệ nhóm máu ABO chỉ
ra nhóm máu O có nguy cơ nhiễm NoV cao còn nhóm máu B nhiễm NoV thấp
hơn. Theo tác giả Nguyễn Vân Trang trong 22 trường hợp tiêu chảy do NoV
mang gen GII.4 cho rằng Kháng nguyên A biểu hiện trên 50% số trẻ Nhiễm NoV


23

GII.4, trong khi đó chỉ có 3 trẻ nhiễm GII.4 mang kháng nguyên B. Trong 28
trường hợp nhiễm GII.3 kháng nguyên A chỉ biểu hiện 6 trường hợp, kháng
nguyên B biểu hiện thấp 1 trường hợp. Bucardo quan sát thấy bệnh nhân Ở
Nicaragua có nhóm máu AB đều bị nhiễm GII.4. trong khi đó người nhóm máu
O bị nhiễm GI đặc biệt là GI.4 và bị nhiễm GII như GII.4, GII.7, GII.17, GII.18.
Như vậy nghiên cứu của chúng tôi đã khẳng định vai trò của kháng nguyên
nhóm máu với tình trạng nhiễm các chủng: Kiểu hình không tiết (Lex+y-) nguy
cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình khác. Các kiểu hình kết hợp:
Lea+b+/Lex+y- và kiểu hình Lea+b-/Lex+y- nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình
khác. Kiểu hình AB nguy cơ nhiễm GI của NoV cao hơn các kiểu hình khác. Sự
đa dạng phân bố các kiểu hình kháng nguyên nhóm máu khác nhau và mối liên
quan với khả năng nhiễm NoV ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Hà Nam tìm thấy trong
nghiên cứu này có ý nghĩa kiểm soát bệnh tiêu chảy. Như vậy nghiên cứu của
chúng tôi góp phần đưa ra những luận chứng của việc ứng dụng và chiến lược
phát triển vắc xin và thuốc kháng NoV trong tương lai.
KẾT LUẬN
1. Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi
tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Nam năm 2012-2013.
Thực trạng nhiễm NoV ở trẻ dưới 5 tuổi.
- Tỷ lệ nhiễm NoV ở trẻ tiêu chảy là 34,9% (đơn nhiễm 26%, đồng nhiễm
8,9%), ở trẻ không tiêu chảy là 18,7%
- Lứa tuổi thường gặp 6-24 tháng.
- Bệnh tiêu chảy có nhiễm NoV gặp quanh năm, cao điểm vào tháng 4, 5,
7, 11.
- Biểu hiện lâm sàng là tiêu chảy, nôn và sốt, các dấu hiệu thường kết hợp
với nhau, hay gặp:
+ Thời gian tiêu chảy trên 6 ngày, tần suất tiêu chảy trên 6 lần/ngày.
+ Nôn nhiều, thời gian nôn 2 ngày, tần suất nôn trên 5 lần/ngày.
+ Chủ yếu sốt nhẹ: 37o1C-38o4C.

+ Mức độ mất nước: có mất nước 90,4%.
Một số yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV
- Lứa tuổi 6-11 tháng (OR=2,64; 95%CI: 1,7-4,1) và 12-24 tháng (OR=1,9;
95%CI:1,2-3,1) có nguy cơ nhiễm NoV cao hơn lứa tuổi khác.
- Mùa xuân nguy cơ nhiễm NoV thấp (OR 0,5; 95%CI: 0,3 - 0,7). Mùa hè nguy
cơ nhiễm NoV cao hơn mùa khác (OR 1,4; 95%CI: 1 - 1,98).
- Những yếu tố khác không phải là yếu tố liên quan tới tình trạng nhiễm NoV
trong nghiên cứu này.
2. Mối liên quan giữa kháng nguyên hệ nhóm máu ABO và Lewis với tình
trạng nhiễm NoV.
- Trong giai đoạn 2012-2013, chủng của NoV thuộc nhóm gen GII có tỷ lệ
nhiễm cao (94,3%), trong đó chủng GII.4 chiếm đa số.


24

- Sự đa dạng kháng nguyên nhóm máu, tỷ lệ kiểu hình tiết không hoàn toàn ở
người Việt Nam khá cao. Vai trò kháng nguyên Lewis xy bên cạnh kháng
nguyên Lewis ab được khẳng định và cần thiết để đánh giá tình trạng tiết kháng
nguyên nhóm máu.
- Khẳng định vai trò của kháng nguyên nhóm máu với tình trạng nhiễm NoV:
+ Kiểu hình không tiết (Lex+y-) nguy cơ nhiễm NoV thấp hơn so với kiểu hình
khác (OR 0,35; 95%CI: 0,2-0,8). Kiểu hình không tiết (Lea+b-) có xu hướng
nhiễm NoV thấp hơn.
+ Các kiểu hình kết hợp: tiết không hoàn toàn Lea+b+/Lex+y- (OR 0,4; 95%CI:
0,2-0,9) và kiểu hình không tiết Lea+b-/Lex+y- (OR 0,32; 95%CI: 0,1-0,9) nguy
cơ nhiễm NoV thấp hơn kiểu hình khác.
+ Kiểu hình AB nguy cơ nhiễm chủng GI của NoV cao hơn các kiểu hình khác
(OR 7,9; 95%CI: 1,4-44,8).
KIẾN NGHỊ

1. Với kết quả nghiên cứu của đề tài đã phát hiện tỷ lệ trẻ nhiễm NoV không có
biểu hiện triệu chứng tiêu chảy trên lâm sàng cao (18,7%) ở trẻ dưới 5 tuổi, cho
thấy cần đưa vấn đề vệ sinh học đường đối với các nhà trẻ, mẫu giáo cũng như
tại gia đình trẻ để giảm tỷ lệ mắc tiêu chảy do NoV.
2. Lứa tuổi 6-11 tháng và 12-24 tháng có nguy cơ nhiễm NoV cao hơn lứa tuổi
khác. Có đến 88% trẻ nhập viện do tiêu chảy nhiễm NoV ở độ tuổi dưới 24
tháng và gần 100% trẻ dưới 36 tháng tuổi. Do đó phòng bệnh tiêu chảy nhiễm
NoV bằng vắc xin phải được thực hiện trước 6 tháng tuổi để đảm bảo có hiệu
quả cao nhất.
3. Cần có định hướng nghiên cứu phát triển chất kháng virus sử dụng trong điều trị
tiêu chảy dựa vào kiểu liên kết với kháng nguyên nhóm máu của virus này.


25

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Từ Viết tắt
Ct
DNA
HBGA
G
IEM
EM
EIA
NoV
OR
ORF
PCR
POC
RIA

RNA
RT-PCR
VLP
RV
WHO

Từ Tiếng Anh
Threshold Cycle
Acid Deoxyribonucleic
Histo Blood Group Antigen
Genogroup
Immu Electron Microscopy
Electron microscopy
Enzym Immune Assay
Norovirus
Odd Ratio
Open Reading Frame
Polymerase Chain Reaction
Proof of concept
Radio Immuno Assay
Acid Ribonucleic
ReverseTranscriptase
Polymerase Chain Reaction
Virus like particle
Rotavirus
World Health Organization

Từ nghĩa tiếng Việt
Chu kỳ ngưỡng
Axít Deoxyribonucleic

Kháng nguyên nhóm máu
Nhóm gen
hiển vi điện tử miễn dịch
Hiển vi điện tử trực tiếp
thử nghiệm miễn dịch enzym
Virút Noro
Tỷ suất chênh
Khung đọc mở
Phản ứng khuếch đại gen
Thử nghiệm
thử nghiệm miễn dịch phóng xạ
Axít Ribonucleic
Phản ứng chuỗi gen sao mã
ngược
Hạt giả virút
Virút Rota
Tổ chức Y tế Thế giới