Hồ hoàng phúc 2

Sinh viên thực hiện: HỒ HOÀNG PHÚC
MSSV: 1253010251
Lớp: Đại học Y – K5
Nhóm: 4
ĐIỂM

PHỤ SẢN 3

LỜI PHÊ CỦA GIẢNG VIÊN

BỆNH ÁN SẢN KHOA
( KHOA SẢN BỆNH)
A.

HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN THỊ KIM LY Tuổi: 30
Giới tính: Nữ
2. Nghề nghiệp: Nội trợ
3. Dân tộc: Kinh
4. Địa chỉ: Ô Môn, Cần Thơ.
5. Người thân: (Chồng) Phan Văn Anh – sđt: 0938.134.973
6. Thời gian vào viện: 16h05’ ngày 06/09/2016

B.

CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: thai 38 tuần 3 ngày + siêu âm AFI =4 cm

Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 2 quên kinh cuối,dự sanh ngày 30/12/2016 (theo siêu âm
thai lúc 7 tuần). Hiện tại thai #19 tuần.

Trong quá trình mang thai ,sản phụ khám thai định kì thường xuyên tại phòng
mạch Bs tư (#8 lần),tháng cuối thai kì khám tại bệnh viện Phụ sản Cần Thơ (3 lần).
Sản phụ tăng 11kg, có tiêm ngừa uốn ván 1 lần vào tháng thứ 5. Sản phụ bắt đầu
thai máy vào tháng thứ 4.Trong 2 tháng cuối thai kì, sản phụ thường xuyên bị phù
chân khi ngồi lâu,có uống viên sắt và canxi trong quá trình mang thai.
2.


Cùng ngày nhập viện, sản phụ đi khám thai định kỳ tại bệnh viện phụ sản Cần thơ
được bác sĩ cho siêu âm với kết quả AFI = 4cm, nên được chỉ định nhập viện để
theo dõi và điều trị.
• Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng
- Không phù, không sốt
- Huyết áp: 120/80 mmHg, Mạch: 85 lần/phút, Nhịp thở: 20 lần/phút, Nhiệt
độ: 37oC.
• Diễn tiến bệnh phòng:Trong quá trình nằm viện,sản phụ được cho uống Pms
Rolivit-1 viên (uống),theo dõi tim thai, cơn gò,chưa ghi nhận các triệu chứng
bất thường.
Siêu âm(05/09/2016): DOPPLER động mạch não giữa PI thấp,AFI=7,5cm
Siêu âm(06/09/2016): AFI=11cm
• Tình trạng hiện tại: Sản phụ tỉnh, sinh hiệu ổn, không phù, không đau bụng, âm
đạo không ra huyết, ăn uống tốt, ngủ được.
3. TIỀN SỬ:
a. Bản thân:
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý tim mạch, ung thư, dị ứng...
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
- Phụ khoa:
+ Kinh lần đầu năm 15 tuổi
+ Chu kỳ kinh đều: 29 ngày

+ Số ngày hành kinh: 4 ngày
+ Lượng vừa, màu đỏ sậm
+ Chưa ghi nhận bệnh lý phụ khoa
- Sản khoa:
+ Kinh cuối: không nhớ
+ Lấy chồng 5 năm
+ Không áp dụng phương pháp tránh thai
+ PARA: 1001( con lần 1 năm 2011, bé trai nặng 3000 gr, sanh thường, đủ
tháng)
b. Gia đình: Mẹ ruột bị tăng huyết áp 10 năm, uống thuốc liên tục.
4.
a.
-

KHÁM LÂM SÀNG: lúc 14h00 ngày 07/09/2016
Tổng trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Không xuất huyết dưới da
Không phù,tuyến giáp không to,hạch ngoại vi sờ không chạm


-

b.
c.
d.
-

e.

f.
g.
h.

Sinh hiệu:
+ Mạch: 80 l/p
+ Nhiệt độ: 370C
+ HA: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 l/p
+ Cân nặng: 60kg
+ Chiều cao: 160cm
Khám tuần hoàn:
Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái
Không diện đập bất thường
T1, T2 đều rõ tần số 82 l/p, không âm thổi
Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
Rung thanh đều 2 bên phổi
Gõ phổi trong
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không rale
Khám bụng và chuyên khoa:
Bụng to, cân đối
Tử cung hình trứng, trục dọc, không vết mổ cũ
BCTC: 31cm
VB: 90cm
Thủ thuật Leopold:
+ Thủ thuật 1:Mông ở đáy tử cung
+ Thủ thuật 2:Bên phải là tứ chi,bên trái là lưng
+ Thủ thuật 3:Đầu ở đoạn dưới tử cung
+ Thủ thuật 4:Ngôi thai chưa lọt

Không có cơn go,tim thai 150 l/p,nghe được ở ¼ dưới rốn trái
Khám khung chậu ngoài:
Hình dạng cân đối, không chênh vẹo
Khám âm hộ, tầng sinh môn:
Âm hộ bình thường, không u
Tầng sinh môn chắc
Khám âm đạo:
Âm đạo không vách ngăn, khối u
Cổ tử cung :hướng trung gian,mật độ mềm,độ mở 1cm,độ xóa 50%
Ôí còn,đầu ối phồng,căng có dính nhớt hồng
Khung chậu trong:không sờ được mõm nhô,không sờ được gai hông,góc
vòm vệ tù.
Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý


5.

TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Sản phụ 30 tuổi, PARA 1001, vào viện vì thai 38tuần 3 ngày + siêu âm
AFI=4cm.Qua hỏi bệnh sử,tiền sử, khám lâm sàng ghi nhận:
Sản phụ tỉnh, niêm hồng, không dấu xuất huyết
Sinh hiệu ổn
BCTC: 31cm
VB: 90cm
Thai trưởng thành, ngôi đầu, thế trái, ối còn,tim thai 150 l/p, cân nặng
#3572gr
- Cổ tử cung mở 1cm, độ xóa 50%, Bishop: 5
6. CHẨN ĐOÁN:
- Thai 38 tuần 3 ngày, ngôi đầu, thiểu ối

7. BIỆN LUẬN:
- Kết quả siêu âm AFI <5 nên nghĩ tới thiểu ối
8. ĐIỀU TRỊ:
- Hướng điều trị cơ bản: thuốc, theo dõi suy thai
- Hướng điều trị chi tiết:Thuốc pms-Rovilit 1 viên (uống) 8h
- Theo dõi tim thai, cơn gò, mổ lấy thai khi có dấu hiệu suy thai
9. TIÊN LƯỢNG:
- Gần: tốt,vì tình trạng hiện tại của thai và mẹ chưa phát hiện bất thường
- Xa: dè dặt vì thiểu ối có thể dẫn đến suy thai
10. DỰ PHÒNG:
- Những lần khám thai sau cần khám thai định kì để phát hiện thiểu ối.
-