Trịnh minh hoàng







Trường : Đại Học Võ Trường Toản
Lớp: Đại Học y khóa 5
Tên : Trịnh Minh Hoàng
MSSV : 1253010325
Nhóm : 4
BỆNH ÁN SẢN KHOA HẬU SẢN THƯỜNG
Điểm

Nhận xét của giảng viên

I. HÀNH CHÍNH:
1.Họ và tên: Nguyễn Thị Thái Hòa
2. Giới tính: Nữ
3. Tuổi : 27
3.Nghề nghiệp: Công nhân
4. Địa chỉ: Phong Điền, Cần Thơ
5. Vào viện: 11h 50 ngày 10/9/ 2016
7. ngày giờ làm BA: 7h00 ngày 13/9/2016
II. CHUYÊN MÔN :
Lí do vào viện : Thai đủ tháng lần 1, đau bụng.
III . TIỀN SỬ:
1.Bản thân:
2. Nội ,ngoại khoa : khỏe mạnh
Không dị ứng gì
3.Phụ khoa : Thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh đều 28 ngày, vòng kinh 4 ngày ,

lượng vừa.
Chưa phát hiện bệnh phụ khoa
4. Sản khoa: Sản phụ lấy chồng năm 26 tuổi. PARA: 0000
5.Gia đình : Khỏe mạnh
IV. BỆNH SỬ:
Sản phụ mang thai đủ tháng lần 1. Quá trình mang thai sản phụ khám thai định
kỳ tại trung tâm CSSK Tỉnh , siêu âm xét nghiệm không phát hiện bất thường, sản
phụ tăng 8 kg , được tiêm 2 mũi uốn ván vào tháng thứ 4 và 5. Ở nhà sản phụ thấy
ra huyết hồng âm đạo , đau bụng tăng từng cơn nên nhập viện. Cuộc chuyển dạ bắt


đầu từ lúc 23h30 ngày 16/4/2016. Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết
quả:
CTM, SHM: bình thường
Siêu âm: buồng tử cung có 1 thai
Ngôi thuận
Tim thai đều , rõ, tần số 142 ck/ p
Dịch ối trong, chỉ số ối 4 góc 80mm
Rau bám đáy mặt sau
Ước lượng P thai = 3200+- 200 gr
Chỉ định đẻ đường dưới.
Đến 18h30 ngày 12/9/2016 sản phụ rặn sinh một bé trai P = 3500 gr, Apgar 1 phút
8đ, 5 phút 10đ ; rau bong đủ múi đủ màng, TSM cắt- khâu hướng 7h. Sau sinh
ngày thứ 1, sản phụ đã được dùng kháng sinh, thuốc bổ hiện tại bệnh nhân tỉnh táo,
sản dịch ra vừa, màu đỏ thẩm, tiểu thường , vết khâu TSM còn đau nhiều. Sữa
xuống ít, 2 vú không căng tức, bé bú tốt. Sản phụ ăn ngủ tốt.
V. KHÁM:
1. Toàn thân: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Thể trạng trung bình, niêm mạc hồng.
Không phù

Dh sinh tồn : Mạch: 82 l/ph
HA : 120/80 mmHg
Nhiệt độ : 36,8
Nhịp thở : 18 l/ph
2 . Bộ phận:
-Tuần hoàn: Nhịp tim đều, tần số 82 ck/ ph
T1, T2 rõ
- Hô hấp: Lồng ngực cân đối 2 bên
RRPN bình thường Không rales
-Tiêu hóa: Bụng mềm, không trướng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở
Gan lách không sờ thấy
-Thận- tiết niệu: Tiểu thường, nước tiểu vàng trong
Hai hố thắt lưng không đầy
Cầu BQ (-)
Dh cham TL( -)
-Các cơ quan khác : không phát hiện bất thường
-Sản khoa: Tử cung co chắc , đáy TC trên khớp vệ 12cm, ấn không đau
Sản dịch ra lượng vừa, đỏ thẫm, không có mùi hôi


Vết khâu TSM hướng 7h dài 3cm không sưng nề, không rỉ dịch, ấn đau.
-Khám vú : 2 vú cân đối, không có dh nứt đầu vú, không có u cục bất
thường,quầng vú thâm rộng, núm vú thâm đen.
Đã xuống sữa, sữa vàng nhạt
3.Khám con: Không dị tật bất thường.
Da, niêm mạc hồng.
Nhịp thở đều : 40 l/ph Phản xạ tốt
Bé bú tốt
Đi ngoài phân su 2 lần, lượng vừa. Chưa tiểu.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN:

Sản phụ 27 tuổi sinh con lần 1, đẻ- cắt khâu TSM. Hiện tại sau sinh ngày thứ 1
khám thấy các HC, TC sau:
- Mẹ: Toàn trạng ổn định
HC thiếu máu (-)
HC nhiễm trùng(-)
Co hồi tử cung tốt, đáy Tc trên khớp vệ 12cm , ấn không đau
Sản dịch ra lượng vừa, màu đỏthẫm, không mùi hôi Vết khâu TSM hướng 7h dài
3cm không sưng nề, không rỉ dịch, ấn đau Hai vú cân đối, không căng tức, sữa
xuống ít.
- Bé: Không dị tật bất thường, da niêm mạc hồng, khóc to, bú tốt
VII.Chẩn đoán:
Hậu sản con so đẻ- cắt khâu TSM ngày thứ 1 ổn định.
VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ:
Thuốc : chống nhiễm trùng vết khâu TSM, nâng cao thể trạng cho mẹ
-Amoxicilin 0,5mg x 6v
- α- chymotripsin 4,2 mg x 4v
-ME-2B x 2v Uống 8h- 16h
Chế độ ăn: cơm, TĂ đầy đủ dd, không kiêng khem
Chăm sóc:
Sản phụ: ăn uống dd đầy đủ, vận động nhẹ nhàng, nghỉ ngơi hợp lý
Giữ vệ sinh chú ý tránh NT vết khâu TSM, giữ vệ sinh vú
Theo dõi sự xuống sữa, tránh áp xe vú.
Làm thuốc âm đạo 2 ngày đầu sau sinh
Con: khuyến khích cho bú mẹ hoàn toàn
Tắm, giữ vệ sinh cho bé, chú ý để rốn khô sạch tránh nhiễm trùng
IX . TIÊN LƯỢNG:


Gần: tốt
Xa : tốt