BỆNH án sản KHOA

BỆNH ÁN SẢN KHOA
A. HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân: NGUYRẦN MAI HOA Tuổi: 32; Giới: Nữ
- PARA: 1001 ( MLT năm 2014 bé nặng 3200gr, đủ tháng)
- Nghề nghiệp: Già (Nội trợ).
- Địa chỉ: Vọng Thê - Thoại Sơn - An Giang.
- Ngày giờ vào viện: 04h30’ ngày 03/11/2016
B. BỆNH ÁN
I. Lý do vào viện:
- Ra nước âm đạo/ thai 36 tuần 3 ngày (SA quý 1).
- Vào ngày thứ 01 của bệnh.
II. Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý: (Khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến
dưới, …)
+ Khoảng 04h30 ngày 03/11, sản phụ đột ngột thấy ra nước âm đạo màu
trắng đục, lượng ít, loãng, mùi tanh, không kèm sốt, không đau bụng  vào
viện
2. Tiền sử bệnh:
+ Bản thân: (phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn, những bệnh đã mắc,
PP điều trị, tiêm phòng, ăn uống, sinh hoạt, …)
o Không dị ứng.
o Nội ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường


o Phụ khoa: kinh lần đầu năm 14 tuổi, kinh đều, chu kì 30 ngày,
hành kinh # 4-5 ngày, lượng vừa, không thống kinh, không ghi
nhận tiền căn bệnh lý phụ khoa
o Sản khoa: Lập gia đình năm 2013 PARA 1001: 2014 mổ lấy thai vì
ngôi mông, thiểu ối ,hậu phẫu 5 ngày, không nhiễm trùng hậu phẫu
o KHHGĐ: bao cao su
Đặc điểm liên quan bệnh:

TT

Thời gian (tính

Ký hiệu

theo tháng)

TT

Thời gian (tính

Ký hiệu

theo tháng)

01

Dị ứng

1

04

Thuốc lá

1

02

Ma túy

1

05

Thuốc lào

1

03

Rượu bia

1

06

Khác

1

+ Gia đình: (Những người trong gia đình: bệnh đã mắc, đời sống, tinh thần
vật chất, …)
o Không ghi nhận tiền căn tăng huyết áp, đái tháo đường, các dị tật bẩm
sinh.

III. Khám bệnh:
1. Toàn thân: (ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp, vị trị, kích
thước, số lượng, di động, …)

Mạch: 80 lần/phút

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Nhiệt độ: 370C

- Da, niêm mạc hồng

Huyết áp: 110/70 mmHg

- Tuyến giáp và hạch ngoại vi không to.
2. Các cơ quan:
- Khám Sản

Nhịp thở: 20 lần/ph
Cân nặng: 40 kg
Chiều cao: 1,5 m


• Gò 1 cơn/10p
• VM cũ ngang vệ dài #10cm, lành tốt, khám không đau ngoài cơn gò
• Tử cung hình trứng, trục dọc
• Leopold: ngôi đầu, lưng trái, chưa lọt, TT: 140l/p
• BCTC: 26cm, VB: 90cm->ULCT: 2800g
• Âm hộ-âm đạo không sang thương.
• CTC 3-4cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian
• Ối vỡ còn màng, nước ối trắng đục, không sờ chạm dây rốn
• Ngôi đầu,-2
• Khung chậu bình thường/ls

+ Tuần hoàn: Tim đều, tiếng T1 T2 rỏ, tần số 80 lần/phút.. Vị trí mỏm
tim nằm ở khoảng liên sườn IV, trên đường trung đòn (T).
+ Hô hấp: Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, phổi trong,
không ral.
+ Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, Không tuần hoàn bàng hệ.
Gan lách không to.
+ Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Cầu bàng quang không căng, dấu
chạm thận-bập bềnh thận (-).
+ Thần kinh: Không dấu thần kinh khu trú.
+ Cơ – Xương – Khớp:.
+ Tai – Mũi – Họng:
+ Răng – Hàm – Mặt:

Khám sơ bộ chưa phát hiện bệnh lý.

+ Mắt:
+ Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác: Chưa phát hiện bệnh lý.


3. Triệu chứng lâm sàng:
- Triệu chứng toàn thân:
Bệnh tỉnh, da niêm hồng, không sốt.
- Triệu chứng cơ năng:
Bệnh ra nước âm đạo.
- Triệu chứng thực thể:
Bệnh tỉnh

• Gò 1 cơn/10p
• VM cũ ngang vệ dài #10cm, lành tốt, khám không đau ngoài cơn gò
• Tử cung hình trứng, trục dọc

• Leopold: ngôi đầu, lưng trái, chưa lọt, TT: 140l/p
• BCTC: 26cm, VB: 90cm->ULCT: 2800g
• Âm hộ-âm đạo không sang thương.
• CTC 3-4cm, xóa 70%, mật độ mềm, hướng trung gian
• Ối vỡ còn màng, nước ối trắng đục, không sờ chạm dây rốn
• Ngôi đầu,-2
• Khung chậu bình thường/ls
4. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm:
- Xét nghiệm huyết học:
+ Công thức máu 18 chỉ số.
-

SA (29/9): Đklđ: 89mm, Cvđ: 310mm, Cdxđ: 70mm, Đknb: 90mm, Cvb:
320mm, ối#10-11cm

-

CTG (17h15 04/10):

-

TC gò 1-2 cơn/10p


-

TTCB: 150l/p, DĐNT>5 nhịp, có nhịp tăng, không nhịp giảm

-

→ CTG nhóm I

-

Xét nghiệm hình ảnh: X-Quang tim phổi thẳng.
Đo ECG

5. Tóm tắt bệnh án:
- Triệu chứng lâm sàng: Bệnh nhân Nữ, 28 tuổi vào viện vì: Ra nước âm
đạo.
•

Sản phụ 28 tuổi, PARA 1001

•

Tiền căn: MLT năm 2014 vì ngôi mông, thiểu ối, hậu phẫu 5 ngày không
nhiễm trùng

•

Sinh hiệu ổn

•

VMC ngang vệ khám không đau ngoài cơn gò

•

Gò 1-2 cơn/10p, TT 150l/p

•

CTC 3-4 cm, xóa 70%, mềm, hướng trung gian

•

Ối vỡ còn màng dịch ối trắng đục, không sa dây rốn

•

Ngôi đầu, -2

•

Kcbt/ls, ULCN: 2800g
- Triệu chứng cận lâm sàng:
-

- SA (29/9): Đklđ: 89mm, Cvđ: 310mm, Cdxđ: 70mm, Đknb:
90mm, Cvb: 320mm, ối#10-11cm

-

CTG (17h15 04/10):

-

TC gò 1-2 cơn/10p

-

TTCB: 150l/p, DĐNT>5 nhịp, có nhịp tăng, không nhịp giảm


-

→ CTG nhóm I

IV. Chẩn đoán:
+ Bệnh chính: Con lần 2, thai 36 tuần 3 ngày (SA1), ngôi đầu, CDTT, ối
vỡ giờ thứ 7, hiện chưa dấu nhiễm trùng/ls, VMCMLT
+ Tiên lượng: Khá.
Hướng điều trị:
-

Kháng sinh khi ối vỡ 12h

-

Td M,HA, to/4h, TPTTBM/6h

-

Td đau vết mổ

-

Theo dõi sanh ngả âm đạo và sanh giúp bằng forceps khi đủ điều kiện/
Mổ lấy thai.