ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và TÌNH TRẠNG SAU đẻ của THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hải PHÒNG TRONG 6 THÁNG CUỐI năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG SAU ĐẺ
CỦA THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA
HỆ CHÍNH QUY

HẢI PHÒNG, NĂM 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG

NGUYỄN VĂN HOÀNG

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ TÌNH TRẠNG SAU ĐẺ
CỦA THAI CHẬM PHÁT TRIỂN TRONG TỬ CUNG TẠI BỆNH
VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG TRONG 6 THÁNG CUỐI NĂM 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA

HỆ CHÍNH QUY
Người hướng dẫn: TS. NGÔ THỊ UYÊN

HẢI PHÒNG, NĂM 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn của mình, ngoài những nỗ lực cố gắng của bản
thân, tôi luôn nhận được sự quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện,
các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè. Nhân dịp này, với tất cả lòng kính trọng,
cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, Bộ môn Phụ sản
Trường Đại học Y dược Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ, bệnh
viện Phụ sản Hải Phòng đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong thời gian học tập và
thực hiện đề tài nghiên cứu của mình.
Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo trong Bộ môn Phụ sản trường Đại học
Y dược Hải Phòng, những người thầy đã ân cần chỉ bảo tôi, cung cấp cho tôi
nhiều kiến thức quý báu, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các bác sỹ, y tá, nhân viên
trong bệnh viện Phụ sản Hải Phòng để tôi có thể hoàn thành đề tài.
Tôi cũng xin cảm ơn gia đình, các anh chị em và bạn bè đã luôn sát
cánh, cổ vũ và giúp đỡ, động viên, tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi
hoàn thành bản luận văn này.
Cuối cùng, cho phép tôi được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
của mình đến TS. Ngô Thị Uyên, giảng viên bộ môn Phụ sản Hải Phòng,
người thầy đã tận tình chỉ bảo, trực tiếp hướng dẫn, giúp tôi hoàn thành
nghiên cứu này.
Hải Phòng, ngày 01 tháng 6 năm 2016

Sinh viên
Nguyễn Văn Hoàng


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Văn Hoàng, sinh viên lớp Y6K32B - Trường Đại Học
Y dược Hải Phòng, xin cam đoan:
1. Công trình này chưa từng được công bố ở bất cứ cơ sở hay tạp chí nào.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được cơ sở nghiên cứu cho phép lấy số liệu và xác
nhận.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hải Phòng, ngày 01 tháng 6 năm 2016.
Sinh viên

Nguyễn Văn Hoàng


KÝ HIỆU VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CPTTTC

Chậm phát triển trong tử cung

TĐNC

Trẻ đẻ nhẹ cân

BPV

Bách phân vị

KCC

Kinh cuối cùng

BCTC

Bề cao tử cung

TT

Tuổi thai

NST

Nhiễm sắc thể

TSG

Tiền sản giật

OR

Tỷ suất chênh

CSNR

Chỉ số não rốn

CSTK

Chỉ số trở kháng

ĐM

Động mạch

HSSV

Học sinh sinh viên

WHO

Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ................................................................................................1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN..........................................................................3
1.1. Thuật ngữ..................................................................................................3
1.2. Định nghĩa trẻ nhẹ cân và trẻ sơ sinh CPTTTC.......................................3
1.3. Sinh lý bệnh thai CPTTTC.......................................................................5
1.4. Tình hình trẻ sơ sinh CPTTTC trên thế giới và ở Việt Nam....................7
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến trẻ CPTTTC..............................................9
1.6. Triệu chứng lâm sàng thai CPTTTC........................................................13
1.7. Triệu chứng cận lâm sàng thai CPTTTC..................................................14
1.8. Nguy cơ của trẻ CPTTTC.........................................................................18
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........20
2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu............................................................20
2.2. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................20

2.3. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................21
2.4. Các biến số cần thu thập...........................................................................21
2.5. Một số tiêu chuẩn liên quan trong nghiên cứu.........................................21
2.6. Xử lý số liệu.............................................................................................25
2.7. Đạo đức nghiên cứu………........................................................………..25
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................26
3.1. Tỷ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC........................................................................26
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các trường hợp thai CPTTTC..…27
3.3. Ảnh hưởng mức độ CPTTTC đến tình trạng sau đẻ trẻ sơ sinh...............36
CHƯƠNG IV. BÀN LUẬN...................................................................……40
4.1. Bàn luận về tỷ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC.....................................................40
4.2. Bàn luận về một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu..........................41
4.3. Bàn luận về một số triệu chứng lâm sàng.................................................45


4.4. Bàn luận về một số triệu chứng cận lâm sàng..........................................47
4.5. Bàn luận về thái độ xử trí.........................................................................50
4.6. Bàn luận về một số ảnh hưởng của mức độ CPTTTC đến tình trạng sơ
sinh sau đẻ ………......................................................................................…52
KẾT LUẬN....................................................................................................58
KIẾN NGHỊ...................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Mốc cân nặng (g) tương ứng của đường BPV thứ 10, tương ứng với
tuổi thai (TT) theo thời kỳ và địa phương......................................................4
Bảng 1.2. So sánh tỷ lệ TĐNC qua các năm...................................................8
Bảng 2.1. BPV cân nặng trẻ sơ sinh (g) theo tuổi thai từ 28 - 42 tuần...........22
Bảng 2.2. Cách tính điểm chỉ số Apgar..........................................................22

Bảng 2.3. Các giá trị 5%, 10% của chỉ số trở kháng động mạch rốn.............23
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi mẹ thai.............................................................27
Bảng 3.2. Phân bố nơi ở của mẹ.....................................................................27
Bảng 3.3. Liên quan nghề nghiệp mẹ và trẻ sơ sinh CPTTTC.......................28
Bảng 3.4. Bệnh lý mẹ trong thời gian mang thai và trẻ sơ sinh CPTTTC......29
Bảng 3.5. Chuyển dạ và mức CPTTTC..........................................................29
Bảng 3.6. Chuyển dạ và tuổi thai....................................................................30
Bảng 3.7. Phân bố mức độ thai chậm phát triển trong tử cung theo tuổi.......30
Bảng 3.8. Nhóm tuổi thai................................................................................31
Bảng 3.9. Tỷ lệ theo dõi Monitoring...............................................................31
Bảng 3.10. Mức độ thai CPTTC và độ dao dộng tim thai trên Monitoring....32
Bảng 3.11. Tình trạng nước ối trên siêu âm các trường hợp thai CPTTTC....32
Bảng 3.12. Mức độ thai CPTTTC và trọng lượng thai trên siêu âm...............33
Bảng 3.13. Mức độ thai CPTTTC và trở kháng động mạch rốn....................33
Bảng 3.14. Mức độ thai CPTTTC và CSNR...................................................34
Bảng 3.15. Chẩn đoán của bệnh viện..............................................................34
Bảng 3.16. Phương pháp đẻ ...........................................................................35
Bảng 3.17. Phương pháp đẻ theo mức độ CPTTC..........................................35
Bảng 3.18. Mức độ thai CPTTC và chỉ định mổ............................................35
Bảng 3.19. Mức độ thai CPTTTC và Apgar phút thứ nhất.............................36


Bảng 3.20. Hô hấp hỗ trợ và trẻ non tháng đủ tháng......................................36
Bảng 3.21. Mức độ thai CPTTTC và tình trạng hô hấp sau đẻ.......................37
Bảng 3.22. Mức độ sơ sinh CPTTTC và chuyển viện....................................38
Bảng 3.23. Mức độ thai CPTTTC và tình trạng tử vong................................38
Bảng 3.24. Mức độ thai CPTTTC và nồng độ glucose máu...........................39
Bảng 3.25. Mức độ thai CPTTTC và chứng đa hồng cầu...............................39

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Tỷ lệ trẻ CPTTTC trên tổng số đẻ..................................................26
Hình 3.2. Tỷ lệ thai CPTTTC theo mức độ....................................................26
Hình 3.3. Tỷ lệ sản phụ sinh con so, con rạ trong nhóm nghiên cứu.............28
Hình 3.4. Tỷ lệ sơ sinh CPTTTC theo giới tính.............................................31


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cân nặng của trẻ lúc sinh có vai trò quyết định đến sự phát triển của trẻ
sau này. Theo Tổ chức Y tế thế giới ( WHO ), trẻ đẻ nhẹ cân ( TĐNC ) là trẻ
lúc sinh có cân nặng dưới 2500g, trẻ sơ sinh chậm phát triển trong tử cung
(CPTTTC ) là trẻ có cân nặng dưới đường bách phân vị thứ 10 so với trẻ có
cùng tuổi thai tương ứng [42].
Trong một nghiên cứu năm 2013 về tỷ lệ tử vong trẻ em toàn cầu được
công bố trên tạp chí Lancet cho thấy, hàng năm trên thế giới có khoảng 2,77
triệu trẻ tử vong trong giai đoạn sơ sinh, trong đó nguyên nhân hàng đầu là do
trẻ đẻ nhẹ cân và trẻ CPTTTC [40].
Năm 2010, có 32,4 triệu trẻ sơ sinh CPTTTC được sinh ra ở 138 nước
chậm phát triển và đang phát triển, chiếm 27% tổng số trẻ đẻ ra sống. Trong
đó tỷ lệ trẻ CPTTTC khác nhau giữa các khu vực, khu vực Nam Á có tỷ lệ
cao nhất chiếm tới 44,5%, đặc biệt Ấn Độ và Pakistan có tỷ lệ trẻ nhẹ cân so
với tuổi thai chiếm tới 50%. Trong khi khu vực Đông Á thì tỷ lệ này là 7,0%
[19]. Trong giai đoạn 2009 - 2012, tỷ lệ TĐNC tại Việt Nam là 5% [40].
Qua một số nghiên cứu cho thấy ở cùng tuổi thai, những trẻ sơ sinh
CPTTTC luôn có nguy cơ tử vong và mắc bệnh cao hơn những trẻ sơ sinh
không CPTTTC. Trong nghiên cứu ở Mỹ từ 1/1/1997 đến 31/12/2004 trên
những trẻ sinh ra từ 23 đến 34 tuần tuổi thai thì tỷ lệ tử vong ở nhóm sơ sinh
không CPTTTC là 4%, trong khi đó tỷ lệ này ở nhóm sơ sinh CPTTTC là 8%

[38].
Trong một nghiên cứu được làm tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương
năm 2006 trên 2092 trẻ sơ sinh bao gồm cả các trường hợp bệnh lý, tỷ lệ trẻ
dưới đường bách phân vị 10 ( theo tiêu chuẩn của tác giả Phan Trường Duyệt
- 2005) là 13,96%. So với trẻ sơ sinh có cân nặng bình thường, sơ sinh chậm


2

phát triển trong tử cung nguy cơ bị tử vong 5,5 lần, tăng nguy cơ chỉ số Apgar
≤ 7 điểm và phải sử dụng hô hấp hỗ trợ 6,79 lần [11].
Hầu hết các tác giả đều nhất trí với định nghĩa trẻ nhẹ cân so với tuổi
thai là trẻ có trọng lượng dưới đường bách phân vị thứ 10 tương ứng với tuổi
thai. Tuy nhiên, có nhiều trẻ có cân nặng lúc đẻ ở dưới đường bách phân vị
thứ 10 so với tuổi thai nhưng lại không phải là trẻ CPTTTC có bệnh lý mà
đơn giản những trẻ đó nhẹ cân là do yếu tố thể tạng ( ví dụ con của những bà
mẹ thấp bé thì thường nhẹ cân ). Mặt khác, có nhiều trường hợp là thai
CPTTTC nhưng lại không được phát hiện ra. Do vậy việc chẩn đoán thai
CPTTTC ngoài yếu tố cân nặng, cần phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và cận lâm sàng [30].
Cho đến nay đã có nhiều công trình nghiên cứu về trẻ đẻ nhẹ cân nhưng
có rất ít các nghiên cứu về trẻ CPTTTC. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng sau đẻ của thai
chậm phát triển trong tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng trong 6 tháng
cuối năm 2015 với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các trường hợp thai chậm phát triển
trong tử cung tại Bệnh viện Phụ Sản Hải Phòng từ 1/7/2015 đến

hết

31/12/2015.
2. Phân tích sự ảnh hưởng của mức độ chậm phát triển trong tử cung đến tình
trạng sau đẻ các trường hợp trên.


3

CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Thuật ngữ
Một số thuật ngữ sử dụng cho thai kém phát triển:
- Thai chậm phát triển trong tử cung.
- Thai suy dinh dưỡng trong buồng tử cung.
- Thai có trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai tương ứng.
1.2. Định nghĩa trẻ nhẹ cân và trẻ sơ sinh CPTTTC
Theo WHO định nghĩa [42]:
- Trẻ đẻ nhẹ cân: là những trẻ có cân nặng khi sinh dưới 2500 g, bao gồm cả
trẻ đẻ non và trẻ chậm phát triển trong tử cung hoặc phối hợp cả hai.
- Trẻ sơ sinh CPTTTC: là những trẻ sinh ra có trọng lượng dưới đường bách
phân vị thứ 10 ở cùng tuổi thai tương ứng.
Như vậy, trẻ sơ sinh CPTTTC ở tuổi thai ≥ 38 tuần có thể cân nặng
≥ 2500 g hoặc hơn tùy theo mốc thời gian và chủng tộc cụ thể.


4

Bảng 1.1. Mốc cân nặng ( g ) tương ứng của đường BPV thứ 10, tương
ứng với tuổi thai ( TT ) theo thời kỳ và địa phương
ĐBPV
10

TT

Luchencho
( Mỹ )
1967
[31]

Alexander
( Mỹ )
1996
[17]

Ph.T.Duyệt và
CS ( Việt Nam)
2004 - 2005
[7]

Ng.T.Uyên
( Việt Nam )
2014
[16]

28

765

772

879

962

29

780

910

1016

1058

30

1000

1088

1169

1233

31

1120

1294

1336

1369

32

1200

1573

1516

1505

33

1370

1735

1709

1640

34

1500

1850

1912

1796

35

1700

2156

2122

1988

36

1880

2357

2282

2179

37

2130

2543

2442

2413

38

2350

2685

2572

2607

39

2500

2761

2674

2746

40

2625

2777

2751

2830

41

2660

2764

2807

2861

42

2720

2749

2844

2592

* Đánh giá: sơ sinh theo cân nặng và tuổi thai
- Sơ sinh có cân nặng phù hợp với tuổi thai ( AGA: Appropiate for
Gestational Age ): cân nặng tương xứng với tuổi thai từ đường BPV thứ 10
đến 90.


5

- Sơ sinh có cân nặng nhỏ hơn với tuổi thai ( SAG: Small for Gestational
Age): cân nặng dưới đường BPV thứ 10 so với tuổi thai.
- Sơ sinh có cân nặng lớn hớn so với tuổi thai ( LGA: Large for Gestarional
Age ): cân nặng trên đường BPV thứ 90 so với tuổi thai .
Tuy nhiên, biểu đồ bách phân vị về cân nặng tương ứng với tuổi thai sẽ
khác nhau ở mỗi chủng tộc, ở mỗi nước, mỗi vùng, và mỗi thời kỳ. Vì vậy
cần phải áp dụng biểu đồ này tùy đối tượng cho phù hợp.
- Trẻ sơ sinh CPTTTC được chia làm 2 loại [2]:
+ Chậm phát triển cân đối: chiều dài, vòng đầu và cân nặng của thai đểu giảm
so với tuổi thai, thường do thai bị ảnh hưởng sớm.
+ Chậm phát triển không cân đối: gặp trong những trường hợp thai bị ảnh
hưởng muộn hơn ( sau tuần lễ thứ 26 ), trẻ thường chỉ giảm sút đơn thuần về
cân nặng.
1.3. Sinh lý bệnh thai chậm phát triển trong tử cung
Nguyên nhân gây thai CPTTTC có thể do mẹ, do thai hoặc do phần phụ
của thai, trong đó có nguyên nhân từ phía mẹ là chủ yếu. Dù bất cứ nguyên
nhân nào thì đều do việc thiếu hụt các chất, các yếu tố cần thiết cho sự phát
triển bình thường của thai nhi hoặc bản thân thai nhi có sự lệch lạc nên không
phát triển bình thường được [24], [34].
Thai kém phát triển trong tử cung thường là hậu quả của suy thai mạn
tính và tình trạng thiếu chất dinh dưỡng. Suy thai mạn là tình trạng thiếu oxy
kéo dài của thai, thai bị thiếu oxy khi lượng máu của mẹ vận chuyển oxy qua
rau đến thai bị giảm hoặc bản thân nồng độ oxy trong máu mẹ bị giảm sút. Vì
lưu lượng máu đến thai giảm nên thai không những bị thiếu oxy mà còn lượng
dinh dưỡng đến thai nhi cũng giảm, sự đào thải khí carbonic và các chất cặn
bã qua rau thai bị ứ trệ dẫn đến sự hạn chế của việc trao đổi chất giữa mẹ và
con làm cho thai kém phát triển [34].


6

Nhằm duy trì nồng độ nội mội hằng định của mình, thai phải đáp ứng
tình trạng thiếu oxy bằng cách thay đổi nhịp tim, áp lực động mạch. Để thích
nghi với điều kiện tuần hoàn mới, máu thai nhi phải tăng tỷ số huyết sắc tố
trên số lượng hồng cầu để tăng khả năng vận chuyển oxy. Thai có cơ chế ưu
tiên oxy cho các cơ quan quan trọng như não, tim và hạn chế đến các cơ quan
khác như ruột, thận, phổi, cơ. Điều này xuất phát từ cơ chế phản xạ của
những bộ phận cảm thụ hóa học ở quai động mạch chủ. Sự thiếu oxy làm tăng
nhu động ruột, giãn cơ vòng hậu môn, tống phân su vào nước ối nên thai
CPTTTC thường thiểu ối và ối lẫn phân su, người gầy gò, da nhăn nheo, bong
da, xét nghiệm máu lượng hồng cầu tăng [24], [34].
Do oxy ưu tiên cho một số cơ quan như não, tim nên các cơ quan khác
thiếu oxy, sự chuyển hóa glycogen trong tế bào dưới dạng yếm khí cung cấp
được rất ít năng lượng so với hoạt động ái khí. Khi tiêu thụ một phân tử
glucose chuyển hóa ái khí cho 38 phân tử adenosine triphosphat ( ATP ) trong
khi đó chuyển hóa yếm khí cho 2 phân tử ATP, xuất hiện nhiều axit lactic
trong máu gây tình trạng toan. Do vậy sử dụng glycogen tăng, dự trữ
glycogen cạn dần dẫn đến tình trạng hạ đường huyết, nếu quá thấp thai có thể
chết. Cơ chế hạ đường huyết là do mất nhiều dự trữ glycogen và giảm hoạt
tính của các men trong quá trình chuyển hóa glycogen ( phosphoenol pyruvat
carboxykinaza ) vì thế trong chuyển dạ thai dễ bị suy cấp, khi sinh dễ bị suy
hô hấp do không cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cao của cơ.
Kèm theo tình trạng thiếu oxy là tình trạng thiếu chất dinh dưỡng do rối
loạn trao đổi chất kéo dài giữa mẹ và con. Nếu tình trạng thiếu oxy và dinh
dưỡng xảy ra sớm thì thai bị ảnh hưởng cả trọng lượng lẫn kích thước, còn
nếu tình trạng này xảy ra muộn thì thai chỉ bị ảnh hưởng về trọng lượng [2],
[24], [34].


7

Hậu quả bệnh lý của thai kém phát triển ngay khi đẻ là trẻ dễ bị ngạt vì
sự hạn chế hô hấp do dự trữ glycogen thấp, hay thiếu oxy, nguy cơ cao hít
phân su nên tỷ lệ trẻ cần phải hô hấp hỗ trợ hoặc viêm phổi cao. Trong những
giờ đầu, các biến chứng dễ xảy ra là giảm glucose máu, giảm canxi máu và
chứng tăng hồng cầu. Biến chứng muộn là ảnh hưởng đến sự phát triển trí tuệ
của trẻ, trẻ có những rối loạn về cử chỉ, rối loạn về giấc ngủ, khó khăn về học
tập, thao tác vụng về và nhất là bệnh động kinh. Những ảnh hưởng này còn
tiếp tục trong quá trình sau này của trẻ.
Như vậy, trẻ sơ sinh CPTTTC là vấn đề quan tâm của cả xã hội, vì tỷ lệ
trẻ sơ sinh CPTTTC không những được dùng để đánh giá sức khỏe cộng đồng
mà còn dùng để đánh giá sự phát triển kinh tế và xã hội [2], [7], [24], [34].
1.4. Tình hình trẻ sơ sinh CPTTTC trên thế giới và Việt Nam
Việc nghiên cứu trẻ sơ sinh CPTTTC được bắt đầu muộn hơn so với
các nghiên cứu về đẻ non. Tuy nhiên, người ta cũng nhanh chóng nhận thấy
rằng lợi thế của các nghiên cứu này là theo dõi được quá trình phát triển của
bào thai trong tử cung và là một chỉ số tốt để so sánh tình hình kinh tế - xã hội
giữa các vùng.
Theo thống kê của WHO ( năm 1990 ), tỷ lệ TĐNC trên thế giới chiếm
khoảng 17%, trong đó ở các nước đang phát triển là 19% và ở các nước phát
triển là 7%, tỷ lệ trẻ CPTTTC trong số TĐNC ở các nước đang phát triển cao
hơn hẳn so với các nước phát triển [41].
Tỷ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC ở các nước đang phát triển và chậm phát
triển cao hơn nhiều so với các nước phát triển, ở các nước châu Á tỷ lệ trẻ sơ
sinh CPTTTC khoảng từ 8% - 15% trong số trẻ sơ sinh đủ tháng, nhưng tỷ lệ
trẻ CPTTTC rất cao như ở Ấn Độ là 26%, Bangladesh là 30%, Nepan 21%
[39]. Trong khi ở các nước phát triển tỷ lệ này thấp hơn nhiều, theo thống kê
tỷ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC trên số trẻ sơ sinh đủ tháng ở Pháp là 2,5% [55] , ở

8

Mỹ theo thống kê năm 2003 thì tỷ lệ trẻ đẻ nhẹ cân trong nhóm sơ sinh đủ
tháng là 2,4% .
Ở Việt Nam, chủ yếu là các thống kê về TĐNC, những thống kê về trẻ
CPTTTC chưa có. Theo thống kê của Bộ Y Tế, tỷ lệ TĐNC tuy vẫn còn cao
nhưng đã có xu hướng giảm trong những năm gần đây, tỷ lệ này có sự khác
nhau giữa các vùng, giữa thành thị ( 5% ) và nông thôn ( 11% ) [3], [4], [5],
[34].
Bảng 1.2. So sánh tỷ lệ TĐNC qua các năm
Năm

Tỷ lệ TĐNC ( % )

1980

20%

1989

17%

1990

12%

1995

10,1%

2000

8%

2001

7,1%

2002

7%

2003

6,5%

Một số nghiên cứu công bố tỷ lệ đẻ nhẹ cân ở huyện Sóc Sơn ( Hà Nội)
là 18,8%, ở vùng đồng bằng song Hồng là 7,9% .Trong một nghiên cứu của
Đinh Thị Phương Hòa ở một số vùng miền Bắc Việt Nam năm 1999 - 2000
thì tỷ lệ TĐNC trung bình là 7,3% trong đó do thai CPTTTC chiếm 57% [10],
[15].
Ngoài các nghiên cứu cộng đồng còn có một số nghiên cứu tại bệnh
viện:
- Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 1999 - 2000, Lưu Tuyết Minh đã
cho thấy trong 15766 trẻ sơ sinh có 10,2% là TĐNC, trong đó 33,3% là do


9

thai CPTTTC và trong 3710 trẻ sơ sinh đủ tháng thì tỷ lệ trẻ sơ sinh đủ tháng

CPTTTC là 14,5% [13].
- Trong một nghiên cứu của Phạm Thị Thu Phương ( năm 2004 ), tại bệnh
viện Phụ sản Hà Nội đưa ra kết quả là TĐNC chiếm 7,53% trên tổng số trẻ sơ
sinh và trong đó tỷ lệ trẻ sơ sinh CPTTTC chiếm 32,8% [14].
- Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Linh,’’Nghiên cứu một số yếu
tố liên quan đến trẻ sơ sinh CPTTTC tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm
2006’’ có tỷ lệ sơ sinh CPTTTC là 13,96% [11].
Tỷ lệ trẻ CPTTTC ở các nước đang phát triển cao hơn các nước phát
triển, điều này có thể liên quan đến một số yếu tố không thuận lợi cho người
mẹ đang mang thai và tác động không tốt đến sự phát triển của thai, làm tăng
nguy cơ thai CPTTTC. Mặc dù tỷ lệ trẻ CPTTTC có khác nhau ở các nước đã
phát triển và các nước đang phát triển nhưng các yếu tố nguy cơ nhìn chung là
giống nhau.
Tỷ lệ trẻ CPTTTC khác nhau giữa các quốc gia phản ánh trực tiếp tình
trạng sức khỏe của phụ nữ và trẻ em, phản ánh tình hình phát triển kinh tế - xã
hội của từng nước. Vì vậy các nước đang phát triển cần đẩy mạnh hơn nữa
vấn đề chăm sóc sức khỏe, cải thiện điều kiện sống cho cộng đồng đặc biệt là
phụ nữ và trẻ em [2].
1.5. Một số yếu tố ảnh hưởng đến trẻ CPTTT
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến trẻ CPTTTC, chúng thường phối hợp
với nhau. Đó là các yếu tố về phía mẹ, thai, phần phụ của thai, các yếu tố về
đặc điểm kinh tế, xã hội, chủng tộc và môi trường.
1.5.1. Các yếu tố kinh tế - xã hội
Các nghiên cứu ở một số nước cho thấy tỷ lệ sơ sinh CPTTTC tăng ở
những nước có điều kiện kinh tế xã hội còn thấp. Mối liên quan giữa thu


10

nhập, trình độ văn hóa, nghề nghiệp với nguy cơ trẻ CPTTTC là giống nhau

giữa các vùng trên thế giới [34].
Trong một nghiên cứu tại California ( Mỹ - năm 2003 ) trên 5961 thai
phụ thì tỷ lệ sinh con CPTTTC ở những thai phụ thu nhập dưới mức trung
bình ( 2,9% ) cao hơn những thai phụ thu nhập trên mức trung bình ( 2% )
( OR = 1,4; 95% CI : 0,9 - 2,2 ). Những thai phụ không được chăm sóc sức
khỏe thì tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC cao hơn so với những thai phụ được các tổ
chức y tế chăm sóc sức khỏe ( 4,3% so với 2% OR = 2,1; 95% CI: 0,8 - 5,6 ).
Về trình độ văn hóa, những thai phụ có trình độ dưới trung học có tỷ lệ sinh
con CPTTTC cao hơn so với thai phụ có trình độ đại học ( 3,5% so với 1,7%
và OR = 2,1; 95% CI: 1,2 - 3,5 ) [28].
Có thể giải thích tại sao ở các nước điều kiện kinh tế - xã hội thấp thì tỷ
lệ trẻ sơ sinh CPTTTC thường cao: đó là hậu quả của sự nghèo đói, dinh
dưỡng kém, ít điều kiện tiếp cận với những dịch vụ chăm sóc sức khỏe, văn
hóa kém, điều kiện sống thấp, bệnh tật và lao động quá sức, đây là những yếu
tố góp phần làm tăng nguy cơ sinh trẻ CPTTTC.
Ngoài ra vấn đề về chủng tộc, màu da và dân tộc ít người có liên quan
đến điều kiện kinh tế, văn hóa, thất nghiệp nên cũng ảnh hưởng đến tỷ lệ trẻ
CPTTTC. Nghiên cứu trên của Mỹ cũng cho thấy tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC ở
phụ nữ da đen cao hơn so với phụ nữ da trắng ( 4,6% so với 1,8% và OR=
3,1; 95% CI: 1,9 - 5,1 ), ở phụ nữ da màu so với phụ nữ da trắng ( 3,4% so
với 1,8% và OR = 2,0; 95% CI : 1,1 - 3,9 ) [28].
1.5.2. Các yếu tố ảnh hưởng từ phía mẹ
* Tuổi mẹ
Mối liên quan giữa tuổi bà mẹ và tỷ lệ trẻ sơ sinh đã được chứng minh
qua nhiều nghiên cứu. Các bà mẹ dưới 20 tuổi và trên 35 tuổi thường có nguy
cơ cao đẻ con CPTTTC. Một nghiên cứu tại Mỹ ( năm 2003 ) cho thấy, tỷ lệ


11

trẻ CPTTTC của những bà mẹ dưới 20 tuổi là 4%, từ 20-29 tuổi là 2,2%, từ
30 - 39 tuổi là 2,3% và trên 40 tuổi là 2,6 % [28].
Các bà mẹ sau 35 tuổi, các chức năng cơ thể giảm sút, không còn đủ
nuôi dưỡng bào thai nên thai CPTTTC, bên cạnh đó mẹ lớn tuổi chịu tác động
của các yếu tố bệnh tật, tâm lý sẽ làm ảnh hưởng đến sự phát triển của thai.
* Tiền sử sản khoa
- Tiền sử đẻ con nhẹ cân.
- Mẹ đẻ nhiều lần thì ở những lần sau nguy cơ đẻ con CPTTTC càng cao.
Theo Nguyễn Thị Hương Linh năm 2006 trên 2902 thai phụ thì nhóm thai
phụ đẻ lần thứ 3 trở đi có tỷ lệ sinh trẻ CPTTTC( 18,08% ) cao gấp 1,5 lần so
với nhóm thai phụ đẻ lần thứ 2 ( OR = 1,58; 95% CI: 1,01 - 2,47 ) [11].
* Bệnh lý mẹ
- Mẹ bị tiền sản giật: các rối loạn tăng huyết áp trong TSG là một trong những
nguyên nhân chính gây thai CPTTTC. Mặc dù đã có những tiến bộ trong điều
trị TSG nhưng nguy cơ trọng lượng thai nhi nhỏ hơn tuổi thai vẫn cao. Trong
một nghiên cứu của Xiao và cộng sự tại Mỹ ( năm 2003 ) trên 155 thai phụ bị
TSG và 5570 thai phụ có huyết áp bình thường người ta nhận thấy nguy cơ
sinh con CPTTTC ở nhóm tiền sản giật cao gấp 3,6 lần so với nhóm thai phụ
có huyết áp bình thường ( 95% CI: 2,3 - 5,7 ) [43].
- Mẹ bị thiếu máu – nồng độ hemoglobin (Hb) trong máu mẹ giảm: khi mẹ bị
thiếu máu sẽ ảnh hưởng đến nuôi dưỡng thai và gây nên tình trạng đẻ trẻ nhẹ
cân. Theo Cù Minh Hiền thì những thai phụ có nồng độ Hb máu ≤ 100 g/l có
nguy cơ đẻ con CPTTTC cao hơn so với mẹ có nồng độ Hb máu > 100 g/l ( OR
= 32,63; 95% CI: 7,4 - 201,53 ) [9].
- Ngoài ra, các bệnh lý như mẹ bị bệnh tim, bệnh thận, cao huyết áp mạn tính,
…cũng làm tăng nguy cơ sinh con CPTTTC.


12

* Dinh dưỡng kém:
Thiếu dinh dưỡng ở mẹ, đặc biệt thiếu protein, là 1 yếu tố đáng kể gây
chậm phát triển thai. Nếu sản phụ tăng cân chậm từ tuần lễ thứ 20 của thai kỳ,
thường có liên quan đến đẻ con thiếu cân. Hạn chế calo trong khẩu phần ăn
trong thời gian thai nghén có thể làm giảm tỷ lệ phân bào. Thiếu hụt các kim
loại vi lượng như kẽm, mangan, magie,…cũng ảnh hưởng đến sự phát triển
của thai. Thiếu hoặc thừa vitamin A có thể gây dị dạng thai [2].
1.5.3. Các yếu tố từ phía thai
* Nhiễm trùng bào thai
Do người mẹ mắc các bệnh nhiễm khuẩn trong 3 tháng đầu thai kỳ. Sự
nhiễm khuẩn không những có ảnh hưởng đến sự phân chia tế bào của phôi
gây dị dạng thai nhi mà còn có thể làm thai không lớn lên một cách bình
thường. Thường trẻ bị suy dinh dưỡng kèm theo dị dạng. Các bệnh nhiễm
khuẩn điển hình gây nên hậu quả này như CMV, Toxoplasma, Rubela,
Herper, giang mai, sốt rét, HIV,…[2].
* Do bản thân thai có tiềm năng phát triển kém một cách bất thường, mặc dù
kích thước bánh rau bình thường và khả năng cấp máu, chất dinh dưỡng của
mẹ cho thai nhi bình thường.
Do một số nguyên nhân khác như rối loạn về nhiễm sắc thể, dị tật bẩm
sinh, đa thai và ảnh hưởng của giới tính thai,…
1.5.4. Các yếu tố từ phía phần phụ của thai
* Rau Thai
- Rau tiền đạo: Chảy máu 3 tháng cuối của thời kỳ thai nghén trong rau tiền
đạo sẽ dẫn đến tính trạng mẹ bị mất máu nên thiếu máu ảnh hưởng đến sự
nuôi dưỡng thai.
- Bất thường cấu trúc bánh rau: thiếu máu cục bộ gai rau, ứ máu trục liên kết,
tổn thương xuất huyết và nhiễm khuẩn đều có thể gây cho thai CPTTTC [22].


13

* Bất thường về dây rốn
- Chiều dài dây rốn: dây rốn quá dài hoặc quá ngắn.
- Chỉ có một động mạch rốn .
- Dây rốn xoắn, dây rốn thắt nút.
- Dây rốn bám màng, bám mép, bám lệch,…làm ảnh hưởng đến sự phát triển
mạch máu của bánh rau.
- Tổn thương khác và u dây rốn: như giãn tĩnh mạch dây rốn, bọc máu dây
rốn, u nang dây rốn, u nang giả [24].
* Bất thường về nước ối
Thiểu ối cũng như đa ối thường là hậu quả của việc rối loạn quá trình
sản sinh hay thải trừ nước ối. Nếu có rối loạn trao đổi tuần hoàn giữa mẹ và
con sẽ dẫn đến lượng nước ối bất thường [8].
1.6. Triệu chứng lâm sàng thai CPTTTC
Triệu chứng lâm sàng của thai CPTTTC rất nghèo nàn và không có
dấu hiệu đặc trưng, có thể có một số gợi ý sau:
1.6.1. Tăng cân chậm hoặc đứng cân
Mức tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai phản ánh tình trạng
dinh dưỡng trong quá trình mang. Sự tăng cân của mẹ trong quý I và quý II
hầu hết là do tăng các thành phần trong cơ thể mẹ ( máu, dịch gian bào, tổ
chức và dự trữ chất béo ) và bánh rau, trong khi ở quý 3 sự tăng cân của mẹ
lại do tăng trọng lượng thai. Vì vậy tăng cân của mẹ là yếu tố tiên đoán trọng
lượng thai [27]. Tại các nước đang phát triển và kém phát triển thì nguyên
nhân chính làm thai chậm phát triển là do mẹ thiếu dinh dưỡng và mẹ tăng ít
cân khi có thai [40].
Ở Việt Nam, cân nặng của mẹ tăng cân vào tuần lễ thứ 12 trở đi và tăng
nhiều vào tuần 28 đến 42. Trung bình thai phụ ở thành phố tăng 8 kg và thai
phụ ở nông thôn tăng trung bình 5 kg. Nếu cân nặng của thai phụ tăng < 6 kg

14

là nguy cơ thai nhẹ cân < 2500 g. Nguy cơ sinh con nhẹ cân của nhóm thai
phụ này tăng gấp 2,7 lần so với các bà mẹ tăng cân từ 6 kg - 8 kg [9].
1.6.2. Giảm bề cao tử cung
Mục đích của phương pháp:
- Thăm dò sự phát triển của thai trong tử cung: thai phát triển bình thường,
kém phát triển hoặc phát triển quá mức.
- Dự đoán cân nặng thai.
Chiều cao tử cung nói chung thương tương ứng với tuổi thai. Ở những
sản phụ có thai CPTTTC thường có bề cao tử cung giảm so với tuổi thai.
Phương pháp đo bề cao tử cung vẫn là phương pháp đơn giản, an toàn, rẻ tiền,
dễ áp dụng ở tuyến cơ sở nhưng giá trị chẩn đoán thai CPTTTC bằng phương
pháp này thực sự còn giới hạn. Theo một nghiên cứu của Spark và cộng sự
( năm 2011 ), bề cao tử cung chỉ có độ nhạy < 35% trong phát hiện thai
CPTTTC [37].
1.6.3. Bệnh lý mẹ
Qua khám lâm sàng chúng ta có thể phát hiện được một số bệnh lý của
mẹ như bệnh tim mạch, thiếu máu, tiền sản giật, bệnh thận,...gợi ý nguyên
nhân dẫn đến thai CPTTTC.
Trong nhóm các bệnh lý làm tăng nguy cơ thai CPTTTC, tiền sản giật
là bệnh lý chiếm tỉ lệ cao nhất. Thai CPTTTC gặp trong 50% các trường hợp
tiền sản giật nặng và sản giật [20].
1.7. Triệu chứng cận lâm sàng thai CPTTTC
1.7.1. Siêu âm
Sau lâm sàng, siêu âm là thăm dò chính để phát hiện, chẩn đoán và theo
dõi bất thường về tăng trưởng thai.


15

* Ước trọng lượng thai
Ước tính trọng lượng thai dựa vào nhiều số đo trên siêu âm là phương
pháp thông thường nhất gợi ý để xác định chẩn đoán thai CPTTTC. Hầu hết
các chẩn đoán thai CPTTTC dựa vào trọng lượng thai trên siêu âm đều được
xác định khi trọng lượng thai dưới đường BPV 10.
Người ta thường tính cân nặng thai trên siêu âm dựa vào các số đo
đường kính lưỡng đỉnh, chu vi đầu, chu vi bụng, chiều dài xương đùi. Tuy
nhiên đến nay, mặc dù đã có những tiến bộ rất lớn về kỹ thuật siêu âm như
siêu âm màu 3D, 4D nhưng vẫn chưa có công thức tính cân nặng nào có giá
trị chính xác cao. Dashe và cộng sự ( 2000 ) đã nghiên cứu 8400 trẻ sơ sinh có
cân nặng được ước tính trên siêu âm trong vòng 4 tuần trước sinh, kết quả
cho thấy 30% trường hợp CPTTTC không được phát hiện trên siêu âm [25].
* Đo thể tích nước ối
Từ lâu người ta đã nhận thấy có sự liên quan giữa thai CPTTTC và
thiểu ối. Chauhan và cộng sự nhận thấy thiểu ối chiếm 10% những trường hợp
thai CPTTTC. Petrozella và cộng sự ( 2011 ) giảm lượng nước ối ở tuần tuổi
thai 24 - 34 có liên quan có ý nghĩa với thai bất thường, trong trường hợp
không có thai bất thường, thai có cân nặng dưới BPV 3 gặp trong 37% số
trường hợp thiểu ối, 21% số trường hợp ối ít hơn bình thường [33].
1.7.2. Siêu âm Doppler
Tình trạng của thai có thể đánh giá được bằng Doppler, kỹ thuật
thăm dò gần đây nhất cho nghiên cứu huyết động của tuần hoàn thai - rau vừa
an toàn vừa tinh tế. Tùy theo vị trí mạch máu được nghiên cứu, nó cung cấp
đồng thời thông tin về nguyên nhân và tiên lượng trước một thai CPTTTC
hay một thai nghén nguy cơ CPTTTC.
Dựa vào bảng giá trị các chỉ số Doppler động mạch tính theo tỷ lệ
BPV tương ứng với tuổi thai, nếu trị số đo được nằm dưới đường BPV 10%,