MÔ tả một số đặc điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ TIỀN sản GIẬT tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hải PHÒNG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
----------------

BÙI THỊ KIM ANH

MÔ TẢ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG
NĂM 2014 – 2015

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 – 2016

HẢI PHÒNG – 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG
----------------

BÙI THỊ KIM ANH
MÔ TẢ MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ
ĐIỀU TRỊ TIỀN SẢN GIẬT TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HẢI PHÒNG
NĂM 2014 – 2015
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2010 – 2016

Người hướng dẫn:
TS. Ngô Thị Uyên
ThS. Thái Thị Huyền

HẢI PHÒNG – 2016

LỜI CẢM ƠN


Để hoàn thành luận văn của mình, ngoài những nỗ lực cố gắng của bản
thân, em luôn nhận được sự quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, bệnh viện,
các thầy cô giáo, gia đình và bạn bè. Nhân dịp này, với tất cả lòng kính trọng,
cho phép em bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến:
Đảng ủy, ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học, bộ môn Phụ sản
Trường Đại học Y Hải Phòng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho em trong quá
trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng hồ sơ lưu trữ, bệnh
viện phụ sản Hải Phòng đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong thời gian học tập
và thực hiện đề tài nghiên cứu của mình.
Em xin cảm ơn các thầy cô giáo trong bộ môn phụ sản trường Đại học
Y Hải Phòng, những người thầy đã ân cần chỉ bảo em, cung cấp cho em nhiều
kiến thức quý báu, giúp đỡ em hoàn thành bài luận văn này.
Em xin cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của các bác sỹ, y tá, nhân viên
trong Bệnh viện phụ sản Hải Phòng để em có thể hoàn thành đề tài.
Xin cảm ơn những người thân trong gia đình, các bạn bè tôi, những
người luôn bên tôi cổ vũ động viên và giúp đỡ tôi về mọi mặt.
Cuối cùng, cho phép em được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc
của mình tới Tiến sỹ Ngô Thị Uyên, Thạc sỹ Thái Thị Huyền, giảng viên bộ
môn Phụ sản trường Đại học Y Hải Phòng, những người đã trực tiếp hướng
dẫn, dạy bảo, giúp em hoàn thành nghiên cứu này.

Hải Phòng, ngày 01 tháng 06 năm 2016
Sinh viên
Bùi Thị Kim Anh


DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ĐCTN

Đình chỉ thai nghén

HA

Huyết áp

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

NĐTN

Nhiễm độc thai nghén

SG

Sản giật

THA

Tăng huyết áp

TSG

Tiền sản giật


MỤC LỤC


6

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền sản giật (TSG) là một tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở
nửa sau của thời kỳ thai nghén, cho đến nay nguyên nhân của tiền sản giật vẫn
chưa được biết rõ ràng. Nó thường được biểu hiện gồm 3 triệu chứng tăng
huyết áp, protein niệu và phù. TSG nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp
thời sẽ gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm cho mẹ và thai nhi như mẹ là chảy
máu, rau bong non, suy gan, suy thận, sản giật, phù phổi cấp có thể gây tử
vong cho mẹ. Tiền sản giật cũng gây ra rất nhiều biến chứng cho con: thai
chết lưu, đẻ non, đẻ nhẹ cân suy dinh dưỡng, trẻ em chậm phát triển về thể
chất lẫn tinh thần tăng thêm gánh nặng cho xã hội sau này.
Tỷ lệ mắc tiền sản giật tùy theo từng khu vực, nó thường dao động từ
2%– 8%. Tại Anh, theo số liệu của Chappell L.C năm 2002 đã ước tính được tỷ
lệ mắc bệnh chỉ vào khoảng 4%; nhưng theo Dusse L.M (2008) đã chỉ được tỷ
lệ mắc bệnh vào khoảng 0,4 – 2,8% ở những nước phát triển và 1,3 – 6,7% ở các
nước đang phát triển. Tại Pháp, tỷ lệ TSG là 5%, ở Việt Nam theo Phan

Trường Duyệt (1995) tỷ lệ này là 4%– 5%. Còn theo kết quả nghiên cứu của
Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ TSG tại BVPSTW là 4%, Dương Thị Bế (2004) là
3,1% [3], Lê Thị Mai (2004) là 3,96%. Đây là một tỷ lệ khá cao nên TSG
được xếp vào một trong năm cấp cứu sản khoa, cùng với nó biến chứng của
tiền sản giật rất nặng nề nên việc chẩn đoán, phát hiện sớm các triệu chứng,
điều trị TSG là một thách thức đối với các bác sĩ sản khoa.
Xuất phát từ thực tế triệu chứng và xử trí tiền sản giật của mỗi khu
vực còn có những khác biệt nên chúng tôi thực hiện đề tài “Mô tả một số đặc
điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị tiền sản giật tại Bệnh
viện phụ sản Hải Phòng từ năm 2014 -2015”. Nhằm mục tiêu sau:
Mục tiêu 1: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ tiền
sản giật tại Bệnh viện phụ sản Hải Phòng trong 2 năm 2014-2015.
Mục tiêu 2: Kết quả điều trị tiền sản giật tại Bệnh viện phụ sản Hải
Phòng trong 2 năm 2014-2015.


7

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Định nghĩa, tên gọi
1.1.1. Định nghĩa tiền sản giật
TSG là tình trạng bệnh lý do thai nghén gây ra ở nửa sau của thai kỳ,
theo quy định thì bắt đầu từ tuần thứ 21 của quá trình thai nghén. Bệnh biểu
hiện với 3 triệu chứng chính: tăng huyết áp, protein niệu và phù.
1.1.2. Tên gọi
Trong lịch sử phát triển của y học, TSG đã được phát hiện từ lâu và được
đề cập tới với nhiều tên khác nhau. Các tài liệu nước ngoài gọi tên bệnh là
tăng huyết áp khi mang thai [1], [2] hay tiền sản giật – sản giật [3], [4], [5], ở
Việt Nam, các tác giả gọi là nhiễm độc thai nghén [6], [7], [8], [9], [10]. Hiện

nay hướng dẫn quốc gia thống nhất gọi là TSG.
1.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh:
1.2.1. Nguyên nhân
Nguyên nhân gây ra tiền sản giật cho đến nay chưa tìm ra được một cách
chính xác, một số nghiên cứu cho rằng:
- Tiền sản giật là bệnh lý nội mạc mạch máu của người mẹ, bắt nguồn từ
bánh rau.
- Là một hội chứng bệnh lý chỉ xảy ra ở thai người, không quan sát thấy
ở động vật.
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của TSG chưa rõ ràng, biểu hiện lâm sàng
toàn thân ở nhiều cơ quan. Thực chất đây là biểu hiện các rối loạn bệnh lý ở
tạng đích do thai nghén gây ra [6] với 4 giả thuyết mà Trần Hán Chúc cho là
nguyên nhân gây ra TSG:
-

Thuyết co thắt mạch máu.


8

-

Thuyết về hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron.

-

Thuyết Prostacyclin và Thromboxan A2.

-

Thuyết cơ chế tổn thương nội mạc mạch máu.
1.3. Các yếu tố nguy cơ
1.3.1. Tuổi của thai phụ.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ TSG tăng lên ở những thai phụ con so trẻ
tuổi và tăng cao ở những người con so lớn tuổi. Trên 35 tuổi mang thai thì nguy
cơ tiền sản giật tăng hơn, bất kỳ đẻ lần thứ mấy [10], [14].
1.3.2. Số lần đẻ.
Người đẻ con rạ tỷ lệ mắc TSG cao hơn người đẻ con so [10], [18] tuy
nhiên có nghiên cứu cho kết quả ngược lại [19].
1.3.3. Các yếu tố di truyền.
Theo Said Joanne (2003) cho rằng TSG mang khuynh hướng gia đình
nhưng không có tính di truyền [20].
1.3.4. Sắc tộc.
Theo kết quả nghiên cứu của Knuist Marianne [21] về các yếu tố nguy
cơ của TSG đã xác định được tỷ lệ TSG ở những người da đen cao hơn người
da trắng ở cùng độ tuổi (OR=2,4, 95% CI: 1,1-5,6).
1.3.5. Chế độ dinh dưỡng.
Chế độ ăn thiếu các vitamin, muối khoáng và protein cũng như các yếu
tố vi lượng có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ các bà mẹ mang thai bị TSG [10], [14].
1.3.6. Khí hậu và mùa.
Tỷ lệ TSG về mùa rét, ẩm ướt cao hơn so với mùa nóng ấm [14], [22].
Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài [10], tỷ lệ xuất hiện bệnh thường
xảy ra vào mùa xuân và thời gian chuyển tiếp từ mùa xuân sang mùa hè.
1.2.7. Hút thuốc lá và hoạt động thể lực.


9

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ thai kém phát triển và tử vong trong tử

cung. Hoạt động thể lực không làm tăng tỷ lệ TSG, tuy nhiên nằm nghỉ là một
phương pháp thành công trong điều trị TSG.
1.3.8. Tiền sử bệnh tật.
Tiền sử nội khoa: các bệnh đái tháo đường, béo phì, THA, bệnh về thận,
suy tuyến giáp làm tăng nguy cơ phát sinh bệnh và là yếu tố làm nặng bệnh
[10], [20].
Tiền sử sản khoa: tiền sử SG và TSG, thai chết lưu, rau bong non... cũng
là yếu tố làm tăng tỷ lệ phát sinh bệnh và làm nặng thêm bệnh [10], [14].
1.3.9. Số lượng thai, thai bất thường.
Chửa đa thai: tỷ lệ bị TSG ở những người chửa con so song thai cao gấp
5 lần những người chửa 1 thai. Vấn đề này còn liên quan đến chửa song thai 1
noãn hay 2 noãn. Những thai phụ chửa con so song thai 2 noãn thường có tỷ
lệ TSG cao hơn những người chửa song thai 1 noãn.
Chửa trứng, các trường hợp bất thường nhiễm sắc thể có nguy cơ bị TSG
cao hơn. Bởi vì THA và protein niệu thường hay xuất hiện sớm trong các
trường hợp chửa trứng vì vậy người ta giả thuyết rằng liệu chửa trứng có cùng
một bản chất với TSG hay không? Điều này có vẻ có cơ sở đúng vì người ta
tìm được các tổn thương đặc thù của TSG trong các sinh thiết thận ở một số
bệnh nhân bị chửa trứng [10], [14].
1.4. Các triệu chứng của TSG
1.4.1. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là dấu hiệu quan trọng nhất, đến sớm nhất, gặp nhiều
nhất(87,5%), có giá trị tiên lượng cho cả mẹ và con [6]
1.4.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp theo tổ chức Y tế thế giới và Hiệp hội quốc
tế nghiên cứu về tăng huyết áp.


10

Tăng huyết áp là mức huyết áp tâm thu từ 140mmHg trở lên và/hoặc

mức huyết áp tâm trương từ 90mmHg trở lên.

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tăng huyết áp theo JNC năm 1999
cho người lớn (18 tuổi trở lên)
Phân loại

Huyết áp tâm thu

Huyết áp tâm trương

(mmHg)

(mmHg)

Huyết áp tối ưu
Huyết áp bình thường
Huyết áp bình thường

<120
<130
130 – 139

<80
và <85
hoặc 85 – 89

cao (mức giới hạn trên)
Tăng huyết áp
Độ I
Độ II

Độ III

140 – 159
160 – 179
≥180

và/hoặc 90 -99
và/hoặc 100- 109
và/hoặc ≥110

Chú ý:
-

Đo HA khi bệnh nhân không dùng thuốc và không có bệnh cấp tính.

-

Khi trị số HA tâm thu, tâm trương đo được khác với phân loại trên thì lấy số
đo huyết áp cao hơn để xếp loại.
Gọi là tăng huyết áp khi con số huyết áp tăng ít nhất là hai lần đo của một lần

-

khám và ít nhất phải thấy có tăng huyết áp trong hai lần khám khác nhau.
1.4.1.2. Chẩn đoán xác định tăng huyết áp trong tiền sản giật.
Từ những hiểu biết trên về định nghĩa, phân loại và các mức độ THA
theo tiêu chuẩn chẩn đoán của JNC, việc chẩn đoán xác định triệu chứng
trong TSG dựa vào những tiêu chuẩn sau đây:
-

Nếu thai phụ hoàn toàn không biết con số huyết áp của mình trước khi có
thai: dựa vào huyết áp sinh lý của người bình thường không vượt quá 140/90
mmHg. Với việc dựa vào hằng số HA sinh lý như vậy sẽ không thật chính
xác.


11

-

Nếu thai phụ đã biết con số HA của mình trước khi có thai: Nếu HATT tăng
từ 30 mmHg trở lên, HATTr tăng từ 15mmHg trở lên so với trị số HA khi
chưa có thai thì được coi là tăng huyết áp.
Chú ý: Đo huyết áp 2 lần cách nhau 4 giờ.

+
+

Dựa vào huyết áp động mạch trung bình nếu tăng từ 20 mmHg gọi là

THA.
HADMTB =

HATT + ( HATTr × 2)
3

-

Đặc điểm của tăng huyết áp trong TSG:

+

Có thể tăng cả HATT và HATTr.

+

Có thể chỉ tăng một con số HATT hoặc HATTr.

1.4.2. Protein niệu
Protein niệu là dấu hiệu quan trọng thứ hai của TSG, đôi khi xuất hiện
sớm trước cả THA. Nếu chỉ có protein niệu mà không kèm theo THA thì phải
coi đó là biến chứng thận của thai nghén. Theo Sibai và cộng sự (1991) [25]
nghiên cứu thấy rằng, khi huyết áp tâm trương từ 95 mmHg trở lên kết hợp
với tăng protein niệu thì những thai phụ này thường có biểu hiện của viêm
sinh dục và thiếu máu.
Protein niệu được coi là dương tính (+) khi có 0,3 g protein trở lên trong
một lít nước tiểu nước tiểu 24 giờ hoặc 0,5 g/l trở lên trong mẫu nước tiểu lấy
ngẫu nhiên. Người ta có thể xác định protein niệu bằng phương pháp bán định
lượng từ (+) đến (++++) trong đó:
(+) tương đương 0,3– 0,5 g/l
(++) tương đương với 0,5– 1g/l
(+++) tương đương với trên 1 g/l đến dưới 3 g/l
(++++) tương đương với trên 3 g/l


12

Moodley và cộng sự [26] thấy rằng nếu huyết áp tâm trương từ 95
mmHg trở lên kết hợp với protein niệu từ (++) trở nên sẽ làm cho tỷ lệ tử
vong chu sinh tăng có ý nghĩa. Vì vậy, protein niệu phối hợp với tăng huyết

áp trong tiền sản giật được nhiều tác giả nhấn mạnh trong yếu tố tiên lượng
[10], [26], [27].
1.4.3. Phù và tăng cân
Người ta không thể phân biệt chính xác được bằng lâm sàng giữa phù
sinh lý ở người có thai bình thường với phù bệnh lý trong tiền sản giật. Cả hai
loại phù khu trú và phù toàn thân đều có thể xảy ra ở các thai sản bình
thường. Sự xuất hiện và mức độ của phù đôi khi rất khó đánh giá và ít hoặc
không có ý nghĩa về mặt chẩn đoán, tiên lượng.
Để đánh giá một sản phụ có phù hay không trong quá trình thai nghén,
người ta theo dõi cân nặng của sản phụ hằng ngày (thường vào buổi sáng).
Nếu trọng lượng cơ thể tăng lên 500 gam trong một tuần hoặc 2250 gam trong
một tháng thì sản phụ này phải được coi là bị phù trong khi mang thai [14].
Đặc điểm của phù trong TSG là phù trắng, mềm, ấn lõm, không mất đi khi
nằm nghỉ; 80% thai nghén có phù là bình thường nếu không đi đôi với THA.
Cả hai dấu hiệu phù và tăng cân phải được coi như dấu hiệu báo trước
khả năng phát sinh những rối loạn THA thai sản. Và việc theo dõi cân nặng
của thai phụ nhằm hai mục đích là dự đoán rối loạn tăng HA và thai nhi có
trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai.
1.4.4. Các triệu chứng lâm sàng khác
Ngoài 3 dấu hiệu thường có trong bệnh lý tiền sản giật như THA, protein
niệu và phù, còn có một số triệu chứng khác như:
- Dấu hiệu tổn thương thần kinh như: đau đầu kéo dài, tăng kích thích,
tăng phản xạ.


13

- Tổn thương thị giác như: mờ mắt, hoa mắt do phù hay xuất huyết võng
mạc.
- Dấu hiệu tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau vùng thượng vị do chảy máu

dưới bao gan.
- Dấu hiệu ứ nước màng phổi, cổ trướng.
- Tổn thương thận: lượng nước tiểu ít dần.
Khi xuất hiện các triệu chứng này thường báo hiệu một tình trạng nặng
của bệnh nhân, đó là các biến chứng TSG nặng, suy gan, suy thận...
1.4.5. Các triệu chứng cận lâm sàng
-

Ngoài protein niệu có thể có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu, phụ thuộc vào mức

-

độ trầm trọng của tổn thương thận.
Urê, creatinine, acid uric huyết thanh tăng biểu hiện cho sự suy giảm chức

-

năng thận [20].
Enzym gan tăng là dấu hiệu của sự hủy hoại tế bào gan, đặc biệt là hội chứng
HELLP (H: Hemolysis, EL: Elevated Liver Enzyme, LP: Low Platelets): tan
máu vi thể, tăng men gan, giảm số lượng tiểu cầu (15-20% bệnh nhân TSG có

-

tiểu cầu <150G/l)[55].
Protein huyết thanh giảm, áp suất keo trong máu giảm.
Dự trữ kiềm giảm, có thể có dấu hiệu toan huyết trong trường hợp nặng.
Soi đáy mắt có dấu hiệu Gunn, phù gai thị, xuất huyết võng mạc,... là mắt đã bị

-

tổn thương.
Thăm dò tình trạng thai: Bất thường trong các xét nghiệm thăm dò: siêu âm,
dopple, monitor…
1.5. Các biến chứng của TSG
1.5.1. Biến chứng TSG gây ra cho thai phụ
Với các trường hợp thai phụ bị tiền sản giật nặng không được phát hiện
và điều trị sớm, thậm chí đã điều trị tích cực nhưng vẫn xuất hiện các biến
chứng cho mẹ như sản giật, rau bong non, suy tim, phù phổi cấp, suy gan, suy


14

thận,... Đây là các biến chứng nguy hiểm, cần phải điều trị tích cực đồng thời
phải theo dõi sát, đình chỉ thai nghén kịp thời để cứu mẹ.
•

Tử vong mẹ:

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới tỷ lệ tử vong mẹ do TSG là
150/100.000 thai phụ ở các nước đang phát triển, và tỷ lệ này là 4/100.000
thai phụ ở các nước phát triển [5].
Tại Việt Nam theo Lê Điềm tỷ lệ tử vong mẹ là 2,48% số thai phụ bị
TSG [29], theo báo cáo của Lê Thị Mai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương
năm 2003 trong số các thai phụ bị TSG có 2 trường hợp tử vong chiếm tỷ
lệ 0,4% [11].
•

Sản giật:

Sản giật là biến chứng nguy hiểm của TSG, dấu hiệu quan trọng nhất
của thai phụ trước khi lên cơn giật là đau đầu dữ dội. Tỷ lệ xuất hiện SG thay
đổi theo từng nghiên cứu của từng tác giả. Theo Murphy tỷ lệ TSG là 1,5%
trong tổng số 71 thai phụ bị TSG [30]. Tại Việt Nam theo báo cáo của Ngô
Tiến An và Lê Thị Tình (1983) tại VBVBMVTSS trong 5 năm, sản giật chiếm
tỉ lệ 16% trong tổng số NĐTN và 0,56% trong tổng số đẻ [31]. Theo Ngô Văn
Tài thì nguy cơ xảy ra SG là 40,9% nếu một thai phụ con so có HATT ≥
160mmHg kết hợp với HATTr ≥ 90 mmHg và phù nặng [10].
•

Rau bong non:

Không phải tất cả các trường hợp rau bong non đều do TSG. Theo
Steven thì biến chứng rau bong non chiếm 4,2% trong tổng số sản phụ NĐTN
[32]. Theo Bouaggard A. Năm 1995 tỷ lệ rau bong non chiếm 4% trong tổng
số thai phụ bị NĐTN [33]. Nghiên cứu của Ngô Văn Tài cho thấy tỷ lệ này là
4% [10] và của Lê Thị Mai là 3,1% [11]. Trong một nghiên cứu hồi cứu về
rau bong non từ năm 1992 đến 1996 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương,
Nguyễn Thị Ngọc Khanh và Tạ Thị Xuân Lan cho thấy chỉ 54,5% thai phụ có


15

rau bong non bị TSG [34]. Như vậy rau bong non có thể gặp ở cả những thai
phụ không bị TSG.
•

Suy tim và phù phổi cấp:

Các thai phụ bị TSG thường kèm rối loạn chức năng thất trái và biến

chứng phù phổi cấp do tăng hậu gánh. Phù phổi cấp cũng có thể phát sinh do
giảm áp lực keo trong lòng mạch. Theo báo cáo của Lê Thanh Minh và cộng
sự từ năm 1991 đến 1997 tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Gia Lai có 3 trường
hợp được chẩn đoán phù phổi cấp do TSG thì 2 trường hợp tử vong còn
trường hợp thứ 3 được cứu sống (bệnh nhân này phù nặng, HA dao động từ
150/100 đến 120/90 mmHg, protein niệu > 5g/l) [35].
•

Suy thận:

Biểu hiện lâm sàng là thiểu niệu, vô niệu, nước tiểu < 400ml/24h. Biểu hiện
cận lâm sàng bằng các chỉ số urê hụyết thanh tăng, creatinin huyết thanh tăng, acid
uric huyết thanh tăng, có hồng cầu, bạch cầu, trụ niệu trong nước tiểu.
Theo nghiên cứu của Matchaba R. và Moodley (2004) tổn thương thận
trong hội chứng HELLP chiếm tỷ lệ tương đối cao 74,5% [36]. Theo Ngô Văn
Tài (2001) thì tỷ lệ suy thận trong TSG là 4,4% [10], còn theo Lê Thị Mai
(2003) tỷ lệ này là 11,1% [11].
•

Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu:

Sự suy giảm chức năng gan thường hay gặp ở thai phụ TSG đặc biệt là
hội chứng HELLP. Biểu hiện lâm sàng thường là đau vùng gan, buồn nôn, đôi
khi có thể nhầm với các rối loạn tiêu hoá.
Biểu hiện cận lâm sàng: các enzym gan tăng cao (GOT và GPT ≥ 70 UI/l),
billirubin toàn phần tăng cao, lượng tiểu cầu giảm xuống dưới 100.000/mm3 máu
[8], nặng hơn có thể chảy máu trong gan và vỡ khối máu tụ dưới gan gây chảy
máu trong ổ bụng.

16

Tại BVPSTƯ, theo nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ suy gan ở
thai phụ TSG là 1,9%; tỷ lệ chảy máu là 3,1% [10]; theo Lê Thị Mai (2004) tỷ
lệ suy gan là 3,1% và tỷ lệ chảy máu là 3,9% [11].
1.5.2. Biến chứng tiền sản giật gây ra cho thai nhi
Thai nhi của người mẹ có nguy cơ cao đặc biệt là bị TSG dễ gặp các biến
chứng như đẻ non, tử vong ngay sau sinh, bệnh màng trong, thai chết lưu.
Theo Kristine Y.Lain & James M Roberts [4] tỷ lệ tử vong ở các sản phụ bị
TSG cao gấp 5 lần các sản phụ bình thường.
•

Tử vong sơ sinh ngay sau đẻ

Tại Việt Nam theo Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài (1999) tỷ lệ tử
vong sơ sinh ngay sau đẻ ở sản phụ TSG là 13,8% [37]; theo Hoàng Trí Long
(1997) tại khoa sản Bệnh viện đa khoa Thái Nguyên là 25,3% [38] và của Lê
Thị Mai (2004) là 6,4% [11].
•

Thai non tháng, nhẹ cân

Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được
(hiện nay theo chuẩn quốc gia là tuổi thai từ 22 đến 37 tuần) [39].
Nghiên cứu của Murphy D.J. và Stirrat G.M. (1998) [40] cho thấy tỷ lệ
đẻ non ở các thai phụ bị TSG là 42%, chủ yếu là tuổi thai dưới 30 tuần và
trong số này có tới 80% các trường hợp đình chỉ thai nghén bằng mổ lấy thai.
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Phan Trường Duyệt và Ngô Văn Tài cho
thấy tỷ lệ sơ sinh nhẹ cân dưới 2500g chiếm vào khoảng 52% và sơ sinh non
tháng chiếm khoảng 24% các trường hợp thai phụ TSG [37]. Nghiên cứu của

Ngô Văn Tài ở 320 thai phụ TSG từ năm 1997 - 2000 thì thấy tỷ lệ đẻ non là
36,3% và sơ sinh cân nặng dưới 2500g là 51,5% [10].
•

Thai chết lưu trong tử cung.

Đây là một biến chứng nặng nề của TSG gây nên cho trẻ sơ sinh. Trong
nghiên cứu của Murphy D.J. và Stirrat G.M. tỷ lệ thai chết lưu là 16% ở những


17

thai phụ có tuổi thai dưới 30 tuần [40].Theo nghiên cứu của Sibai B.M. và cộng
sự ở những thai phụ có hội chứng HELLP (tăng men gan, tan máu và tiểu cầu
giảm), tỷ lệ thai chết trong tử cung là 19,3%; tỷ lệ này tăng lên 41,2% khi tuổi
thai nhỏ hơn 30 tuần [25].
Tại Việt Nam kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài năm 2001 cho thấy tỷ
lệ thai chết lưu ở những thai phụ bị TSG là 5,3% [10], theo Hoàng Trí Long tỷ
lệ này là 21,3% [38] và Lê Thị Mai là 7,3% [11].
1.6. Điều trị TSG
Mục tiêu điều trị:
- Đối với mẹ: ngăn cản sự tiến triển của bệnh, tránh các biến chứng có
thể xảy ra, cải thiện tình trạng bệnh và giảm tử vong mẹ.
- Đối với con: đảm bảo sự phát triển bình thường của thai trong tử cung.
Hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra cho thai như chậm phát triển trong tử
cung, thai chết lưu. Giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong chu sản.
Khi điều trị người thầy thuốc phải nắm vững phương châm: bảo vệ mẹ là
chính, có chiếu cố đến con. Thuốc điều trị triệu chứng cho mẹ có thể gây tác
động đến thai nhi cho nên cần phải cân nhắc kỹ trước khi điều trị cho mẹ.
Điều trị TSG bao gồm:

-

Quản lý thai nghén, chế độ điều dưỡng chung cho các thể lâm sàng.

-

Điều trị nội khoa.

-

Điều trị sản khoa.

1.6.1. Quản lý thai nghén, chế độ điều dưỡng chung cho các thể lâm sàng.
1.6.1.1. Quản lý thai nghén
-

Phải đảm bảo rằng mỗi thai phụ cần được khám thai ít nhất 3 lần trong

quá trình mang thai của họ để phát hiện mhững trường hợp TSG và có thái độ
xử trí sớm.
1.6.1.2. Điều dưỡng chung cho các thể lâm sàng


18

-

Chăm sóc: bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tại giường, nằm nghiêng trái,

nhằm tăng cường tuần hoàn tử cung - rau. Buồng bệnh ấm áp, sáng dịu, yên tĩnh

nhằm tạo cảm giác thoải mái, tin tưởng vào chuyên môn.
-

Chế độ ăn: nhiều protid, hạn chế muối.

-

Theo dõi hàng ngày: các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng, lượng nước

tiểu trong 24h, tiến triển của bệnh, đáp ứng điều trị.
1.6.2.Điều trị nội khoa


Hạ huyết áp:

Xuất phát từ đặc điểm của thai nghén, nguyên tắc chọn thuốc và kết hợp
với nguyên tắc điều trị THA nói chung, hiện nay có nhiều thuốc hạ huyết áp
nhưng việc lựa chọn các thuốc điều trị TSG không nhiều.
-

Các thuốc hạ HA bao gồm:

+ Alpha methyldopa (Aldomet, Dogegyt): là một chất chủ vận αadrenecgic trung ương, có tác dụng hạ HA, giảm trở kháng ngoại biên và có
thể qua hàng rào rau thai. Thuốc an toàn cho cả mẹ và con, được sử dụng rộng
rãi. Liều dùng trung bình 1-2 g/ngày, tối đa 3 g/ngày.
+ Hydralazine (Dihydralazin, Depressan): gây giãn mạch trực tiếp làm
giảm sức cản ngoại vi, tăng nhịp tim và tăng cung lượng tim, tăng dòng máu
TC-rau, hạ áp nhanh chóng. Dùng đường uống hoặc tiêm với liều
100mg/ngày, tối đa 200mg/ngày.
+ Thuốc chẹn kênh Canxi Amlodipin besylat (Amlor): là thuốc chẹn

kênh Canxi thế hệ thứ hai của phân nhóm Dihydropyridin, ức chế dòng Canxi
đi qua màng tế bào vào cơ tim và cơ trơn mạch máu. Amlodipin có tác dụng
chậm kéo dài. Liều dùng 5-10mg/ngày.
Ngoài Amlodipin có thể dùng Nifedipin (Adalat) có tác dụng hạ HA
nhanh chóng do phản xạ áp lực tại xoang cảnh. Không dùng trong trường hợp


19

TSG khi thai chậm phát triển trong tử cung hoặc thai suy. Thường dùng dạng
dung dịch nhỏ giọt dưới lưỡi hoặc viên, liều 5-10 mg/24 giờ.
+ Thuốc chẹn β- adreneric (Labetalon, Propranolon): ít được dùng để
điều trị TSG do tác dụng chậm.
-

Có thể dùng phối hợp các thuốc hạ HA để có tác dụng tốt, không nên

để HA hạ quá nhanh, quá thấp vì sẽ gây ảnh hưởng tuần hoàn tử cung – rau.
-

Thuốc hạ HA đang được ưa chuộng hiện nay là Nicardipin truyền

tĩnh mạch (Loxen, ống 10mg). Nicardipin là dẫn chất của Nifedipine, thuốc
có tác dụng sau tiêm tĩnh mạch 5 phút, kéo dài 4 – 5 giờ, có thể dùng liều 15
mg/giờ.

-

Thuốc chống co giật, phù não, co mạch
Magnesulfat: tác dụng lên tấm vận động thần kinh cơ, cản trở việc

giải phóng acetylcholine khỏi các đầu tận cùng của dây thần kinh vận động.
Magnesulfat không phải là tác nhân gây ra hạ HA nhưng có vai trò trong việc
tăng lưu lượng tuần hoàn tử cung – rau, chống phù não, phối hợp thuốc an
thần như Seduxen để đề phòng và chống co giật.
Magnesulfat được tiêm tĩnh mạch liều ban đầu là 2 - 4 g, sau đó duy trì
truyền tĩnh mạch 1 – 2 g/giờ để đạt nồng độ trong huyết tương vào khoảng 2 –
4 mmol/l, liều tối đa là 24g/ ngày, dùng thận trọng khi có suy thận.
Magnesulfat có thể gây mất phản xạ gân xương, ảnh hưởng đến sự dẫn
truyền của tim và gây ngừng tim khi nồng độ của nó trong huyết thanh > 30
mEq/l. vì vậy trong khi dùng cần theo dõi: Phản xạ gân xương bánh chè, lượng
nước tiểu và nồng độ Magnesulfat trong huyết thanh.
-

Chẹn receptor 2 serotonin: Ketanserin

Thương tổn nội mạch và co mạch làm tăng khả năng ngưng tụ tiểu cầu.
Ketanserin làm mất tác dụng của serotonin, làm mất đi sự co mạch. So với
Hydralazine, Ketanserin có hiệu quả hơn.


20

Một số thuốc điều trị nội khoa khác


-

An thần Seduxen 10mg uống 02 lần trong ngày.

-

Đông miên: Khi thai phụ bị TSG nặng hoặc đang lên cơn co giật.

Nhưng hiện nay thuốc này được khuyến cáo không nên dùng nữa do tác dụng
xấu lên trẻ sơ sinh.
-

Kháng sinh nhóm β – Lactamin.

-

Truyền Albumin làm tăng áp lực keo khi protein huyết tương

-

Corticoid: Dùng cho mẹ 02 lần cách nhau 24 giờ khi thai dưới 34

thấp.
tuần tuổi nhằm kích thích trưởng thành phổi của thai nhi.
-

Thuốc lợi tiểu: khi nước tiểu dưới 700ml/ 24h.

1.6.3. Điều trị sản khoa
1.6.3.1. Điều trị tiền sản giật nhẹ.
Có thể điều trị ngoại trú (nếu không có điều kiện theo dõi) hoặc nội trú.
-

Nghỉ ngơi, nằm nghiêng trái.

Cho thuốc an thần tuỳ theo tình trạng người bệnh (uống diazepam).
Theo dõi hàng tuần, nếu có dấu hiệu bệnh nặng nên vào nhập viện để điều trị

-

tích cực.
Nếu thai đủ tháng thì nên cho đẻ chủ động.
1.6.3.2. Điều trị tiền sản giật nặng.

-

Phải nhập viện và điều trị tại tuyến tỉnh, nếu người bệnh được phát hiện tại
tuyến dưới thì phải chuyển tuyến trên ngay.
Cần điều trị khẩn trương tích cực để ngăn chặn tiến triển sang sản
-

giật.
Chăm sóc cấp 1.

1.6.3.3. Can thiệp sản khoa
-

Thời điểm ĐCTN: Uzan đưa ra một phân định thời điểm theo tính

cấp cứu như sau:


21

+

Loại 1: Đình chỉ ngay trong ngày hoặc sau vài giờ, thường là mổ

+

lấy thai.
Loại 2: ĐCTN sau một vài ngày (2 ngày) để có thời gian chuẩn bị
và giảm thiểu tối đa sự nguy hiểm cùng với sự chín muồi cổ tử
cung. Loại này có thể lấy thai đường âm đạo hoặc phẫu thuật lấy

+

thai.
Loại 3: ĐCTN vào thời điểm được chỉ định khi các điều kiện về
thai hợp lý.

-

Lý do ĐCTN: Theo Sibai B.M thầy thuốc lâm sàng có thể quyết

định dựa trên sự cân nhắc các yếu tố: tình trạng nặng của bệnh, tình trạng mẹ
và thai nhi ở thời điểm hiện tại, tuổi thai, khả năng xuất hiện chuyển dạ, chỉ
số Bishop.
-

Phương pháp ĐCTN: Có hai phương pháp ĐCTN là mổ lấy thai và

gây chuyển dạ đẻ. Gây chuyển dạ bằng cách làm cho cổ tử cung chín muồi
sau đó rút ngắn chuyển dạ bằng việc dùng oxytocin truyền tĩnh mạch.
* Những chỉ định mổ lấy thai trong TSG



Những chỉ định mổ lấy thai trong TSG:
- Những trường hợp TSG nặng có biến chứng cho thai phụ và thai nhi

như hội chứng HELLP, suy gan, suy thận, đe dọa phù phổi cấp, rau bong non,
những trường hợp điều trị không có kết quả (sau 7 ngày, thậm chí 2 – 3 ngày).
Điều này phù hợp với việc đình chỉ thai nghén loại 1 của Uzan.
- Những trường hợp TSG nặng, cơn sản giật xuất hiện liên tục dù đã
dùng mọi biện pháp cắt cơn nhưng không có kết quả thì cần đề xuất chỉ định
mổ lấy thai để cứu mẹ. Cuộc mổ được tiến hành trong thời gian không xuất
hiện cơn sản giật.
- Những trường hợp TSG có lượng Acid uric tăng cao từ 400 µmol/l trở
lên kết hợp với THA ít nhất là độ 1 sau khi đã điều trị trong một thời gian (7
ngày).


22



Những chỉ định mổ lấy thai do các yếu tố của cuộc chuyển dạ:
-

Khi cổ tử cung và ngôi thai không thuận lợi cho việc gây chuyển dạ

để đẻ đường âm đạo.
-

Khi thai phụ có các chống chỉ định đẻ đường dưới về mặt sản khoa,

thai to, ngôi bất thường, mổ cũ, rau tiền đạo… đình chỉ thai nghén thuộc loại
2 của Uzan.


23

CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu.
325 sản phụ được chẩn đoán tiền sản giật từ 1/2014 - 12/2015 có hồ sơ
lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng, thoả mãn
tiêu chuẩn lựa chọn.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Một thai, được chẩn đoán là tiền sản giật
- Hồ sơ lưu trữ đầy đủ, rõ ràng
- Không có tiêu chuẩn loại trừ.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Đa thai
- Mẹ mắc một số bệnh lý có thể là yếu tố nhiễu như: mẹ bị bệnh tim mạch, đái
tháo đường, tăng huyết áp, bệnh thận…
- Hồ sơ lưu trữ không đầy đủ về thông tin và xét nghiệm.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa mãn có thời gian từ
1/2014 – 12/2015.
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu thuộc loại nghiên cứu hồi cứu, theo phương pháp nghiên cứu mô
tả cắt ngang.
2.4. Cỡ mẫu

Chúng tôi lấy mẫu thuận tiện không xác suất. Tất cả các hồ sơ bệnh án thỏa
mãn điều kiện nghiên cứu có thời gian từ 1/2014 – 12/2015.
2.5. Phương pháp thu thập số liệu.


24

Hồi cứu dựa vào số liệu có sẵn trong hồ sơ bệnh án của thai phụ tiền
sản giật từ 1/2014 – 12/2015 được lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh
Viện Phụ sản Hải Phòng. Các hồ sơ bệnh án thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn mà
không có tiêu chuẩn loại trừ sẽ được chúng tôi lấy thông tin vào phiếu lấy số
liệu có sẵn.
2.6. Các biến số nghiên cứu
2.6.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
+ Tuổi bệnh nhân được chia thành 3 nhóm: Dưới 20 tuổi, từ 20 tuổi đến 34
tuổi, từ 35 tuổi trở lên.
+ Nghề nghiệp
+ Số lần có thai
+ Tuổi thai lúc vào viện
+ Tiền sử thai nghén lần trước
2.6.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.6.2.1. Đặc điểm lâm sàng
+ Tăng huyết áp lúc vào viện
•

THA độ 1: HATT từ 140-159 mmHg và/hoặc HATTr từ 90-99 mmHg.

•

THA độ 2: HATT từ 160-179 mmHg và/hoặc HATTr từ 100-109

mmHg.

•

THA độ 3: HATT ≥ 180 mmHg và/hoặc HATTr từ ≥ 110 mmHg.

+ Phù: không phù, phù nhẹ 2 chi dưới, phù toàn thân, phù đa màng.
+ Các dấu hiệu của tiền sản giật nặng: đau đầu, nhìn mờ, thiểu niệu, buồn
nôn, đau vùng gan, khó thở.
2.6.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng
+ Protein niệu: âm tính, dương tính <3g/l hay ≥3g/l
+ Các chỉ số sinh hóa:
•

Acid uric huyết thanh: ≥ 420 µmol/l và < 420 µmol/l


25

•

Ure huyết thanh: ≥ 8.3 mmol/l và <8.3 mmol/l

•

Creatinin: ≥115 µmol/l và <115 µmol/l

•

GOT: ≥70 UI/l và <70 UI/l

•

GPT: ≥70 UI/l và <70 UI/l

•

Protein toàn phần huyết thanh: ≥ 60g/l và < 60g/l

+ Công thức máu
•

Số lượng tiểu cầu: ≥ 100000/mm³ và < 100000/mm³

•

HC: <2T/l; 2,1-3T/l; 3,1-4T/l; >4T/l

+ Đông máu: Fibrinogen <2g/l, 2-4 g/l, >4 g/l
+ Siêu âm: Ước trọng lượng thai, đo chỉ số ối và chỉ số não - rốn.
2.6.3.Chẩn đoán TSG nhẹ và TSG nặng và một số yếu tố liên quan đến
mức độ tiền sản giật
Bảng 1.2. Chẩn đoán tiền sản giật nhẹ hay tiền sản giật nặng khi vào viện
Triệu chứng
Huyết áp tâm thu
Huyết áp tâm trương
Protein niệu
Nhức đầu
Rối loạn thị giác
Đau thượng vị

Nôn, buồn nôn
Thiểu niệu
Creatinin huyết thanh
Giảm tiểu cầu
Tăng men gan
Thai chậm phát triển

TSG nhẹ
140-160mmHg
<90-110 mmHg
+ hoặc ++
Không
Không
Không
Không
Không
Bình thường
Không
Tăng rất ít
Không

2.6.4. Một số yếu tố liên quan
+ Liên quan giữa mức độ tăng huyết áp và mức độ phù
+ Liên quan giữa mức độ tăng huyết áp và protein niệu
+ Liên quan mức độ phù và protein niệu
+ Liên quan giữa mức độ TSG và thuốc điều trị nội khoa

TSG nặng
≥160mmHg
≥ 110 mmHg

≥ +++
Có
Có
Có
Có
Có
Tăng
Có
Tăng đáng kể
Có