Đề tài Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách

Header Page 1 of 113.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nang lách là tổn thƣơng ít phổ biến của lách[59], nang lách chiếm tỉ lệ
0,5% đến 2% dân số[80], xuất hiện dƣới hai dạng là nang lách do ký sinh
trùng và nang lách không do ký sinh trùng[34],[37].
Theo báo cáo của F.Gary Robbins[5] và cộng sự thuộc Đại học Y khoa
miền Nam California ghi nhận nang lách chiếm tỉ lệ 0,07% trong 42327
trƣờng hợp mổ tử thiết.
Trên thế giới, năm 1829, Andral[26] là ngƣời đầu tiên mô tả về bệnh lý
nang lách xảy ra trên con ngƣời.
Năm 1867, Pean[36] là một nhà phẫu thuật ngƣời Pháp đã thực hiện cắt
lách đầu tiên trên bệnh nhân có bệnh nang lách, việc phẫu thuật cắt lách điều
trị đã cho thấy an toàn và hiệu quả.
Năm 1953, Fowler[27] báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách và đã đƣa ra
phân loại đầu tiên về nang lách.
Năm 1958, Martin[6] đã đơn giản việc phân loại nang lách, chia nang
lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh và nang lách tân sinh.
Năm 2002, Morgenstern[56] đƣa ra phân loại mới về nang lách không
do ký sinh trùng. Tác giả phân loại mới này không dựa trên sự hiện diện của
tế bào vách nang, vì cho rằng rất khó phân biệt vách tế bào nang.
Nang lách có triệu chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu[14]. Bệnh
nhân thƣờng than phiền đau hạ sƣờn trái, đau thƣợng vị, đau vai trái, có một
khối ở hạ sƣờn trái và có cảm giác nặng[69]. Hoặc triệu chứng từ sự chèn ép
của nang lách lên cơ quan lân cận nhƣ khó tiêu, ăn uống không ngon, buồn
nôn, nôn ói, đầy hơi, ợ chua (chèn ép dạ dày), thiểu niệu, tăng huyết áp do
thận (chèn ép thận và mạch thận), gây ho, khó thở, đau vai trái (chèn ép cơ
hoành), rối loạn nhịp tim (chèn ép tim), táo bón, tiêu lỏng (chèn ép đại
tràng)[59]. Biến chứng nang lách gây nguy hiểm tính mạng là nhiễm trùng

Footer Page 1 of 113.


Header Page 2 of 113.

2

nang, xuất huyết trong nang, vỡ nang, rò vào tạng lân cận, hóa ác tính. Nhiễm
trùng nang gây áp xe và nhiễm trùng huyết. Vỡ nang lách tự nhiên hay do
chấn thƣơng gây xuất huyết nội, sốc mất máu và viêm phúc mạc[7],[9]. Chẩn
đoán nang lách thƣờng dựa trên hình ảnh học của siêu âm, CT scan bụng[6].
Phẫu thuật là tiêu chuẩn vàng cho điều trị nang lách. Có nhiều loại phẫu
thuật khác nhau liên quan đến điều trị nang lách dựa trên tuổi bệnh nhân, kích
thƣớc nang lách, vị trí nang lách, số lƣợng nang lách, bản chất của nang lách.
Các loại phẫu thuật điều trị nang lách gồm: cắt lách toàn bộ, cắt lách bán
phần, cắt chóp nang lách. Cắt lách bán phần, cắt chóp nang lách đƣợc biết là
phẫu thuật điều trị bảo tồn lách, nhƣng nguy cơ tái phát nang, dễ bị chảy máu
trong và sau phẫu thuật, phải mổ lại[59],[51],[69].
Phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách đã đƣợc thực hiện rộng
rãi, cho thấy tính thẩm mỹ, an toàn, khả thi, bệnh nhân ít đau sau mổ và thời
gian nằm viện ngắn hơn so với cắt lách mổ mở truyền thống[13],[59].
Ở nƣớc ta, phẫu thuật cắt lách điều trị nang lách đƣợc thực hiện ở một
số bệnh viện và trung tâm lớn, nhƣng báo cáo về nang lách và điều trị là chƣa
có. Vậy để hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang lách là nhƣ thế nào?
Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt lách đạt đƣợc là gì? Chúng tôi thực hiện
nghiên cứu sau: ‛‛Phẫu thuật nội soi cắt lách trong điều trị nang lách’’.Với
mục tiêu nghiên cứu nhƣ sau:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh của
nang lách.

2. Xác định kết quả sớm phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách: tỉ
lệ thành công, tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tai biến và biến chứng.
-------------------------------------------------------

Footer Page 2 of 113.


Header Page 3 of 113.

3

1. Chƣơng

1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA LÁCH
1.1.1. Hình thể ngoài và liên quan
Lách là một khối lớn của mô bạch huyết và mạch máu. Lách nằm ở
phần tƣ trên trái của bụng trong một cái hốc đƣợc tạo bởi cơ hoành ở phía
trên, dạ dày ở trong, thận trái cùng tuyến thƣợng thận trái ở phía sau, dây
chằng hoành kết tràng ở dƣới và thành ngực ở ngoài.
Lách có một mặt tạng dƣới trong và một mặt hoành trên ngoài. Lách có
một bờ trên và một bờ dƣới, một cực trên và một cực dƣới. Mặt hoành lồi,
mềm mại, nhìn về phía sau ngoài và về phía sau trong khi đến gần bờ dƣới.
Mặt hoành thì liên quan với bề mặt bụng của vòm hoành trái, ngăn cách với
đáy màng phổi, thùy dƣới phổi trái và xƣơng sƣờn số 9 đến 11. Mặt tạng nhìn
về phía dƣới trong hƣớng vào khoang bụng và có các ấn không hằng định: ấn
kết tràng, ấn thận, ấn dạ dày, ấn tụy[46],[60].
Ấn dạ dày nhìn về phía trƣớc trong, rộng, lõm nơi mà lách nằm kế bên
mặt sau của đáy vị. Lách ngăn cách với dạ dày bởi ngách phúc mạc mà đƣợc

giới hạn bởi dây chằng vị lách. Ấn thận hơi lõm, nằm ở phần dƣới cùng của
mặt tạng, liên quan với vùng trên và ngoài của mặt trƣớc thận trái, cực trên
của tuyến thƣợng thận trái. Ấn kết tràng nằm đầu trƣớc của lách, liên quan kết
tràng góc lách và dây chằng hoành kết tràng. Ấn tụy liên quan đuôi tụy nằm
trong dây chằng lách thận.
Mặt lách có bờ khuyết liên quan có nhiều nhánh động mạch, khi tiến
hành phẫu thuật cắt lách phải thận trọng, thắt từng cái một thật tỉ mỉ. Rốn lách
là một khe hở cho nhánh của động mạch lách, tĩnh mạch lách, thần kinh, bạch
huyết đi ra và vào lách, bao bọc bởi dây chằng lách thận, nằm ở mặt tạng của
lách, liên quan đuôi tụy (Hình 1.1)[1],[4].

Footer Page 3 of 113.


Header Page 4 of 113.

4

Hình 1.1. Giải phẫu hình thể bên ngoài và liên quan của lách.
Nguồn: Tank PW.,Gest TR. (2009), Lippincott Williams & Wilkins atlas of anatomy[72].

1.1.2. Trọng lƣợng và kích thƣớc lách
Lách bình thƣờng ngƣời trƣởng thành có trọng lƣợng trung bình 150
gram, giới hạn bình thƣờng khá rộng từ 80 đến 300 gram (< 500 gram). Kích
thƣớc bình thƣờng của lách dài 12cm, rộng 7cm, dầy 4cm[1],[4].

Footer Page 4 of 113.


Header Page 5 of 113.

5

1.1.3. Dây chằng
Dây chằng vị lách là một phần của mạc treo vị sau giữa dạ dày và lách.
Phần trên dây chằng dạ dày lách chứa các động mạch vị ngắn và phần dƣới
của dây chằng này chứa mạch máu của vị mạc nối trái. Mạch máu vị ngắn và
mạch máu vị mạc nối trái nên đƣợc thắt từng cái một. Dây chằng vị lách nên
đƣợc cắt giữa hai cái clip kẹp mạch máu để tránh gây chảy máu sau khi cắt
dây chằng.
Dây chằng lách thận là phần sau của mạc treo vị sau nguyên thủy. Dây
chằng lách thận bao bọc các mạch máu lách và đuôi tụy. Lớp ngoài của dây
chằng dạ dày lách hình thành nên lớp sau của dây chằng lách thận. Sự chia cắt
bất cẩn dây chằng lách thận có thể làm tổn thƣơng mạch máu vị ngắn. Cuống
lách hẹp hoặc rộng. Dây chằng lách thận bản thân nó là vô mạch, nhƣng nó
bao bọc mạch máu lách và đuôi tụy, nên khi cắt hoặc bóc tách để di động lách
thì phải cẩn thận. Độ hiệu quả di động lách không phụ thuộc vào dây chằng
lách thận, nhƣng phụ thuộc nhiều vào chiều dầy của các mạch máu lách sau
khi cắt dây chằng. Lê Văn Cƣờng[1] chia sự đa dạng của dây chằng lách thận
ra làm 4 nhóm:
− Nhóm 1: dây chằng ngắn bao quanh đuôi tụy.
− Nhóm 2: dây chằng ngắn, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này.
− Nhóm 3: dây chằng dài bao quanh đuôi tụy.
− Nhóm 4: dây chằng dài, đuôi tụy không cắm vào dây chằng này.
Dây chằng lách hoành là sự quặt ngƣợc của mạc treo ruột đến thành sau
thân vị và mặt dƣới cơ hoành tại vùng cực dƣới của lách gần với dạ dày. Dây
chằng lách hoành đến rốn lách thì nó chứa đuôi tụy và mạch máu lách bao
gồm luôn nguyên ủy của động mạch vị mạc nối trái.
Dây chằng lách kết tràng là vết tích của đầu bên trái của mạc treo kết
tràng ngang. Các mạch máu khác thƣờng và ngoằn ngoèo của lách hoặc động

Footer Page 5 of 113.


Header Page 6 of 113.

6

mạch vị mạc nối trái có thể đủ gần để làm tổn thƣơng khi cắt dây chằng này
một cách không cẩn thận và gây chảy máu nhiều.
Dây chằng tụy lách xuất hiện khi đuôi tụy chƣa chạm tới lách. Dây
chằng tụy lách thƣờng mỏng.
Dây chằng hoành kết tràng phát triển từ chỗ nối ruột giữa và ruột sau.
Lách phát triển nên dây chằng này bị biến dạng và hình thành nên một cái túi
nâng đỡ lách. Dây chằng hoành kết tràng nối giữa kết tràng góc lách với cơ
hoành, đƣợc xem nhƣ sàn lách. Trong phẫu thuật cắt lách, dây chằng này nhƣ
chƣớng ngại vật tại rãnh cạnh kết tràng góc lách (Hình 1.2).
Lách to luôn nằm phía trƣớc và thƣờng dính với kết tràng, mạc nối lớn.
Phẫu thuật viên khi cắt lách cần cẩn thận và phẫu tích chậm nhằm giúp tránh
chảy máu từ lách, từ bờ cong lớn dạ dày và từ bao thận bên trái.

Hình 1.2. Các dây chằng của lách.
Nguồn: Poulin EC. (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63].

Footer Page 6 of 113.


Header Page 7 of 113.

7

1.1.4. Mạch máu lách
1.1.4.1. Động mạch lách
Động mạch lách là nhánh của động mạch thân tạng trong hầu hết các
trƣờng hợp, tách ra cùng động mạch gan chung và động mạch vị trái[78].
Xuất phát từ động mạch thân tạng thì động mạch lách đi sang trái và rất gần
với bờ trên tụy, đƣờng đi nằm hoàn toàn phía trƣớc hoặc phía sau thân tụy, đi
sau phúc mạc, dƣới thành sau của túi mạc nối. Chiều dài thay đổi từ 8 đến
32cm, đƣờng kính 0,5 đến 1,2cm. Động mạch lách chia làm hai nhánh chính,
ít gặp hơn là 3 nhánh chính[3]. Các nhánh đi đến rốn lách có số lƣợng thay
đổi nhiều từ 5 đến 20 nhánh, trung bình là 11 nhánh. Một lách có khuyết
thƣờng có nhiều nhánh động mạch chạy vào lách, nhƣng đôi khi lách không
có khuyết cũng có thể có sự phân bố mạch máu phong phú, nên phải đƣợc chú
ý trong phẫu thuật cắt lách. Tất cả các động mạch vị ngắn xuất phát từ nhánh
đến lách của động mạch lách. Lách còn đƣợc cung cấp máu bởi mạch máu
đến từ động mạch tụy dƣới, các động mạch vị ngắn, động mạch vị mạc nối
trái. Trong nghiên cứu 100 trƣờng hợp về mạch máu lách, Michels ghi nhận
động mạch lách có hai loại: loại phân nhánh chiếm 70% trƣờng hợp, loại bó
chiếm 30% trƣờng hợp. Xử trí cắt lách đối với loại bó thực hiện khó khăn hơn
đối với loại phân nhánh[24],[33],[62],[63].
Theo Michels, nêu kinh nghiệm về nhận định hai dạng chính của mạch
máu cuống lách, góp phần cô lập, xử lý hiệu quả mạch máu cuống lách trƣớc
khi cắt lách. Đó là loại nhánh (hay loại phân nhánh sớm) và loại bó (hay loại
phân nhánh muộn) nhƣ sau (Hình 1.3):
− Loại phân nhánh sớm: động mạch lách phân nhánh nuôi từng thùy
lách ở xa rốn lách. Khi đó mặt trong lách sẽ có hình răng cƣa. Trƣờng hợp
này có thể phẫu tích cắt rời từng nhánh nuôi phân thùy dễ hơn loại phân
nhánh muộn hay loại bó.

Footer Page 7 of 113.

Header Page 8 of 113.

8

− Loại phân nhánh muộn: các nhánh mạch máu nuôi phân thùy đƣợc
chia và chạy sát lách, thƣờng nằm trong rốn lách rồi mới phân nhánh vào
lách. Trong trƣờng hợp này phẫu tích dễ gây chảy máu.
Theo Michels, cần có kinh nghiệm xử lý cả hai dạng bó mạch trên. Đó
là luôn tìm động mạch ở bờ trên tụy xa rốn lách: nhƣ vậy sẽ xử lý cả hai dạng
phân nhánh sớm và muộn. Sau khi xử lý động mạch sẽ xử lý tĩnh mạch lách
vì khi xử lý động mạch trƣớc ngăn nguồn cung cấp máu, máu từ lách về tuần
hoàn theo đƣờng tĩnh mạch, điều này giúp làm giảm kích thƣớc lách và nguy
cơ chảy máu trong phẫu thuật.

Hình 1.3. Hai dạng chính của mạch máu cuống lách.
Nguồn: Poulin EC. (2005),“Splenectomy”, ACS surgery principles and practice[63].

Footer Page 8 of 113.


Header Page 9 of 113.

9

1.1.4.2. Tĩnh mạch lách
Các tĩnh mạch đi ra khỏi rốn lách hợp lại tạo tĩnh mạch lách, ba nhánh
tại rốn lách là dạng thƣờng gặp, đi qua dây chằng lách thận cùng với động
mạch lách và đuôi tụy. Tĩnh mạch lách nối với tĩnh mạch mạc treo tràng trên

tạo thành tĩnh mạch cửa. Nhƣ một quy luật cho phẫu thuật, nên thắt động
mạch thực hiện trƣớc tĩnh mạch.
1.1.5. Thần kinh và hệ bạch huyết
Thần kinh lách xuất phát từ phần trƣớc và trong của đám rối tạng. Lách
chiếm 1/4 bạch huyết cơ thể. Hệ bạch huyết lách bắt nguồn từ bao lách và bè
lách lớn. Các tuyến bạch huyết lách tụy nằm dọc theo động mạch lách. Đây là
nhóm lớn nhất của các hạch bạch huyết của lách, các hạch bạch huyết này dẫn
lƣu bạch huyết của lách, tụy và dạ dày.
1.2. SINH LÝ HỌC LÁCH VÀ MÔ HỌC LÁCH
1.2.1. Hai chức năng sinh lý của lách
− Thứ nhất: là hệ thống lọc máu và thành phần hệ thống nội mô. Giữ
vai trò bắt kháng nguyên và vật chất riêng lẻ, lọc, biến đổi hoặc cảm nhận tế
bào máu, vi trùng, hemoglobin, kim loại để phân hủy từ vòng tuần hoàn.
Chức năng lọc đƣợc thực hiện bởi đại thực bào và tế bào cấu tạo lƣới ở lách,
chức năng này liên quan đến thành phần tủy đỏ của lách[20],[22],[79].
− Thứ hai: là thành phần hệ thống miễn dịch: tạo quá trình thực bào vi
trùng và tạo các kháng thể. Theo Chadburn cho rằng lách có thể duy trì toàn
vẹn máu và đáp ứng kháng thể. Vi tuần hoàn lách là trung tâm thực hiện chức
năng miễn dịch liên quan thành phần tủy trắng của lách[22],[28].
1.2.2. Mô học lách
Lách bao gồm 80% tủy đỏ và 20% tủy trắng. Máu qua các mạch máu
đổ vào tủy đỏ của lách. Đại thực bào nằm khoang gian bào tủy đỏ thực bào

Footer Page 9 of 113.


Header Page 10 of 113.

10

các hồng cầu hƣ hại và hạt chất. Các tế bào máu đi ra qua các mao mạch lách
vào xoang tĩnh mạch của lách. Theo Seufert và Mitrou[78] , lách nhận 300ml
máu mỗi phút (chiếm khoảng 6% cung lƣợng tim), tƣơng ứng với 3ml máu
trong một phút cho mỗi gram lách. Lách có thể duy trì toàn vẹn máu và đáp
ứng kháng thể, nhƣng bệnh nhân bị bệnh miễn dịch thì lách tạo kháng thể và
tiêu hủy tế bào máu.
1.2.3. Lách phụ
Lách phụ chiếm khoảng 20% số trƣờng hợp đƣợc báo cáo[29]. Lách
phụ đƣợc tìm thấy ở rốn lách, các dây chằng của lách, mạc nối lớn[41],[69],
nang lách cũng đƣợc hình thành trong lách phụ[38],[56].
1.3. LỊCH SỬ BỆNH NANG LÁCH VÀ ĐIỀU TRỊ
Năm 1829, Andral ngƣời đầu tiên đã mô tả nang lách không do ký sinh
trùng xảy ra ở ngƣời[25],[30],[40],[68],[77].
Năm 1867, Pean nhà phẫu thuật ngƣời Pháp, đã thực hiện thành công
cắt lách đầu tiên cho bệnh nhân nang lách[19],[29],[36].
Năm 1881, Grede thực hiện cắt lách đầu tiên cho bệnh nhân có nang
lách giả xuất hiện sau chấn thƣơng bụng.
Năm 1911, tại Bệnh viện Myo Clinic của Mỹ, đã thực hiện cắt lách do
nang lách bởi William Myo[19].
Năm 1953, Fowler đã báo cáo 265 trƣờng hợp nang lách và đã đƣa ra
phân loại đầu tiên về nang lách. Nang lách đƣợc phân loại thành hai loại:
nang lách nguyên phát có vách tế bào thƣợng bì nang và nang lách thứ phát
không có vách tế thƣợng bì bào nang[21],[39],[52],[59].
Năm 1958, Martin đã đơn giản việc phân chia nang lách từ 23 trƣờng
hợp ghi nhận, chia nang lách không do ký sinh trùng gồm nang lách bẩm sinh
và nang lách tân sinh[50],[56],[68].

Footer Page 10 of 113.

Header Page 11 of 113.

11

Năm 1978, Robbin ghi nhận đƣợc 32 trƣờng hợp nang lách trong 25
năm nghiên cứu. Tại thời điểm này, trên các nghiên cứu liên quan đã có 600
trƣờng hợp nang lách đƣợc báo cáo[67],[68].
Năm 1980, Davidson [38] và cộng sự lần đầu tiên mô tả nang lách đƣợc
hình thành ở lách phụ.
Năm 1982, Millar[40] lần đầu tiên thực hiện kỹ thuật cắt chóp nang
lách điều trị cho bệnh nhân nang lách.
Năm 1986, Duchman[16] và cộng sự tiến hành đánh giá liên quan hình
ảnh học của 52 bệnh nhân nang lách, tác giả nhận định vai trò của CT scan
bụng có giá trị chẩn đoán nang lách cao hơn so với siêu âm bụng.
Trong hơn 100 năm đã có ba phát minh đặc biệt đánh dấu sự phát triển
của ngành phẫu thuật nội soi. Trƣớc tiên là sự phát minh, chế tạo bóng đèn
dây tóc của Thomas Edison và phát triển hệ thống thấu kính trong nội soi.
Tiếp đó là sự phát minh về hệ thống thấu kính hình que của Harold Hopkins
cùng với sự phát triển về việc chế tạo hệ thống cáp sợi thủy tinh dẫn truyền
ánh sáng lạnh. Cuối cùng là sự phát minh ra hệ thống camera thu nhỏ có xử lý
hình ảnh kỹ thuật số là cơ sở cho ngành phẫu thuật nội soi ra đời.
Trên thế giới, từ khi Philippe Mouret là ngƣời đầu tiên tiến hành phẫu
thuật qua nội soi ổ bụng trên con ngƣời vào năm 1987 tại thành phố Lyon
nƣớc Pháp. Việc cải tiến kỹ năng phẫu thuật qua nội soi ổ bụng từ đó đã tạo ra
giải pháp mới cho các nhà phẫu thuật tổng quát mở bụng đến với phẫu thuật
nội soi qua ổ bụng, việc áp dụng kỹ thuật mới này đƣợc thực hiện ở hầu hết
các phẫu thuật bao gồm cả cắt lách qua nội soi ổ bụng[17],[57].
Năm 1991-1992, với sự kế thừa và phát triển của phẫu thuật nội soi.
Tiến hành cắt lách qua nội soi ổ bụng đƣợc thực hiện thành công và công bố
lần đầu tiên bởi bốn nhóm làm việc độc lập: Delaitre và cộng sự vào năm

1991 tại Paris nƣớc Pháp, Carroll và cộng sự tại Los Angeles nƣớc Mỹ,
Cushieri và cộng sự tại Anh Quốc, Poulin và cộng sự ở Canada[24],[63],[65].

Footer Page 11 of 113.


Header Page 12 of 113.

12

Năm 1995, Kusminsky và cộng sự đã giới thiệu kỹ thuật mổ nội soi có
hỗ trợ bàn tay khi cắt lách[24],[47].
Năm 2002, Morgenstern[56] phân loại nang lách không do ký sinh
trùng gồm các loại nang lách sau: nang bẩm sinh, nang tân sinh, nang sau
chấn thƣơng, nang thoái hóa. Tác giả đƣa ra phân loại mới này không dựa trên
sự hiện diện của vách tế bào nang vì cho rằng rất khó phân biệt tế bào vách
nang.
Năm 2007, Chin[11] và cộng sự, nhận thấy điều trị nang lách bằng
phẫu thuật bảo tồn lách có tỉ lệ tái phát cao (42,9%) và biến chứng xảy ra sau
phẫu thuật gồm nhiễm trùng, tắc ruột sớm sau mổ.
Năm 2007, Mertens[54] và cộng sự đã báo cáo kết quả so sánh phẫu
thuật cắt lách trên hai nhóm bệnh nhân mắc bệnh nang lách, nghiên cứu này
cho thấy phẫu thuật cắt lách nội soi có thời gian nằm viện ngắn và không có
trƣờng hợp nào xảy ra biến chứng so với mổ mở cắt lách.
Năm 2009, Adas[5] và cộng sự với 9 năm điều trị cắt lách bằng phƣơng
pháp phẫu thuật nội soi ổ bụng trên các bệnh nhân nang lách, trong thời gian
dài theo dõi bệnh nhân, nghiên cứu tác giả cho thấy phẫu thuật nội soi là an
toàn và hiệu quả trong điều trị nang lách.
Năm 2010, Kechler[43] và cs nghiên cứu đặc điểm bệnh lý và kết quả
điều trị nang lách trẻ em cho thấy: đặc điểm bệnh lý nang lách trẻ em giống

ngƣời lớn, bệnh nhân đƣợc phẫu thuật nội soi nằm viện ngắn hơn mổ mở.
Năm 2010, Ćulafić[14] và cộng sự điều trị phẫu thuật cắt lách bệnh
nhân nang lách, tác giả khuyên nên phẫu thuật cắt lách toàn bộ trên bệnh nhân
nang lách trung tâm và phẫu thuật cắt lách điều trị bảo tồn lách với nang lách
ít liên quan rốn lách nếu có thể đƣợc. Bệnh nhân xảy ra biến chứng sau phẫu
thuật trong nghiên cứu của tác giả là chảy máu và tràn dịch màng phổi.
Tại Việt Nam, báo cáo phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị nang lách có
Nguyễn Tấn Cƣờng với 04 trƣờng hợp (với 1 trƣờng hợp nang lách). Qua báo

Footer Page 12 of 113.


Header Page 13 of 113.

13

cáo cho thấy phẫu thuật cắt lách nội soi đƣợc chứng tỏ là một phẫu thuật an
toàn và khả thi, có khả năng thay thế cho cắt lách qua đƣờng mở bụng, sự
giảm thiểu khó chịu sau mổ, nhu động ruột hồi phục sớm hơn và thời gian
nằm viện sau mổ ngắn tƣơng phản so với cắt lách mổ mở kinh điển[2].
1.4. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Nang lách ký sinh trùng có cơ chế bệnh sinh rõ ràng, kết quả từ sự lây
nhiễm ký sinh trùng qua chu trình phát triển của Echinococcus. Ký chủ chính
thƣờng là động vật nuôi nhà (chó, mèo) và ký chủ trung gian truyền bệnh là
các động vật gặm nhấm (cừu, dê). Con ngƣời là ký chủ ngẫu nhiên, không có
vai trò lây truyền ký sinh trùng. Trứng của ký sinh trùng từ ký chủ chính đƣợc
bài xuất lây cho ký chủ trung gian và con ngƣời. Trứng đƣợc lây nhiễm qua
thức ăn sống (thực vật, rau sống…) theo dòng máu đến các cơ quan: gan,
phổi, thận, não, lách…bị bắt giữ lại bởi các đại thực bào máu. Lách là hệ
thống lọc, bắt giữ các vật chất lạ, kết quả bắt giữ ấu trùng tại lách đƣa đến sự

phát triển và hình thành nên nang lách ký sinh trùng hay nang Hydatid. Vùng
dịch tễ liên quan đến ký sinh trùng là các nƣớc thuộc Nam Mỹ, các nƣớc
Châu Phi, Trung Đông, Ấn Độ, Úc. Nang lách ký sinh trùng thuộc các vùng
dịch tễ chiếm tỉ lệ khoảng từ 0,5−4%. Riêng vùng Trung Đông nhƣ Iran,
Syria tỉ lệ nang lách do ký sinh trùng cao nhất 4%[65].
Nang lách không do ký sinh trùng nguồn gốc bẩm sinh, bạch mạch,
mạch máu thì cơ chế bệnh sinh hình thành nang lách chƣa đƣợc biết rõ[32].
Nang lách giả từ ổ tụ máu sau chấn thƣơng, nhồi máu, xuất huyết thì nang
lách đƣợc hình thành sau sự tiêu hủy khối máu tụ.
1.5. PHÂN LOẠI NANG LÁCH
1.5.1. Định nghĩa nang lách
− Nang lách do ký sinh trùng là nang lách đƣợc hình thành do nhiễm
Echinococcus granulosus hay nang lách Hydatid[5],[14],[31],[32],[40].

Footer Page 13 of 113.


Header Page 14 of 113.

14

− Nang lách không do ký sinh trùng là nang lách hình thành không do
nhiễm Echinococcus granulosus. Nang lách không do ký sinh trùng đƣợc chia
làm hai loại nang lách thật và nang lách giả.
− Nang lách thật là nang lách có vách tế bào thƣợng bì nang hay còn
đƣợc gọi là nang lách nguyên phát[6],[16],[32],[76],[20].
− Nang lách giả là nang lách không có vách tế bào thƣợng bì nang hay
còn gọi là nang lách thứ phát, có nguồn gốc từ ổ tụ máu sau chấn thƣơng,
nhồi máu, xuất huyết tại lách[14],[6],[10],[15],[16].
1.5.2. Phân loại theo Fowler dựa trên giải phẫu bệnh

− Nang lách nguyên phát (có vách tế bào thƣợng bì nang).
− Nang lách thứ phát (không vách tế bào thƣợng bì nang).
1.5.3. Phân loại theo Martin
− Nang lách nguyên phát.
+ Do ký sinh trùng.
+ Không do ký sinh trùng: bẩm sinh, tân sinh.
− Nang lách thứ phát (nang sau chấn thƣơng/nang lách giả).
1.5.4. Phân loại theo Morgenstern nang lách không do ký sinh trùng
− Bẩm sinh (nang lách thật).
+ Trung mô, biểu mô chuyển hoặc có vách tế bào biểu mô.
+ Xuất hiện đặc trƣng + không có vách tế bào rõ ràng.
− Tân sinh (nang lách thật): lymphagioma, hemangioma.
− Chấn thƣơng (nang lách giả).
− Thoái hóa (nang lách giả).
Morgenstern đƣa ra phân loại mới này dựa vào đại thể với sự hiện diện
của các bè tế bào thƣợng bì sợi trong lòng nang lách và tiền sử chấn thƣơng
bụng vì cho rằng khó phân biệt nang lách thật với giả từ vách tế bào nang.

Footer Page 14 of 113.


Header Page 15 of 113.

15

1.6. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG NANG LÁCH
Bệnh nhân mắc bệnh lý nang lách đƣợc chia làm ba nhóm biểu hiện
lâm sàng nhƣ sau:
Không có triệu chứng: bệnh nhân đƣợc phát hiện tình cờ nang lách
do đi khám sức khỏe định kỳ hoặc vì một bệnh lý khác[11],[15],[16].

Có triệu chứng lâm sàng: do sự chèn ép giữa nang lách với cơ quan
lân cận nhƣ dạ dày, đại tràng ngang, đại tràng góc lách, thận, đáy phổi và vòm
hoành bên trái hoặc do tăng kích thƣớc nang[5],[45],[56],[59].
Có biến chứng: nhiễm trùng nang lách[53], áp xe gây viêm phúc mạc
và có thể nhiễm trùng huyết[59], vỡ nang gây viêm phúc mạc và sốc, xuất
huyết nội do vỡ nang chấn thƣơng[21],[70], vỡ nang do viêm quanh nang hoại
tử vách, rò nang vào tạng lân cận, gây thận ứ nƣớc và tăng huyết áp[65].
* Các triệu chứng cơ năng có thể gặp:
− Đau bụng vùng hạ sƣờn bên trái.
− Đau bụng vùng thƣợng vị.
− Đau vùng vai bên trái.
− U bụng: đƣợc thầy thuốc khám hoặc bệnh nhân sờ thấy u bụng.
− Buồn nôn: do nang lách chèn ép dạ dày gây buồn nôn.
− Nôn ói.
− Ăn uống không ngon miệng.
− Cảm giác đầy hơi.
− Ợ chua.
− Tiêu phân lỏng.
− Táo bón: nang chèn ép đại tràng.
− Cảm giác khó thở: nang chèn ép cơ hoành và màng phổi bên trái.
− Ho: nang chèn ép và kích thích thần kinh hoành, màng phổi trái.
− Đau lƣng: do nang chèn ép thận và niệu quản bên trái gây bế tắc.
− Nhịp tim nhanh hay loạn nhịp tim.

Footer Page 15 of 113.


Header Page 16 of 113.

16

* Triệu chứng toàn thân:
− Sốt: do tình trạng nhiễm trùng nang hoặc nang lách áp xe.
− Tăng huyết áp: do tình trạng nang chèn ép động mạch thận.
* Các triệu chứng thực thể:
− Thiếu máu: do xuất huyết trong nang hoặc vỡ nang kèm chảy máu.
− Nhìn thấy khối gồ cao vùng bụng phần tƣ bên trái.
− Sờ có thể có hoặc không chạm u bụng tùy mức độ nang lách to.
− Gõ cảm nhận đƣợc giới hạn vùng đục dƣới bờ sƣờn trái.
1.7. CẬN LÂM SÀNG
1.7.1. Siêu âm bụng
Siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh đầu tiên giúp phát hiện tổn
thƣơng tại lách, phƣơng tiện linh động thực hiện mọi lúc mọi nơi, giá thành
thấp, không xâm hại, tuy nhiên bị hạn chế chủ yếu bởi khí ở ruột và xƣơng
sƣờn[6],[75].
Nang của lách xuất hiện điển hình nhƣ những khoảng phản âm trống
hoặc phản âm kém với bờ rõ, thành mỏng hoặc không xác định, mềm mại và
có tăng âm phía sau[32]. Khi nhỏ, nang nằm trong nhu mô lách. Khi nang
phát triển to và trở thành ở ngoài lách hoặc nang biến chứng dính tạng lân
cận, khi đó khó xác định nguồn gốc nang lách hay loại nang khác[42],[75].
Nang lách do nhiễm Echinococcus có thể thấy hình ảnh nang có kích
thƣớc lớn, thành nang có vôi hóa hoặc có tổn thƣơng nang kèm theo ở cơ
quan khác nhƣ gan, phổi, thận…
Siêu âm dùng để xác định nang lách có độ nhạy cao chiếm tỉ lệ khoảng
90–95%[65]. Vai trò của siêu âm bụng ngoài việc xác định nang lách, còn
dùng đánh giá kích thƣớc nang, số lƣợng nang, vị trí nang, tình trạng vôi hóa
của vách nang, tính chất dịch trong nang, nang lách có vách ngăn, tổn thƣơng
cơ quan khác kèm theo (Hình 1.4).

Footer Page 16 of 113.

Header Page 17 of 113.

17

Hình 1.4. Nang lách trên siêu âm bụng.
Nguồn: Karfis EA., Roustanis E., Tsimoyiannis EC. (2009), "Surgical management of nonparasitic splenic cysts". JSLS[40].

1.7.2. CT scan bụng
Nang lách xuất hiện trên hình ảnh chụp cắt lớp điện toán bụng với dạng
nang hình tròn hay dạng elip, dịch nang đồng nhất hoặc không đồng nhất,
nang lách có thành mỏng hoặc không nhìn thấy rõ thì không có chất cản
quang, hoặc thành nang tăng quang nhẹ thì động mạch và tĩnh mạch khi bơm
chất cản quang, có thể xuất hiện vôi hóa thành nang lách hay trong lòng nang,
một số trƣờng hợp nang lách có nhiều vách ngăn[16],[59].
CT scan bụng có độ nhạy cao hơn siêu âm bụng, xác định nang lách có
độ nhạy 95–100%. Hình ảnh cắt lớp điện toán giúp xác định số lƣợng nang
lách, vị trí nang lách, kích thƣớc nang lách, bản chất nang lách, nang lách có
liên quan đến chèn ép mạch máu của lách (Hình 1.5)[65].
Đánh giá các biến chứng của nang lách: tình trạng viêm dính tạng,
nhiễm trùng nang lách, xuất huyết trong nang, nang lách vỡ.
Đánh giá sự chèn ép của nang đến các cơ quan lân cận: dạ dày, ruột
non, đại tràng ngang, đại tràng xuống, thận, mạch máu (Hình 1.6)[76].
Một số đặc điểm nang lách trên CT scan gợi ý giúp phân biệt giữa nang
lách do ký sinh trùng với nang lách không do ký sinh trùng. Nang do ký sinh

Footer Page 17 of 113.

Header Page 18 of 113.

18

thƣờng kết hợp tiền sử mắc bệnh nhiễm ký sinh trùng, trên CT scan có sự hiện
diện của vôi hóa thành nang lách, hình ảnh nang lách trẻ, có kích thƣớc lớn,
có kết hợp tổn thƣơng nang ở gan và nang ở cơ quan khác[5],[65].
Cắt lớp điện toán ngày càng cải tiến về kỹ thuật, tăng về số lƣợng lát
cắt, cho hình ảnh chất lƣợng, rõ nét, chi tiết, khảo sát tỉ mỉ tổn thƣơng, giúp
phát hiện sớm bệnh lý ở lách, qua đó còn giúp phát hiện sớm cả trƣờng hợp
nang lách không có triệu chứng lâm sàng[32].

A. Nang lách thì không cản quang, vôi hóa.
Nguồn: Vo QD., et al. (2013), "Epidermoid
cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76].

B. Nang lách thì động mạch.
Nguồn: Vo QD., et al. (2013), "Epidermoid
cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76].

C. Nang lách thì tĩnh mạch.
Nguồn: Palmieri I., et al. (2005), “Epithelial
splenic cyst”. Anticancer Res.[59].

D. Vôi hóa thành nang lách.
Nguồn: Ćulafić ĐM. (2010), "Splenic cyst
echinococcus: clinical and treatment"[14].

Hình 1.5. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt ngang.

Footer Page 18 of 113.


Header Page 19 of 113.

19

Hình 1.6. Hình ảnh nang lách trên CT scan bụng lát cắt dọc.
(a) chèn dạ dày, (b) chèn thận, (c) chèn đại tràng, (e) đại tràng dãn. Nguồn: Vo QD., et al.
(2013), "Epidermoid cyst of the spleen". BMJ Case Rep[76].

1.7.3. X quang bụng không sửa soạn
Trên X quang có thể thấy đƣợc hình ảnh vôi hóa của nang lách hoặc
bóng lách to ở dƣới vòm hoành bên trái, có giới hạn thƣờng rõ ràng, đẩy vòm
hoành trái lên cao, đẩy lệch bóng hơi dạ dày (Hình 1.7)[16],[49].

Hình 1.7. Nang lách trên phim X quang bụng không sửa soạn.
Nguồn: Martin JD., Zega EL., Adamson NE. (1950), Calcified cyst of the spleen; with prelimnary report of experimental occlusion of the blood supply of the spleen. Ann Surg[49].

Footer Page 19 of 113.


Header Page 20 of 113.

20

1.7.4. X quang ngực thẳng
X quang ngực ngoài việc đánh giá tim phổi. Trên X quang ngực có thể
thấy tổn thƣơng là khối u bụng dƣới hoành bên trái hoặc hình ảnh của bóng
lách to và kèm theo vôi hóa vách với giới hạn rõ ràng, đẩy vòm hoành bên trái

lên cao hơn so với vòm hoành bên phải, đẩy lệch bóng hơi dạ dày (Hình 1.8).

Hình 1.8. Hình ảnh nang lách trên phim X quang ngực thẳng.
Vòm hoành cao (mũi tên đen). Nguồn: Web , Hydatid of the spleen.

1.7.5. Cộng hƣởng từ

Hình 1.9. Nang lách trên MRI thời gian T1 và T2.
Hình ảnh giảm tín hiệu ở T1, tăng tín hiệu ở T2 của nang lách.
Nguồn: Pitiakoudis M., et al. (2011), “Total splenectomy”. Case Rep Med[61].

Footer Page 20 of 113.


Header Page 21 of 113.

21

Hình ảnh nang lách là hình tròn hoặc elip, dịch nang đồng nhất hoặc
không, giảm tín hiệu ở T1 và tăng tín hiệu ở T2 (Hình 1.9)[32],[61].
Hình ảnh trên MRI có thể giúp phân biệt nang lách do ký sinh trùng với
nang lách không do ký sinh trùng.
1.7.6. Giải phẫu bệnh lý nang lách
1.7.6.1. Vi thể
Nang lách ký sinh trùng có đặc điểm vi thể gồm ba lớp: lớp ngoài cùng
của nang cấu tạo bởi tế bào sợi, lớp giữa là lớp màng đáy, lớp trong cùng của
nang là lớp tế bào thƣợng mô bài tiết dịch nang Hydatid[65].
Nang lách không do ký sinh trùng:
− Nang lách bẩm sinh có lớp tế bào lót thành trong nang là dãy tế bào
lót lát tầng thƣợng bì, lớp bì với các tuyến và nang lông, dãy tế bào vuông

đơn trung bì, biểu mô chuyển. Lớp tế bào lát tầng thƣợng bì cho kết quả
dƣơng tính với xét nghiệm các chất chỉ điểm CEA, CA 19.9. và âm tính với
calretinin. Trong khi lớp tế bào vuông đơn trung bì có kết quả dƣơng tính với
chất chỉ điểm calretinin, với CEA và CA 19.9 thì âm tính[59].
− Nang lách bạch mạch và nang lách mạch máu: lớp tế bào lót đƣợc
cấu tạo bởi tế bào nội mô, tạo nên khoảng bạch mạch hay khoảng mạch máu.
Có kết quả dƣơng tính với yếu tố VIII, âm tính với calretinin, CEA, CA 19.9.
− Nang lách giả với thành nang đƣợc cấu tạo chủ yếu bởi lớp mô sợi
liên kết, không có sự hiện diện của lớp tế bào thƣợng bì[6].
1.7.6.2. Đại thể
Hình dạng thƣờng có dạng hình cầu hoặc hình elip, đa số là nang lách
đơn độc, số ít trƣờng hợp lách có rất nhiều nang. Mặt trong thành nang lách
màu trắng hoặc trắng xám, trơn láng và lấp lánh, hoặc có các bè sợi thô. Hình
ảnh đại thể thành nang lách có thể giống hoặc không giống với lớp thƣợng bì
khi quan sát đƣợc bằng mắt và đem so sánh dƣới hình ảnh vi thể đƣợc chứng

Footer Page 21 of 113.


Header Page 22 of 113.

22

minh trên tiêu bản mô học. Morgenstern còn dựa vào kết quả hình ảnh đại thể
của nang lách kèm tiền sử chấn thƣơng bụng để phân loại nang lách[6],[56].
Vị trí nang lách đa dạng, có liên quan đến việc điều trị bảo tồn lách hay
cắt bỏ lách. Nang lách có thể xuất hiện nhiều vị trí ở lách nhƣ cực trên, cực
dƣới, trung tâm lách với nang chiếm gần trọn lách hay rốn lách[6],[14],[56].
Kích thƣớc nang lách rất thay đổi từ vài cm đến hàng chục cm. Theo
nghiên cứu của Morgenstern thì kích thƣớc nang lách trung bình của 21 bệnh

nhân đƣợc tác giả ghi nhận là 14,6cm, nang lách có kích thƣớc ≥ 15cm đƣợc
gọi là nang lách to[56]. Kích thƣớc nang lách có liên quan đến việc điều trị có
cắt bỏ lách, điều trị bảo tồn lách hoặc theo dõi.
Dịch nang lách có thể tích từ vài ml đến hàng chục lít. Dịch nang có thể
là dịch huyết thanh tự nhiên, mủ, hoặc dịch hỗn tạp sánh đặc, chứa tinh thể
cholesterol và đại thực bào, màu sắc đa dạng có thể màu vàng, xanh, nâu,
đỏ,…Dịch nang lách ký sinh còn chứa ấu trùng Echinococcus granulosus.
1.7.7. Xét nghiệm huyết học
Biến chứng nhiễm trùng nang ở bệnh nhân nang lách có gây ra tình
trạng tăng số lƣợng bạch cầu. Số lƣợng hồng cầu, hemoglobin, dung tích hồng
cầu, số lƣợng tiểu cầu không thay đổi trong bệnh nang lách. Nang xuất huyết
hoặc vỡ nang chảy máu, xét nghiệm có thể giảm dung tích hồng cầu.
1.7.8. Xét nghiệm ELISA
Theo CDC, xét nghiệm ELISA dùng để chẩn đoán xác định tình trạng
nhiễm Echinococcus granulosus. Xét nghiệm này dùng để phát hiện kháng
thể IgG, giúp chẩn đoán phân biệt nang lách do ký sinh trùng và nang lách
không do ký sinh trùng. Nhƣng xét nghiệm có giá thành cao, dùng cho chẩn
đoán ký sinh trùng vùng dịch tễ còn hạn chế, ít phù hợp với nƣớc ta.
Xét nghiệm ELISA có độ nhạy và độ đặc hiệu tƣơng đối cao, chiếm tỉ
lệ khoảng từ 65−85% tùy theo báo cáo của các tác giả[14],[65].

Footer Page 22 of 113.


Header Page 23 of 113.

23

1.7.9. Xét nghiệm huyết thanh gián tiếp (IH test)
Theo CDC, xét nghiệm huyết thanh gián tiếp dùng để xác định hiện

diện kháng thể trong chẩn đoán Echinococcus granulosus. Giúp phân biệt với
nang lách không do nhiễm ký sinh trùng.
1.8. BIẾN CHỨNG CỦA NANG LÁCH
1.8.1. Vỡ nang
Nang lách vỡ do tự nhiên, viêm quanh nang lách do thiếu máu, nhiễm
trùng, chấn thƣơng. Nang lách vỡ dẫn đến xuất huyết nội, viêm phúc mạc,
sốc, áp xe hoặc vỡ lên khoang màng phổi gây viêm mủ màng phổi[8]. Walz
và cs ghi nhận nang lách > 5cm nguy cơ vỡ nang lách chiếm tỉ lệ 25%[55].
1.8.2. Nhiễm trùng
Nang lách bị nhiễm trùng đã đƣợc ghi nhận[18]. Nang lách bị nhiễm
trùng từ đƣờng máu, đƣờng bạch huyết, từ nguồn nhiễm trùng cơ quan lân
cận, từ thủ thuật chọc dò. Nhiễm trùng nang lách dẫn đến tình trạng áp xe
lách, nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Nhiễm trùng nang lách gây viêm
dính và có thể đƣợc bao bọc bởi tạng lân cận nhƣ mạc nối lớn, đại tràng, dạ
dày...Bệnh nhân cần điều trị kháng sinh phổ rộng và phẫu thuật cắt lách.
1.8.3. Xuất huyết trong nang
Nang lách có thể dẫn đến biến chứng xuất huyết trong nang do chấn
thƣơng, do tình trạng viêm vách nang hoại tử bởi sự chèn ép, chọc dò nang,
nhiễm trùng nang lách. Xuất huyết nang lách có hoặc không kèm vỡ nang có
thể ảnh hƣởng đến huyết động, gây thiếu máu và gây ra triệu chứng lâm sàng
của viêm phúc mạc gồm đau bụng, phản ứng phúc mạc[10],[56].
1.8.4. Chèn ép tạng lân cận
Lách có mối liên quan giải phẫu với tạng khác nên khi hình thành nang
lách to gây chèn ép vào tạng lân cận. Chèn ép vào dạ dày gây ra đau thƣợng

Footer Page 23 of 113.


Header Page 24 of 113.

24

vị, buồn nôn, nôn ói, khó tiêu, ăn không ngon, đầy hơi, trào ngƣợc dịch
vị…Chèn ép vào đại tràng góc lách, đại tràng ngang gây tình trạng táo bón,
tiêu lỏng, bán tắc ruột... Chèn ép ruột non, góc Treitz gây bán tắc ruột, buồn
nôn, nôn ói, ợ chua…Chèn ép vào thận và niệu quản bên trái gây tình trạng
đau hông lƣng, thận bên trái ứ nƣớc, tăng huyết áp. Chèn ép vào cơ hoành bên
trái gây đau vai trái, khó thở, ho, tim nhanh[69],[56],[76].
1.8.5. Rò nang lách vào tạng khác
Nang lách chèn ép vào tạng lân cận gây viêm quanh nang lách mạn
tính, thông thƣơng với tạng lân cận tạo đƣờng rò vào tạng nhƣ rò vào đại
tràng, dạ dày, khoang màng phổi bên trái, khoang màng tim[14].
1.9. CHẨN ĐOÁN NANG LÁCH
Chấn đoán xác định nang lách ký sinh trùng và nang lách không do ký
sinh trùng dựa trên: lâm sàng, hình ảnh học của siêu âm và CT scan bụng, kết
quả giải phẫu bệnh lý là chủ yếu. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học hầu nhƣ
ít có sự khác biệt giữa nang lách ký sinh trùng và nang lách không do ký sinh
trùng. Phân biệt hai loại nang lách này đƣợc dựa trên tiền sử bệnh nhiễm ký
sinh trùng, một số đặc điểm hình ảnh chẩn đoán và kết quả xét nghiệm huyết
thanh chẩn đoán.
Một số đặc điểm trên hình ảnh học còn giúp phân biệt chẩn đoán hai
loại nang lách này. Với nang lách ký sinh trùng trên hình ảnh CT scan có thể
thấy đƣợc hình ảnh nang trẻ, có kích thƣớc lớn, vôi hóa thành nang lách, kèm
theo tổn thƣơng nang xảy ra nhiều cơ quan khác: gan, phổi, thận. Kết quả
dƣơng tính với xét nghiệm ELISA hoặc huyết thanh gián tiếp là xét nghiệm
chẩn đoán xác định Echinococcus granulosus, giúp phân biệt với nang lách
không do ký sinh trùng.
Đối với các dạng nang lách bẩm sinh, nang bạch mạch, nang mạch
máu, nang lách giả đƣợc phân biệt dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý.

Footer Page 24 of 113.


Header Page 25 of 113.

25

1.10. ĐIỀU TRỊ NANG LÁCH
1.10.1. Điều trị không phẫu thuật
Điều trị nang lách không phẫu thuật vẫn chƣa có sự thống nhất giữa các
tác giả trên thế giới, một số tác giả áp dụng điều trị không phẫu thuật với nang
lách có kích thƣớc nhỏ thƣờng dƣới 4cm, dạng nang lách đơn độc, chƣa có
triệu chứng hoặc biến chứng xảy ra[46],[69].
Theo Pachter và Morgenstern chọn kích thƣớc nang lách không phẫu
thuật mà theo dõi là nang lách dƣới 5cm, chƣa có triệu chứng lâm sàng, nang
đơn độc, đã loại trừ bệnh lý ác tính, nang lách chƣa xảy ra biến chứng[56].
Việc điều trị không phẫu thuật bao gồm bệnh nhân nghỉ ngơi, tránh làm
việc nặng, tránh chấn thƣơng vào bụng, các hoạt động gây tổn thƣơng hay
sang chấn lách.
Bệnh nhân có nang lách không phẫu thuật sẽ đƣợc theo dõi, hẹn lịch tái
khám định kỳ, bệnh nhân đƣợc làm siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán để
đánh giá lại kích thƣớc nang lách, số lƣợng nang lách có tình trạng tăng thêm
số nang hoặc xuất hiện nang mới ở cơ quan khác, tính chất dịch nang gợi ý có
xuất hiện các biến chứng. Từ đó đƣa ra quyết định cần phải phẫu thuật hoặc
bệnh nhân đƣợc theo dõi tiếp.
Bệnh nhân nang lách do nhiễm ký sinh trùng đƣợc điều trị với thuốc
diệt ký sinh trùng Echinococcus granulosus. Thuốc điều trị đƣợc dùng thuộc
nhóm Benzimidazole carbamate (mebendazole hoặc albendazole), vẫn chƣa
có sự thống nhất của nhiều tác giả, hiệu quả điều trị còn thấp và chƣa rõ
ràng[65]. Theo Moterala và cộng sự đã báo cáo kết quả sử dụng thuốc điều trị

ký sinh trùng trƣớc phẫu thuật chỉ đạt hiệu quả 40%[5]. Điều trị diệt ký sinh
trùng sau cắt lách và nhằm ngăn ngừa tái phát nang ở cơ quan khác khi dịch
nang lan tràn vào khoang bụng đƣợc khuyên bởi Almad. Nhƣng theo Adas có
thể không cần dùng thuốc và không có trƣờng hợp tái phát sau cắt lách[5].

Footer Page 25 of 113.