Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lưu áp xe trong điều trị lao cột sống ngực tại bênh viện lao và bệnh phổi trung ương

1

Đặt vấn đề

Lao là bệnh thờng gặp trên thế giới. Theo ớc tính của WHO, 1/3 dân số
trên thế giới nhiễm vi khuẩn lao[50]. Ngày nay, bệnh lao có xu hớng gặp ở cả
các nớc đang phát triển và các nớc phát triển đặc biệt do sự gia tăng số bệnh
nhân có suy giảm hệ thống miễn dịch[50]. Bệnh lao ngày càng khó điều trị do
nó đợc kết hợp với nhiễm HIV với gần 13 triệu ngời nhiễm đồng thời lao-HIV
trên thế giới[43][50], mặt khác là sự xuất hiện của những ca kháng thuốc, đa
kháng thuốc và siêu đa kháng thuốc làm cho bệnh lao trở lên nguy hiểm và
gây ra cái chết cho gần 2 triệu ngời hàng năm[7][21][43].
Lao cột sống, hay viêm đốt sống do lao ( bệnh Pott) là một tổn thơng
lao thứ phát, thờng qua đờng máu hoặc bạch huyết, nó chiếm khoảng 1-2%
các bệnh nhân lao và chiếm tỉ lệ cao nhất trong các lao xơng khớp[1][2][4] [5]
[30][31][34]. Vùng ngực là vị trí thờng gặp hàng đầu chiếm 50-60% các tổn
thơng cột sống do lao[11][17][42][44]. Các tổn thơng này bao gồm tổn thơng
thân đốt sống và đĩa đệm gây xẹp thân đốt sống, hẹp khe khớp, dính các đốt
sống, tạo hang... Từ đó gây các biến chứng nặng nề nh gù vẹo cột sống, áp xe
cạnh sống, chèn ép tủy sống gây liệt hai chi dới.
Điều trị phẫu thuật lao cột sống là một vấn đề khó. Mặc dù ngày nay có
những phơng pháp chuyên biệt và hiệu quả trong điều trị bệnh lao và các tổn
thơng cột sống nói riêng song đối với lao cột sống vẫn có nhiều quan điểm và
thái độ điều trị khác nhau trên lâm sàng[1][3]. Nhìn chung, điều trị phẫu thuật
đợc chỉ định khi có dấu hiệu chèn ép thần kinh; có biến dạng cột sống hoặc có
áp xe lớn cạnh sống[17][23][36].
Trong nớc có nhiều trung tâm đã và đang ngiên cứu điều trị phẫu thuật
lao cột sống, song các công trình, báo cáo tổng kết về kết quả điều trị lao cột
sống còn rất ít, kinh nghiệm phẫu thuật cha đợc chia sẻ nhiều.

2

Tại Bnh Vin Lao v Bệnh Phổi Trung Ương, hàng năm chúng tôi tiến
hành phẫu thuật khoảng 50-70 trờng hợp lao cột sống đoạn ngực, do đặc điểm
giải phẫu cột sống đoạn ngực tơng đối vững, mặt khác, điều kiện về kinh tế và
phơng tiện cha cho phép nên chúng tôi hạn chế phẫu thuật chỉnh hình cột sống
đoạn ngực trong bệnh lao. Trong đa số các trờng hợp chúng tôi áp dụng phẫu
thuật mở ngực dẫn lu áp xe. Các bệnh nhân sau mổ đều đợc theo dõi đầy đủ
về lâm sàng và xét nghiệm. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: Đánh giá kết quả phẫu thuật dẫn lu áp xe trong điều trị lao cột sống
ngực tại Bnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung ơng nhằm hai mục đích:
1. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật dẫn lu ổ áp xe do lao cột sống
ngực.
2. Nhận xét về chỉ định và phơng pháp phẫu thuật.


3

Chơng 1
Tổng quan tài liệu

1.1.

Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị

bệnh lao cột sống. nguyên nhân, đờng lây truyền lao
cột sống.

1.1.1. Một số điểm chính về lịch sử nghiên cứu và điều trị bệnh lao cột sống.
Các nhà khoa học trên thế giới đã tìm thấy bằng chứng chứng minh

bệnh lao xuất hiện trên cơ thể con ngời từ rất sớm, Khoảng 5400 năm trớc
công nguyên[21][38]. Trải qua thời gian phát triển, vi khuẩn lao đã có nhiều
biến đổi để tạo nên hệ thống gen và khả năng thích nghi phong phú.
Lao cột sống đợc ghi nhận xuất hiện trên các xác ớp Ai Cập khoảng
3000 năm tcn[7][38].
Hippocrates đã viết về bệnh lao cột sống[34][38] từ thế kỉ III tcn: lao
cột sống là bệnh có cột sống bị gù ở phía sau, gần nh chẳng có phơng pháp gì
để điều trị.
Năm 1779, Percival Pott[34][38] là ngời đầu tiên diễn tả chi tiết bệnh
có triệu chứng gù cột sống là chính và có liệt hai chi dới, từ đó tên của ông đợc đặt cho bệnh viêm đốt sống do vi khuẩn lao- bệnh Pott.
Năm 1882, Robert Koch thông báo tại Berlin, Đức, bệnh lao do một vi
khuẩn gây nên gọi là Bacillus Tuberculosis. Từ đó ngời ta có thể phân biệt lao
xơng khớp với các bệnh khác về cơ chế bệnh sinh.
Vào thời kì phát hiện ra trực khuẩn lao, bệnh lao vẫn còn là bệnh nan y.
Tuy nhiên, cùng với sự phát hiện ra kháng sinh, các thuốc kháng lao lần lợt ra
đời. Waksman (1945) tìm ra Streptomycin đã mở ra giai đoạn mới điều trị
bệnh lao, sau đó Isoniazid ( INH) (1952), Ethambuton, Rifampicin (1965),


4

Pyrazinamid (1978). Đến cuối thập niên 1950, phác đồ điều trị lao hiệu quả đã
đợc hoàn chỉnh với công thức phối hợp[7][27][43]. Các mạng lới chống lao
quốc gia đợc phát triển mạnh, chiến lợc DOTS giúp quản lý bệnh lao tuân thủ
điều trị và dập tắt nguồn lây lao trong cộng đồng. Đến thập niên 1970, bệnh
lao đã đợc đẩy lùi ở hầu hết các nớc phát triển và đợc kiểm soát ở hầu hết các
nớc đang phát triển. Đã có lúc các nhà quản lý cho rằng có thể tiêu diệt hoàn
toàn bệnh lao trên thế giới nhng đến cuối thập niên 1980, bệnh lao đã quay trở
lại và trở lên tồi tệ hơn trớc[38][50], đến thập niên 1990, số trờng hợp nhiễm
lao đã tăng 20% trên toàn thế giới. Nguyên nhân sự quay trở lại của bệnh lao

là sự bùng nổ của đại dịch HIV- AIDS, phác dồ điều trị lao kéo dài dẫn đến
tuân thủ điều trị kém và sự xuất hiện của những chủng vi khuẩn lao kháng
thuốc và đa kháng thuốc[38][43]. Một số tác giả còn cho rằng, sự gia tăng tỉ lệ
mắc lao còn do sự già hóa dân số và sự tăng tỉ lệ nhân viên y tế tiếp xúc với
bệnh lao[38].
Lao cột sống là lao xơng khớp thờng gặp nhất. Nó chiếm khoảng 5070% các bệnh nhân lao xơng khớp [5][34][35]. Trong đó, tỉ lệ lao cột sống
ngực khoảng 50-60%, lao cột sống thắt lng khoảng 30-40% các bệnh nhân lao
cột sống [17][35].
Trớc khi có thuốc chống lao đặc hiệu, điều trị bệnh chủ yếu theo trờng
phái Berck bao gồm: bất động chặt chẽ cột sống bằng giờng bột hoặc áo bột,
kết hợp với tắm nắng mặt trời và nghỉ ngơi lâu dài vùng bờ biển.
Từ khi phác đồ chống lao hiệu quả đợc hoàn chỉnh, việc điều trị lao cột
sống đã có những thay đổi rõ rệt. Cùng với điều trị thuốc chống lao, phẫu
thuật đã góp phần không nhỏ cứu sống bệnh nhân và đa họ trở lại cuộc sống
bình thờng. Hodgson A.R., Stock F.E (1956) [36] dùng đờng trớc vào cột sống
giải thoát chèn ép tuỷ và ghép xơng tự thân để kết hợp các đốt sống bị tổn thơng. Hội đồng nghiên cứu y học Anh (1973) [trích từ 17] đã đề ra phác đồ
điều trị lao cột sống tuỳ theo tình trạng bệnh nhân. Quá trình điều trị cho thấy


5

điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt nhất với tỉ lệ khỏi bệnh cao, sớm, nhanh, áp
xe lạnh đợc giải quyết tốt, ít khi bị biến dạng cột sống. Tuli S.M (1975) [48] đa
giải pháp dùng hoá trị liệu làm nền, điều trị trong 4-6 tuần, nếu không có sự
chuyển biến sẽ tiến hành phẫu thuật cơ bản. Giải pháp này đợc Ali R, Mark Lee
(1996) [trích từ 17] cổ vũ và cho rằng đây là chiến lợc điều trị phù hợp với điều
kiện hạn chế ở các nớc đang phát triển. ở các nớc phát triển với nền y học và điều
kiện cho phép, mọi bệnh nhân đều có thể phẫu thuật và đợc chỉ định phẫu thuật
sớm đã cho những kết quả điều trị rất khả quan.
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh.

Lao cột sống do vi khuẩn lao ngời Mycobacterium tuberculosis
hominis[17][38]gây ra.
Mycobacterium ngoài lao là họ gồm nhiều trực khuẩn thờng vô hại, ít
khả năng gây bệnh đối với ngời bình thờng nhng có thể gây bệnh đối với ngời
suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV-AIDS. Mặc dù cha thấy nêu trong bệnh
nguyên lao cột sống nhng có thể gây ra lao cột sống ở những ngời nhiễm HIVAIDS[17][38].
1.1.3. Đờng lây truyền.
Đờng mạch máu, bạch huyết: đây là đờng chủ yếu. Trực khuẩn lao từ
ngoài môi trờng vào cơ thể qua đờng hô hấp, hình thành ổ lao tiên phát ở đây. Từ
ổ lao tiên phát trực khuẩn lao theo đờng máu, bạch huyết đến cột sống.
Đờng tiếp cận: đờng lây truyền này cha đợc nói nhiều trong y văn và
cha có bằng chứng thuyết phục. Trực khuẩn lao từ các ổ lao hoặc mủ lao ở các
tạng lân cận với cột sống nh màng não, thận, cơ có thể tới cột sống gây lao cột
sống.
Thời gian để trực khuẩn lao từ phức hợp sơ nhiễm hoặc từ các tổn thơng
lao, ổ lao trong cơ thể qua đờng máu tới cột sống trung bình 3-5 năm[17].
Lao ít xảy ra ở một đốt sống, khoảng 70% bệnh nhân lao cột sống có 2
đốt sống bị tổn thơng, khoảng 20% có tổn thơng từ 3 đốt sống trở lên[17].


6

Lao cột sống bao giờ cũng là lao thứ phát. Bệnh thờng bắt đầu từ góc trớc trên hoặc dới của đốt sống rồi lan đến các đốt lân cận..
1.2. Đặc điểm giải phẫu cột sống. các thơng tổn giải phẫu
bệnh trong lao cột sống vùng ngực.

1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống vùng ngực.
1.2.1.1. Cấu tạo các đốt sống ngực[47].
Thân đốt sống ngực có hình trụ, thắt eo ở giữa, có kích thớc ngang và
trớc-sau hầu nh bằng nhau. ở mỗi bên có hai mặt khớp nhỏ với xơng sờn. Lỗ

đốt sống thì nhỏ và tròn vì vậy các cuống không chạy chẽ ra xa nhau nh ở các
đốt sống cổ. Tuỷ sống ở đoạn ngực cũng nhỏ và tròn hơn so với đoạn tuỷ cổ.
Các mảnh thì ngắn, dày và rộng, chúng gối lên nhau từ trên xuống dới. Mỏm
gai chúc xuống dới. Mỏm ngang lớn và nhô lên từ chỗ nối giữa cuống và
mảnh. Mỗi mỏm chạy về phía sau bên và mang một mặt khớp hình oval ở gần
đỉnh mỏm, mặt khớp này hớng ra trớc để tiếp khớp với củ xơng sờn tơng ứng.
Thân của đốt sống ngực trên thay đổi dần từ kiểu thân đốt sống cổ tới
kiểu thân đốt sống ngực. Các đốt sống ngực dới thay đổi dần từ kiểu thân đốt
sống ngực tới kiểu thân đốt sống thắt lng. Cấu trúc này góp phần làm tầm gấpduỗi lớn hơn ở các đầu tiếp nối với cổ và thắt lng của cột sống ngực.
1.2.1.2. Các khớp của cột sống ngực[47].
Các thân đốt sống đợc liên kết với nhau bởi các dây chằng dọc và các
đĩa sụn gian đốt sống bao gồm :
Dây chằng dọc trớc.
Dây chằng dọc sau.
Các đĩa gian dốt sống.
Khớp giữa các mỏm khớp là khớp động. Đoạn trên cột sống là các khớp
phẳng, đoạn dới là các khớp trụ. Bao khớp càng xuống dới càng dầy,
chắc và đợc tăng cờng bởi dây chằng vàng, dây chằng dọc sau. Hớng


7

liên quan của mỏm khớp phụ thuộc vào độ gấp, duỗi, xoay của mỗi
đoạn sống.

Hình 1.1: Đốt sống ngực nhìn trên.
Các đốt sống đợc liên kết với nhau bởi hệ thống dây chằng rất khỏe và
đợc trợ giúp bởi hệ cơ kéo dài từ hộp sọ đến khung chậu.
1.2.1.3. Đặc điểm đoạn cột sống ngực[41][47].
Cột sống ngực bình thờng gù khoảng 18-510 , thân đốt có hình chêm,

cao về phía sau hơn phía trớc.


8

Hình 1.2 : Đoạn sống ngực nhìn nghiêng
Khả năng gấp của các đốt sống ngực liên quan đến các đốt sống cổ và các
đốt sống thắt lng. Khớp C7-T1 gấp khoảng 90, T1-T6 gấp khoảng 4o, T6-T7 đến
T12-L1 tăng dần từ 5-120. Bẻ sang hai bên khoảng 60 từ T1 đến T10 và 8o ở
khớp ngực-thắt lng. Trục xoay của đốt sống khoảng 8 0 từ T1-T8. Trục xoay
của đốt sống ngực thấp và khớp ngực-thắt lng giảm đến 2o.
Phần tận cùng của tủy sống hay nón tủy thờng bắt đầu từ mức T11 và
kết thúc ngang mức L1-L2.


9

Đờng kính ống tủy đoạn ngực nhỏ hơn đoạn cổ và thắt lng. Đờng kính
ống tủy ngang T6 khoảng 16mm, trong khi ở đoạn cổ và thắt lng lần lợt là
23mm và 26mm.
1.2.1.4. Mạch máu nuôi dỡng.

Hình 1.3: Động mạch nuôi dỡng đốt sống ngực.
Động mạch nuôi đốt sống ngực tách ra từ động mạch gian sờn sau,
động mạch đốt sống trớc và động mạch đốt sống sau. Động mạch gian sờn sau
tách ra từ động mạch chủ ngực. Động mạch đốt sống trớc và sau tách ra từ
động mạch đốt sống hoặc động mạch tiểu não.
Tĩnh mạch đốt sống ngực đợc tạo thành từ hai hệ thống tĩnh mạch là
đám rối tĩnh mạch trong và ngoài đốt sống. Đám rối tĩnh mạch trớc ngoài tạo
nên mạng mạch ở mặt trớc thân đốt sống. Đám rối tĩnh mạch sau ngoài bao

quanh mặt sau của vòm đốt sống và hệ thống dây chằng. Đám rối tĩnh mạch
trong đốt sống nằm ngoài màng cứng và thông với đám rối tĩnh mạch ngoài
đốt sống qua tĩnh mạch gian sờn sau.


10

Hệ thống tĩnh mạch của đốt sống là hệ thống tĩnh mạch không có van,
nối thông với tĩnh mạch vùng cùng cụt và hệ tiêu hoá, tiết niệu, đợc Batson
phát hiện lần đầu vào năm 1940, do đó nó còn đợc gọi là đám rối tĩnh mạch
Batson. Đặc điểm này dẫn tới dòng máu lu thông kém tại hệ thống tĩnh mạch
Batson và giải thích tại sao vi khuẩn hoặc tế bào ung th có thể từ các cơ quan
lân cận đi vào đốt sống.

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch đốt sống.
1.2.2. Các thơng tổn giải phẫu bệnh trong lao cột sống vùng ngực[trích từ
17].
1.2.2.1. Đại thể.
* Các tổn thơng theo giai đoạn tiến triển của lao cột sống.
Giai đoạn xâm nhiễm.
Vi khuẩn lao sau khi xâm nhập vào xơng sống, khu trú và phát triển chủ
yếu tại thân đốt sống là nơi có nhiều máu nuôi, ổ bệnh phát triển tại phần xốp


11

của thân đốt, hiếm khi ổ bệnh khu trú tại cung thần kinh (bảng sống), chân
cung, các mấu khớp trên và dới, mấu gai và mấu ngang.
Tổn thơng thân đốt sống: có hai dạng tổn thơng.
Dạng lan tỏa nông: Tổn thơng lao chỉ ở nông, trên bề mặt. Y văn gọi là

trực khuẩn lao liếm trên bề mặt đốt sống, rất khó phát hiện. Nếu có tổn thơng nung mủ, chụp XQ cột sống có thể thấy rõ.
Dạng tạo hang khu trú: thân đốt sống bị hủy hoại hoặc thành một
điểm. Chung quanh là vùng thâm nhiễm gây ra viêm đốt sống.
Tổn thơng đĩa đệm:
Sau 7 tuổi, đĩa đệm hoàn toàn không còn mạch máu nuôi. Vì vậy,
không có lao đĩa đệm đơn thuần ở ngời lớn. Tấm sụn cũng không bị nhiễm lao
vì trực khuẩn lao không có yếu tố tiêu huỷ colagen. Vi khuẩn lao phát triển
hai bên đĩa đệm, phá huỷ các cấu trúc xơng và hệ thống mạch máu làm cho
đĩa đệm không còn hấp thu đợc dinh dỡng từ xơng hai bên.
Nh vậy, trong giai đoạn xâm nhiễm, đĩa đệm cha bị tổn thơng trên đại thể.
Giai đoạn phá hủy.
Tổn thơng thân đốt sống.
Phá hủy cấu trúc của thân đốt sống. Nếu tổn thơng thân đốt sống ngực,
do các đốt này có bề dày mỏng hơn các đốt phía dới nên mức độ phá hủy sẽ
làm sụp nhanh các đốt sống gây gù rõ. Tổn thơng thờng ở phần yếu của đốt
sống, nơi có ít bè xơng. Nếu tổn thơng ở các đốt sống thắt lng, tổn thơng sẽ
kín đáo hơn vì thân đốt sống ở vùng này dày hơn, vững chắc hơn nhất là ở các
đốt sống thắt lng phía dới.


12

Hình 1.5: Tổn thơng đốt sống ngực do lao
Vi khuẩn lao có thể phát triển dới dây chằng dọc trớc, gây tổn thơng
phần bề mặt trớc trên hay dới đốt sống hoặc tổn thơng mặt bên thân đốt sống.
Khi đốt sống tổn thơng mặt bên, cột sống có thể bị vẹo sang bên.
Tổn thơng đĩa đệm.
Giai đoạn này đĩa đệm thờng bị tổn thơng. Do dinh dỡng kém, đĩa đệm
bị thoái hoá dần dần, xẹp xuống hoặc dày mỏng không đều do bị kẹp giữa hai
thân đốt sống. Đôi khi, đĩa đệm bị tách ra khỏi thân đốt hai bên, nằm lơ lửng

giữa hai thân đốt. Trờng hợp này, đĩa đệm có thể bị đẩy ra sau, lọt vào ống
sống gây chèn ép tuỷ hay rễ thần kinh.
Giai đoạn sửa chữa.
Đây là giai đoạn hàn gắn. Tùy theo mức độ tổn thơng trong giai đoạn
phá hủy mà các tổn thơng trong giai đoạn này có các biểu hiện nh sau.
Nếu tổn thơng ít, nhỏ.
Ngời bệnh không có biểu hiện khác thờng, cột sống vẫn giữ đợc hình
dạng ban đầu, ít thay đổi. Chỉ có hình ảnh khe khớp bị hẹp lại khiến ta nghĩ tới
trớc đó ngời bệnh đã bị lao cột sống.


13

Nếu tổn thơng nhiều, nặng.
Đĩa đệm bị phá hủy hoàn toàn, các thân đốt sống bị hủy hoại, vùng cột sống
bị lao hình thành một khối xơng không còn hình dáng ban đầu, có rò xơng.
Nếu tổn thơng ở mức độ trung gian.
Có thể do điều trị làm tổn thơng bị giới hạn lại, ổn định. Tuy nhiên, các
phần xơng đã bị phá hủy rất khó tái tạo hoặc chỉ tái tạo một phần, cột sống
vẫn bị biến dạng.
áp xe cạnh sống.
Là khối áp xe lạnh, không có các triệu chứng sng, nóng đỏ đau của áp xe
thông thờng. Tiến triển mãn tính, xuất hiện cạnh cột sống, thờng do mủ từ tổn
thơng lao tại thân đốt sống và đĩa đệm gây viêm dây chằng và tổ chức phần mềm
hình thành nên. Mủ từ áp xe lạnh có thể di chuyển đến các nơi khác.
áp xe di chuyển ra phía tr ớc và lan ra hai bên: Không có bao cơ, áp
xe thờng bị hạn chế trong bình diện của xơng do bị dây chằng cột sống trớc và
quanh cột sống rất khó bị bóc tách giới hạn lại.
Hình ảnh cổ điển của áp xe: là hình thoi, dài bên cạnh cột sống. Hình
thoi to hay nhỏ, dài hay ngắn tùy theo lợng mủ lao nhiều hay ít. Hình thoi này

thờng đi dọc theo nhiều đốt sống.
Hình bán thoi: có thể thấy lúc khởi đầu của áp xe lạnh trông giống
hình tổ yến.
Mủ lao có thể đi dọc theo chiều dài của một khoảng gian sờn, có thể
chảy dới cơ vuông thắt lng, có thể phá dây chằng, xuyên qua màng phổi vào
phổi.


14

Hình 1.6 : Hình ảnh áp xe cạnh sống ngực
áp xe di chuyển ra phía sau.
Có thể tạo thành áp xe trớc dây chằng do bị giới hạn bởi dây chằng cột
sống chung sau hoặc có thể tạo áp xe dới dây chằng do dây chằng cột sống
sau bị thủng, rách, tạo điều kiện cho mủ lao chảy vào khoang ngoài màng
cứng, bao bọc các rễ thần kinh, đi theo các rễ thần kinh xâm nhập lỗ tiếp hợp
tạo nên các tổn thơng rất đa dạng từ mủ lao đơn độc đến viêm ngoài màng
cứng, u hạt.
* Xơng đặc hay xơng xơ.
Có thể phát hiện trên XQ thờng quy, khi thấy hình ảnh này có nghĩa là
bệnh đã lâu ngày.


15

Cheveland và Bosworth gọi tổn thơng này là hoại tử thiếu máu do khi
mổ thấy xơng cứng, đặc, khó cắt hay đục, không chảy máu.
* Sự mất vững trong lao cột sống[23].
Sự mất vững có thể dễ dàng nhận thấy khi mổ dùng lối vào trớc. Theo
Võ Văn Thành (1990), khoảng 41,02% trờng hợp bệnh nhân có cột sống cấp

kênh không vững. Hiện tợng này thờng thấy khi tổn thơng lao hai bên đĩa
đệm. Đĩa đệm bị thoái hoá do thiếu dinh dỡng, bị bóc tách, nằm tự do giữa hai
thân đốt. Sự mất vững cột sống là nguyên nhân gây đau trong lao cột sống
khiến bệnh nhân khó ngồi lên, đi lại, thậm chí nằm cũng đau nhiều.
* Mô xơ trớc màng cứng[23].
Trong tiến trình viêm lao, mô xơ có thể bao quanh màng cứng thành lớp
dày và xiết quanh màng cứng trong những ca diễn biến lâu ngày. Hodgson ghi
nhận có hai ca viêm dày màng cứng trên 418 ca đợc phẫu thuật. Võ Văn
Thành tại trung tâm chấn thơng chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh ghi nhận
cha gặp trờng hợp nào có viêm dày màng cứng trong 25 năm từ 1971 đến
1996.
* Gù, vẹo trong lao cột sống[14][23].
Gù rõ khi xẹp một, hai hay ba thân đốt sống hình chêm hay hình tam
giác. Khi nhiều thân đốt bị tổn thơng tạo ra còng thấy rõ ở ngời bị lao cột sống
từ nhỏ.


16

Hình 1.7 : Gù cột sống ngực do lao
Vẹo cột sống xảy ra khi đốt sống bị tổn thơng ở mặt bên. Gù, vẹo cột
sống gây biến dạng lồng ngực gây ra vấn đề về hô hấp và tim mạch cho bệnh
nhân. Một số khác có thể có biến chứng liệt muộn sau hàng chục năm tởng
chừng lao đã ổn định. Nguyên nhân liệt do lao cột sống tái phát hoặc do gù
nội gây chèn ép tuỷ sống muộn.
1.2.3. Tổn thơng vi thể[4][17].
Một nang lao điển hình gồm có: hoại tử bă đậu, tế bào khổng lồ, tế bào
bán liên, lympho bào, tế bào xơ.

17

Hình 1.8: Tổn thơng vi thể lao cột sống.
Hoại tử bã đậu: Là loại hoại tử đặc biệt trong tổn thơng do vi khuẩn
lao. Các tế bào chết nh đông lại, dính vào nhau, làm thành một đám vụn vỡ,
lổn nhổn nh bã đậu, lúc đầu xám nhạt, sau trở thành vàng nhạt và nếu mủ hóa
thì vàng xẫm. Chất bã đậu bắt mầu eosin. Sự hoại tử bã đậu liên quan đến sự
nhân lên của vi khuẩn lao và chịu ảnh hởng của hiện tợng dị ứng.
Tế bào khổng lồ: Các tế bào khổng lồ sinh ra từ các tế bào dạng biểu
mô. Có thể chúng sát nhập nguyên sinh chất và nhân vào nhau để họp thành
một tế bào lớn. Cũng có thể chúng là những tế bào bệnh lí phân chia nhân theo
kiểu gián phân, nguyên sinh chất rất toan tính, biểu hiện các tế bào đang trên
đà thoái hóa, hoại tử.
Tế bào bán liên : là các tế bào sáng, nhân hình bầu dục, vặn vẹo nh
vỏ đỗ hay đế dép, nguyên sinh chất không rõ, nối đuôi với nhau thành một
mạng lới.
Lympho bào tròn, nhỏ, nhân đặc, ít bào tơng.
Tế bào xơ.


18

1.3. Triệu chứng, chẩn đoán lao cột sống ngực.

1.3.1. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao cột sống ngực.
1.3.1.1. Triệu chứng lâm sàng.
* Giai đoạn khởi phát.
Dấu hiệu sớm nhất của lao cột sống là đau và hạn chế vận động ở khu
vực tổn thơng.
Đau cột sống: thờng đau ê ẩm liên tục khu vực tổn thơng. Đau tăng khi

vận động, đau có đáp ứng với thuốc giảm đau. Đau thờng kèm theo sốt về
chiều hoặc đêm. Tuy nhiên có 21,5% bệnh nhân không có dấu hiệu sốt[trích
từ 4].
* Giai đoạn toàn phát [1][8].
Đau cột sống:
Lúc đầu đau tăng khi vận động, đi lại, mang vác, giảm khi nghỉ ngơi,
sau đó đau tăng dần, đau liên tục, thuốc giảm đau ít có kết quả. Đau có thể do
cột sống mất vững hoặc do chèn ép rễ. Cột sống mất vững thờng đau tại chỗ
tổn thơng. Chèn ép rễ gây đau lan theo dây thần kinh liên sờn.
Lồi cột sống ra phía sau (gù cột sống):
Đốt sống bị phá hủy trong quá trình tiến triển của bệnh dẫn đến xẹp
thân đốt sống gây biến dạng nặng, điển hình là gù.
Lồi cột sống ra phía sau là biến dạng thờng gặp nhất khi bị lao cột sống
ở vùng chuyển tiếp nh vùng chuyển tiếp cổ-ngực; ngực-thắt lng.
Lồi cột sống ra phía sau ở phần các đốt sống ngực thì lồng ngực biến
dạng dẹt theo hớng trớc-sau, xơng sờn nghiêng chếch xuống thấp, đầu dới xơng ức gồ cao lên.
ở ngời lớn, lồi cột sống ra phía sau thờng xuất hiện muộn.
Lồi cột sống ra phía sau ở đoạn ngực xuất hiện sớm hơn ở đoạn thắt lng.


19

áp xe cạnh sống:
Tùy theo vị trí, áp xe có thể di chuyển ra phía trớc hoặc sau nh mô tả ở
phần giải phẫu bệnh. Trong một số trờng hợp, áp xe có thể bị vỡ gây đờng dò
ra ngoài. Tỉ lệ dò áp xe từ 18-26%[26].
Hội chứng chèn ép tủy sống:
Hội chứng chèn ép tủy sống gây nên bởi nhiều cơ chế dẫn đến hậu quả
cuối cùng là liệt do tổn thơng thần kinh. Các cơ chế gây chèn ép tủy bao
gồm[35]:

Chèn ép tủy do áp xe ngoài màng cứng, u hạt, mảnh xơng hoặc đĩa đệm
lồi vào trong lòng ống tủy.
Chèn ép tủy do đốt sống và đĩa đệm bị phá hủy nhiều gây di lệch, lún và
có xu hớng trợt ra sau.
Chèn ép tủy do viêm lao qua màng cứng gây viêm màng não và (hoặc)
viêm màng não tủy gây phù nề, ứ trệ tuần hoàn bởi độc tố viêm.
Hội chứng chèn ép tủy dễ xuất hiện ở cột sống ngực, đặc biệt là đoạn
trên và giữa vì đây là đoạn ống sống hẹp.
Dấu hiệu khởi phát của hội chứng chèn ép tuỷ:
Đau: thờng đau kiểu rễ vùng ngực, bụng với đặc điểm:
- Cơn đau thờng kịch phát
- Đau tăng khi ho, hắt hơi.
- Thờng đau khi nằm.
Rối loạn vận động và phản xạ: ít xảy ra trong giai đoạn khởi phát.
- Rối loạn vận động kiểu rễ: liệt nhẹ một nhóm cơ khi bị chèn ép rễ.
- Rối loạn vận động và phản xạ kiểu tủy.
+ Giảm nhẹ vận động: có dấu hiệu Barré hay Mingazzini dơng tính.
+ Chứng tập tễnh từng lúc: thờng khởi đầu ở một bên, sau lan sang bên kia.
+ Rối loạn cơ vòng bàng quang, trực tràng.


20

+ Các rối loạn cảm giác: rối loạn cảm giác đau, nhiệt trong tổn thơng bó
gai-đồi thị, nếu chèn ép một bên sẽ cho hội chứng Brown-Sequard.
Dấu hiệu tại cột sống.
- Cứng cột sống: thờng khó xác định trong chèn ép tuỷ sống vùng ngực.
- Đau khi ấn vào mỏm gai hoặc các cơ cạnh sống. Dấu hiệu này thờng
thấy nếu sự chèn ép khởi phát tại xơng.
Giai đoạn tiến triển của hội chứng chèn ép tuỷ.

Liệt hai chi dới:
Liệt xuất hiện do sự chèn ép trực tiếp vào sừng trớc tuỷ sống hoặc vào
các rễ vận động. Tùy theo vị trí tổn thơng, bệnh nhân có thể có triệu chứng
khác nhau. Tổn thơng ở vùng ngực và thắt lng cao thờng gây liệt hai chi dới.
Tổn thơng ở đoạn thắt lng thấp thờng gây hội chứng đuôi ngựa. Liệt trong giai
đoạn đầu, cha có tổn thơng thực thể tại tủy sống có thể hồi phục nếu đợc can
thiệp đúng, kịp thời. Theo Seddon (1956)[33], hy vọng phuc hồi của biến
chứng liệt hoàn toàn sau 6 tháng rất mong manh. Liệt sau 2 năm hoàn toàn
không thể hồi phục dù có can thiệp phẫu thuật. Theo Kasab (1982), liệt kéo
dài trên 12 tháng khó có hy vọng hồi phục[trích từ13].
Khả năng phục hồi của liệt còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nh:
Tuổi của bệnh nhân: tuổi càng trẻ, khả năng phục hồi càng tốt.
Mức trầm trọng của liệt: theo Kassab (1982), liệt mềm khó hồi phục
hơn liệt cứng, liệt một phần có khả năng phục hồi cao hơn liệt hoàn toàn.
Cách xuất hiện liệt: Liệt sớm, phát triển nhanh, liệt hoàn toàn có khả năng
phục hồi tốt. Liệt muộn, liệt dần dần, liệt một phần khả năng phục hồi kém.
Phân loại liệt: Nhiều tác giả đã đa ra bảng phân loại liệt trong lao cột sống
[trích từ 23].
Ménard (1900), phân loại dựa trên cấu trúc cơ thể học.
Sorrel, Dejerine (1932), phân loại dựa trên thời gian khởi bệnh.
Seddon (1935), thêm vào thời gian khởi bệnh tiêu chuẩn phát triển liệt.


21

Kassab (1981-1982), đề nghị bảng phân loại dựa vào nguyên nhân gây liệt.
Hodgson (1967) và Webber (1978), đề nghị bảng phân loại liệt chi tiết hơn.
Frankel (1969), đa ra bảng phân loại liệt thuận tiện trong quá trình theo dõi
và tiên lợng bệnh còn đợc áp dụng đến ngày nay.
Tại Bnh Viện Lao và Bệnh Phổi Trung ơng, để tiện cho việc áp dụng

và theo dõi điều trị trong lao cột sống đoạn ngực, chúng tôi dùng bảng phân
loại liệt theo ASIA impairment scale (1994), đợc cải tiến từ bảng phân loại liệt
Frankel.
* Các dấu hiệu toàn thân.
Các dấu hiệu chung của bệnh lao nh sốt nhẹ về chiều, ăn kém, gầy sút,
suy mòn. Có thể có loét do nằm lâu. Có thể thấy tổn thơng lao ở các cơ quan
khác nh phổi, hạch, các màng.
1.3.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng.
* Các xét nghiệm xác định vi khuẩn lao.
- Phản ứng Mantoux.
- Tìm vi khuẩn lao trong dịch áp xe hoặc chọc sinh thiết bằng soi trực
tiếp và nuôi cấy.
- Xét nghiệm mô bệnh học: hình ảnh nang nao, các đám hoại tử bã đậu,
tế bào khổng lồ, tế bào bán liên.
- Tìm kháng nguyên hoặc kháng thể kháng lao trong huyết thanh, dịch
áp xe: phản ứng PCR, Elisa[11][16].
* Tốc độ máu lắng.
Tốc độ máu lắng thờng tăng cao. Theo Gonzalez (1999) [trích từ 4], tốc
độ máu lắng giờ đầu trung bình là 55,7 29 mm.
* Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh.
X quang.
Khảo sát XQ nhằm đánh giá đợc toàn bộ các tổn thơng nh sau [4][12]
[23]


22

- Số đốt sống tổn thơng.
- Góc gù.
- Sự toàn vẹn của cung sau.

- Sự hiện diện của ổ lao phụ, đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh.
- Sự có mặt của áp xe.
Đánh giá tổn thơng không phải lúc nào cũng đạt đợc. Cần lu ý rằng việc
chẩn đoán lao cột sống bằng XQ dễ thực hiện ở vùng đốt sống ngực thấp T6T12, khó ở vùng ngực cao vì có khối vai che phủ.
Dấu hiệu XQ thờng xuất hiện muộn hơn dấu hiệu lâm sàng. Các tổn thơng XQ trong lao cột sống đợc chia làm3 giai đoạn[4][17]:
Giai đoạn 1:
Khe khớp giữa các đốt sống hẹp lại.
Đờng viền của đốt sống mờ, đốt sống bị tổn thơng kém đậm so với các
đốt sống khác.
Giai đoạn 2:
Khe khớp hẹp nhiều, đốt sống bắt đầu xẹp hình chêm (xẹp phần trớc đốt
sống).
Hai bề mặt khớp bị phá hủy nham nhở, có thể thấy ổ khuyết do tiêu xơng bã đậu.
Có thể thấy áp xe lạnh, biểu hiện bằng bóng mờ hình thoi cạnh cột sống
vùng bị tổn thơng.
Giai đoạn 3:
Cột sống biến dạng, đốt sống bị dẹt hẳn xuống (chủ yếu phần trớc), bờ
xơng bị phá hủy nhiều.
Cột sống bị gập thành góc mở ra trớc tơng ứng điểm gù trên lâm sàng.
Đốt sống có thể trợt sang bên hoặc ra trớc chèn ép vào tủy sống gây liệt.


23

Một số hình ảnh ổ áp xe trong lao cột sống ngực:
- Hình thoi.
- Hình bán thoi.
- Hình tam giác.
- Hình tháp: nếu áp xe đoạn ngực thấp, đoạn nối ngực-thắt lng.
* Chụp CLVT[4].

Rất có giá trị trong chẩn đoán sớm lao cột sống. CLVT cho phép nhận
biết các tổn thơng ở giai đoạn sớm nh viêm xơng nhỏ và hủy xơng, mảnh xơng
chết, áp xe cạnh sống, lắng đọng canxi vùng áp xe lạnh. Chụp CLVT còn cho
biết tình trạng phần mềm cạnh sống, có hay không sự chèn ép tủy sống. Ngoài
ra, nó còn giúp hớng dẫn sinh thiết lấy bệnh phẩm và chọc hút mủ.
Một số chỉ định u thế của chụp cắt lớp vi tính:
- Khi nghi ngờ lao cột sống mà trên phim XQ thông thờng không thấy
tổn thơng, đặc biệt là khi có áp xe cạnh sống.
- Tìm hang lao, xơng chết trên bệnh nhân tởng xơng đã lành.
- Xác định rõ số đốt sống tổn thơng, nhất là vùng cột sống ngực cao vốn
khó thấy trên XQ thờng.
- Đánh giá mức độ huỷ xơng trong các ca gù nhiều.
* Chụp CHT[12].
Rất có giá trị trong chẩn đoán các bệnh lý viêm đốt sống. CHT cho
phép xác định rõ tổn thơng phần mềm. Chụp CLVT và CHT có thể gúp chẩn
đoán phân biệt bệnh lý lao cột sống với các tổn thơng viêm đốt sống khác.
1.3.2. Chẩn đoán lao cột sống.
1.3.2.1. Chẩn đoán xác định[17].
- Dựa vào có một trong hai tiêu chuẩn vàng sau:
AFB dơng tính trong mủ áp xe cột sống hoặc mảnh tổ chức sinh thiết.
Giải phẫu bnh: viêm lao.


24

- Nếu không có tiêu chuẩn vàng thì dựa trên phối hợp các tiêu chuẩn sau:
Lâm sàng:
Triệu chứng tại cột sống
Hội chứng nhiểm trùng mãn tính.
Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh.

Có tổn thơng lao ở cơ quan khác: phổi, hạch, các màng...
Tiền sử mắc bệnh lao (bản thân, gia đình).
Điều trị bằng thuốc chống lao có hiệu quả.
1.3.2.2. Chẩn đoán phân biệt[10][17].
Cần phân biệt lao cột sống với các tổn thơng khác tại cột sống bao gồm:
Viêm đốt sống do vi khuẩn.
Thờng xảy ra sau khi sinh đẻ, sau phẫu thuật vùng xơng chậu, sau cắt
tiền liệt tuyến. Lâm sàng biểu hiện một hội chứng nhiễm trùng cấp với sốt
cao, đau vùng tổn thơng, bạch cầu tăng cao. Nguyên nhân thờng do tụ cầu,
liên cầu, salmonella, brucella, pseudomonas...
Viêm cột sống dính khớp.
Có thể nhầm lẫn với lao cột sống khi có một hay hai thân đốt bị xẹp
nhiều. Thật ra, bệnh cảnh lâm sàng viêm cột sống dính khớp ngoài đau vùng
cột sống còn đau háng, gối, khớp cùng chậu, khớp vai.
Trên XQ thờng cho thấy các triệu chứng đặc thù của viêm dính đốt
sống: vôi hoá dây chằng dọc trớc, dây chằng dọc sau, biến dạng thân đốt sống,
hàn khớp cột sống, hàn khớp cùng chậu, hàn khớp háng.
Các tổn thơng u: ung th cột sống, ung th nơi khác di căn vào cột sống, u
máu, u tế bào khổng lồ tủy xơng, u hạt a eosin.
Trong ung th di căn cột sống thờng là ung th vú, ung th phổi, ung th
tuyến giáp trạng, ung th tiền liệt tuyến, ung th thận.


25

Lâm sàng nổi bật là triệu chứng đau nhiều. Nếu ung th XQ thờng thấy tổn
thơng huỷ xơng vùng chân cung. Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết.
Các dị dạng bẩm sinh của cột sống.
Một số dị tật bẩm sinh có tổn thơng dễ lầm với lao cũ nh còng cột sống
bẩm sinh, tật nửa đốt sống...Nghiên cứu kĩ XQ và bệnh sử giúp chẩn đoán

phân biệt.
Các di chứng ở cột sống do chấn thơng.
Chẩn đoán phân biệt gãy cũ cột sống và lao thờng dễ dựa vào bệnh sử
và XQ.
Các bệnh khác ở đốt sống: bệnh hẹp đốt sống thoái hóa, bệnh h cột
sống, bệnh viêm khớp mạn tính thiếu niên, bệnh viêm đầu xơng cột
sống ở trẻ em.
1.4. Điều trị lao cột sống. Sự phát triển của chuyên ngành
phẫu thuật lao cột sống.

1.4.1. Điều trị lao cột sống.
Điều trị lao cột sống bao gồm điều trị thuốc kháng lao, điều trị phẫu
thuật và điều trị phục hồi chức năng.
1.4.1.1. Điều trị thuốc kháng lao[15][17][24].
* Nguyên tắc điều trị thuốc kháng lao.
- Phối hợp thuốc kháng lao.
- Đủ thời gian.
- Đúng liều lợng.
- Có kiểm soát.
* Các thuốc kháng lao.
Các thuốc đợc áp dụng chủ yếu điều trị hiện nay là: Rifampicin (R),
Isoniazid (H), Pyrazinamide (Z), Streptomycin (S), Ethambutol (E).