Tổng quan về răng rơi ra ngoài huyệt ổ răng

TỔNG QUAN VỀ RĂNG RƠI RA NGOÀI HUYỆT Ổ RĂNG
/>Lành thương thuận lợi sau chấn thương răng rơi ra ngoài huyệt ổ răng yêu cầu can
thiệp cấp cứu nhanh, tiếp đến đánh giá tổn thương, điều trị phải hợp lý. Cấp cứu
nhanh, phối hợp điều trị, và theo dõi yêu cầu cả phía nhà lâm sàng và cộng đồng
phải có kiến thức tổng thể và chiến lược điều trị.
HẬU QUẢ CỦA RĂNG RƠI RA NGOÀI HUYỆT Ổ RĂNG
Răng rơi ra ngoài huyệt ổ răng gây tổn hại bộ phận nha chu và hoại tử tủy. Răng bị
tách khỏi huyệt ổ răng do nguyên nhân chính là rách dây chằng nha chu, mất các tế
bào dây chằng trể diện rộng của bề mặt chân răng. Ngoài ra, còn có sự mất chất
nhỏ, tạo chỗ của cement từ sự cọ sát chân răng vào huyệt ổ răng.
Nếu dây chằng nha chu không bị khô sau khi rơi ra khỏi huyệt ổ răng thì hậu quả
để lại là không đáng kể. các tế bào dây chằng nha chu được hydrated hóa (ngậm
nước) sẽ có khả năng duy trì tính sống và sửa chữa sau khi cắm lại, viêm nhiễm
dẫn đến phá hủy cấu trúc bình thường diễn ra trên một diện nhỏ. Khu vực tổn
thương do cọ xát mang tính chất khu trú, tại chỗ, các mô tổn thương(damaged)
kích thích gây viêm và viêm sẽ được giới hạn trong vùng tổn thương tương ứng,
lành thương thuận lợi với sự thay thế của cement xảy ra sau khi quá trình viêm
khởi phát này lắng xuống(hình 17-26).
Nếu răng bị để khô do không bảo quản đúng cách, tổn thương tế bào dây chằng
nha chu sẽ gây ra một đáp ứng viêm trầm trọng và có tính chất lan tỏa trên bề mặt
chân răng. Không giống như trường hợp được mô tả ban đầu, lúc này diện tích
rộng lớn bề mặt chân răng tổn thương sẽ được sửa chữa bằng sự tạo thành mô với
tính chất mới. Trong thời gian diễn ra sửa chữa, các nguyên bào tạo cement di
chuyển chậm hơn nên không thể bao phủ hết bề mặt chân răng được, cho nên trong
những khu vực nhất định, xương sẽ dính trực tiếp vào chân răng mà không thông
qua dây chằng. Thông qua quá trình tái tạo xương sinh lý, toàn bộ chân răng sẽ
được thay thế bởi xương. Hiện tượng này gọi là thay thế bởi xương (Osseous
replacement) hoặc tiêu thay thế ( replacement resorption) (Hình 17-27, 17-28).

Pathway’s Of The Pulp

1


Sau khi răng rơi ra ngoài huyệt ổ răng, tủy luôn luôn bị hoại tử. Mô hoại tử rất dễ
bị nhiễm khuẩn. Nếu tái tạo tuần hoàn không xảy ra hoặc điều trị nội nha không
hiệu quả, không gian tủy chắc chắn bị nhiễm khuẩn. Sự kết hợp giữa nhiễm khuẩn
ống tủy và mất lớp cement bảo vệ ở mặt ngoài chân răng sẽ khởi phát một ngoại
tiêu viêm và là nguyên nhân gây ra mất răng sớm. (Hình 17-30).
Hậu quả của răng rơi ra ngoài huyệt ổ răng liên quan trực tiếp đến mức độ trầm
trọng của tổn thương nhiễm khuẩn trên bề mặt chân răng và khả năng sửa chữa sau
đó. Chiến lược điều trị luôn hướng đến hạn chế mức độ mở rộng của viêm lan vào
vùng quanh cuống, vì vậy cần tạo điều kiện tối ưu cho sự đáp ứng lành thương
thuận lợi và hạn chế lành thương không thuận lợi ( hiện tượng Thay thế bởi xương,
Tiêu viêm).
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu điều trị là giảm là tránh viêm gây ra bởi 2 nguyên nhân chính. Tổn
thương hệ thống bám dính (attachment damage) và nhiễm khuẩn tủy.
Tổn thương mô nha chu là một hậu quả không thể tránh khỏi sau khi răng rơi ra
ngoài huyệt ổ răng. Tuy nhiên, mức độ tổn thương sẽ phụ thuộc vào khoảng thời
gian răng ở ngoài môi trường miệng (môi trường khô). Điều trị cố gắng giảm tối
thiểu tổn thương ( và nhiễm khuẩn) từ đó giảm tối thiểu biến chứng. Khi mà tổn
thương trầm trọng nhà lâm sàng sẽ cố gắng điều trị sao cho tốc độ tiêu thay thế là
chậm nhất nhằm tăng thời gian răng có thể tồ tại được trên cung hàm.
Với những răng có lỗ Apex mở, khả năng tái tạo tuần hoàn là rất cao vì vậy giữ
cho không gian tủy không bị nhiễm khuẩn. Khi mà tái sinh tuần hoàn thất bại
(trường hợp lỗ chóp mở) hoặc không thể xảy ra (lỗ chóp đóng). Mục tiêu điều trị
hướng đến chính là ngăn chặn hoặc loại bỏ nhiễm khuẩn không gian ống tủy.

KIỂM SOÁT LÂM SÀNG
Điều trị cấp cứu tại nơi xảy ra tai nạn

Pathway’s Of The Pulp

2


Đặt lại ngay nếu có thể hoặc để răng trong dung dịch bảo quản. Như đã đề cập. tổn
thương bộ phận bám dính xảy ra ở giai đoạn đầu của chấn thương là không thể
tránh khỏi nhưng đó thật sự không phải là mối bận tâm lớn trong lần điều trị này.
Điều trị phải hướng đến việc giảm tối thiểu sự hoại tử dây chằng nha chu. Lần điều
trị cấp cứu chưa cần phải quan tâm đến tủy, chúng ta sẽ có kế hoạch chia để trị.
Yếu tố quan trọng hàng đầu để chắc chắn có kết quả thuận lợi sau khi cắm lại răng
là khoảng thời gian mà răng được cắm lại. Điều vô cùng quan trọng là không được
để răng khô, răng khô sẽ mất sự trao đổi chất bình thường và mất hình thái sinh lý
của tế bào dây chằng nha chu. Cố gắng hết sức để cắm lại răng trong khoảng thời
gian 15-20 phút đầu tiên. Điều này đòi hỏi những người cấp cứu ban đầu phải có
những kiến thức nhất định về quy trình điều trị. Nhà lâm sàng nên trao đổi kỹ và
phổ biến khiến thức cho những người cắm lại răng cấp cứu cho bệnh nhân tại nơi
tai nạn. Tốt nhất nên xây dựng sâu rộng 1 hệ thống đào tao thường xuyên, coi cấp
cứu chấn thương răng như 1 cấp cứu thường quy, ví dụ như đào tạo cho y tá trường
học, giảng viên thể thao, một khi xảy ra tai nạn do tính cấp bách có thể hướng dẫn
qua điện thoại. Mục đích là để cắm lại răng trong tình trạng sạch, ít tổn thương và
sang chấn nhất có thể, sau bước cấp cứu này bệnh nhân nên được chuyển ngay đến
chuyên gia. Nếu không có khả năng cắm lại răng thì nên bảo quản trong dung dịch
thích hợp và nhanh chóng đến gặp nha sỹ. Các dung môi được khuyến cáo sử dụng
bảo quản răng dễ kiếm theo thứ tự ưu tiên là sữa, nước bọt (đặt răng vào ngách tiền
đình hoặc chai, lọ chứa nước bọt của bệnh nhân), nước muối sinh lý, và nước. Tuy
nhiên nước là môi trường nhược trương, sẽ gây ra phân hủy tế bào nhanh chóng và
tăng mức độ viêm khi răng được cắm lại cho nên thực tế không nên dùng.
Bảo quản răng trong những dung dịch chuyên dụng như dung dịch nước muối đẳng

trương của hank thì khả năng sống của các bó sợi dây chằng nha chu là rất cao và
có thể kéo dài thời gian bảo quản. Loay hoay đi tìm những dung dịch bảo quản đặc
biệt loại này là hoàn toàn không thực tế, tuy nhiên chúng ta để ý răng hơn 60%
trường hợp răng chấn thương rơi ra ngoài huyệt ổ răng xảy ra gần nhà, trường học
chính vì vậy bộ kits cấp cứu thường quy có lẽ nên sắm thêm những dung dịch đặc
biệt này.
Kiểm soát ở phòng răng

Pathway’s Of The Pulp

3


LẦN CẤP CỨU
Chuẩn bị huyệt ổ răng, sử lý chân răng, căm lại, đặt nẹp chức năng, kháng sinh tại
chỗ và toàn thân.
Cần thiết phải thừa nhận rằng đi kèm với chấn thương răng có thể là những tổn
thương khác nghiêm trọng hơn nhiều. Sau một chấn thương vùng đầu có thể bệnh
nhân sẽ tìm đến nha sỹ đầu tiên vì chất lượng bản năng, cho nên nha sỹ cần có kiến
thức để phát hiện ra những triệu chứng của tổn thương não ( chấn động) và/ hoặc
hệ thống thần kinh trung ương( CNS). Khi thăm khám nha sỹ nghi ngờ có triệu
chứng của CNS thì cần phải chuyển bệnh nhân khẩn cấp. Và sau khi đã loại trừ
chấn thương sọ não lần hẹn cấp cứu sẽ được tập trung vào những vấn đề của bộ
máy bám dính. Mục tiêu của cắm lại răng là giảm tối thiểu số lượng tế bào tổn
thương không thể hồi phục (sẽ gây viêm) và tăng tối đa số lượng tế bào dây chằng
nha chu có khả năng sửa chữa, tái sinh.
CHẨN ĐOÁN VÀ KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ.
Nếu răng được cắm lại ngay tại địa điểm xảy ra tai nạn thì toàn bộ quá trình cắm
lại đó phải được khi thác kỹ để làm căn cứ tiên lượng kết quả. Nếu cần thiết thì
đánh giá lại và điều chiinhr lại vị trí của răng. Trong một số trường hợp đặc biệt,

răng được nhổ ra một cách nhẹ nhàng, sử lý chân răng rồi mới cắm trở lại làm tăng
khả năng lành thương thuận lợi.
Nếu răng của bệnh nhân không nằm trong miệng, xác định dung dịch để bảo quản
răng là gì? Nếu cần thiết thì thay dung dịch khác hợp lý hơn. Dung dịch muối đẳng
trương Hank hiện nay được coi là tốt nhất cho mục tiêu bảo quản răng rơi ra ngoài
huyệt ổ răng. Sữa và nước muối sinh lý cũng có thể chấp nhận được.
Hỏi tiền sử, bệnh sử chấn thương sau đó khám lâm sàng, cần đặc biệt hỏi kỹ chấn
thương xảy ra “lúc nào”, “ thế nào”, “ ở đâu”?
Khám huyệt ổ răng để xác định xem liệu nó có còn nguyên vẹn không, kích thước
có thích hợp cho cắm lại răng không? Rửa huyệt ổ răng nhẹ nhàng bằng nước muối
sinh lý, sau đó lấy sạch cục máu đông và mảnh vụn, kiểm tra trực tiếp thành huyệt
ổ răng (nguyên vẹn, gãy vỡ, méo mó). Huyệt ổ răng và các cấu trúc liên quan như
Pathway’s Of The Pulp

4


mô mềm nên được chụp x-quang kiểm tra. Chụp x-quang theo 3 góc thẳng đứng
khác nhau để phát hiện gãy chân răng liền kề. Các răng còn lại trên cung hàm nên
được thăm khám cẩn thận, phỉ chú ý rách mô mềm đặc biệt khi nó đi kèm với một
mảnh răng gãy bị mất tích.
XỬ LÝ CHÂN RĂNG
*RĂNG ĐỂ KHÔ NGOÀI MÔI TRƯỜNG MIỆNG ÍT HƠN 60 PHÚT
Chân răng có lỗ apex đóng
Các mảnh vụn nhiễm khuẩn trên bề mặt chân răng được rửa bằng nước hoặc nước
muối sinh lý, sau đó đặt lại huyệt ổ răng một cách nhẹ nhàng đúng vị trí.
Không thể tái tạo tuần hoàn những chân răng có lỗ chóp đóng, nhưng nếu răng
không bị để khô quá 60 phút, thì vẫn tồn tại khả năng lành thương nha chu. Điều
quan trọng nhất là giảm đến mức tối thiểu phản ứng viêm. Thời gian để khô ít hơn
15-20 phút thì được coi là tối ưu, và khi đó lành thương nha chu rất được kỳ vọng.

Với răng bị để khô trong khoảng thời gian từ 20 phút (tế bào nha chu vẫn sống)
đến 60 phút (tế bào nha chu không có khẳng năng sống), bề mặt chân răng lúc này
sẽ bao gồm một số tế bào có khả năng tái sinh và một số tế bào sẽ là yếu tố kích
thích viêm.
Chân răng với lỗ chóp mở
Làm sạch nhẹ nhàng các mảnh vụn hoại tử, ngâm với doxycycline trong 5 phút
hoặc bao phủ bằng minocycline, cắm lại răng.
Với răng lỗ chóp mở, sự tái sinh tuần hoàn và sự phát triển tiếp tục của chân răng
là hoàn toàn khả thi (Hình 17-32). Nghiên cứu trên khi thấy rằng sau khi răng được
ngâm trong doxycycline (1mg hòa với 20ml nước muối sinh lý) trong 5 phút trước
khi cắm lại sẽ làm tăng hiệu quả tái sinh tuần hoàn. Đúc kết này cũng đã được xác
nhận là đúng khi tiến hành thí nghiệm trên chó. Một nghiên cứu khác trên chó thấy
rằng bao phủ chân răng với mimocycline, mimocycline sẽ tồn tại trên chân răng
khoảng 15 ngày, và sẽ làm tăng nhanh quá trình tái sinh tuần hoàn. Mặc dù sự tái
sinh tuần hoàn thí nghiêm trên động vật không có nghĩa là nó cũng sẽ diễn ra trên
người, nhưng với 2 loài động vật đặc biệt được thí nghiêm chúng ta vẫn có quyền
Pathway’s Of The Pulp

5


hi vọng cũng gioomgs như chân răng với lỗ apex đóng, chân răng với lỗ apex mở
được rửa nhẹ nhàng và đặt vào huyệt ổ răng.
 RĂNG ĐỂ KHÔ NGOÀI MÔI TRƯỜNG MIỆNG HƠN 60 PHÚT
Lỗ chóp đóng
Loại bỏ dây chằng nha chu bằng cách ngâm acid trong 5 phút, ngâm fluorire (20
phút), cắm lại.
Khi răng để khô 60 phút hoặc hơn, tế bào dây chằng nha chu sẽ không có khả năng
sống sót trong những cases này, chân răng cần được sửa soạn để kháng lại khả
năng tiêu xảy ra (cố gắng làm chậm quá trình Thay thế bởi xương). Răng nên được

ngâm trong acide 5 phút ( acid citric 3%) để loại bỏ hoàn toàn số dây chằng nha
chu còn lại và vì thế mà loại bỏ được mô có khả năng khởi động 1 quá trình viêm
sau khi cắm lại. Vài năm về trước, nghiên cứu được công bố đã chỉ ra rằng
Emdogain (enamel matrix protein, andover, MA) rất có lợi cho việc xử lý những
răng có thời gian khô ngoài miệng kéo dài, nó không chỉ giúp chân răng kháng tiêu
mà còn có khả năng kích thích sự thành lập dây chằng nha chu từ huyệt ổ răng
(Hình 17-8). Thật bất hạnh, nghiên cứu gần đây cho thấy khả năng tác động của
Emdogain chỉ mang tính tức thời, hầu hết tất cả các răng bắt đầu tiêu sau đó vài
năm.
Nếu răng để khô quá 60 phút và không xem xét đến khả năng bảo tồn dây chằng
nha chu, nội nha sẽ được tiến hành ngoài miệng. Trong trường hợp răng đã đóng
kín cuống, điều trị nội nha ngay trong lần hẹn cấp cứu cũng không tạo ra quá nhiều
lợi thế. Tuy nhiên, với răng có lỗ chóp mở, vì điều trị nội nha tiến hành sau khi
cắm lại phải bao gồm cả thủ thuật đóng cuống (apexification), nên điều tri nội nha
tiến hành ngoài miệng là thuận lợi hơn (dễ dàng giới hạn chất hàn trong không gian
tủy mà không bị quá chóp). Điều trị nội nha ngoài miệng cần đảm bảo được sự vô
khuẩn cho hệ thống ống tủy.
Apex mở

Pathway’s Of The Pulp

6


Cắm lại? nếu khả thi thì thực hiện như với trường hợp lỗ chóp đóng, nội nha có thể
được tiến hành ngoài miệng.
Răng bệnh nhân nhỏ tuổi với các mặt răng chưa phát triển hết, các bác sỹ chuyên
khoa răng trẻ em tiên lượng kết quả cắm lại rất nghèo nàn, khả năng biến chứng
cứng khớp trầm trọng, họ khuyến cáo rằng không nên cắm lại. Xung quanh vấn đề
này còn nhều tranh cãi gay gắt, như liệu rằng việc cắm lại răng có tốt hơn không

mặc dù sau đó nó sẽ bị mất vì hiện tượng thay thế bởi xương. Nếu như bệnh nhân
được theo dõi một cách cẩn thận và chân răng được chôn vùi bằng kỹ thuật
decoronation tại một thời điểm thích hợp, sẽ bảo tồn được chiều cao và quan trọng
hơn là chiều rộng xương ổ răng, khi đó phục hồi vĩnh viễn sẽ thuận lợi hơn tại thời
điểm trẻ hoàn thành tăng trưởng(VD implant).
CHUẨN BỊ HUYỆT Ổ RĂNG
Huyệt ổ răng được chuẩn bị trước khi cắm lại. Loại bỏ những chướng ngại vật
trong huyệt ổ răng, lấy cục máu đông một cách nhẹ nhàng. Nếu như huyệt ổ răng
méo mó hoặc cản trở đường vào của răng cắm lại thì sử dụng 1 dụng cụ đầu tù
chèn vào huyệt ổ răng và điều chỉnh lại.
CỐ ĐỊNH RĂNG
Kỹ thuật nẹp phải cho phép răng có những dịch chuyển sinh lý trong thời gian lành
thương và đặt trong một khoảng thời gian thích hợp ít gây ra sự cứng khớp nhất.
Cố định bán cứng 1-2 tuần được khuyến cáo. Nẹp răng phải cho phép răng dịch
chuyển, không để lại ký ức (răng cứng chắc trong quá trình lành thương), không
gây hại lên vùng lợi và/hoặc vệ sinh răng miệng. Thiết kế nẹp phải thỏa mãn
những yêu cầu nhất định, gần đây nẹp chấn thương titan (TTS) được sản xuát và
giới thiệu có hiệu quả tác động đặc biệt và dễ sử dụng (Hình 17-42). Sauk hi đặt
nẹp nên chụp x-quang để xác nhận lại vị trí của răng và là căn cứ tham khảo cho
việc theo dõi cũng như điều trị sau đó. Khi răng đã ở vị trí tối ưu, điều chỉnh nẹp ở
tư thế cắn khớp để không gây ra bất cứ 1 chấn thương khớp cắn nào, 1 tuần là đủ
cho mô nha chu phục hồi chức năng nâng đỡ và lưu giữ răng trong huyệt ổ răng. Vì
thế, tháo nẹp sau 1-2 tuần. Chỉ nẹp thời gian 4-8 tuần khi có răng rơi ra ngoài huyệt
ổ răng kết hợp với 1 gãy xương ổ.
Pathway’s Of The Pulp

7


Hình 17.42 Đặt nẹp chấn thương titan(TTS)

KIỂM SOÁT MÔ MỀM
Rách mô mềm vùng lợi huyệt ổ răng nên được khâu đóng chặt. Rách môi kết hợp
với chấn thương răng rơi ra ngoài huyệt ổ răng là tương đối thường gặp, nhà lâm
sàng nên thận trọng với những tình huống này và có thể phải tham khảo ý kiến của
bác sỹ phẫu thuật thẩm mỹ. Trước khi khâu vết thương phải làm sạch kỹ lưỡng và
loại bỏ những mảnh răng có thể găm vào trong vết thương.
ĐIỀU TRỊ BỔ SUNG
Cho kháng sinh toàn thân tại thời điểm cắm lại và trước khi nội nha sẽ dự phòng
được khả năng xâm nhiễm vi khuẩn trong tủy hoại tử và di họa tiêu viêm.
Tetracycline làm giảm tiêu chân răng bằng cách ức chế hoạt động hủy cốt bào và
giảm tác động của enzyme collagenase. Kháng sinh toàn thân được khuyến cáo sử
dụng kéo dài từ lần hẹn cấp cứu đầu tiên cho đến khi tháo bỏ nẹp, với bệnh nhân dị
ứng hoặc kháng tetracycline, kháng sinh được lựa chọn sẽ là doxyxycline 2 lần mỗi
ngày trong 7 ngày với liều lượng thích hợp dựa trên tuổi và cân nặng của bệnh
nhân. Penicyllin. V 1000mg được dùng đầu tiên như 1 liều nặng, sau đó dùng
500mg/4 lần mỗi ngày/7 ngày được chứng minh là cũng rất hiệu quả. Kiểm soát vi
khuẩn trong rãnh lợi bằng cách vệ sinh răng miệng cẩn thận và xúc miệng bằng
chlorhexidine trong 7-10 ngày.
Như đã đề cập. 1 loạt các nghiên cứu gần đây của chúng tôi đã chứng minh hiệu
quả tuyệt vời như khi lấy tủy và đặt Ledermix hoặc corticosteroid trong ống tủy
ngay trong lần hẹn cấp cứu đầu tiên. Rõ ràng việc dùng thuốc đúng có tác dụng dập
tắt đáp ứng viêm và từ đó tạo điều kiện tốt hơn cho sự lành thương nếu so sánh với
những răng không được sử dụng thuốc.
8
Pathway’s Of The Pulp


Thuốc giảm đau sẽ được cân nhắc sử dụng trên từng bệnh nhân khác nhau. Việc sử
dụng thuốc giảm đau với liều mạnh mà không cần kê đơn thuốc kháng viêm
nonsteroid là không nên. Ngoài ra thì bệnh nhân nên tiêm phòng uốn ván.

LẦN HẸN THỨ 2
Lần hẹn thứ 2 được đặt ở khoảng 1-2 tuần sau chấn thương. Lần hẹn cấp cứu đầu
tiên nhà lâm sàng tập trung vào nha chu. Lần hẹn thứ 2 sẽ tập trung vào điều trị bảo
tồn và loại bỏ những kích thích đến từ tủy răng. Nếu như những kích thích này tồn
tại sẽ tăng đáp ứng viêm, tiêu xương và tiêu chân răng. Đến thời điểm này thì liệu
pháp kháng sinh toàn thân và xúc miệng chlorhexidine cũng dừng lại, nẹp được
tháo bỏ mặc dù có thể răng vẫn lung lay độ I, độ II, nhưng không sao, lành thương
sẽ tiếp diễn tốt hơn trong bầu trời không có nẹp.
*ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Thời gian ngoài miệng nhỏ hơn 60 phút
Lỗ chóp đóng
Bắt đầu điều trị nội nha sau 1-2 tuần, khi nhà lâm sàng quyết định trì hoãn điều trị
nội nha hoặc phát hiện dấu hiệu của tiêu chân răng, thì ống tủy sẽ được đặt calcium
hydroxide trong 1 thời gian dài trước khi trám bít kết thúc (không khuyến khích
nội nha trong lần điều trị cấp cứu vì tăng thời gian răng khô ngoài huyệt ổ răng)
Không thể có tái tạo tuần hoàn cho những răng với lỗ chóp đóng, cho nên điều trị
nội nha nên được tiến hành sau 7-10 ngày chấn thương, đây là thời điểm tủy hoại
tử vô khuẩn ( hoặc nhiễm khuẩn nhưng rất ít). Trong khoảng thời gian này kháng
sing sử dụng ở lần hẹn đầu tiên đủ đảm bảo cho ống tủy vẫn còn “sạch”. Điều trị
lâu dài với calcium hydroxide luôn luôn được cân nhắc ở thời điểm muộn 2 tuần
sau chấn thương hoặc có dấu hiệu của tiêu chân răng (vì đặt calcium hydroxide quá
sớm sau khi răng được cắm lại sẽ cản trở quá trình lành thương dây chằng nha
chu).
Làm sạch và tạo hình ống tủy một cách cẩn thận, bơm rửa, đặt 1 lớp dày calcium
hydroxide trộn với nước muối sinh lý (hoặc thuốc tê) (Hình 17-25). Ống tủy được
trám bít khi trên x-quang chứng minh được sự nguyên vẹn của dây chằng nha chu
Pathway’s Of The Pulp

9

(Hình 17-34) .Calcium hydroxide đóng vai trò như 1 kháng sinh, tác động tại chỗ,
vì vậy mà thuận lợi cho quá trình lành thương. Môi trường trong các ống ngà cũng
trở nên kiềm tính, làm chậm hoạt động của các tế bào tiêu hủy và thúc đẩy sự hình
thành mô cứng. Tuy nhiên cần lưu ý rằng không nên thay calcium hydroxide liên
tục (không thay ít hơn 3 tháng cho mỗi lần) vì nó gây hoại tử các tế bào có tác
dụng sửa chữa cố gắng tụ tập trên bề mặt chân răng. Calcium hydroxide có nhiều
tác dụng trong đó có tác dụng phòng ngừa và điều trị tiêu viêm. Có 1 vài loại thuốc
không chỉ có tác dụng loại bỏ kích thích mà còn trực tiếp tiêu diệt các tế bào gây
tiêu xương. Pastantibiotic-corotitosteroid. Ledermix có tác dụng điều trị tiêu viêm
bằng cách ức chế sự xâm nhiễm của các hủy ngà bào(denentinoclasts) mà không
gây tổn thương dây chằng nha chu; khả năng khuếch tán trên đối tượng răng người
đã được chứng minh và khả năng phóng thích, lan tỏa của nó sẽ tăng lên khi sử
dụng kết hợp với past calcium hydroxide.
Lỗ chóp mở
Tránh điều trị nội nha và tìm kiếm dấu hiệu của tái sinh tuần hoàn. Khi có dấu hiệu
đầu tiên của nhiễm khuẩn tủy thì bắt tay ngay vào điều trị đóng chóp
(apexification).
Răng với lỗ chóp mở có khả năng tái sinh tuần hoàn tủy và tiếp tục quá trình phát
triển chân răng; điều trị đầu tiên là tái sinh sự cấp máu (Hình 17-43). Nếu có thể thì
nên tránh điều trị nội nha một cách quá vội vàng, trừ khi có biến chứng của tủy
hoại tử (viêm quanh cuống). Trong những trường hợp này thách thức thực sự là
chẩn đoán được tính phục hồi của tủy. Sau chấn thương nếu tủy hoại tử kết hợp với
mất chóp cement gây ra những hậu quả khổng lồ đó là ngoại tiêu. Ngoại tiêu chân
răng có thể diễn biến rất nhanh ở răng bệnh nhân trẻ, bởi vì ống ngà mở rộng và từ
đó cho phép các chất kích thích đi ra vùng mặt ngoài chân răng.
Bệnh nhân được tái khám mỗi 3-4 tuần để tests tính sống tủy. Các nghiên cứu đã
chỉ ra rằng phương pháp thử nhiệt với dạng CO2 đóng tuyết (-78 độ) hoặc
diflourodichloromethane (-50 độ) đặt tại rìa cắn hoặc vị trí tương ứng sừng tủy
chính là phương pháp tests nhạy cảm tốt nhất, đặc biệt là đối với răng vĩnh viễn

chưa trưởng thành. Những nghiên cứu gần đây xác nhận rằng laser dovpler rất hữu
hiệu trong chẩn đoán về sự tái sinh tuần hoàn ở răng chưa đóng chóp sau chấn
Pathway’s Of The Pulp

10


thương; tuy nhiên giá thành của loại máy này là quá cao. Dấu hiệu của bệnh lý tủy
cần phải được đánh giá cẩn thận trên x-quang (phá hủy vùng chóp và hoặc tiêu bên
chân răng), lâm sàng (đau khi gõ và có các dấu hiệu khác. Khi phát hiện dấu hiệu
đầu tiên của bệnh lý tủy, điều trị nội nha nên bắt đầu ngay, sau khi sát khuẩn hệ
thống ống tủy, thực hiện thủ thuật đóng chóp.

Hình 17.43 Răng rơi ra ngoài huyệt ổ
răng được ngâm với Doxycycline

Hình 17.43 (B)
Minocycline đặt lên bề mặt chân răng trước khi cắm lại

Pathway’s Of The Pulp

11


RĂNG RƠI RA NGOÀI HƠN 60 PHÚT
Chóp đóng
Như với cách làm đã mô tả trong phần xử lý chân răng để khô quá 60 phút (phần
trên).
Nội nha ngoài miệng hoặc nội nha trong miệng giống như cách làm với răng để
khô ít hơn 60 phút.

Chóp mở (nếu đặt lại).
Nếu như nội nha không được tiến hành ngoài miệng (ở lần hẹn cấp cứu), bắt tay
vào thực hiện thủ thuật đóng chóp ngay.
Khả năng tái sinh tuần hoàn là vô cùng nghèo nàn, vì vậy không cố gắng để tái tạo
tính sống sau đó. Thủ thuật đóng chóp được bắt đầu thực hiện ở lần hẹn thứ 2, nếu
như trước đó ở lần hẹn cấp cứu không tiến hành điều trị tủy chân. Mặt khác nếu
điều trị nội nha đã được tiến hành ngay trong lần hẹn cấp cứu thì lần hẹn thứ 2 này
sẽ đánh giá những dấu hiệu lành thương đầu tiên.
PHỤC HỒI TẠM
Xoang mở tủy cần được hàn kín để ngăn ngừa sự viêm nhiễm của vi khuẩn vào
ống tủy giữa 2 lần hẹn. Những vật liệu được giới thiệu để thực hiện phục hồi tạm là
ZOE.composite resin, GIC. Độ sâu của phục hồi tạm là yếu tố quan trọng nhất
quyết định tính dán kín. Phải đạt được độ sâu vật liệu ít nhất là 40mm. Vì vậy
không nên đặt viên bông nhỏ lót ở phía dưới, phục hồi tạm được đặt trực tiếp lên
trên lớp calcium hydroxide trong ống tủy. Calcium hydroxide bị vướng vào thành
xoang mở tủy được lau sạch trước khi thực hiện phục hồi tạm, vì nó được hòa tan
và sẽ bị rửa trôi khi tiếp xúc trực tiếp với nước bọt, và khi đó phục hồi tạm sẽ bị
hở.

Pathway’s Of The Pulp

12


Sau thì đầu của điều trị tủy chân nẹp bị loại bỏ. nếu như thời gian không cho phép
loại bỏ được nẹp được hoàn toàn, những phần cản trở được mà phẳng để không
còn gây kích thích mô mềm, phần còn lại sẽ được lấy nốt ở lần hẹn sau đó.
Trong lần hẹn này, lành thương luôn đủ để thực hiện chi tiết những thăm khám
quanh răng. Thử tính sống của tủy, thử phản ứng với nghiệm pháp gõ và thăm
khám bằng tay, đo độ sâu túi.

Lần hẹn hàn ống tủy tại thời điểm thuận lợi nhất hoặc sau 1 phương pháp điều trị
dài hạn với calcium hydroxide, khi mà trên x-quang lá cứng lành thương.
Nếu như điều trị nội nha được bắt đầu 1-2 tuần sau chấn thương và khi thăm khám
cẩn thận xác nhận tình trạng bình thườngtiến hành hàn ống tủy luôn trong lần hẹn
này. Đặt calcium hydroxide dài hạn cũng là một lựa chọn cho trường hợp này. Nếu
như điều trị nội nha bắt đầu tiến hành sau 2 tuần hoặc khi quan sát thấy hoạt động
tiêu chân răng, phải thực hiện bước sát khuẩn ống tủy trước khi hàn. Thông
thường, sự hình thành lamina chưa quan sát được trên phim x-quang chính là dấu
hiệu của sự kiểm soát thành công vi khuẩn trong ống tủy. Điều đó có nghĩa là khi
phát hiện lamina dura nguyên vẹn thì ta mới tiến hành hàn ống tủy đặt rubber dam,
làm sạch, tạo hình, bơm rửa, hàn ống tủy.
PHỤC HỒI VĨNH VIỄN
Rò rỉ đoạn phía trên do không đúng tiêu chuẩn khi thực hiện phục hồi tạm và phục
hồi vĩnh viễn dẫn đến kết quả là ống tủy được hàn trong trạng thái chứa đầy vi
khuẩn. Cho nên, răng nên được phục hồi vĩnh viễn sớm nhất có thể. Độ sâu của
phục hồi là rất quan trọng cho việc hình thành 1 hàng rào chống nhiễm khuẩn chắc
chắn, nên thực hiện 1 phục hồi với độ sâu xuống ống tủy nhất có thể. Nếu không
cần thiết thì không nên sử dụng chốt. Bởi vì chấn thương răng rơi ra ngoài huyệt ổ
răng thường xảy ra ở vùng răng trước, chính là vùng thẩm mỹ, composite resin kết
hợp bởi bonding ngà nên được thực hiện.
THEO DÕI
Theo dõi trong thời gian 3 tháng, 6 tháng, và kéo dài ít nhất là 5 năm. Nếu phát
hiện thấy hiện tượng xương thay thế (osseo replacement) (hình 17-28) thì cần theo
Pathway’s Of The Pulp

13


dõi chặt chẽ hơn. Trong những trường hợp tiêu viêm (hình 17-30), nhất thiết phải
điều trị lại và thực hiện quá trình sát khuẩn kỹ lưỡng. Răng gần kề, xung quanh

răng được cắm lại, hoặc răng có những thay đổi về bệnh lý ở khoảng sau thời gian
dài chấn thương cũng cần phải được theo dõi chặt chẽ để phát hiện ra những triệu
chứng bênh lý sớm nhất.

Pathway’s Of The Pulp

14