Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tại phòng khám tăng huyết áp, bệnh viện đa khoa tỉnh hà giang

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VIÊN THẾ DU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG
KHÁM TĂNG HUYẾT ÁP, BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH HÀ GIANG
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI- 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VIÊN THẾ DU

KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI PHÒNG KHÁM TĂNG
HUYẾT ÁP, BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH HÀ
GIANG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Nguyễn Thị Liên Hương

Thời gian thực hiện:Từ tháng 01/2016 đến tháng 07/2016
HÀ NỘI- 2016


LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới PGS.TS.
Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng Bộ môn Dược lâm sàng – Trường Đại
học Dược Hà Nội, người thầy đã luôn hướng dẫn chỉ bảo tận tình, đã cho tôi
nhiều ý kiến nhận xét quý báu cũng như truyền đạt cho tôi tinh thần làm việc
khoa học hăng say trong quá trình tôi thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới Ban giám đốc, khoa Dược bệnh viện
Đa khoa Tỉnh Hà Giang đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Nhân đây, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các Phòng ban –
Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã
cho tôi những kiến thức quý báu trong quá trình học tập tại trường.
Cũng xin được bày tỏ lòng biết ơn đối với những bệnh nhân đã đồng hành
với chúng tôi trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình và bạn bè đã luôn
bên cạnh, động viên, khích lệ tôi trong lúc khó khăn cũng như trong quá trình
thực hiện luận văn này.

Hà nội, ngày 21/11/2016

Viên Thế Du


MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH, CÁC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP....................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................ 3
1.1.2. Nguyên nhân. ................................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp ............................................................... 4
1.1.4. Phân loại tăng huyết áp .................................................................... 5
1.1.5. Chẩn đoán tăng huyết áp .................................................................. 6
1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP.................. 9
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị ....................................................... 9
1.2.2. Biện pháp điều chỉnh lối sống ........................................................ 11
1.2.3. Điều trị bằng thuốc ......................................................................... 11
1.2.4. Phối hợp thuốc hạ huyết áp ............................................................ 16
1.2.5. Tương tác các thuốc hạ huyết áp .................................................... 17
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 19
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU .............................................................. 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ...................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................ 19
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................................ 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 19
2.2.2. Quy trình nghiên cứu...................................................................... 19
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU................................................................. 22
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................. 22
2.3.2. Sử dụng thuốc điều trị trên bệnh nhân THA .................................. 22


2.3.2. Khảo sát hiệu quả điều trị của các loại thuốc tăng huyết áp đã được
sử dụng .......................................................................................... 22
2.4. ĐÁNH GIÁ CÁC TIÊU CHÍ NGHIÊN CỨU ..................................... 22
2.4.1. Một số căn cứ đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu ............... 22

2.4.2. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA ........................................... 22
2.4.3. Cơ sở đánh giá thể trạng................................................................. 23
2.4.4. Đánh giá các yếu tố liên quan THA ............................................... 23
2.4.5. Cơ sở đánh giá tương tác thuốc trong quá trình điều trị ................ 23
2.4.6. Khái niệm riêng trong nghiên cứu ................................................. 24
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU .................................................................................. 24
Chương 3: KẾT QỦA NGHIÊN CỨU ........................................................ 25
3.1. KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ TRONG MẪU NGHIÊN CỨU ................................................... 25
3.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới tính, thể trạng của bệnh nhân .................... 25
3.1.2. Đặc điểm về các YTNC và bệnh mắc kèm của BN nghiên cứu .... 26
3.1.3. Phân độ giai đoạn tăng huyết áp .................................................... 27
3.2. KHẢO SÁT VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT
ÁP TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ............................................. 28
3.2.1. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ...... 28
3.2.2. Lựa chọn thuốc điều trị THA tại thời điểm ban đầu ...................... 29
3.2.3. Sự thay đổi phác đồ điều trị ........................................................... 33
3.2.4. Tương tác thuốc gặp trong mẫu nghiên cứu .................................. 34
3.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT HUYẾT ÁP SAU 6 THÁNG
ĐIỀU TRỊ.. .......................................................................................... 35
3.3.1. Mức độ thay đổi huyết áp tại các thời điểm nghiên cứu ................ 35
3.3.2. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ........................................... 37
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 38


4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG
MẪU NGHIÊN CỨU.. ....................................................................... 38
4.1.1. Tuổi, giới tính và thể trạng của bệnh nhân..................................... 34
4.1.2. Tần xuất các yếu tố nguy cơ và bệnh mắc kèm ............................. 39
4.1.3. Phân độ giai đoạn tăng huyết áp .................................................... 40

4.2. VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN
BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ. ........................................... 41
4.2.1. Các nhóm thuốc điều trị THA gặp trong mẫu nghiên cứu. ............ 41
4.2.2. Khảo sát thuốc điều trị THA trên những bệnh nhân không có CĐ
bắt buộc ......................................................................................... 41
4.2.3. Khảo sát thuốc điều trị THA trên những bệnh nhân có CĐ ưu tiên
bắt buộc. ........................................................................................ 42
4.2.4. Sự thay đổi phác đồ ........................................................................ 42
4.2.5. Các tương tác gặp phải trong mẫu nghiên cứu .............................. 43
4.3. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ......................................................... 44
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 45
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN:

Bệnh nhân

BMI:

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

BB:

Chẹn beta

BTM:

Bệnh thận mạn

CCĐ:

Chống chỉ định

CĐ:

CĐ

CKCa:

Chẹn kênh calci

CTTA:

Ức chế chẹn thụ thể angiotensin

CT:

Cholesterol

ĐTĐ:

Đái tháo đường

ĐTN:

Đau thắt ngực

HA:

Huyết áp

HAMT:

Huyết áp mục tiêu

HATTh:

Huyết áp tâm thu

HATTr:

Huyết áp tâm trương

HDL-C:

Hight Density Lipoprotein – cholesterol

JNC VIII:

Báo cáo tóm tắt lần thứ 8 của Ủy ban liên hợp quốc gia
Hoa Kỳ về THA

MLCT:

Mức lọc cầu thận

LDL-C:

Low Density Lipoprotein – cholesterol

NMCT:

Ngồi máu cơ tim

NC:

Nghiên cứu

TBD:

Thái Bình Dương

TBMMN:

Tai biến mạch máu não

THA:

Tăng huyết áp

TM:

Tim mạch

TG:

Triglycerid

ƯCB:

Ức chế beta

ƯCMC:

Ức chế men chuyển

YNLS:

Ý nghĩa lâm sàng

YTNCTM:

Yếu tố nguy cơ tim mạch

YTNC:

Yếu tố nguy cơ

WHO:

Tổ chức y tế thế giới


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1. Phân loại THA theo khuyến cáo 2015 [4] .................................... 5
Bảng 1. 2. Một số thể tăng huyết áp ............................................................... 5

Bảng 1. 3. Các yếu tố nguy cơ ......................................................................... 7
Bảng 1. 4. Phân tầng nguy cơ tim mạch ......................................................... 8
Bảng 1. 5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA ............. 10
Bảng 1. 6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp ........... 11
Bảng 1.7. Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA
không có triệu chứng lâm sàng đi kèm [4] .................................................. 13
Bảng 1. 8. CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các nhóm
thuốc ................................................................................................................ 14
Bảng 1. 9. CĐ tuyệt đối, có thể, CCĐ và thận trọng đối với các nhóm
thuốc ................................................................................................................ 17
Bảng 2. 1. Nội dung thông tin cần thu thập ................................................. 20
Bảng 2. 2. Phân loại thể trạng theo tiêu chuẩn của WHO áp dụng châu Á
– TBD ............................................................................................................... 23
Bảng 3. 1. Đặc điểm giới tính và phân bố của bệnh nhân nghiên cứu ...... 25
Bảng 3. 2. Đặc điểm thể trạng của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu ... 26
Bảng 3. 3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh tăng huyết
áp ...................................................................................................................... 27
Bảng 3. 4. Các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu29
Bảng 3. 5. Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN có CĐ bắt buộc ... 30
Bảng 3. 6. Tỷ lệ lựa chọn thuốc điều trị THA trên BN có không CĐ bắt
buộc

31

Bảng 3.7. Tỷ lệ BN có sự thay đổi phác đồ điều trị trong nhóm bệnh nhân
nghiên cứu ....................................................................................................... 33


Bảng 3. 8. Tương tác có YNLS và thường gặp giữa các thuốc điều trị
THA ………………………………………………………………………...34

Bảng 3. 9. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương tại các thời điểm... 35
Bảng 3. 10. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu .................................... 37


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ VÀ SƠ ĐỒ
Hình 1. 1. Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015 ............................... 12
Hình 1. 2. Sơ đồ phối hợp THA [4] ............................................................... 16
Hình 2. 1. Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm ......................................... 21
Hình 3. 1. Phân độ THA ................................................................................ 28
Hình 3. 2. HATTh và HATTr tại các thời điểm sau 6 tháng điều trị........ 36


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ngày càng tăng ở Việt Nam cũng như
các nước trên thế giới. Theo điều tra mới nhất của hội tim mạch học Việt
Nam, năm 2016, khoảng 48% người Việt Nam mắc bệnh THA. Đáng lo
ngại tăng huyết áp là bệnh dễ dẫn tới nhiều biến chứng nguy hiểm và là
nguyên nhân khiến 7 triệu người trên thế giới tử vong mỗi năm [18].
Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ, tỷ lệ tăng huyết áp (THA)
trên thế giới năm 2000 là 26,4% (tương đương 972 triệu người, riêng các
nước đang phát triển chiếm 639 triệu) và sẽ tăng lên 29,2% vào năm 2025
với tổng số người mắc bệnh trên toàn thế giới khoảng 1,56 tỷ người. Cũng
theo Tổ chức Y tế thế giới, THA là một trong những nguyên nhân gây tử
vong quan trọng nhất, mỗi năm ước tính THA gây tử vong cho gần 8 triệu
người [3].
Việc điều trị THA có thể làm giảm được khoảng 35-40% nguy cơ
đột quỵ, 20-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ suy tim hơn
50%. Ước tính với những bệnh nhân THA có HATTh 140-159mmHg
và/hoặc HATTr 90-99mmHg, đồng thời có thêm yếu tố nguy cơ tim
mạch, nếu làm giảm được 12mmHg duy trì trong 10 năm sẽ ngăn ngừa

được 1 trường hợp tử vong cho mỗi 11 bệnh nhân được điều trị, nếu có
bệnh mạch vành hay tổn thương cơ quan đích thì chỉ cần hạ áp cho 9 bệnh
nhân là ngăn ngừa được 1 trường hợp tử vong [3].
THA nếu không được điều trị đúng và đầy đủ sẽ gây ra nhiều biến
chứng nặng nề, thậm chí có thể dẫn đến tử vong hoặc để lại các di chứng
ảnh hưởng đến sức khỏe, sức lao động của người bệnh và trở thành gánh
nặng cho gia đình và xã hội. Nhưng trong thực tế, việc điều trị tốt bệnh
THA để tránh các tai biến nguy hiểm này là điều không dễ dàng thực hiện.
Nhờ sự tiến bộ của khoa học Y Dược, các thuốc điều trị THA ngày
1


càng đa dạng và phong phú nhưng cũng chính sự đa dạng này phần nào
cũng

2


gây khó khăn cho thầy thuốc và người bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng
thuốc trong điều trị.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang là một Bệnh viện tuyến tỉnh với đặc
thù là tỉnh miền núi đa số là người dân tộc nên trình độ nhận thức của người
dân chưa cao, và mức sống của người dân còn thấp và không đồng đều. Nhiều
người dân chưa hiểu hết được những tác hại, nguy hiểm và các tai biến gặp
phải khi bị bệnh THA nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường
xuyên gặp rất nhiều khó khăn. Xuất phát từ thực tế đó nhằm đánh giá một
cách khách quan thực trạng sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị THA cho bệnh
nhân điều trị có hiệu quả nhất, an toàn nhất và phù hợp với hoàn cảnh người
bệnh. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Khảo sát thực trạng sử dụng
thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị tại phòng khám THA

Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang. Với ba mục tiêu như sau:
1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu.
Khảo sát việc lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân
điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Giang.
2. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp trong vòng sáu tháng sau điều
trị.

3


Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa
THA khi HATTh ≥140/90mmHg và/hoặc HATTr ≥ 90 mmHg [4].
1.1.2. Nguyên nhân.
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân. Nguyên
nhân của THA có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền sử, khám lâm
sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy. Các nguyên nhân thường gặp
của THA thứ phát bao gồm [3]:
Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm kẽ thận, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome).
- Cường Aldosteron tiên phát (Hội chứng Conn).
- Hội chứng Cushing.
- Bệnh lý tuyến giáp/cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (kháng viêm phi steroid, thuốc tránh
thai, corticoid, cam thảo, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc
cảm/thuốc nhỏ mũi…).

- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần

4


1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
THA là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật
trên toàn thế giới, nếu như tỷ lệ THA năm 2005 khoảng 26% có khả năng
tăng lên 60% vào năm 2025. Trên thế giới ở các nước phát triển tỷ lệ THA
như Anh (30-45%), Canada (19,6%), Trung Quốc (26,%), Australia (27%) và
New Zealand (31%). Theo điều tra của NHANES trong 5 năm từ 1999 – 2004
tỷ lệ THA tại Mỹ tăng từ 27 – 29% và một cuộc khảo sát tương tự từ năm
2004 – 2007 tỷ lệ THA 47% ở người lớn ≥ 55 tuổi và sẽ tăng lên 56% ở
những người có độ tuổi từ 75 – 84 tuổi. Các biến chứng THA không kiểm
soát được sẽ dẫn tới các bệnh suy tim, đột quỵ, bệnh động mạch vành, suy
thận và bệnh mạch máu ngoại vi [18].
Tại Việt Nam nếu như năm 1960 tỷ lệ THA là khoảng 1%, năm 1982 là
1,9% thì năm 1992 con số đã là 11,79% và năm 2002 ở miền Bắc Việt Nam tỷ
lệ THA là 16,3% đến năm 2009 tỷ lệ THA ở người lớn là 25,4% [4].
Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam rất hết sức đáng
quan tâm là nhận thức cộng đồng về căn bệnh THA còn rất hạn chế. Năm
2007, Viên Văn Đoan và cộng sự theo dõi và điều trị cho 5.840 bệnh nhân
THA trong vòng 5 năm cho thấy: 90,8% bệnh nhân THA được quản lý tốt,
9,2% bệnh nhân chưa được quản lý tốt, trong số bệnh nhân được quản lý tốt
có tới 71,48% bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu và 28,52% bệnh nhân
chưa đạt được huyết áp mục tiêu [7]. Theo thống kê năm 2015 của Hội tim

mạch học Việt Nam, trên 5.454 người trưởng thành từ 25 tuổi trở lên trong
quần thể 44 triệu người tại 8 tỉnh thành trên toàn quốc mắc THA cho kết có
52,8% người có huyết áp bình thường, 47,3% người bị THA, trong đó có
39,1% không được phát hiện THA, 7,2% người bị THA nhưng không điều trị
và có 69% bị THA nhưng chưa kiểm soát được [19].

5


1.1.4. Phân độ tăng huyết áp
Theo khuyến cáo của hiệp hội tim mạch Việt Nam, tăng huyết áp được
chia theo rất nhiều cách khác nhau. Các loại tăng huyết áp theo khuyến cáo
được chi tiết hóa trong bảng 1.1. và 1.2 dưới đây:
Bảng 1. 1. Phân loại THA theo khuyến cáo của Hội TM học Việt Nam
2015 [4]
HA Tâm thu
Tối ưu

HA Tâm trương

< 120

Và

< 80

Bình thường

120 – 129

Và/hoặc

80 – 84

Bình thường cao

130 – 139

Và/hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

Và/hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179

Và/hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

Và/hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và

< 90

Phân loại này dựa trên đo HA tại phòng khám. Nếu HATTh và HATTr
không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để xếp loại.
Tiền THA: khi HATTh > 120 - 139mmHg và HATTr > 80 - 89mmHg.
Bảng 1. 2. Một số thể tăng huyết áp
HA phòng khám
HATTh< 140
và HATTr < 90

HA tại nhà hoặc
HA liên tục ban
ngày (mmHg)

HATTh ≥ 140
hoặc HATTr ≥
90

HATTh< 135

HA bình

THA áo choàng

hoặc HATTr < 85

thường thật sự

trắng

THA ẩn dấu

THA thật sự

HATTh ≥ 135
hoặc HATTr ≥ 85

6


1.1.5. Chẩn đoán tăng huyết áp
Chẩn đoán THA cần dựa vào: 1) trị số huyết áp, 2) đánh giá nguy cơ
tim mạch toàn thể thông qua tìm kiếm các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan
đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng kèm theo, 3) xác định nguyên nhân
thứ phát gây THA.
Quá trình chẩn đoán bao gồm các bước chính như sau: 1) đo huyết áp
nhiều lần, 2) khai thác tiền sử, 3) khám thực thể và 4) thực hiện các khám
nghiệm cận lâm sàng cần thiết.

Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phòng
khám, ví dụ, HA 24 giờ gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ)
và giá trị ban đêm và mức dao động HA.
Việc đánh giá nguy cơ TM cần được coi trọng nhằm xác định nhu cầu
điều trị. Các mức độ nguy cơ là nguy cơ thấp, trung bình, cao và rất cao để
phân định tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch
khuyến cáo vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích
và tổn thương cơ quan mức cận lâm sàng. Các biến đổi cận lâm sàng do THA
là chỉ điểm cho sự tiến triển của hệ tim mạch do đó nên chú ý theo dõi định kỳ
trong quá trình điều trị được trình bày ở bảng 1.3 và 1.4 dưới đây.

7


Bảng 1. 3. Các yếu tố nguy cơ
Tổn thương cơ quan
đích không có triệu
chứng
Giới nam
- Hiệu áp ≥ 60mmHg (ở
Tuổi (≥55 tuổi ở
người già).
nam, nữ ≥ 65 tuổi). - Điện tâm đồ có hình
Hút thuốc.
ảnh dày thất trái hoặc.
Rối loạn lipid máu: - Dày thành ĐM cảnh
- CT>4.9 mmol/l
(IMT>0.9 mm) hoặc có
(190mg/dl) và/hoặc màng vữa.
- LDL-C>3.0mmol/l - Vận tốc sóng mạch

(115mg/dl) và/hoặc động mạch đùi – ĐM
- HDL-C<1.0
cảnh > 10m/s.
mmol/l (40mg/dl) ở - Chỉ số cổ chân – cánh
nam <1.2 mmol/l
tay < 0.9.
(46mg/dl) ở nữ
- Bệnh thận mạn giai
và/hoặc
đoạn 3 (MLCT:30-60
- TG>1.7 mmol/dl
ml/phút/1.73m2).
(150mg/dl).
- Albumine niệu vi thể
Đường máu khi đói (30-300mg/24 giờ) hoặc
bất thường.
tỉ số
Béo phì.
Albumin/Creatinine
Béo vụng.
(30-300 mg/g hoặc 3.4Tiền sử gia đình có 34 mg/mmol).
người bị bệnh tim
mạch sớm (< 55 tuổi
với nam và < 65
tuổi với nữ).
Yếu tố nguy cơ về
BTM

8

Đái tháo đường
- Đường máu khi đói ≥ 7.0
mmol/l (126mg/dl) trong
hai lần đo liên tiếp và/hoặc
- HbA1C > 7%
(53mmol/mol) và/hoặc
- Đường máu sau ăn >
11.0 mmol/l (200mg/dl)
Bệnh tim thực thể hoặc
bệnh thận
- Bệnh mạch não: nhồi
máu não, xuất huyết não,
TBMN thoáng qua.
- Bệnh mạch vành: đau
thắt ngực, NMCT, tái tưới
máu bằng nong vành hoặc
cầu nối.
- Suy tim, bao gồm suy
tim chức năng thất trái bảo
tồn.
- Bệnh động mạch chi
dưới có triệu chứng.
- CKD giai đoạn 4 (MLCT
< 30 ml/ph/1.73m2)
Protein niệu > 300 mg/24
giờ.
- Bệnh võng mạc tiến
triển: xuất huyết hoặc tiết,
phù gai thị.

Bảng 1. 4. Phân tầng nguy cơ tim mạch

Những yếu tố nguy
cơ, tổn thương cơ
quan đích và bệnh
cảnh lâm sàng

THA độ 2
HATT 160THA độ 1
179
HATT 140hoặc
159 hoặc
HATTr
HATTr 90100-109
99 mmHg
mmHg

HA bình
thường cao:
HATT 130139 hoặc
HATTr 8589 mmHg

THA độ 3
HATT ≥
180 hoặc
HATTr >
110
mmHg

Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ
cao

Có 1-2 YTNC

Nguy cơ
Nguy cơ trung
Nguy cơ thấp
trung bình
bình
đến cao

Nguy cơ
cao

Có ≥ 3 YTNC

Nguy cơ thấp Nguy cơ trung Nguy cơ
đến trung bình
bình
cao

Nguy cơ
cao

Không có YTNC

Nguy cơ thấp

Tổn thương cơ quan
đích, bệnh thận mạn Nguy cơ trung
Nguy cơ cao
giai đoạn 3 hoặc
bình đến cao
ĐTĐ

Nguy cơ
cao

Nguy cơ
cao đến rất
cao

Bệnh tim mạch có
triệu chứng, bệnh
thận mạn giai đoạn
Nguy cơ rất Nguy cơ rất Nguy cơ rất
≥ 4 kèm hoặc ĐTĐ Nguy cơ rất cao
cao
cao
cao
có tổn thương cơ
quan đích/ nhiều
YTNC

9

1.2. ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
Xử trí THA và tất cả các YTNC khác liên quan đến biến cố tim mạch
bao gồm RLLM, bất dung nạp glucose hoặc ĐTĐ, béo phì và hút thuốc lá.
Điều quan trọng cần thông tin cho bệnh nhân rằng điều trị THA thường phải
lâu dài và nó có thể gây nguy hiểm cho họ khi ngưng điều trị bằng thuốc hoặc
thay đổi lối sống mà không thảo luận trước với bác sĩ của họ [4]:
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng
ngày, điều trị lâu dài.
Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim
mạch.
Bệnh nhân > 18 tuổi huyết áp mục tiêu cần đạt là < 140/90 mmHg (I,
A), còn mức huyết áp < 130/80 mmHg không được áp dụng.
Bệnh nhân > 80 tuổi huyết áp mục tiêu < 150/90 mmHg.
Kiểm soát cùng lúc tất cả các YTNC đi kèm (I, A).
Chọn phương thức điều trị có chứng cứ giảm tối đa nguy cơ lâu dài
toàn bộ về bệnh suất và tần suất tim mạch (I, A).
Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thương cơ quan
đích.
Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các
cơ quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA như NICE 2011,
CHEP 2013, ESC/ESH 2013, ASH/ISH 2013 ngoài đưa ra HAMT chung <
140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với người già ≥ 80
tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg [21]. Riêng JNC VIII thì cũng lấy ngưỡng
HAMT này nhưng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [4].

10

Bảng 1. 5. Xử trí THA theo phân tầng nguy cơ và phân độ THA
THA độ 2
Những yếu tố
HATT 160nguy cơ, tổn HA bình thƣờng THA độ 1
179
thương cơ
cao: HATT 130- HATT 140hoặc
quan đích và 139 hoặc HATTr
159 hoặc
HATTr 100bệnh cảnh lâm 85-89 mmHg
HATTr 90109
sàng
99 mmHg
mmHg

Không có yếu
tố nguy cơ

Không điều trị

Thay đổi lối
sống trong vài
tháng rồi cho
thuốc đạt mục
tiêu
< 140/90

Thay đổi lối
sống trong vài

tháng rồi cho
Thay đổi lối sống,
thuốc đạt mục
Có 1-2 yếu tố
không điều trị
tiêu
nguy cơ
thuốc
< 140/90

Có ≥ 3 yếu tố
nguy cơ

Thay đổi lối
sống trong vài
Thay đổi lối sống tháng rồi cho
không điều trị thuốc đạt mục
thuốc
tiêu
< 140/90

11

THA độ 3
HATT ≥
180 hoặc
HATTr >
110
mmHg

Thay đổi
lối sống
Thay đổi lối
trong vài
sống, cho
tháng rồi
thuốc ngay
cho thuốc
đạt mục tiêu
đạt mục
< 140/90
tiêu <
140/90
Thay đổi
lối
sống
trong vài Thay đổi lối
tháng
sống + cho
rồi cho thuốc ngay
thuốc với mục
đạt mục
tiêu <
tiêu <
140/90
140/90
Thay đổi lối
sống +
thuốc huyết
áp với mục

tiêu <
140/90


1.2.2. Biện pháp điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả,
đồng thời giảm được các yếu tố nguy cơ tim mạch khác và ít nguy cơ nhất.
Bảng 1. 6. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp [4]
Lượng muối ăn vào

Hạn chế 5 – 6 g

Dùng lượng cồn vừa phải

Nam: giới hạn 20-30g/ngày
Nữ: giới hạn 10-20g/ngày

Hàng ngày tăng cường rau củ, trái cây, ít chất béo, thay chất béo bão hòa
bằng chất béo đơn – không bão hòa, tăng ăn cá có dầu.
Đích BMI

23kg/m2

Đích vòng eo

Nam: <90 cm, Nữ: < 80cm

Luyện tập thường xuyên

≥ 30 phút/ngày, 5 – 7 ngày/tuần

Không hút thuốc, tránh xa khói thuốc
Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh: cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ ngơi
hợp lý.
Tránh bị lạnh đột ngột.
1.2.3. Điều trị bằng thuốc
Sau khi điều chỉnh lối sống không kết quả cần cân nhắc trước khi điều
trị bằng thuốc: mức độ THA, có hay không tổn thương cơ quan đích, có hay
không có biểu hiện lâm sàng bệnh tim và những yếu tố liên quan.

12


HA ≥ 140/90 mmHg ở bệnh nhân > 18 tuổi
(BN > 80 tuổi: HA ≥ 150/90 mmHg hoặc HA ≥ 140/90 mmHg ở BN
Thay đổi lối sống

Điều trị thuốc

THA độ 1

THA có CĐ điều trị

THA độ 2,3

bắt buộc
Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA
ĐTĐ:ƯCMC/CTTA
Bệnh mạch vành: BB+
ƯCMC/CTTA, CKCa

Suy tim: ƯCMC/CTTA + BB,
lợi tiểu, kháng aldosterone
Đột quỵ: ƯCMC/CTTA, lợi

Lợi tiểu, ƯCMC, CTTA,
CKCa, BB

Phối hợp 2 thuốc khi HATThu >
20 mmHg hoặc HATTr > 10
mmHg trên mức mục tiêu **

tiểu
* THA độ 1 không có nhiều
YTNC đi kèm có thể chậm
dùng thuốc sau một vài tháng
thay đổi lối sống.
*> 60 tuổi:Ưu tiên lợi tiểu,
CKCa và không nên dùng ƯCB
*< 60 tuổi:Ưu tiên ƯCMC,
CTTA.
** khi sử dụng 1 thuốc nhưng
không đạt hiệu quả sau 1 tháng.
*
Ưu
tiên
phối
hợp:
ƯCMC/CTTA + CKCa hoặc lợi
tiểu.

Phối hợp 3 thuốc ưu tiên
ƯCMC,CTTA + lợi tiểu + CKCa
Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm
chẹn beta, kháng aldosterone hay
nhóm khác
Tham khảo chuyên gia về THA,
điều trị can thiệp

Hình 1. 1. Sơ đồ điều trị THA theo VSH/VNHA 2015
13


Theo khuyến cáo về chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp 2015 thì THA
không có triệu chứng lâm sàng được trình bày trong bảng 1.7.
Bảng 1. 7. Lựa chọn các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi bị THA
không có triệu chứng lâm sàng đi kèm [4]
Thuốc đầu tiên

Thêm thuốc thứ 2 Thêm thuốc thứ

Nhóm bệnh

nhưng xem xét ưu

nếu cần đạt HA

3 cần đạt HA <

nhân

tiên

<140/90 mmHg

140/90
mmHg
CKCa+ƯCMC/

< 60 tuổi

CTTA/ƯCMC

CKCa hoặc thiazid

CTTA+ lợi tiểu
thiazide

CKCa hoặc thiazide
(mặc dù ƯCMC
cũng thường
> 60 tuổi

hiệu quả)

CTTA/ƯCMC
(hoặc CKCa hoặc
Thiazide,

nếu

ƯCMC/CTTA

đã

CKCa +
ƯCMC/CTTA+
lợi tiểu Thiazide

sử dụng đầu tiên)

Bên cạnh chỉ định ưu tiên và chống chỉ định của từng nhóm thuốc, các
khuyến cáo hiện nay cũng đã hình thành các hướng dẫn về chỉ định bắt buộc
trong một số tình huống cụ thể để thuận lợi hơn cho lâm sàng. Các chỉ định
bắt buộc để có thể điều trị đặc biệt được quy định với một số tình huống lâm
sàng hoặc có thể là biến chứng trực tiếp của THA (suy tim, bệnh thận mạn,
đột quỵ,...) hoặc là các bệnh lý thường đi kèm với THA (đái tháo đường, nguy
cơ cao bị bệnh mạch vành).
Dưới đây là chỉ định tuyệt đối, có thể chỉ định, thận trọng và chống chỉ
định tuyệt đối.

14