Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau và thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại bệnh viện sản nhi tỉnh lào cai

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM ÁNH

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
VÀ THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM
SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH LÀO CAI
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ KIM ÁNH

PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU
VÀ THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM
SÓC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN
TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH LÀO CAI
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng
MÃ SỐ: 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS Đào Thị Vui
Nơi thực hiện:

Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai

Thời gian thực hiện:

HÀ NỘI 2016

1/10/2016 đến 31/10/2016


LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc
tới PGS.TS Đào Thị Vui – Trưởng bộ môn Dược lý, người thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian thực hiện đề tài này!
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Sau đại học trường đại học dược Hà Nội đã tạo
điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học.
Các thầy cô giáo trường đại học dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ
môn Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong
suốt những năm tháng học tập tại trường.
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Sản 1, khoa Sản 2, khoa
Phụ và khoa Gây mê hồi sức của Bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai đã tạo điều
kiện cho tôi trong thời gian thu thập số liệu cho đề tài này.
Tôi xin chân thành cám ơn hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp dược sỹ
chuyên khoa cấp I đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa chữa để luận văn
tốt nghiệp của tôi được hoàn thiện hơn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp
đỡ, động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong
học tập và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2016
Học viên

Nguyễn Thị Kim Ánh


MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1.
ĐAU. ...................................................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm. ............................................................................................. 3
1.1.2. Cơ chế gây đau ...................................................................................... 3
1.1.3. Phân loại đau. ........................................................................................ 3
1.1.4. Thang đánh giá đau. .............................................................................. 4
1.2.
ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT............................................................. 6
1.2.1. Đau sau phẫu thuật. ............................................................................... 6
1.2.2. Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật. ............................ 9
1.2.3. Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật. ........................ 11
1.2.4. Một số vấn đề về phẫu thuật phụ sản. ................................................. 12
1.3.
THUỐC GIẢM ĐAU. ............................................................................... 15
1.3.1. Phân loại thuốc giảm đau. ................................................................... 15
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ................................................... 15
1.3.3. Thuốc giảm đau trung ương. ............................................................... 16
1.3.4. Thuốc giảm đau ngoại vi..................................................................... 18
1.4.

CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ LĨNH VỰC NÀY. ............. 20
1.4.1 Nghiên cứu trong nước........................................................................... 20
1.4.2 Nghiên cứu nước ngoài. ......................................................................... 21
CHƯƠNG 2.: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 23
2.1.
THỰC HIỆN MỤC TIÊU 1. ....................................................................... 23
2.1.1.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ................................................................. 23
2.1.2.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ............................................................. 23
2.1.3.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU..................................................................... 24


2.1.4.
CÁC TIÊU CHÍ PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TRONG
MẪU.
......................................................................................................... 24
2.2.
THỰC HIỆN MỤC TIÊU 2. ....................................................................... 26
2.2.1.
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. ................................................................. 26
2.2.2.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU. ............................................................. 27
2.2.3.
NỘI DUNG NGHIÊN CỨU..................................................................... 27
2.2.4.
CÁC TIÊU CHÍ KHẢO SÁT. .................................................................. 27
2.3.
PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU. ...................................... 30

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 31
3.1.
PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN.
............................................................................................................ 31
3.1.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu. ............................................... 31
3.1.2. Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ...................... 34
3.2.
KHẢO SÁT THÁI ĐỘ CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ VỀ CHĂM SÓC GIẢM ĐAU SAU
PHẪU THUẬT. .................................................................................................... 40
3.2.1. Mối quan tâm của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu
thuật. ............................................................................................................. 40
3.2.2. Hiểu biết của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật... 41
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 45
4.1. PHAN TICH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC GIẢM DAU SAU PHẪU THUẬT PHỤ SẢN. .. 45
4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu. ............................................................ 45
4.1.2. Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản. .......... 46
4.2. THAI DỘ CỦA NHAN VIEN Y TẾ VỀ CHAM SOC GIẢM DAU SAU PHẪU THUẬT
PHỤ SẢN............................................................................................................ 48
4.2.1. Mối quan tâm của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật. 48
4.2.2. Hiểu biết của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật. ... 49
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 51
5.1. KẾT LUẬN. ............................................................................................... 51
5.2. KIẾN NGHỊ. ................................................................................................ 52


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADR:

Adverse Drug Reaction

APS:

Pain American Society

BN:

Bệnh nhân

COX:

Cylooxygenase

FRS :

Wong – baker faces pain rating scale

GĐNV:

Giảm đau ngoại vi

GĐTW:

Giảm đau trung ương

IASP:

International Association for the study of pain

NRS:

Numerical Rating Scale

NSAID:

Thuốc chống viêm không steroid

SR:

Suistained release

TDD:

Tiêm dưới da

TDKMM:

Tác dụng không mong muốn

VAS :

Visual Analogue Scale

VRS:

Verbal Rating Scale

WHO:

World Health Organization

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật .................................... 12
Bảng 1.2. Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau ......................................... 15
Bảng 1.3. Một số đặc tính của thuốc giảm đau trung ương ......................... 17
Bảng 1.4. Phân loại một số thuốc giảm đau ngoại vi ................................. 18
Bảng 1.5. Liều khuyến cáo với một số thuốc giảm đau ngoại vi ................ 19
Bảng 2.1. Bảng tiêu chí phân tích sử dụng thuốc ....................................... 26
Bảng 3.1. Tỷ lệ tuổi bệnh nhân theo nhóm tuổi........................................... 31
Bảng 3.2. Tỷ lệ phương pháp vô cảm trong mẫu nghiên cứu ...................... 33
Bảng 3.3. Tỷ lệ thuốc giảm đau sử dụng trong mẫu nghiên cứu ................. 34
Bảng 3.4. Sự phù hợp việc dùng thuốc giảm đau so với mức độ đau ......... 35
Bảng 3.5. Liều dùng, đường dùng thuốc giảm đau so với hướng dẫn......... 37
Bảng 3.6. Liều dùng tối đa và khoảng cách đưa thuốc so với hướng dẫn .. 38
Bảng 3.7. Tỷ lệ mức độ giảm đau của bệnh nhân theo ngày. ...................... 39
Bảng 3.8. Quan tâm của nhân viên y tế về giảm đau sau phẫu thuật .......... 43
Bảng 3.9. Hiểu biết của nhân viên y tế về lợi ích của giảm đau sau phẫu
thuật ............................................................................................................. .40
Bảng 3.10. Hiểu biết của nhân viên y tế về phương pháp đánh giá đau sau
phẫu thuật ..................................................................................................... 41
Bảng 3.11. Hiểu biết của bác sỹ về thuốc giảm đau .................................... 42
Bảng 3.12. Hiểu biết của điều dưỡng về thuốc giảm đau ............................ 43


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt Wong-baker……………. 5
Hình 1.2. Thang điểm cường độ đau NRS, VRS, VAS………………......... 5
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu mục tiêu ………………………………..……. 30
Hình 3.1. Các chỉ định phẫu thuật sản khoa ……………………………..... 32
Hình 3.2. Các chỉ định phẫu thuật phụ khoa ……………………………..... 33

Hình 3.3. Tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau so với mức độ đau …………..….. 36
Hình 3.4. Tỷ lệ mức độ giảm đau của bệnh nhân ngày 1 và ngày 5 sau phẫu
thuật……………………………………………….………………….…….. 39


ĐẶT VẤN ĐỀ
WHO và Liên Hiệp quốc coi điều trị đau là vấn đề nhân quyền, là một
trong những mục tiêu cơ bản của chăm sóc y tế. Bộ Y tế Việt Nam trong
thông tư 13/2012/TT-BYT về “Hướng dẫn trong gây mê hồi sức” đã đưa
chống đau - một trong những nhiệm vụ chính. Đau là nỗi sợ hãi của bệnh
nhân trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật đau không được giải quyết dẫn đến sự
đau đớn, lo âu, sợ hãi, tức giận và trầm uất không cần thiết. Quá đau sau phẫu
thuật góp phần làm gia tăng các biến chứng y tế như viêm phổi, huyết khối,
nhiễm trùng, chậm lành vết thương.
Đau cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến tình trạng bệnh nhân
kéo dài ngày điều trị nội trú. Ngoài những ảnh hưởng trực tiếp đến người
bệnh, điều này còn ảnh hưởng gián tiếp đến xã hội đáng kể là chi phí chăm
sóc sức khỏe tăng. Do đó, các cơn đau cấp tính sau phẫu thuật cần điều trị kịp
thời và có hiệu quả để ngăn chặn sự phát triển thành cơn đau mãn tính, có từ
10-50% bệnh nhân bị cơn đau mãn tính sau phẫu thuật, 2-13% bệnh nhân bị
đau lại sau hai năm phẫu thuật [31].
Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau là một vấn đề phức tạp. Cùng một
kích thích gây đau có thể gây ra các đáp ứng khác nhau đối với từng cá thể,
điều này phụ thuộc vào tình trạng thể chất, tinh thần, độ tuổi … của người
bệnh. Đồng thời việc sử dụng thuốc giảm đau theo mức độ đau cần phải có sự
cân nhắc và hiểu biết của thầy thuốc về các loại thuốc giảm đau. Đặc biệt là
thuốc giảm đau sau phẫu thuật sản khoa vì trên 90% phụ nữ khi sinh có cơn
đau nặng hoặc trung bình và thuốc giảm đau có thể bài tiết qua sữa mẹ [22].
Tại bệnh viện sản nhi tỉnh Lào Cai năm 2015, có khoảng 3.500 ca phẫu
thuật phụ sản trên tổng số gần 4.000 ca phẫu thuật. Chính vì vậy, giảm đau

sau phẫu thuật rất quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân. Sự hài lòng của bệnh
nhân với việc chăm sóc gắn chặt chẽ với điều trị giảm đau tại bệnh viện.
Đồng thời khi giảm đau kém, bệnh viện sẽ đứng trước nguy cơ mất uy tín
1


cũng như sự hài lòng của người bệnh. Nhằm từng bước nâng cao việc sử dụng
thuốc giảm đau hợp lý để cải thiện hiệu quả điều trị, đồng thời nâng cao nhận
thức và thái độ của nhân viên y tế trong chăm sóc giảm nhẹ đau sau phẫu
thuật, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau và thái độ của nhân viên y
tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản tại bệnh viện sản nhi tỉnh
Lào Cai”.
Với mục tiêu:
1. Phân tích việc sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật phụ sản.
2. Khảo sát thái độ của nhân viên y tế về chăm sóc giảm đau sau phẫu
thuật phụ sản.

2


Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Đau.

1.1.1. Khái niệm.
Theo hiệp hội quốc tế nghiên cứu đau (International Association for
the study of pain - IASP): Đau là một trải nghiệm cảm giác và cảm xúc khó
chịu kết hợp với một tổn thương của mô hiện tại hoặc sẽ xảy ra, hoặc được

mô tả bằng các ngôn từ về tổn thương đó [2].
Cảm giác đau có thể phát sinh do [17]:
-

Viêm dây thần kinh

-

Tổn thương các dây thần kinh

-

Thần kinh bị xâm lấn bởi ung thư

1.1.2. Cơ chế gây đau [9].
Đường dẫn truyền cảm giác đau gồm 3 nơron:
Nơron 1: nơron lưỡng cực (nơron hình T) tận cùng tại bộ phận cảm
giác đau ở da, nội tạng (receptor đau) đi đến sừng lưng tủy sống.
Nơron 2: đi từ tủy sống lên đồi thị (Bắt chéo ở tủy sống)
Nơron 3: Đi từ đồi thị lên vỏ não.
Tủy sống là nơi khuếch đại hoặc ức chế cảm giác đau. Đồi thị là nơi
chọn lọc cảm giác đau để đưa lên vỏ não và xác định những phản ứng thực
vật có tính bảo vệ như giãn đồng tử, tăng nhịp tim và hô hấp, co mạch hoặc
giãn mạch, bài tiết dịch … Tất cả tạo thành dấu hiệu của sự đau. Vỏ não phân
tích cảm giác đau và xác định phản ứng đối phó (kêu, bỏ chạy). Cảm giác đau
chỉ khởi phát khi tần số những xung lực rời tế bào T trên ngưỡng.
1.1.3. Phân loại đau.
- Phân loại đau theo thời gian, gồm 2 loại [18]:
+ Đau cấp tính là cơn đau có thời gian tương đối ngắn, có tổn thương mô
rõ ràng và thường giảm đi khi được điều trị.

3


+ Đau mãn tính có thời gian đau kéo dài lâu hơn, được dự đoán cho các
bệnh trong điều kiện nhất định, có thể đau 3 tháng đến 6 tháng.
- Phân loại đau theo sinh lý bệnh của đau:
+ Đau thần kinh: Gây nên do kích thích từ những tổn thương của hệ thống
thần kinh ngoại vi hoặc trung ương. Loại đau này thường có cảm giác nóng,
bỏng, kiến cắn, châm chích, như điện giật , lạnh buốt hoặc rát bỏng …[18].
+ Đau thụ cảm: Gây nên do những kích thích cơ học hoặc hóa học ở bộ
phận nhận cảm. Nếu đau xuất phát từ những thụ cảm của các tổ chức cơ quan
như da, cơ xương, các mô …. thì gọi là đau bản thể. Nếu đau xuất phát từ các
thụ cảm của cơ quan nội tạng như dạ dày, gan, ruột, thận …. thì gọi là đau nội
tạng [18].
1.1.4. Thang đánh giá đau.
Để đạt được mục đích giảm đau tốt nhất bệnh nhân cần phải được đánh
giá đau để lựa chọn thuốc phù hợp. Việc bệnh nhân tự báo cáo về đau được
coi là tiêu chuẩn vàng của đo lường đau. Có nhiều thang đánh giá đau như
thang điểm cường độ đau dạng số (NRS), thang điểm cường độ đau dạng nhìn
(VAS), thang điểm cường độ đau bằng lời nói (VRS), thang điểm cường độ
đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS). Những thang điểm cường độ đau này
đều có độ tin cậy tốt và có giá trị. Riêng NRS đáp ứng cao, VAS phù hợp với
phân tích tham số và dễ sử dụng, VRS bệnh nhân thích sử dụng tuy nhiên nó
thiếu nhạy cảm và dữ liệu mà nó tạo ra dễ bị hiểu lầm, thang điểm cường độ
đau theo vẻ mặt của Wong-baker (FRS) chỉ phù hợp với đánh giá đau cho trẻ
em [19]. Trong bài này chúng tôi đề cập đến 2 thang đánh giá đau được sử
dụng nhiều là VAS và NRS.

4

0

1-2

3-4

5-6

Không đau

Hơi đau

Đau nhẹ

Đau vừa

7-8

9-10

Đau nặng Đau khủng khiếp

Hình 1.1. Thang điểm cường độ đau theo vẻ mặt Wong-baker.

Không đau Đau nhẹ

Đau trung bình

Không đau

Đau nặng

Đau không tưởng

Hình 1.2. Thang điểm cường độ đau NRS, VRS, VAS.
1.1.4.1.

Thang điểm cường độ đau dạng số (NRS).

Thang đánh giá đau bằng số bao gồm một loạt các con số (từ 0 đến 10).
Câu trả lời số thấp nhất thể hiện không đau và số cao nhất thể hiện đau không
tưởng tượng được, người bệnh được yêu cầu chọn một số hoặc một điểm trên
thang điểm này [12].
Ưu điểm: Nhanh chóng dễ dàng có kết quả và so sánh với kết quả đau
trước đó. NRS dễ dàng đưa được sang ngôn ngữ khác, và được sử dụng để
phát hiện tác dụng điều trị. Rất dễ để hướng dẫn bệnh nhân sử dụng. Tuy
nhiên, thang đánh giá khó khăn cho bệnh nhân nhìn kém[16].
Nhược điểm: Một số bệnh nhân không thể thực hiện bởi vì công cụ
bằng lời nói giảm độ nhạy cảm đối với đau không dùng được với bệnh nhân
không lời, và những người khiếm nhận thức [16].

5


1.1.4.2.

Thang điểm cường độ đau dạng nhìn (VAS).

VAS là một thước đo dài 100 mm có chữ cả hai đầu và không có dấu,
bệnh nhân được đề nghị đánh dấu vào thước để chỉ cảm giác đau. VAS
thường được sử dụng với cường độ đau điểm trong nghiên cứu, phía bên trái
là “không đau”, bên phải là đau không thể tưởng tượng được [16].
VAS cho phép một sự lựa chọn đơn giản và nhanh chóng, đồng thời
tránh những thuật ngữ miêu tả không chính xác. Tuy nhiên, phương pháp này
đòi hỏi nhiều sự tập trung và phối hợp, không phù hợp đối với trẻ em dưới 5
tuổi [16].
Ưu điểm: nhanh chóng, dễ dàng sử dụng, có thể dịch sang ngôn ngữ
khác, được xem là một trong những công cụ tốt nhất cho phân tích sự thay đổi
về cường độ đau [12].
Nhược điểm: Công cụ này rất nhạy cảm với những thay đổi đau có thể
gây trở ngại cho sử dụng. Khó khăn do công cụ này khó hiểu đặc biệt đối với
bệnh nhân rối loạn chức năng nhận thức, bệnh nhân bị khuyết tật như giảm thị
lực (Các chuyên viên y tế đánh dấu có thể có sự thiên vị) [12].
Trong nghiên cứu này, chúng tôi lựa chọn VAS làm thang đánh giá
đau. Vì VAS phù hợp với thực tế tại bệnh viện ở miền núi, nơi có nhiều đồng
bào dân tộc, không phải bệnh nhân nào cũng thành thạo tiếng Việt.
1.2. Điều trị đau sau phẫu thuật.
1.2.1. Đau sau phẫu thuật.
1.2.1.1.

Đặc điểm đau sau phẫu thuật.

- Đau sau phẫu thuật là loại đau xuất hiện sau khi tác dụng giảm đau của
thuốc tê, thuốc mê hết hiệu lực. Nếu không điều trị tốt đau sau phẫu thuật sẽ
gây ra những biến chứng nặng: choáng, tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, nguy
cơ huyết khối tắc mạch, mất ngủ. Đau sau phẫu thuật có liên quan đến tổn
thương trực tiếp đầu dây thần kinh và phản ứng viêm do mô bị tổn thương. Vì
vậy việc sử dụng thuốc giảm đau là hết sức cần thiết [8].

6


Nhóm phẫu thuật (phân loại này phụ thuộc vào mức độ và tính phức tạp
của các loại phẫu thuật) [12].
+ Phẫu thuật nhỏ: Cắt bỏ các tổn thương da và xơ tán của tử cung.
+ Phẫu thuật trung: Thoát vị bẹn và cắt amidan.
+ Phẫu thuật chuyên ngành: Cắt bỏ tử cung và ruột, phụ khoa, sản khoa
+ Phẫu thuật lớn: phẫu thuật tim và lồng ngực, thay thế khớp …
Đối với phẫu thuật chuyên ngành và phẫu thuật lớn là những phẫu thuật
cần được quan tâm và chú ý đến trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật.
- Phân loại đau sau phẫu thuật [12]:
Lớp 0: Không đau

Lớp 1: Đau nhẹ

Lớp 2: Đau trung bình

Lớp 3: Đau nặng

Mức độ đau ở lớp 0 và lớp 1 có thể không điều trị, đau ở lớp 2 và lớp 3 cần
được điều trị vì chúng có thể gây ra ảnh hưởng đến người bệnh.
- Các yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật:
+ Yếu tố phẫu thuật: Chiều dài vết mổ, bản chất của phẫu thuật, biến
chứng sau phẫu thuật (nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng ổ bụng).
+ Yếu tố bệnh nhân: đặc điểm tâm sinh lý của người bệnh, giải thích và
thông tin cho người bệnh về đau sau phẫu thuật và cách điều trị.
1.2.1.2.

Mục tiêu điều trị đau sau phẫu thuật [24].

- Cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
- Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân phục hồi nhanh chóng.
- Cho phép bệnh nhân xuất viện sớm khỏi bệnh viện.
1.2.1.3.

Ảnh hưởng của đau sau phẫu thuật [26].

- Về tâm lý: Đau sau phẫu thuật giữ vai trò quan trọng, là một trong
những nguyên nhân gây lo lắng, sợ hãi và ám ảnh bệnh nhân. Đau có thể làm
thay đổi tâm lý và tính tình, khiến cho người bệnh trở nên giận dữ, oán ghét
và có biểu hiện chống lại với thầy thuốc, không hợp tác trong điều trị. Người
bệnh càng đau thì càng lo lắng nhiều và từ lo lắng nhiều thì cảm nhận đau lại
7


càng tăng lên, thường gây mất ngủ, khó điều trị phục hồi. Do đó, việc hiểu
biết và được trấn an sớm cho người bệnh sẽ làm tăng hiệu quả giảm đau hơn.
- Về sinh lý: Những đáp ứng về sinh lý của stress và chấn thương bao
gồm rối loạn chức năng hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tiết niệu, mất cân đối
trong chuyển hóa và chức năng cơ … Phần lớn những thay đổi này có thể
được loại bỏ bằng các kỹ thuật giảm đau và thuốc giảm đau.
- Về hô hấp: Có thể xảy ra giảm dung tích sống, giảm thể tích khí thường
lưu, thể tích cặn, và thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1)…
Nguyên nhân thường do giảm co giãn phổi, thiếu co cơ đồng bộ dẫn đến
không thể thở sâu hay ho mạnh được, hậu quả gây thiếu oxy và sản sinh acid
lactic, ruột căng chướng do liệt ruột sau phẫu thuật hoặc băng quấn chặt càng
làm cho thông khí không đủ, đau xuất hiện hoặc tăng lên khi người bệnh hít
thở sâu hoặc ho làm cho người bệnh càng không dám cử động, không dám
thở, không dám ho …

- Về tim mạch: Đau kích thích thần kinh giao cảm đưa đến tăng nhịp tim,
tăng tiêu thụ oxy cơ tim. Hậu quả tàm tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim, nhồi
máu cơ tim, tăng nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu do tăng ứ đọng tĩnh mạch,
tăng kết dính tiểu cầu …
- Về tiêu hóa và tiết niệu: Ảnh hưởng của luồng cảm nhận đau nội tạng
hay đau bản thể gây liệt ruột, buồn nôn và nôn ói sau phẫu thuật. Đau gây
giảm trương lực cơ bàng quang và niệu đạo gây khó tiểu. Những vấn đề trên
làm người bệnh rất khó chịu, nhất là khi có liệt ruột hay bí tiểu, làm kéo dài
thời gian nằm viện.
- Về nội tiết và chuyển hóa : Đau làm tăng trương lực giao cảm, kích
thích vùng đồi thị, tăng tiết hormon và dị hóa (cortisol, ACTH, ADH, GH, …)
giảm bài tiết hormon đồng hóa (Insulin, Testosteron …). Hậu quả gây ứ muối,
ứ nước, tăng đường huyết, tăng acid béo tự do, thể ceton và lactate …

8


1.2.2. Nguyên tắc chính trong điều trị đau sau phẫu thuật.
1.2.2.1.

Để bệnh nhân tham gia vào kế hoạch điều trị đau [28].

Bệnh nhân và người chăm sóc là những người nắm được mức độ đau cũng
như tác dụng phụ của điều trị. Và những người này nên thông báo tất cả
những thay đổi cho nhân viên y tế. Nhân viên y tế cũng cần phải có những
trao đổi trước với người bệnh về: các lựa chọn điều trị, mục tiêu và lợi ích của
việc lựa chọn điều trị này. Bệnh nhân và người chăm sóc sẽ cần phải tìm hiểu
một số thông tin thông qua sử dụng tài liệu, các video ngắn.
Bệnh nhân có thể nhận thấy rằng tư vấn trước phẫu thuật sẽ là hữu ích
trong việc chăm sóc giảm đau, đồng thời tăng cường kiến thức về nỗi đau và

thái độ tích cực đối với giảm đau. Kiến thức về giảm đau của bệnh nhân được
bác sỹ gây mê thông tin trước phẫu thuật so với những bệnh nhân được đưa
tài liệu trước khi tham dự phỏng vấn, nhiều bệnh nhân ở nhóm thứ 2 cảm thấy
thông tin toàn diện và dễ hiểu và giúp đỡ bệnh nhân trong chăm sóc giảm đau
hậu phẫu.
1.2.2.2.

Phát hiện sớm và điều trị đau có kế hoạch.

Tất cả các bệnh nhân nên được theo dõi thường quy về đau sau phẫu thuật.
Đánh giá đau một các toàn diện bao gồm vị trí đau, mức độ đau, các yếu tố
ảnh hưởng và phương pháp điều trị trước đó. Bệnh nhân phải được điều trị
một cách nhanh chóng ngay khi phát hiện đau. Điều này rất cần thiết để thiết
lập một chẩn đoán, xác định tác động của đau về thể chất và tinh thần của
người bệnh để xây dựng một kế hoạch điều trị phù hợp [20].
Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đau của nhân viên y tế là cần thiết, các
hình thức sử dụng thuốc giảm đau cần phải an toàn và hiệu quả. Có nhiều
hình thức chăm sóc giảm nhẹ đau cho bệnh nhân quan trọng là cần phải tìm
hiểu các hướng dẫn [28].
Cần cập nhật kiến thức cho điều dưỡng, tìm tài liệu tại các đơn vị chăm
sóc đặc biệt, hội phẫu thuật, cải tiến giáo dục … dẫn đến cải thiện kiến thức
9


và đánh giá đau sử dụng thang đau. Có nhiều những cải tiến giảm đau sau mổ,
đánh giá đau, tăng sự hài lòng của người bệnh sau khi hướng dẫn nhân viên y
tế về các hướng dẫn y tế. Bệnh nhân có phản hồi tích cực đối với bác sỹ gây
mê trong giảm đau ngoài màng cứng, sử dụng thuốc chống viêm không
steroid [28].
1.2.2.3.

Giảm đau đa phương thức [13].

- Giảm đau đa phương thức là phương pháp kết hợp sử dụng thuốc cùng
với biện pháp không dùng thuốc để giảm đau.
- Mục tiêu phương pháp trong chăm sóc đau cấp tính: giảm đau và giảm
tỷ lệ mắc tác dụng phụ ở bệnh nhân, được áp dụng cho tất cả các bệnh nhân
đặc biệt là những người có bệnh lý y tế hoặc tâm lý phức tạp.
- Một dịch vụ chăm sóc đau cấp tính bao gồm:
+ Nhân sự là nhân viên y tế, đặc biệt là bác sỹ gây mê và điều dưỡng có
chuyên môn trong lĩnh vực chăm sóc đau cấp tính.
+ Kết hợp: Vật lý trị liệu, tâm lý học, dược sỹ và nhân viên y tế.
+ Phối hợp phẫu thuật với chăm sóc hậu phẫu.
+ Phát triển các chính sách, giao thức, hướng dẫn điều trị và theo dõi
bệnh nhân.
+ Theo dõi bệnh nhân ít nhất 1 lần trong ngày và bệnh nhân thông tin
cho điều dưỡng và nhân viên y tế khi cần.
+ Cung cấp dịch vụ tư vấn cho bệnh nhân có vấn đề về đau cấp tính hoặc
chuyển từ đau cấp tính sang mãn tính.
+ Nghiên cứu.
+ Giáo dục y tế cho điều dưỡng, nhân viên và học sinh.
1.2.2.4.

Giảm đau dự phòng.

- Khái niệm: Là phương pháp sử dụng kỹ thuật giảm đau hoặc thuốc
giảm đau trước khi kích thích đau, chuẩn bị tốt tâm lý cho bệnh nhân trước
phẫu thuật và phương pháp vô cảm thích hợp [15].
10

- Các phương pháp giảm đau dự phòng trong phẫu thuật phụ sản [8].
+ Phương pháp gây mê nội khí quản: Có chỉ định trong phẫu thuật lấy
thai, phẫu thuật cắt tử cung do chảy máu khi có chống chỉ định của gây tê
vùng.
+ Phương pháp gây tê vùng để phẫu thuật lấy thai gồm gây tê tủy sống
và gây tê ngoài màng cứng.
- Ngoài phương pháp vô cảm được sử dụng paracetamol cũng được giảm
đau dự phòng sau phẫu thuật với liều 1g trong ngay sau khi phẫu thuật hoặc
dùng NSAID [24].
1.2.3. Nguyên tắc lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật.
Bốn khuyến cáo trong chăm sóc giảm đau sau phẫu thuật được đánh giá
là có ý nghĩa cao:
1. Bác sỹ cần tư vấn cho bệnh nhân và gia đình bệnh nhân về các lựa
chọn điều trị giảm đau sau phẫu thuật và mục tiêu điều trị giảm đau sau phẫu
thuật. Phụ nữ có thai cần phải được tư vấn về ảnh hưởng của phương pháp
điều trị với thai nhi và trẻ sơ sinh, đặc biệt là ảnh hưởng của opioid và thuốc
giảm đau [23].
2. Người nhà bệnh nhân cần phải được hướng dẫn cách đánh giá đau
cũng như tư vấn về thuốc giảm đau và các phương thức giảm đau [23].
3. Các bác sỹ nên tiến hành đánh giá trước phẫu thuật bao gồm: bệnh
mắc kèm, yếu tố tâm lý, tiền sử đau mãn tính, phác đồ điều trị thuốc giảm đau
trước đó, định hướng điều trị đau sau phẫu thuật [23].
4. Bác sỹ cần phải điều chỉnh kế hoạch giảm đau dựa trên cơ sở đầy đủ
các diễn biến lâm sàng của người bệnh [23].
Quy tắc giảm đau sau phẫu thuật có thể phối hợp nhiều phương pháp,
tùy từng bệnh nhân mà người bác sỹ đánh giá giữa lợi ích và nguy cơ của
từng phương thức điều trị để đưa ra phương pháp tốt nhất [1].

11

Bảng 1.1. Lựa chọn thuốc giảm đau sau phẫu thuật [24].
Đau nhẹ
Sau

Đau trung bình

Đau nặng

phẫu Sau phẫu thuật: Sau phẫu thuật: Mở ngực, bụng trên,

thuật: thoát vị Thay thế, cắt bỏ thay khớp gối …
bẹn, giãn tĩnh tử cung, phẫu (1) Paracetamol và phương pháp mê
mạch,

phẫu thuật hàm …

toàn thân.

thuật nội soi

(2) NSAID (Trừ khi có chống chỉ định)

…

(3) Giảm đau ngoài màng cứng hoặc
tiêm opioid.
(1) Paracetamol và phương pháp tê vùng
(2) NSAID (Trừ khi có chống chỉ định)

(3) Phong bế thần kinh ngoại vi, truyền hoặc tiêm
opioid.
(1) Paracetamol và phương pháp tê vùng.
(2) NSAID (Trừ khi có chống chỉ định).
(3) Giảm đau tại chỗ.
Bổ sung thêm opioid yếu hoặc opioid tĩnh mạnh nếu cần thiết.

1.2.4. Một số vấn đề về phẫu thuật phụ sản.
1.2.4.1.

Phẫu thuật sản khoa [5].

Phẫu thuật lấy thai là phẫu thuật nhằm lấy thai ra khỏi tử cung sau khi mở
bụng và mở tử cung.
- Do nguyên nhân từ thai: các chỉ định ngôi thai bất thường, thai to, thai
suy, bệnh lý của thai có chống chỉ định đẻ đường âm đạo.
- Do nguyên nhân phần phụ của thai: rau tiền đạo, rau bong non, ối vỡ
sớm…
- Do bệnh lý của mẹ: con so lớn tuổi, khung chậu bất thường, rối loạn
cơn co tử cung, tăng huyết áp, tiền sản giật …
12


1.2.4.2.

Phẫu thuật phụ khoa [6].

- Chửa ngoài tử cung.
+ Khái niệm: là trường hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có
thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau như vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử

cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm trí ngoài ổ phúc mạc.
Tuy nhiên, khoảng hơn 95 % trường hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử
cung.
+ Biến chứng: Chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ vòi trứng, sẩy thai. Các tai biến
này đều gây chảy máu từ từ hoặc ồ ạt trong ổ bụng, dẫn đến choáng, tụt huyết
áp… rất nguy hiểm đến tính mạng của sản phụ.
- U xơ tử cung.
+ Khái niệm: là khối u lành tính có nguồn gốc từ cơ trơn của tử cung,
thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, tuổi thường gặp từ 35- 50, kích
thước khối u thường gặp khoảng dưới 15 cm. U xơ tử cung thường ít có triệu
chứng nhưng khi khối u lớn có thể gây rối loạn kinh nguyệt, đau do chèn ép
hoặc vô sinh.
+ Biến chứng:
Chảy máu: rong kinh, rong huyết kéo dài gây thiếu máu.
Chèn ép các tạng xung quanh gây đau, táo bón, bí tiểu.
Thoái hóa, hoại tử vô khuẩn.
- U nang buồng trứng.
+ Khái niệm: là những u có vỏ bọc ngoài, bên trong chứa dịch, có thể
gặp ở mọi lứa tuổi. U nang buồng trứng có thể gây rối loạn kinh nguyệt, gây
khó chịu tại chỗ, làm giảm chức năng sinh sản đôi khi gây suy nhược cơ thể
hoặc có thể gây tử vong do tiến triển thành biến chứng như: ung thư, tắc ruột.
+ Biến chứng:

13


Xoắn nang: hay gặp ở những khối u có kích thước nhỏ, cuống dài,
không dính, xoắn nang có thể xảy ra khi đang mang thai (nhất là trong những
tháng đầu thai nghén) hoặc sau đẻ.
Vỡ nang: thường xảy ra khi nang bị xoắn hoặc chấn thương vùng bụng

dưới.
Nhiễm khuẩn nang: Xảy ra khi xoắn nang, nhiễm khuẩn nang làm nang
to lên, dính vào các tạng xung quanh. Biểu hiện lâm sàng giống viêm nội mạc
tử cung.
Chèn ép tiểu khung khối u đè vào trực tràng, bàng quang. Nang to tiến
triển trong nhiều năm choán hết ổ bụng, chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây phù,
tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng.
1.2.4.3.

Lợi ích của giảm đau sau phẫu thuật phụ sản [8].

- Giảm biến chứng và cải thiện kết quả điều trị: Giảm tỷ lệ biến chứng
tim mạch hậu phẫu, giảm tỷ lệ nhiễm trùng hô hấp và thuyên tắc phổi, nhu
động ruột phục hồi sớm hơn, ít rối loạn đông máu và làm giảm viêm, và stress
do đáp ứng với phẫu thuật. Đặc biệt, với phẫu thuật sản khoa nguy cơ thuyên
tắc tĩnh mạch tăng lên 6 lần ở sản phụ và 10 lần trên những phụ nữ thời kỳ
hậu sản so với những người không mang thai ở cùng độ tuổi. Hiệu quả giảm
đau sau mổ có thể làm giảm đau khi vận động, bệnh nhân hít thở sâu hơn, ho
khạc tốt và phục hồi sớm. Những lợi ích này có thể thấp hơn các tỷ lệ biến
chứng viêm phổi sau mổ lấy thai.
- Đau mãn tính sau mổ: đau vết mổ kéo dài 12 tuần hoặc hơn sau khi
phẫu thuật. Đau mãn tính vết mổ và đau vùng chậu có thể xuất hiện sau mổ
lấy thai. Ngay cả tỷ lệ thấp đau dai dẳng cũng tác động có ý nghĩa đến xã hội
do số lượng lớn các sản phụ mổ lấy thai hàng năm.

14


1.3.

Thuốc giảm đau.

1.3.1. Phân loại thuốc giảm đau [3].
Theo vị trí tác dụng trên thần kinh cảm giác, thuốc giảm đau được chia làm 2
nhóm: Giảm đau trung ương và giảm đau ngoại vi.
1.3.2. Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau [3].
Bảng 1.2. Nguyên tắc phối hợp thuốc giảm đau [3].
TT

1

2

3

Mức độ đau
Đau nặng
Đau trung
bình

Thuốc giảm
đau
GĐTW mạnh

Thuốc phối hợp
NSAID/ paracetamol/aspirin +
Thuốc hỗ trợ
NSAID/ paracetamol/aspirin +

GĐTW yếu

Thuốc hỗ trợ
NSAID/ paracetamol/aspirin +

Đau nhẹ

Thuốc hỗ trợ

Với những trường hợp đau ở mức độ nhẹ, thuốc giảm đau ngoại vi được
lựa chọn hàng đầu. Trong trường hợp đau có kèm viêm thì sẽ phù hợp nếu
chọn các NSAID. Paracetamol có thể sử dụng trong mọi trường hợp, dùng
đơn độc trong trường hợp đau nhẹ hoặc phối hợp ở mọi mức độ đau.
Những trường hợp đau cường độ mạnh: Gẫy xương đùi, đau sau mổ, cơn
nhồi máu cơ tim, bỏng nặng, ung thư giai đoạn cuối … mức liều của các chế
phẩm opiat đòi hỏi khá cao, vượt quá mức liều thông thường. Như vậy, nguy
cơ gặp tác dụng không mong muốn (ADR) tất nhiên sẽ nhiều. Để hạn chế
ADR, mức liều dùng không nên vượt quá mức ghi trong bảng 1.3., như vậy
với những trường hợp đau nặng để đạt đủ khả năng giảm đau thì phải phối
hợp thuốc. Phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi (paracetamol và các

15


NSAID) là cách phối hợp phổ biến nhất. Không được phối hợp với các thuốc
cùng nhóm opiat với nhau vì sẽ dẫn đến tăng ADR.
Thuốc hỗ trợ: ghi trong bảng 1.2. là các thuốc an thần hoặc hướng thần,
giãn cơ … để tăng tác dụng giảm đau nhưng cần thận trọng do nhiều nhóm có
hiệp đồng về tác dụng ức chế TKTW.
1.3.3. Thuốc giảm đau trung ương.
1.3.3.1.

Phân loại [3].

Các thuốc thuộc nhóm này có tác dụng giảm đau do ức chế trung tâm
đau ở não và ngăn cản đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.
Do đó tác dụng giảm đau thường kèm theo tác dụng gây ngủ nên còn gọi là
thuốc giảm đau gây ngủ. Tác dụng giảm đau còn kèm theo tác dụng gây
nghiện nên còn gọi là nhóm giảm đau gây nghiện.
Nhóm thuốc giảm đau trung ương được phân làm 2 phân nhóm theo
mức độ giảm đau:
- Giảm đau mạnh: morphin, meperidin, fentanyl, methadon …
- Giảm đau trung bình: codein, tramadol, propoxyphen …
1.3.3.2.

Tác dụng và cơ chế chung của thuốc giảm đau trung ương [4].

 Tác dụng.
- Tác dụng đặc hiệu trên receptor opioid và bị mất tác dụng bởi chất đối
kháng là naloxon và naltrexon.
- Tác dụng giảm đau mạnh, chọn lọc và sâu nội tạng.
- Có tác dụng an thần, gây ngủ.
- Gây ức chế hô hấp.
- Làm giảm nhu động ruột.
- Gây sảng khoái và gây nghiện.
 Cơ chế: Các receptor của opioid đều cặp đôi với protein Gi. Khi các
opioid gắn vào receptor opioid (µ, k, δ) làm kích thích receptor này, gây ức
chế adenylcyclase.
16

Bảng 1.3. Một số đặc tính của thuốc giảm đau trung ương [4].

Tên thuốc

TT

T1/2

Thời gian
tác dụng

(giờ)

(giờ)

Liều dùng

Khả năng

(mg/24h)

gây nghiện

1

Morphin

2

4-5

10

Cao

4

Pethidin

3-4

2-4

60-100

Cao

5

Fentanyl

3-4

1-1,5

0,1

Cao

6

Codein

2-4

3-4

30-60

Trung bình

1.3.3.3.

Một số thuốc giảm đau trung ương hay dùng [4].

- Morphin: Là thuốc giảm đau mạnh, giảm đau nội tạng và chọn lọc
(chọn lọc trên trung tâm đau, không ảnh hưởng tới cảm giác khác và không
mất ý thức). Thời gian giảm đau kéo dài khoảng 4 giờ.
Chỉ định: Đau nặng hoặc đau không đáp ứng với các thuốc giảm đau
khác: sỏi thận, sỏi mật, ung thư, chấn thương, sau phẫu thuật, sản khoa, nhồi
máu cơ tim; Phù phổi cấp thể nhẹ hoặc vừa; Tiền mê.
- Fentanyl: Là thuốc có hoạt tính mạnh, tác dụng chọn lọc trên receptor
µ. Tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin khoảng 80 lần, nhưng tác dụng
ngắn hơn. Đạt tác dụng tối đa sau khi tiêm 2 -3 phút. Fentanyl chủ yếu dùng
tiền mê hoặc dùng gây mê an thần giảm đau (Phối hợp với droperidol) và
giảm đau sau phẫu thuật. Thuốc ức chế hô hấp ít hơn morphin, liều cao gây co
cơ.

17