Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp tại khoa nội một số bệnh viện trên địa bàn hà nội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
• • • . •
Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG
PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TẠI KHOA NỘI

MỘT SỐ BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI
• • • •
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.73.05
j ĨRƯỜ*TG Đjri DƯỢC:: _ v'7ị
I
Oiáó- Ab
\
L5ẩ*c3■^MẰumểíẾi
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS: Hoàng Thị Kim Huyền
TS : Phan Quỳnh Lan
HÀ NỘI - 2012
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
- TS. Phan Quỳnh Lan
Là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện luận văn này!
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
-Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học.
-Thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt Bộ môn Dược lâm
sàng đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học
tập tại trường!

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Đảng ủy, Ban giám hiệu, tập thể Bộ môn Hóa Dược - Dược lý trường
Cao đẳng Dược TW Hải Dương đã tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng
cao kiến thức!
Xin cảm ơn bố mẹ, gia đình, bạn bè đã cùng chia sẻ những khó khăn trong
cuộc sống dành cho tôi những tình cảm, sự động viên quý báu trong suốt thời
gian qua!
Hà Nội, ngày tháng năm 2012
Nguyễn Thị Thu Hường
MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ

1
CHƯƠNG 1: TỎNG QUAN
.
3
1.1 Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp 3
1.1.1 Sơ lược về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp 3
1.1.2 Bệnh viêm phổi mắc phải cộng đồng 4
1.2 Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ

9
1.2.1 Nguyên tắc chung

.
9
1.2.2 Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có 10
kết quả cấy vi khuẩn
.

1.2.3 Điều trị VPMPCĐ theo Hướng dẫn của Bộ Y tế

11
1.3 Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh NKHH 11
1.3.1 Kháng sinh p -lactam

.
11
1.3.2 Kháng sinh Macrolid

14
1.3.3 Kháng sinh Aminosid

.

.
16
1.3.4 Kháng sinh Fluoroquinolon
.
18
1.3.5 Kháng sinh 5-nitroimidazol 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

22
2.1 Đối tượng nghiên cứu

.
22
2.1.1 Đối tượng

.

.

.
22
2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn


.
22
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ
23
2.1.4 Thời gian nghiên cứu 23
2.2 Phương pháp nghiên cứu

.
23
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
23
2.2.2 Cách thức chọn cỡ mẫu nghiên cứu 24
2.2.3 Nội dung nghiên cứu 24
2.2.4 Các tiêu chuẩn đánh giá 25
2.3 Phương pháp xử lý số liệu 27
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 28
3.1.1 Đặc điểm về tuổi và giới của mẫu nghiên cứu 28
3.1.2 Phân loại bệnh nhân NKHH của mẫu nghiên cứu

28
3.1.3 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ tuổi và giới tính

29
3.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ

30
3.1.5 Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân VPMPCĐ

30
3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ

31
3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH 32
3.2.1 Khảo sát danh mục kháng sinh trong điều trị NKHH

32
3.2.2 Khảo sát về đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH 34
3.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị 34
VPMPCĐ
3.3.1 Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ

34
3.3.2 Phân tích việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

.
37
3.3.3 Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ

42

3.3.4 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

45
3.3.5 Phân tích về liều dùng của KS ở phác đồ khởi đầu trong điều trị 48
VPMPCĐ.

.

.

3.3.6 Đánh giá tương tác thuốc 50
3.3.7 Phân tích hiệu quả điều trị của bệnh nhân VPMPCĐ

51
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53
4.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu

53
4.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH. 55
4.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị 55
VPMPCĐ

.

.

4.3.1 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ

55
4.3.2 Lựa chọn phác đồ kháng sinh khởi đầu ở bệnh nhân VPMPCĐ 56

4.4 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu

60
4.5 Liều dùng của kháng sinh được lựa chọn ban đầu

61
4.6 Tương tác thuốc xảy ra trong mẫu nghiên cứu

63
4.7 Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ

64
KỂT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục
• •
BẢNG CHỮ VIỂT TẮT
Clcr : Clearance creatinin
C1G : Cephalosporin thế hệ 1
C2G : Cephalosporin thế hệ 2
C3G : Cephalosporin thế hệ 3
FQ : Fluoroquinolon
Gr (-) : Gram (-)
Gr (+) : Gram (+)
HDĐT : Hướng dẫn điều trị
KC : Khuyến cáo
KS : Kháng sinh
NKHH : Nhiễm khuẩn hô hấp
N : Số bệnh nhân

q24h, ql2h, q8h : Ngày 1 lần, ngày 2 lần, ngày 3 lần
VK : Vi khuẩn
VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng
VPQ : Viêm phế quản
VPQP : Viêm phế quản phổi
VTQ : Viêm thanh quản
DANH MỤC VIẾT TẮT TÊN VI KHUẨN
c.
pneumoniae
: Chlamydiae pneumoniae
c.
psỉttacỉ
: Chlamydiae psittaci
E.coli
: Escherichia colỉ
H.influenzae
: Haemophỉllus influenzae
K.aerogenes
:
Klebsiella aerogenes
K.pneumonỉae
: Klebsiella pneumoniae
M.catarrhalis
: Moraxella catarrhalis
M.pneumoniae
: Mycoplasma pneumoniae
L.pneumoniae
:
Legionella pneumoniae
p

.aeruginosa
: Pseudomonas aeruginosa
P. cepacia
: Pseudomonas cepacia
S.aureus
:
Staphyllococcus aureus
S. pneumoniae
:
Staphyllococcus pneumoniae
S.pyogenes
: Staphylococcus pyogenes
DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG
Trang
Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống hô hấp và cấu trúc đường hô hấp dưới 3
Bảng 1.1 Mầm bệnh gây bệnh VPMPCĐ 7
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ VPMPCĐ của Fine 8
Bảng 1.3 Phân loại bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 9
Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả 10
cấy vi khuẩn
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi điển hình và viêm phổi 23
không điển hình
Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận theo GFR 26
B ảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân NKHH trong nghiên cứu 28
Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh 29
Bảng 3.3 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân VPMPCĐ 29
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ 30
Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ 31
Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh 32
VPMPCĐ

Bảng 3.7 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị NKHH 32
Bảng 3.8 Đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH 34
Bảng 3.9 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều trị VPMPCĐ 35
Bảng 3.10 Danh mục kháng sinh sử dụng trong điều triVPMPCĐ 36
ở từng bệnh viện
Bảng 3.11 Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng phác đồ kháng sinh đơn độc và 38
kháng sinh phối hợp
Bảng 3.12 Các phác đồ kháng sinh đon độc 38
Bảng 3.13 Các phác đồ kháng sinh đơn độc ở từng bệnh viện 39
Bảng 3.14 Các phác đồ phối hợp hai kháng sinh 40
Bảng 3.15 Các phác đồ phối hợp hai kháng sinh của từng bệnh viện 41
Bảng 3.16 Các phác đồ phối hợp ba và bốn kháng sinh 42
Bảng 3.17 Số phác đồ sử dụng trến bệnh nhân VPMPCĐ 43
Bảng 3.18 Số phác đồ sử dụng trên bệnh nhân VPMPCĐ ở từng BV 43
Bảng 3.19 Các lý do thay đổi phác đồ trên bệnh nhân VPMPCĐ 44
Bảng 3.20 Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn nhập viện của Bộ Y tế 45
Bảng 3.21 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo 46
HDĐT của Bộ Y tế
Bảng 3.22 Phân loại bệnh nhân nhập viện theo tiêu chuẩn Fine 46
Bảng 3.23 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu theo 47
HDĐT của IDSA
Bảng 3.24 Liều dùng của kháng sinh trên các bệnh nhân không phải 48
hiệu chỉnh liều
Bảng 3.25 Liều dùng của kháng sinh trên các bệnh nhân phải hiệu 49
chỉnh liều
Bảng 3.26 Các tương tác gặp trong đơn 50
Bảng 3.27 Thời gian nằm viện và thời gian dùng kháng sinh của 51
bệnh nhân VPMPCĐ
Bảng 3.28 Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ 51
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm các nhiễm khuẩn ở bất kỳ vị trí nào trên
đường hô hấp, bạo gồm: mũi, tai, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và
phổi. Đây là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trong các bệnh nhiễm
khuẩn hiện nay ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nói chung, viêm phổi
mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những bệnh thường gặp trên
lâm sàng, đây là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc
trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện, bệnh do nhiều loại vi khuẩn gây
ra hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae và Haemophillus influenzae.
Theo tổ chức Y tế thế giới, VPMPCĐ là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng
thứ 6 và là hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn [6]. Với các phương tiện
chẩn đoán hiện nay, vẫn còn khoảng 70% các trường hợp VPMPCĐ không rõ
căn nguyên [15]. Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% viêm phổi nói chung.
Trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi rất nhiều do
các yếu tố khác nhau như: điều kiện kinh tế, môi trường ô nhiễm, thay đổi khí
hậu, bệnh lý nội khoa đi kèm, sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới
cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp. Do đó,
nhiều loại kháng sinh trước đây có hiệu quả rất tốt trong điều VPMPCĐ, nay
đã trở lên kém hiệu quả do hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn. Từ trước tới
nay những nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị NKHH chỉ
được thực hiện ở một số bệnh viện tuyến trung ương mà chưa nghiên cứu ở
các bệnh viện tuyến cơ sở. Bệnh viện Xanh Pôn, Thanh Nhàn và Đức Giang
là những bệnh viện tuyến cơ sở thuộc địa bàn Hà Nội, hàng năm có rất nhiều
bệnh nhân NKHH đến khám và điều trị. Vì vậy. đánh giá việc sử dụng kháng
sinh trong điều trị NKHH tại những bệnh viện này là điều rất cần thiết.
1
Từ những nhận định trên đây nhằm góp phần sử dụng kháng sinh an
toàn, hợp lý tại một số bệnh viện tuyến cơ sở của Hà Nội, chúng tôi thực hiện
đề tài:
“Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô

hấp tại Khoa Nội môt số bệnh viện trên địa bàn Hà Nội”
r • • • • ' • • •
với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh trong điều trị NKHH
2. Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ.
Từ đó đưa ra các đề xuất nhằm nâng cao việc sử dụng kháng sinh một cách
hợp lý, an toàn và hiệu quả.
2
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp
1.1.1. Sơ lược về bệnh nhiễm khuẩn đường hô hấp
Hệ hô hấp người gồm hệ thống dẫn khí và hệ
thống trao đổi khí giữa máu và không khí. về
phương diện lâm sàng, hệ hô hấp được chia thành
đường hô hấp trên gồm các bộ phận hô hấp ở phía
trên thanh quản và đường hô hấp dưới gồm thanh
quản, khí quản và các bộ phận của phổi. Nhiễm
trùng đường hô hấp ừên gồm: viêm tai giữa, viêm
amidan cấp, viêm xoang Các bệnh đường hô
hấp trên do nhiều căn nguyên khác nhau gây ra,
có thể do dị ứng với thời tiết, với các loại dị
nguyên khác nhau trong không khí, khói thuốc lá
hoặc do các vi sinh vật gây bệnh (vi khuẩn, virus,
nấm). Một số vi khuẩn (VK) thường gặp ký sinh ở
đường hô hấp trên là họ cầu khuẩn, đặc biệt là phế
cầu {Streptococcus pneumoniae), liên cầu nhóm A (Streptococcus pyogenes),
H.influenzae, ngoài ra còn gặp các VK đường một như: E.coli,
enterobacter Nhiễm trùng đường hô hấp dưới gồm: viêm thanh quản
(VTQ), viêm phế quản (VPQ), viêm phổi (viêm phổi mắc phải ở cộng đồng

và viêm phổi mắc phải ở bệnh viện) Nguyên nhân gây ra viêm đường hô
hấp dưới thường do VK là chủ yếu hoặc do virus. VK gây bệnh rất đa dạng
và tùy thuộc vào từng loại bệnh. Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới
thường nghiêm trọng hơn so với đường hô hấp trên. Trong năm 2002, nhiễm
trùng đường hô hấp dưới vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số
Đường hô hấp trên
(Khoang mũi ịfy
|Hầu

ÌL

)
Thanh quản _ l ^ — 5
V
Đường hô hấp duói *
ỊkĨk quản
I Phế quản
. . / :
Phổi
Hình 1.1. Sơ đồ hệ thống
hô hẩp và cẩu trúc
đường hô hấp dưới
3
tất cả các bệnh truyền nhiễm, chiếm 3,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới và
6,9% của tất cả các ca tử vong năm đó [49].
Do đó, trong điều trị NKHH nói chung cần phải xác định rõ nguyên
nhân gây bệnh và sử dụng thuốc hợp lý, đặc biệt là thuốc kháng sinh (KS)
tránh tình trạng VK kháng thuốc.
1.1.2. Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
VPMPCĐ là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài

bệnh viện, bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận
cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi
khuẩn, virus, ký sinh vật, nấm nhưng không phải do trực khuẩn lao [3]. Ở
người lớn, tác nhân virus chiếm 1/3 các trường hợp gây viêm phổi [51].
I.I.2.I. Dịch tễ học và tác nhân gây bệnh
Viêm phổi là căn bệnh phổ biến xảy ra ở khắp các nước trên thế giới,
đó là một nguyên nhân chính gây tử vong ở tất cả các nhóm tuổi và trên 90%
các ca tử vong xảy ra ở các nước phát triển. Tỷ lệ tử vong do viêm phổi
thường giảm dần theo tuổi cho đến khi trưởng thành.
Tại Mỹ, VPCĐMP xếp ở vị trí thứ 7 trong các nguyên nhân gây tử
vong. Hàng năm, có khoảng 4 triệu người mắc bệnh, 600.000 người trong số
đó phải nhập viện và con số tử vong là 45.000 [36]. số lượng các ca tử vong
do viêm phổi phế cầu khuẩn phải nhập viện tại Hoa Kỳ vào năm 1996 được
ước tính khoảng 12%. Các yếu tố nguy cơ như: tuổi già và mắc kèm đa bệnh
lý là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong do viêm phổi
phế cầu khuẩn [26] . Ở Anh, VPMPCĐ là một nguyên nhân quan trọng gây ra
bệnh tật và tử vong, đặc biệt là ở người lớn tuổi. Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ
nhập viện tăng 34% (từ 1,48 tới 1,98 trên 1000 dân số giữa năm 1997-1998
và 2004-2005)[23]. Tại Brazil, theo ước tính mỗi năm có khoảng 2.000.000
4
người mắc viêm phổi cộng đồng. Trong số đó, có khoảng 780.000 người phải
nhập viện và khoảng 30.000 người tử vong.[50].
Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh thường gặp
nhất nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính toàn diện. Chỉ có một
vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở 1 số bệnh viện như sau: Bệnh viện Nguyễn
Tri Phương (Tp. Hồ Chí Minh), năm 2004, có 710 trường hợp VPMPCĐ
trong số 29.353 bệnh nhân nhập viện (chiếm 2,4%), có 44 trường hợp tử vong
trong tổng số 297 trường hợp tử vong (chiếm 14,8%) [6]. Theo nghiên cứu
tại 1 số bệnh viện tuyến trung ương ở Việt Nam của Nguyễn Mai Hoa thì
VPMPCĐ chiếm 94% trong khi đó viêm phổi mắc phải bệnh viện chiếm một

tỷ lệ nhỏ là 6%. [9]
Tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất là s.pneumoniae (chiếm 50%
so với các loại VK khác) [16], [53]. Các tác nhân vi sinh vật gây bệnh có thể
được xếp vào hai loại: dạng điển hình và dạng không điển hình. Tác nhân
điển hình gồm: H.influenzae, s. pneumoniae,
s.
aureus Nhóm không điển
hình gồm: M.pneumoniae, c.pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella, các virus gây bệnh đường hô hấp (virus cúm ), nấm và ký sinh
trùng. Tuổi của bệnh nhân là yếu tố chính đưa lại sự khác biệt giữa viêm phổi
điển hình và không điển hình: Người lớn thường gặp viêm phổi không điển
hình, trẻ em và người già thường gặp viêm phổi điển hình [27]. Trong bệnh
viêm phổi, có thể được phân loại theo khu vực bị ảnh hưởng, đó là: viêm phổi
thùy, viêm phổi phế quản và viêm phổi kẽ cấp tính [53].
I.I.2.2. Triệu chứng
* Triệu chứng lâm sàng
Có thể khởi phát đột ngột hoặc âm ỉ, phụ thuộc vào mức độ nặng, diễn
biến của bệnh và đặc điểm cơ địa bệnh nhân.
5
- sốt: thành cơn hoặc liên tục, nhịp tim nhanh, toát mồ hôi, có thể kèm
theo cơ rét ran hoặc không. Có thể sốt cao trên 40°c hoặc chỉ sốt nhẹ 38-
38.5°c. [5]
- Ho: lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, có màu vàng, xanh hoặc gỉ sắt.
[3]. Đờm màu gỉ sắt thường là biểu hiện viêm phổi do Streptococcus pneumoniae
[46]. Trong thể viêm phổi điển hình thường không có biểu hiện khó thở [19].
- Đau ngực: thường có, đôi khi là triêu chứng nổi bật, đau bên tổn thương. [3]
- Đường tiêu hóa: nôn mửa, trướng bụng, đau bụng. [3]
Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi [43]
* Triệu chứng cận lâm sàng [3]
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10000-15000/mm3), bạch cầu

đa nhân trung tính tăng trên 85%, bạch cầu non chưa trưởng thành tăng >
15% hoặc số lượng bạch cầu giảm (dưới 4500mm3).
- Tốc độ máu lắng tăng.
- Cấy máu hoặc đờm: có thể thấy VK gây bệnh.
- X quang phổi thường quy: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu
phế quản hơi, thể tích thùy phổi viêm không nhỏ lại, bong mờ phế nang hoặc
mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên hoặc cả hai bên có thể kèm theo
tràn dịch màng phổi. Không có dấu hiệu xẹp phổi. Hiện tượng mất nước nặng
hoặc có sự thiếu hụt của bạch cầu trung tính có thể dẫn đến sự xuất hiện muộn
của các biểu hiện trên [54]. Bệnh nhân có nghi ngờ VPMPCĐ nên được chụp
X-quang ngực để thiết lập chẩn đoán và xác định các biến chứng như: tràn
dịch màng phổi [44].
- Chụp cắt lớp vi tính có giá trị chẩn đoán cao hơn X-quang phổi thường
quy, có thể dùng để chẩn đoán được những trường hợp X-quang phổi bỏ sót.
1.1.2.3. Các yếu tố nguy CO’ trên bệnh nhân VPMPCĐ
Các yếu tố nguy cơ bao gồm [43]:
6
- Tuổi cao (> 65 tuổi)
- Bệnh nhân mắc các bệnh suy giảm miễn dịch
- Bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD), bệnh tim mạch, tiểu
đường, hen suyễn, mắc bệnh phải nằm lâu
- Bệnh nhân suy kiệt
- Bệnh nhân có tiền sử nghiện thuốc lá, thuốc lào và nghiện rượu.
I.I.2.4. Các mầm bệnh gây VPMPCĐ
Bảng 1.1. Mầm bệnh gây VPMPCĐ [27]
Bệnh nhân ngoại trú
s.pneumoniae
M. pneumoniae
H.influenzae
c.pneumoniae

Virus
Bệnh nhân nội trú
s.pneumonỉae
M.pneumoniae
c.pneumoniae
H.influenzae
Legionella species
Virus
Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu
s.pneumonỉae
S. aureus
Legionella species
H. influenzae
Vi khuan Gram (-)
7
I.I.2.5. Tiêu chuẩn để đánh giá khả năng nhập viện của bệnh VPMPCĐ
Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, Fine và cộng sự đã đưa ra bảng
gồm 20 yếu tố. Các yếu tố này gồm: tuổi, bệnh mắc kèm, triệu chứng lâm
sàng, các xét nghiệm máu và X-quang [28].
Các bệnh nhân tuổi không quá 50, không mắc các bệnh mãn tính như:
ung thư, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh gan, thận, bệnh nhân không bị
biến đổi về ý thức, tần số mạch dưới 125 lần/phút, tần số thở dưới 30
lần/phút, huyết áp tâm thu > 90mmHg, nhiệt độ không dưới 35°c và không
lớn hon 40°c được xếp vào Fine I. Các trường hợp khác được tính theo bảng 1.2.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ VPMPCĐ của Fine [28Ị
Thông số
Điểm
Đặc điểm bệnh nhân Nam
Tính bằng tuổi (năm)
Nữ

Tuổi - 10
Sống ở nhà điều dưỡng 10
-
Ung thư 30
r
Bệnh gan 20
Bênh măc kèm
Suy tim sung huyết
10
Bệnh mạch máu não 10
Bênh thân 10
Biến đổi ý thức
20
Khám lâm sàng
Tần số mạch > 125/phút 20
Nhịp thở > 30/phút
20
Huyết áp tâm thu < 90mmHg
15
Thân nhiệt <35°c hoặc >40°c 10
PH máu động mạch < 7,35 30
Creatinin> 145|o,mol/l 20
Natri <130mmol/l 20
Xét nghiệm máu và
X-quang
Glucose > 14mmol/l
10
Hematocrit < 30%
10
PaƠ2 < 60mmHg hay Sa02 <90%

10
Tràn dich màng phổi 10
8
Bảng 1.3. Phân loại bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine [28]
Tiêu chuẩn
Điểm
I
Không có yếu tố nguy cơ
II
<70
III 71-90
IV
91-130
V
> 130
Với Fine I, II, III có thể điều trị ngoại trú. Với Fine IV, V cân điêu trị nội trú
tại bệnh viện.
1.2. Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ
Theo khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị (HDĐT) của Bộ Y tế xuất bản năm
2005. [3]
1.2.1. Nguyên tắc chung
- Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh.
- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo
kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân,
các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian dùng KS: từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển
hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình.
- Điều trị triệu chứng nếu cần:
+ Giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0.5g X 4 lần/ngày nếu sốt trên 38°c.
• Bồi phụ nước điện giải, vitamin Bi, Bộ liều cao cho người nghiện rượu,

đảm bảo dinh dưỡng, cung cấp đủ oxy.
9
1.2.2. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết
quả cấy vỉ khuẩn
Khi chưa có kết quả cấy vi khuẩn hoặc đã có kết quả nhưng âm tính,
kháng sinh được lựa chọn để điều trị cho bệnh nhân chủ yếu dựa vào kinh
nghiệm lâm sàng
Bảng 1.4. Phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả
cấy vi khuẩn [18]
Đăc điểm bênh nhân
• •
Kháng sinh sử dụng
VPMPCĐ
mức độ
vừa
Không có
bệnh mắc
kèm
Chỉ định một trong các kháng sinh sau:
- Azithromycin tiêm tĩnh mạch
- ị3-lactam + ức chế men P-lactamase (D, C2G
hoặc C3G, liều cao amoxicilin và doxycyclin.
- Fluoroquinolon.
Có bệnh tim-
phổi mắc
kèm
- (3-lactam + ức chế men P-lactamase, C2G hoặc
C3G, liều cao amoxicilin kết hợp với:
+ Macrolid@uống hoặc tiêm tĩnh mạch
+ Doxycyclin

- Fluoroquinolon ® (đơn độc).
- Cephalosporin phổ rộng (Cefotaxim, ceftriaxon)
- P-lactam + ửc chế men P-lactamase
Kết hợp với:
+ Macrolid uống hoặc tiêm tĩnh mạch
+ Fluoroquinolon.
VPMPCĐ
mức độ
nặng
Dị ứng với
ị3-lactam
- Macrolid
- Fluoroquinolon
Có hoặc không kèm clindamycin.
Có bệnh ở
cấu trúc phổi
Thuốc kháng Pseudomonas:
- (3-lactam kháng Pseudomonas + ciprofloxacin
- (3-lactam kháng Pseudomonas © + aminoglycosid
± macrolid hoặc ciprofloxacin.
Nghi ngờ hít
phải chất tiết
ở mũi họng
- Fluoroquinolon ± clindamycin, metronidazol
- P-lactam + ức chế men ị3-lactamase.
10
Ghi chú:
(D. Erythromycin, clarithromycin, azithromycin hoặc Dirithromycin.
©. Levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, trovafloxacin.
CD. Amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam, piperacilin/tazobactam.

©.Ticarcilin, piperacilin/tazobactam, mezlocilin, ceftazidim, cefepim,
imipenem
1.2.3. Điều trị VPMPCĐ theo Hướng dẫn của Bộ Y tế
- Amoxicilin 30-50mg/kg/ngày + macrolid (erythromycin 2g/ngày, hoặc
clarithromycin 15mg/kg/ngày) khi nghi ngờ do VK không điển hình.
- Có thể dùng P-lactam/ức chế men (Mactamase (amoxicillin-clavulanat) kết
hợp với một thuốc macrolid.
- Có thể dùng cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3 (cefuroxim 1.5g X 3 lần/ngày
hoặc cefotaxim lg X 3 lần/ngày) kết hợp với một thuốc macrolid.
- Thở oxy: đảm bảo duy trì Pa02 > 60mmHg hoặc Sa02 > 90%.
- Giữ ổn định cân bằng nước-đíện giải và thăng bằng kiềm - tcan.
1.3. Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn
hô hấp
1.3.1. Kháng sinh p-lactam
p-lactam là nhóm KS được sử dụng nhiều nhất trong điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn tiết niệu Thuốc có thể được sử
dụng đơn độc hoặc kết hợp với các KS khác. Ị3-lactam được lựa chọn tùy theo
mức độ nặng của bệnh.
*Cơ chế tác dụng: nhóm thuốc này có -khả năng acyl hóa các D-alanin
tranpeptidase, làm cho quá trình tổng hợp peptidoglycan không được thực
hiện. Sinh tổng họp vách tế bào bị ngừng lại. Mặt khác, nhóm thuốc này còn
hoạt hóa enzym tự phân giải murein hydroxylase ỉàm tăng phân hủy vách tế
bào VK, kết quả là VK bị tiêu diệt.
11
*Khi sử dụng KS nhóm j3-lactam thì phải dựa vào chỉ số T/MIC. Thông
thường khi dùng các KS thuộc nhóm p-ỉactam, thời gian nồng độ thuốc KS ở
trên mức MIC phải đạt từ 40-50% trở lên so với khoảng cách giữa các liều
dùng thuốc mới đạt hiệu quả diệt khuẩn. Các KS này gọi là các KS diệt khuẩn
phụ thuộc thời gian nên cần phải chia liều ra làm nhiều lần trong ngày (3-4
lần/ngày) thì mới đạt được hiệu quả điều trị [7].

I.3.I.I. Phân nhóm penicilin
• Penicilin tự nhiên
Gồm: penicillin G, penicillin V và penicillin chậm (benzathin penicillin G,
procain penicillin G)
Là các KS phổ hẹp, chủ yếu tác dụng trên VK gram(+) (Gr (+)) như:
Streptococcus, Pneumocoecus. Ngoài ra cũng có tác dụng trên một số vi
khuẩn Gr (-) như: Neisseria gonorrhoeae. Hiện nay, nhóm KS này ít được
dùng do hay gây dị ứng và có nhiều chủng VK đã kháng thuốc.
• Penicilin kháng penicilinase
Gồm: methicilin, oxacilin, cloxacilin
Là những thuốc bền vững với penicilinase do cầu khuẩn tiết ra. Các thuốc này
bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa (trừ methicilin). Thức
ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau khi ăn ít nhất 1 giờ. Cơ
chế kháng penicilinase là do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không
gian làm cho penicilinase không tác động vào vòng P- lactam được.
• Penicilin phổ rộng (penicilin nhóm A)
Phổ tác đụng trên cả vi khuẩn Gr (-) và Gr (+). Penicillin phổ rộng bị mất hoạt
tính bởi Ị3-lactamase nên việc kết hợp các chất ức chế (3-lactamase giúp nới
rộng phổ tác dụng của các KS này. Các KS dạng phối hợp thường gặp là
amoxicilin kết hợp với acid clavunanic theo tỉ lệ 4:1 (biệt dược: Augmentin),
phổ tác dụng trên Staphylococci, H. influenzae, Gonococci và E.coli tiết ra (3-
12
lactamase. Ampicilin kết hợp với sulbactam theo tỉ lệ 2:1 (biệt dược: Ưnasyn),
phổ tác dụng trên cầu khuẩn Gr (+) như:
s.
Aureus sinh ra Ị3- lactamase, VK
ưa khí và kị khí Gr (-) (trừ Pseudomonas)[2]. Penicilin phổ rộng là KS được
lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp nói chung.
• Các penicilin kháng Pseudomonas aeruginosa
- Carboxypenicilin: carbenicilin, ticarcilin, temocilin

Nhóm thuốc này chủ yếu dùng điều trị các nhiễm khuẩn nặng do p.
aeruginosa gây ra. Thuốc thường gây tác dụng không mong muốn với tim
mạch như gây suy tim sung huyết, ngoài ra còn gây rối loạn chức năng tiểu
cầu, giảm kali huyết.
- Ureidopenicilin: azlocilin, mezlocilin, piperacilin
Nhóm thuốc này có phổ kháng khuẩn giống Carboxypenicilin, ngoài ra còn
tác dụng trên Klebsiella và một số vi khuẩn Gr (-) khác. Nhóm thuốc này chủ
yếu thải trừ qua thận (trừ mezlocilin, piperaciiin), vì vậy cần giảm liều ở bệnh
nhân suy thận.
I.3.I.2. Các cephalosporin
Các kháng sinh trong nhóm này được phân loại thành các thế hệ khác nhau
dựa vào phổ tác dụng của chúng[2], [24].
• Cephalosporin thế hê Ì(CIG)
Gồm: cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin
Là các KS có phổ hẹp, tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gr (+). Do đó có
hiệu quả điều trị tốt đối với các chủng phế cầu của s.aureus còn nhạy cảm với
methicilin, nhiều chủng vi khuẩn kị khí trừ Bacteroides fragilis. Tuy nhiên,
các cephalosporin thế hệ 1 tác dụng tương đối thấp trên đối tượng bệnh nhân
có tiền sử mắc bệnh về phổi - nhiễm H. influenzae, M. catarrhalis. Chúng
không có tác dụng đối với p. aeruginosa và các trường hợp nhiễm khuẩn do
các VK ưa khí Gr (-) enteric bacilli. Thuốc phân bố rộng khắp cơ thể, qua
13
nhau thai và sữa mẹ , nhưng ít qua dịch não tủy. Nhóm thuốc này khi dùng
đồng thời với các thuốc gây độc với thận như aminosid, furocemid sẽ làm
tăng độc tính với thận.
• Cephalosporin thế hệ 2 (C2G)
Gồm: cefaclor, cefuroxim, cefoxitin
Hoạt lực kháng khuẩn của nhóm thuốc thế hệ 2 trên cầu khuẩn Gr (+) kém thế
hệ 1 nhưng chúng có tác dụng mạnh hơn trên các vi khuẩn Gr (-) (gồm cả
Klebsiella, H.influenzae ). Tuy nhiên cũng như thế hệ 1, chúng cũng không

táe dụng với p. aeruginosa. Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp
nhưng không vào dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần)
• Cephalosporin thế hệ 3 (C3G)
Gồm: cefotaxim, cefixim, eeftriaxon, ceftizoxim
Phổ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gr (-) đặc biệt là với VK đường
một như: Enterobacter, E.eoliị Klebsiella, trên vi khuẩn Gr (+) thì tác dụng
kém penicillin và cephalosporin thế hệ 1. Thuốc bền vững với (3-lactamase và
đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Điểm khác biệt so với hai thế
hệ trên là chúng tác dụng trên cả P. aeruginosa.
1.3.1.3. Các tác dụng không mong muốn
Thường gặp nhất là các phản ứng quá mẫn, gồm các biểu hiện từ nhẹ như
ban da đến nặng như sock phản vệ, ngoài ra bệnh nhân còn có thể gặp tác
dụng không mong muốn khác như: tiêu chảy, buồn nôn Ngoài ra các thuốc
thuộc nhóm penicillin phổ rộng và các cephalosporin có thể gặp các tác dụng
không mong muốn như: vàng da, tăng men gan, ứ mật, độc với gan, thận
1.3.2. Kháng sinh macrolid
Gồm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin
• Phổ tác dụng {2]
14
Phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn Gr (+) tương
tự như penicillin, ngoài ra chúng còn tác dụng trên các VK nội bào như:
Mycoplasma, Clamydia, Brucella
• Dược động học [2]
Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, thuốc phân bố rộng khắp cơ thể
như: dịch phế quản, phổi, nước bọt, nhau thai và sữa mẹ nhưng không vào
dịch não tủy. Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua phân (trừ
clarithromycin thải trừ qua nước tiểu).
• Cơ chế tác dụng [2]
ức chế tổng hợp protein của tế bào VK do gắn vào phần 50S của ribosom
ngăn cản sự chuyển vị peptidyl - ARNt từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho, nên

các aminoacyl - ARNt mới không thể vào vị trí tiếp nhận, làm cho các acid
amin không gắn vào chuỗi peptid đang thành lập. Vì vậy nhóm thuốc này sẽ
làm gián đoạn quá trình tổng hợp protein của VK nên có tác dụng kìm khuẩn.
Đặc tính kháng khuẩn của nhóm KS macrolid tương tự như KS P-lactam,
đó là khi sử dụng phải dựa vào chỉ số T/MIC. Vì vậy, cần phải chia nhỏ liều
ra làm nhiều lần trong ngày[7].
• Đặc điếm sử dụng
Thuốc có thể được sử dụng thay thế cho các thuốc trong nhóm penicillin trên
các bệnh nhân không dung nạp thuốc. Trong nhóm này, clarithromycin có
hiệu quả tốt trong điều trị viêm phổi không điển hình ở người lớn_[33]. Tại
Bắc Mỹ, lựa chọn hàng đầu trong điều trị VPMPCĐ vẫn là nhóm KS
macrolid. Trong nhóm, ngoài thế hệ cũ (erythromycin) còn có các thuốc thế
hệ mới (clarithromycin, azithromycin) có hiệu lực đối với các VK đã kháng
với các macrolid thế hệ cũ, khi cần thiết có thể phối hợp macrolid với Ị3-
lactam. Trong phác đồ điều trị chuẩn này còn có nhóm dự trữ là các
fluoroquinolon (FQ) thế hệ mới như: levofloxacin, gatifloxacin,
15
moxifloxacin. Theo khuyến cáo chỉ dùng nhóm thuốc dự trữ này khi các
macrolid thế hệ cũ và mới không còn đáp ứng [44]. Tuy nhiên, hiện nay tình
trạng kháng macrolid của phế cầu khuẩn ngày càng gia tăng. Theo nghiên
cứu của Jenkins SG và cộng sự thì khả năng kháng macrolid tăng đáng kể
trong vòng 6 năm (2001-2006) là 35,3% so với 3 năm trước trong tất cả các
vùng của Hoa Kỳ và cho tất cả các nhóm tuổi của bệnh nhân [35]. Nếu phế
cầu khuẩn kháng macrolid thì lúc này nên lựa chọn một Ị3-lactam theo đường
uống (amoxicilin/clavulanat, cefpodoxime liều cao) hoặc tiêm tĩnh mạch
ceftriaxon, cefotaxim [44]. Theo Hướng dẫn của Hiệp hội về bệnh nhiễm
khuẩn của Mỹ (IDSA) đã khuyến cáo chỉ sử dụng macrolid trong điều trị
những trường hợp nhiễm phế cầu và bệnh viêm phổi không điển hình ở
những bệnh nhân không sử dụng kháng sinh trong thời gian gàn đây, bệnh
nhân không mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), không đái tháo

đường, không suy thận, không suy tim sung huyết hoặc có những bệnh lý ác
tính [11]. Trong điều trị VPMPCĐ, nếu BN không dung nạp đối với macrolid,
được khuyên dùng doxycyclin [44]. Khi sử dụng nhóm này, cần chú ý: riêng
clarithromycin cần hiệu chỉnh liều ở bệĩửi nhân suy thận nặng[2].
• Các tác dụng không mong muốn[2]
Thường gặp là các rối loạn tiêu hóa như: nôn nao, đau bụng, tiêu chảy. Ngoài
ra còn gây dị ứng, viêm gan, vàng da .Khi dùng đồng thời với theophylin có
thể dẫn đến cơn động kinh trên đối tượng người cao tuổi [25]. Riêng
clarithromycin gây độc thần kinh ở người lớn [17].
1.3.3. Kháng sinh Aminosid
Gồm: gentamicin, streptomycin, tobramycin, amikacin
•
Phổ tác dụng
Hoạt phổ rộng, có tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gr (-), trên vi khuẩn Gr (+)
kém penicillin.
16