Phân tích chi phí điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện nhi tỉnh nam định năm 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ QUYÊN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN
NHI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THỊ QUYÊN

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
MẮC PHẢI Ở CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH
VIỆN NHI TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2015

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương
Thời gian thực hiện: 07/2016 đến 11/2016

HÀ NỘI 2016

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương I. TỔNG QUAN ................................................................................ 3
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em. ................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ..................................................................................... 3
1.1.2. Tình hình dịch tễ viêm phổi. ......................................................... 3
1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em. .................................................. 4
1.1.4. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em. ..................................... 5
1.1.5. Phân loại viêm phổi......................................................................... 7
1.2. Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em. ..................................................... 8
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi. ........................................................ 8
1.2.2 Liệu pháp kháng sinh trong điều trị viêm phổi. ............................... 8
1.2.3. Điều trị triệu chứng ......................................................................... 9
1.3. Phân tích chi phí trong chăm sóc sức khỏe. ....................................... 10
1.3.1. Khái niệm. ................................................................................... 10
1.3.2. Các bước trong phân tích chi phí. ............................................... 11
1.3.3. Các phương pháp phân tích chi phí.............................................. 15
1.4. Vài nét về Bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định. ........................................... 19
1.4.1. Chức năng và nhiệm vụ của bệnh viện. ...................................... 19
1.4.2. Tổ chức bộ máy của bệnh viện Nhi Nam Định. ......................... 19
1.4.3. Nguồn nhân lực bệnh viện Nhi Nam Định ................................. 20
1.4.4. Chức năng, nhiệm vụ của khoa Dược. .......................................... 21
1.4.5. Mô hình bệnh tật tại bệnh viện Nhi Nam Định năm 2015. ........... 22
Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu và địa điểm nghiên cứu. .................................. 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu. ................................................................... 24
2.2.1. Biến số nghiên cứu. ...................................................................... 24
2.2.2 Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 26

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ....................................................... 26
2.2.4 Mẫu nghiên cứu............................................................................. 26
2.2.5 Phương pháp xử lý, phân tích và trình bày số liệu ....................... 26


Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU. .................................................... 28
.......................................................... 28
............................................... 30
........................................................................... 33
3.3.1. Các kháng sinh sử dụng điều trị bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên
cứu. .......................................................................................................... 34
3.3.2. Phác đồ kháng sinh sử dụng trong điều trị viêm phổi. ................ 36
3.3.3. Chi phí thuốc trong điều trị. ......................................................... 37
.............................................................. 38
................................................................. 38
3.6. Mối liên quan giữa số ngày điều trị/đợt với các loại viêm phổi. ......... 39
3.7. Hiệu quả điều trị của các phác đồ. ..................................................... 41
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 43
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT .......................................................................... 47
1.

Kết luận. .............................................................................................. 47

2.

Đề xuất. ............................................................................................... 47


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Điều trị viêm phổi cho trẻ em ........................................................... 9

Bảng 1.2. Một số cách phân loại chi phí. ........................................................ 13
Bảng 1.3. So sánhcác phương pháp phân tích kinh tế y tế. ............................ 18
Bảng 1.4. Cơ cấu nhân lực bệnh viện Nhi Nam Định năm 2015. .................. 21
Bảng 2.5. Các biến số ...................................................................................... 25
Bảng 3.6. Chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị (VNĐ) ...................... 28
Bảng 3.7. Cơ cấu chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị ...................... 29
Bảng 3.8. Cơ cấu chi phí điều trị trung bình/đợt ........................................... 31
Bảng 3.9. Chi phí điều trị trung bình/ đợt (VNĐ).......................................... 32
Bảng 3.10. Cơ cấu chi phí thuốc trung bình một đợt điều trị ........................ 33
Bảng 3.11. Các kháng sinh sử dụng điều trị bệnh viêm phổi trong mẫu nghiên
cứu. .................................................................................................................. 35
Bảng 3.12. Tỷ lệ kháng sinh đơn độc và phối hợp. ........................................ 36
Bảng 3.13. Chi phí thuốc trung bình/1đợt điều trị của các chỉ định (VNĐ) ... 37
Bảng 3.14. Chi phí vật tư tiêu hao trung bình một đợt điều trị ....................... 38
Bảng 3.15. Chi phí giường bệnh trung bình một đợt điều trị (VNĐ) ............. 39
Bảng 3.16. Số ngày điều trị trung bình của các loại viêm phổi. ..................... 39
Bảng 3.17. Số ngày điều trị trung bình của các chỉ định. ............................... 40
Bảng 3.18. Hiệu quả điều trị của các phác đồ. ................................................ 41


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các bước trong phân tích chi phí. .................................................. 14
Hình 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí thuốc. ........................................ 15
Hình 3.3. Tỷ lệ chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị viêm phổi. ........ 29
Hình 3.4. Tỷ lệ chi phí trực tiếp trung bình một đợt điều trị VPN + VPRN. . 30
Hình 3.5. Tỷ lệ chi phí điều trị bệnh viêm phổi .............................................. 31
Hình 3.6. Tỷ lệ chi phí điều trị bệnh VPN + VPRN ....................................... 32
Hình 3.7: Tỷ lệ chi phí thuốc điều trị bệnh viêm phổi .................................... 34
Hình 3.8: Tỷ lệ chi phí thuốc điều trị bệnh VP + VPRN ................................ 34

DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Giải nghĩa

CP

Chi phí

TB

Trung bình

VP

Viêm phổi

VPN

Viêm phổi nặng

VPRN

Viêm phổi rất nặng


LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Nguyễn Thị Thanh

Hương, phó trưởng bộ môn Quản lý và Kinh tế dược, Trường đại học Dược
Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian
nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược
Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện thuận lợi để tôi
hoàn thành khóa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
khoa Dược – Vật tư – Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định
đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp này.
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự động viên của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và
đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu này.
Nam Định, ngày 22 tháng 11 năm 2016
Học viên

Bùi Thị Quyên


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong đó có viêm phổi là nhóm bệnh rất
phổ biến ở trẻ em,đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi. Đây là nhóm bệnh có tỷ lệ mắc
cao, tần xuất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong cho trẻ trong độ tuổi này. Theo tổ chức y tế thế giới, hàng năm trên thế
giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử vong. Trong đó có 4,3 triệu trẻ chết vì
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính mà 95% là ở các nước đang phát triển. Vì vậy,
tổ chức Y tế thế giới đã mở ra chương trình phòng chống viêm phổi trên
phạm vi toàn cầu với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do bệnh viêm phổi ở trẻ em
dưới 5 tuổi [17].
Có nhiều nguyên nhân gây bệnh viêm phổi như: virut, vi khuẩn, hít sặc
thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật, tăng đáp ứng miễn

dịch…Ở các nước đang phát triển vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến [1].
Tình hình kháng kháng sinh của các loại vi khuẩn gây viêm phổi cộng
đồng ở nước ta ngày càng trầm trọng. Trên thực tế hầu hết các nhóm kháng
sinh mới đều đã được sử dụng. Do vậy, việc điều trị viêm phổi nặng ngày
càng khó khăn, chi phí điều trị ngày càng cao [18]. Đã có nhiều công trình
nghiên cứu nhằm phân tích nguyên nhân gây bệnh viêm phổi ở trẻ em, tình
hình sử dụng kháng sinh trong điều trị cũng như tình trạng kháng kháng sinh
tại các cơ sở điều trị. Tuy nhiên, các nghiên cứu chưa đi sâu vào phân tích chi
phí trong điều trị nói chung và chi phí về thuốc điều trị nói riêng. Để thực sự
đem lại hiệu quả điều trị thì chi phí điều trị cũng là một yếu tố quan trọng. Chi
phí điều trị hợp lý, phù hợp với khả năng chi trả của bệnh nhân, đáp ứng nhu
cầu điều trị. Mặt khác, chi phí thuốc điều trị hợp lý góp phần nâng cao chất
lượng quản lý của khoa Dược bệnh viện, giúp cho việc lập dự trù ngân sách,
lên kế hoạch tài chính được sát thực.
Năm 2015, tại bệnh viện Nhi tỉnh Nam Định có 68.199 lượt trẻ vào
khám bệnh, 9886 trẻ nhập viện. Trong đó, có 6613 trẻ bị viêm đường hô hấp
1


trên, có 2058 trẻ mắc viêm phổi. Như vậy, chi phí cho trẻ mắc viêm phổi cộng
đồng ở bệnh viện Nhi Nam Định tương đối lớn.
Xuất phát từ nhận thức trên, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu
“Phân tích chi phí điều trị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng tại bệnh viện
Nhi tỉnh Nam Định năm 2015” với mục tiêu sau:
Phân tích cơ cấu chi phí trực tiếp điều trị viêm phổi tại bệnh viện Nhi
Nam Định.

2

Chương I. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh viêm phổi trẻ em.
1.1.1. Định nghĩa
Viêm phổi là tình trạng tổn thương viêm nhu mô phổi, có thể lan tỏa cả
hai phổi hoặc tập trung ở một thùy phổi.
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên
nằm viện [4].
1.1.2. Tình hình dịch tễ viêm phổi.
1.1.2.1. Trên thế giới
Viêm phổi là một bệnh phổ biến trên thế giới. Hàng năm, ở Mỹ, có từ 23 triệu trẻ viêm phổi, trong đó có khoảng 20% bệnh nhân phải nhập viện và
có tới 14% trong số bệnh nhân này bị tử vong. Tại Nhật Bản, hàng năm có từ
57 – 70/100.000 tử vong do viêm phổi và viêm phổi là nguyên nhân gây tử
vong đứng hàng thứ 4 [3,5,10].
Năm 2008, ước tính tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao nhất ở Đông Nam Á
(61 triệu), theo sau là Châu Phi (35 triệu), Đông Địa Trung Hải (29 triệu), Tây
Thái Bình Dương (19,7 triệu), Châu Mỹ (7,8 triệu) và thấp nhất ở khu vực
Châu Âu (3 triệu). Trong các nghiên cứu ở cộng đồng, tỷ lệ mắc mới viêm
phổi trung bình hàng năm là 3% ở nước đã phát triển và 7-18% ở nước đang
phát triển. Tỷ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi, khoảng 4/100 trẻ trước tuổi đi học,
2/100 trẻ tuổi từ 5-9 và 1/100 trẻ tuổi từ 9-15 tuổi [12].
Theo tổ chức y tế thế giới, viêm phổi là nguyên nhân chính gây tử
vong ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm 19% trong các nguyên nhân. Ở các nước đang
phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này là 0,29 đợt bệnh/trẻ/năm.
Trong số các trường hợp viêm phổi, 7 - 13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính
mạng cần phải nhập viện. Yếu tố nguy cơ chính của viêm phổi là không được
bú sữa mẹ hoàn toàn, suy dinh dưỡng, ô nhiễm không khí, cân nặng khi sinh
thấp, không được tiêm phòng sởi đầy đủ [4, 31].
3

1.1.2.2. Tại Việt Nam
Theo báo cáo của chương trình quốc gia phòng chống nhiễm khuẩn hô
hấp cấp trẻ em của Bộ Y Tế, hàng năm ở Việt Nam có khoảng 800.0001.000.000 trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi và tử vong khoảng 25.000 em [17, 22].
Theo thống kê tại các bệnh viện, nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính chiếm
khoảng hơn 1/3 tổng số trẻ đến khám tại các phòng khám và chiếm khoảng
30-40% tổng số trẻ nhập viện. Số trẻ tử vong do viêm phổi ở bệnh viện từ
huyện đến trung ương chiếm 30-50% trong số tử vong chung. Tại cộng đồng,
tỷ lệ tử vong do viêm phổi là 3/1.000 [15].
Theo thống kê của UNICEF, Việt Nam (2012) mặc dù tỷ lệ tử vong ở trẻ
dưới 5 tuổi giảm đáng kể, từ 51 em trên 1.000 ca đẻ sống năm 1990 xuống
còn 23 trên 1.000 năm 2010. Tuy nhiên, viêm phổi vẫn là nguyên nhân chính
gây tử vong ở trẻ em, chiếm 12% tổng số tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [29].
Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì
viêm phổi [4].
1.1.3. Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em.
Nguyên nhân viêm phổi ở trẻ em có thể do virus, vi khuẩn hoặc vi sinh vật
khác.
1.1.3.1. Do vi khuẩn
Theo WHO, các nguyên nhân hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae
(phế cầu), Haemophilus influenzae (HI). Nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn
thường gặp theo lứa tuổi.
Trẻ sơ sinh: Liên cầu B, trực khuẩn gram âm đường ruột, Listerria
monocytogent, Chlamydia trachomatis.
Trẻ 2 tháng đến 5 tuổi: Phế cầu, HI, M. pneumoniae (sau 3 tuổi chiếm
1/3 trong số các nguyên nhân), tụ cầu...
Trẻ ≥ 5 tuổi: M. pneumoniae (chiếm khoảng 50% các nguyên nhân.
Ngoài ra còn các vi khuẩn khác cũng là nguyên nhân gây viêm phổi ở
4

trẻ em như: tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn ho gà, M. cataralis, C. Pneumoniae.
Đặc điểm một số vi khuẩn điển hình:
+ S. pneumoniae (phế cầu) là cầu khuẩn gram dương có vỏ. Phế cầu có
hơn 90 type huyết thanh.
+ Haemophylus influenzae (HI) là trực khuẩn gram âm có vỏ hoặc không
vỏ. Chủng gây bệnh thường có vỏ được phân thành 6 type từ a đến f. HI type
b là nguyên nhân chính gây viêm màng não và viêm phổi ở trẻ em.
+ Mycoplasma pneumoniae là vi khuẩn nội bào không có vỏ. Vi khuẩn
này kháng tự nhiên với các kháng sinh có cơ chế phá vách như betalactam,
aminosid... Chúng bị tiêu diệt bởi kháng sinh nhóm macrolid, tetracycline và
quinolone.
Hiện nay, thế giới đã có vacxin đa giá tiêm phòng phế cầu.Tại Việt
Nam, từ năm 2009 vaccin phòng HI type b đã được đưa vào chương trình
tiêm chủng mở rộng trên toàn quốc [4, 27].
1.1.3.2. Do Virus.
+ Là tác nhân thường gặp gây viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi ở các nước
phát triển, chiếm 45% trẻ viêm phổi nhập viện.
+ Siêu vi gây viêm phổi thường gặp ở trẻ dưới 3 tuổi: Influenzae virus,
Respiratory Synticyal Virus (RSV). Ngoài ra tùy theo độ tuổi , các siêu vi
khác bao gồm: Parain fluenzaevirus, rhinoviruses…[4, 27].
1.1.3.3. Một số nguyên nhân khác.
- Hít sặc thức ăn, dịch dạ dày, chất béo, chất bay hơi, dị vật…
- Tăng đáp ứng miễn dịch.
- Thuốc chất phóng xạ [4, 27].
1.1.4. Triệu chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em.
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.
a) Giai đoạn khởi phát.
- Tình trạng nhiễm trùng: Sốt nhẹ, nhiệt độ có thể tăng lên từ từ hoặc sốt
5

cao ngay từ đầu, mệt mỏi, quấy khóc, bỏ bú, ăn kém.
- Viêm long đờm hô hấp trên như ngạt mũi, chảy nước mũi, ho.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn, trớ, tiêu chảy.
b) Giai đoạn toàn phát.
- Sốt cao, mệt mỏi, quấy khóc, môi khô, lưỡi bẩn.
- Ho khan hoặc ho xuất tiết có đờm dãi.
- Ngạt mũi hoặc chảy nước mũi.
- Nhịp thở nhanh.
+ Trẻ < 2 tháng tuổi

≥ 60 lần/phút

+ Trẻ 2 - < 12 tháng tuổi:

≥ 50 lần/phút

+ Trẻ 1 - 5 tuổi:

≥ 40 lần/phút

+ Trẻ > 5 tuổi:

≥ 30 lần/phút

- Khó thở, phập phồng cánh mũi,đầu gật gù theo nhịp thở, rút lõm lồng
ngực. Trường hợp nặng hơn có thể có dấu hiệu tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu
chi, rối loạn nhịp thở, có cơn ngừng thở.
- Nghe phổi có ran ẩm to nhỏ hạt rải rác ở một hoặc cả hai bên phổi,
ngoài ra có thể nghe ran rít, ran ngáy.

- Có thể có rối loạn tiêu hóa: nôn trớ, tiêu chảy, chướng bụng do nuốt
nhiều hơi khi thở…
- Gan to do cơ hoành đẩy xuống [3,5, 14].
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a) X-quang phổi
Hình ảnh viêm phổi trên Xquang thường đa dạng, tuy nhiên hay gặp các hình
thái sau:
- Đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2 bên phổi.
- Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi có hình
mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí.
- Tổn thương viêm phổi do virus hoặc vi khuẩn không điển hình thường
6


đa dạng, hay gặp tổn thương khoảng kẽ. Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng
phổi, áp xe phổi, xẹp phổi...
b) Xét nghiệm công thức máu và CRP
Các xét nghiệm này chỉ làm tại các cơ sở được trang bị máy xét nghiệm
tương ứng, thường từ trung tâm y tế huyện trở lên.
- Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) tăng.
- CRP máu thường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu
do virus hoặc vi khuẩn không điển hình.
- Khí máu biến đổi khi có suy hô hấp. Hay có biểu hiện PaO2 giảm,
PaCO2 tăng, PH giảm, SaO2 thấp…
c) Xét nghiệm vi sinh.
Soi, cấy dịch hầu họng tìm căn nguyên vi khuẩn gây bệnh.
1.1.5. Phân loại viêm phổi.
 Viêm phổi.
Trẻ ho, sốt, thở nhanh:
< 2 tháng tuổi :

≥ 60 lần/phút

2 - < 12 tháng tuổi:

≥ 50 lần/phút

1 - 5 tuổi:

≥ 40 lần/phút

> 5 tuổi:

≥ 30 lần/phút
 Viêm phổi nặng.

Chẩn đoán viêm phổi nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm theo ít
nhất một trong các dấu hiệu sau:
- Rút lõm lồng ngực (phần dưới lồng ngực lõm vào ở thì hít vào)
- Khám phổi thấy bất thường: giảm thông khí, có tiếng bất thường (ral
ẩm, ral phế quản, ral nổ...).
 Viêm phổi rất nặng
Chẩn đoán viêm phổi rất nặng khi trẻ có dấu hiệu của viêm phổi kèm
theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:
7


- Dấu hiệu toàn thân nặng:
+ Bỏ bú hoặc không uống được.
+ Rối loạn tri giác: lơ mơ hoặc hôn mê.

+ Co giật.
- Dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, rút lõm lồng ngực rất nặng).
- Tím tái hoặc SpO2 < 90%.
- Trẻ < 2 tháng tuổi.
1.2. Tổng quan điều trị viêm phổi trẻ em.
1.2.1. Nguyên tắc điều trị viêm phổi.
- Đánh giá đúng mức độ nặng nhẹ của bệnh.
- Thông thoáng đường thở.
- Hạ sốt.
- Bù đủ dịch.
- Liệu pháp Oxy nếu suy thở.
- Dùng kháng sinh phù hợp (dựa vào lâm sàng, lứa tuổi).
- Đánh giá tình trạng lâm sàng sau 48-96 giờ điều trị.
- Điều trị biến chứng viêm phổi nếu có.
1.2.2 Liệu pháp kháng sinh trong điều trị viêm phổi.
Do nguyên nhân gây viêm phổi chủ yếu là vi khuẩn nên kháng sinh
được coi là thuốc điều trị quan trọng nhất. Sử dụng kháng sinh điều trị tốt
nhất là theo kháng sinh đồ và dựa trên kết quả chẩn đoán căn nguyên gây
bệnh. Bên cạnh đó, cần phải tuân thủ các nguyên tắc sử dụng kháng sinh
trong điều trị nhiễm khuẩn cho trẻ em.


Viêm phổi: Dùng kháng sinh theo đường uống, tốt nhất nên dùng dưới

dạng siro và phải cho uống trước khi bú (hay trước bữa ăn):
+ Ampicillin hoặc Amoxillin + acid clavulanic.
+ Cephalosporin thế hệ I, II.
+ Quinolon…
8



Viêm phổi nặng: Phối hợp kháng sinh penicillin và aminoglycosid.



Viêm phổi rất nặng: dùng kháng sinh theo đường tĩnh mạch, phối hợp 2-

3 loại.
1.2.3. Điều trị triệu chứng
- Hạ thân nhiệt: Chỉ cần hạ nhiệt nếu thân nhiệt ≥ 38,5 (lấy ở nách),
quan trọng hơn là phải bù nước, tránh làm tăng nhu cầu Oxy.
- Thông thoáng đường thở: dùng các corticoid, các thuốc làm lỏng dịch
nhày đường thở…
- Truyền dịch tĩnh mạch, bổ sung vitamin: nhằm làm tăng sức đề kháng
cho cơ thể (dung dịch NaCl 0,9%, các vitamin B1, B2, vitamin C…) [3, 4,
10].
Bảng 1.1. Điều trị viêm phổi cho trẻ em
Ghi chú: Liệu pháp kháng sinh
Loại

Trẻ dưới 2 tháng tuổi

Trẻ trên 2 tháng tuổi

viêm

Triệu chứng

Triệu chứng

Điều trị

Điều trị

phổi


chảy  Không

Ho,

cần  Chưa

có  Đảm bảo dinh

mũi (có thể có dùng liệu pháp suy hô hấp

dưỡng.

hoặc không)

kháng sinh

 Nhịp thở >  Điều trị triệu

Viêm

 Bú ít hơn

 Thông

50 lần/phút

phổi



Nhịp

nhanh
dưới
lần/phút

thở thoáng

 LPKS:

đường

uống,

60  Giữ ấm, đảm

phổi

khóc, miệng sùi thoáng

nặng

bọt cua.

tốt

nhất

dạng siro.

bảo dinh dưỡng

 Tím tái khi  Thông

dùng

kháng sinh đường

nhưng thở

Viêm

chứng

 Suy hô hấp  Giữ ấm cơ thể.
đường độ I
 Rút

thở

9

 Đảm bảo dinh
lõm dưỡng


 Rút

lõm  Giữ

lồng ngực.

đảm

 Nghe

phổi  Điều trị triệu rác.
 Thở

rác.

khè



Co

rất
nặng

 Và/hoặc 1 dưỡng

Sốt cao > mạch

là trẻ đẻ non).

pháp trong các dấu  Thông thoáng
hiệu sau:

 Giữ ấm, đảm + Không ăn,  LPKS:

Bú

kém, thoáng

Rút

thở

dùng

đường tiêm tĩnh

+ Co giật, li mạch, phối hợp

 Thông

bỏ bú.


đường thở.

Thở rít lúc bảo dinh dưỡng uống được.

nằm yên.


 Đảm bảo dinh

đường tiêm tĩnh độ II

thân nhiệt nhất thở oxy


khò

giật,  LPKS: dùng  Suy hô hấp  Giữ ấm cơ thể.

38 độ hoặc hạ  Liệu

phổi

ẩm, ran rít rải chứng.

 LPKS

ngủ lịm

Viêm

phổi thô, ran  Điều trị triệu

thô, có ran rải chứng


kháng

đủ  Nghe phổi: sinh đường tiêm

bảo

 Nhịp thở > dinh dưỡng.
60 lần/phút

 LPKS:

ấm, lồng ngực

đường bì
+ Thở

2-3 loại.
rít,  Điều trị triệu

khò khè.

lõm

chứng.

+ Suy dinh

lòng ngực rõ

dưỡng nặng

1.3. Phân tích chi phí trong chăm sóc sức khỏe.
1.3.1. Khái niệm.
Chi phí là giá trị hàng hóa, dịch vụ được xác định thông qua việc sử dụng
nguồn lực theo các cách khác nhau. Trong lĩnh vực y tế, chi phí là giá trị của
nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế cụ thể hoặc tất cả các dịch
vụ y tế (như một chương trình y tế).

10


Phân tích chi phí là một trong những phương pháp đánh giá kinh tế cũng
như là một công cụ nghiên cứu quan trọng trong kinh tế học, quan tâm đến sự
phân bổ chi phí trong chăm sóc sức khỏe.
Nguồn lực kinh tế nói chung và nguồn lực dành cho chăm sóc sức khỏe
nói riêng ngày càng khan hiếm, do đó, việc sử dụng các nguồn lực sao cho có
hiệu quả cao nhất là điều mà mọi nhà quản lý đều quan tâm. Theo lý thuyết,
có hai cách để nâng cao nguồn lực :
- Tạo ra sản phẩm với số lượng tối đa với cùng số lượng chi phí.
- Tạo ra cùng một lượng sản phẩm với chi phí tối thiểu (tối thiểu hóa
chi phí).
Rõ ràng, người cung cấp dịch vụ chăm sức sức khỏe rất cần biết chính
xác chi phí của dịch vụ/sản phẩm mình đang cung cấp, để có thể:
+ Xác định mức giá phù hợp cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó.
+ Giám sát được hiệu quả dịch vụ chăm sóc sức khỏe của đơn vị.
+ Giám sát và điều chỉnh kịp thời việc thực hiện kế hoạch với ngân sách

của cơ sở y tế.
+ Việc tính và phân tích chi phí cũng có ý nghĩa quan trọng trong đánh
giá kinh tế, lập dự trù, lập ngân sách cũng như chọn lựa phương pháp cung
cấp dịch vụ một cách có hiệu quả nhất [6, 11, 25].
1.3.2. Các bước trong phân tích chi phí.
* Các nguyên tắc tính chi phí.
Trong phân tích chi phí cần tuân theo các nguyên tắc cơ bản sau:


Tính đủ chi phí



Không bỏ sót cũng không tính hai lần (Tính đúp).



Tính chi phí của một năm: Chi phí thường xuyên phải được phân tích

cho giai đoạn một năm, chi phí đầu tư (có thể không xảy ra trong năm nghiên
cứu) nhưng cũng phải được phân bổ cho từng năm trong toàn bộ thời gian có
giá trị sử dụng.
11




Tính giá trị hiện tại của chi phí: để dễ so sánh người ta thường quy đổi

giá trị chi phí về cùng thời điểm hiện tại, thường là thời điểm nghiên cứu, gọi

là giá trị hiện tại.


Nếu không thể tính tất cả các loại chi phí, tính các mục chi phí lớn trước,

hoặc lựa chọn đưa chi phí nào vào phân tích phải đảm bảo được tính cấp bách
cần ưu tiên hoặc tính đại diện cho vấn đề cần phân tích [6, 11, 25].
* Các cách phân loại chi phí.
Có nhiều cách phân loại chi phí khác nhau. Lựa chọn cách phân loại nào phụ
thuộc vào mục đích nghiên cứu và thiết kế nghiên cứu. Trong một nghiên cứu
cũng có thể kết hợp nhiều cách phân loại khác nhau, tuy nhiên, mỗi cách phân
loại đều phải đảm bảo yêu cầu sau:


Thuận tiện cho việc liệt kê đầy đủ các mục chi phí.



Tránh chồng chéo, tránh bỏ sót.



Cách phân loại phải che phủ toàn bộ các khả năng có thể xảy ra.

Trên thực tế, việc sử dụng cách phân loại nào là tùy thuộc mục đích nghiên
cứu. Cũng có thể xây dựng một cách phân loại riêng phù hợp với thiết kế
nghiên cứu, tuy nhiên, phải đồng thời đáp ứng các yêu cầu đối với một cách
thức phân loại chi phí như đã nêu trên: Tính đúng, tính đầy đủ, tính theo giá
trị hiện tại [6, 11, 25].

12


Bảng 1.2. Một số cách phân loại chi phí.
STT Cách phân loại
1

2

3

4

5

6

Nội dung

Phân loại chi phí theo

 Chi phí đầu tư (chi phí vốn)

đầu vào

 Chi phí thường xuyên

Phân loại theo nguồn

 Chi phí trực tiếp

gốc chi tiêu

 Chi phí gián tiếp

Phân loại theo hoạt
động chức năng

 Chi phí đào tạo
 Chi phí giám sát
 Chi phí quản lý

Phân loại theo cấp
(Tuyến)

 Chi phí cấp tỉnh
 Chi phí cấp huyện
 Chi phí cấp quận…

Phân loại theo nguồn
kinh phí

 Bảo hiểm Y tế
 Nhà nước cấp
 Nguồn viện trợ

Phân loại theo góc độ
nghiên cứu chi phí

 Chi phí bên ngoài (Do người bệnh trả)

 Chi phí bên trong (Do người tổ chức
trả)

Ví dụ: để phân tích chi phí điều trị một bệnh tại bệnh viện, có thể áp
dụng các cách phân loai như sau:


Theo đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân điều trị nội trú.
Bệnh nhân điều trị ngoại trú.



Theo phương thức chi trả: Chi phí do BHYT thanh toán.
Chi phí không do BHYT thanh toán.



Theo nguồn gốc: Chi phí trực tiếp: tiền thuốc điều trị, tiền xét
nghiệm,tiền khám..
Chi phí gián tiếp: Chi phí đi lại, chi phí ăn uống…

13


*Các bước trong phân tích chi phí.
+ Để có thể phân tích chi phí, người ta phải tuân thủ theo 4 bước:
Bước 1: Thiết kế nghiên cứu
(hình thành mục tiêu, góc độ, phạm
vi, thời gian nghiên cứu.
Bước 2: Xác định các chi phí

đầu vào (Liệt kê chi phí, phân
loại, quyết định chi phí đưa vào)

Bước 3: Đo lường chi phí (Đảm
bảo các nguyên tắc tính chi phí,
xác định chi phí đơn vị)

Bước 4: Tính toán, phân tích các
chỉ số chi phí quan tâm.
Hình 1.1. Các bước trong phân tích chi phí.
+ Phân tích các yếu tố liên quan đến chi phí:
Đối với chi phí thuốc trong điều trị cần xem xét các yếu tố ảnh hưởng
như:

14


Số ngày
sử dụng

Giá thuốc

Chi phí
thuốc
Yếu tố khácBiệt dược
Tổng lượng
thuốc sử dụng

- Các thuốc dùng kèm.
- Tình trạng bệnh.

- Cấp/tuyến của cơ sở
điều trị.

Hình 1.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến chi phí thuốc.
+ Trong đó:
- Một phân tích chi phí giá thuốc cụ thể thường đã được xác định rõ về
địa điểm, loại bệnh (hay một chương trình y tế), đối tượng phân tích.
- Và tại một cơ sở điều trị, đối với một bệnh lý cụ thể cũng đã giới hạn
sẵn các loại thuốc (biệt dược) được sử dụng. Khi ấy, các yếu tố ảnh hưởng
trực tiếp cần xem xét tới là: giá thuốc tại thời điểm phân tích, số ngày sử dụng
thuốc và lượng thuốc sử dụng [6, 11, 25].
1.3.3. Các phương pháp phân tích chi phí.
* Phương pháp phân tích tối thiểu hóa chi phí (Cost Minimization
Analysis – CMA).
- Khái niệm: Phân tích chi phí tối thiểu là khi đầu ra hay hiệu quả của
các can thiệp là tương đương nhau thì chúng ta chỉ cần quan tâm đến đầu vào.
Chương trình nào có chi phí thấp hơn thì được coi là hiệu quả hơn.
- Nhiệm vụ phân tích chi phí tối thiểu không những chỉ là phải ước tính
được các loại chi phí của phương pháp điều trị hay dự án can thiệp (chi phí
trực tiếp, gián tiếp, vô hình…) mà còn phải tính toán đến vấn đề thời gian liên
quan đến hệ số khấu hao và một số vấn đề phân tích độ nhậy [6, 11, 25].
15


* Phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả (Cost efectiveness
Analysis – CEA).
- Khái niệm: Phân tích chi phí – hiệu quả là phương pháp đánh giá kinh
tế xem xét đến chi phí và kết quả của các phương án khác nhau nhằm đạt
được một mục tiêu nhất định. Thông thường kết quả được biểu thị bằng chi
phí/ một đơn vị hiệu quả của từng phương án, và chi phí hiệu quả của từng

phương án này được so sánh với nhau. Phương án có chi phí/ một đơn vị hiệu
quả thấp nhất được coi là phương án hiệu quả nhất.
- Phương pháp phân tích chi phí – hiệu quả được vận dụng rất phổ biến
trong công tác y tế, đặc biệt là đối với các chương trình y tế. Hàng loạt các
câu hỏi có thể trả lời được nhờ vận dụng kỹ thuật này, từ những vấn đề lớn
như nên đầu tư cho chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu nào đến vấn đề
nhỏ như thời gian một khóa học nên là bao nhiêu. Ngoài ra còn bao gồm các
vấn đề lựa chọn về công nghệ, lựa chọn phương thức điều trị, lựa chọn đối
tượng tác động…
- Một phân tích chi phí – hiệu quả có 6 bước:


Xác định mục tiêu của chương trình.



Xác định các phương án có thể đạt được mục tiêu.



Xác định chi phí của từng phương án.



Xác định và đo lường hiệu quả của từng phương án.



Xác định chi phí hiệu quả của từng phương án và so sánh kết quả này

giữa các phương án.


Phân tích độ nhậy.
* Pháp phân tích chi phí –lợi ích (Cost Benifit Analysis – CBA).
- Khi cả đầu vào và đầu ra của các chương trình can thiệp đều được

quy ra tiền, chúng ta tiến hành chi phí lợi ích. Khi so sánh đầu vào và đầu ra
của một chương trình (đều được quy ra tiền) thì chương trình có lợi ích nếu
chi phí đầu vào thấp hơn thấp hơn lợi ích thu được.
16


- Ví dụ: Khi so sánh lợi ích của các chương trình có các loại đầu ra khác
nhau ví dụ như so sánh lợi ích của chương trình tiêm chủng mở rộng và
chương trình cung cấp nước sạch chúng ta phải quy đầu ra về tiền mới có thể
so sánh.
- Các bước trong phân tích chi phí lợi ích bao gồm:


Xác định các mục tiêu của chương trình.



Xác định và tính chi phí của chương trình.



Xác định và ước tính lợi ích quy ra tiền tệ.



Tính lợi ích ròng = Tổng lợi ích – Tổng chi phí.



Tính tỷ suất lợi ích/chi phí.
Tuy nhiên, khó khăn trong việc thực hiện CBA là thực tế không phải tất

cả các kết quả đều có thể tiền tệ hóa được, và đôi khi, những yêu cầu tiền tệ
hóa trong công tác chăm sóc sức khỏe sẽ làm nảy sinh những vấn đề liên quan
đến đạo đức.
* Phương pháp phân tích hữu dụng (Cost Utility Analysis – CUA).
- CUA là phương pháp phân tích đánh giá chi phí kinh tế gần giống với
CEA. Trong CUA chi phí được tính toán tương tự như CEA và người ta cũng
sử dụng các biện pháp phi tiền tệ để đo lường kết quả.
- Nhưng phương pháp phân tích hữu dụng và phương pháp phân tích chi
phí hiệu quả có những điểm khác nhau.


CUA dựa trên số đo đầu ra chung cho mọi nghiên cứu (cả trong và ngoài

ngành y tế) còn CEA chỉ sử dụng số liệu đầu ra riêng cho chương trình y tế.


CUA phản ánh ưa thích của khách hàng còn CEA chỉ phản ánh bản thân

giá trị hiệu quả.


CUA bao gồm đo lường số lượng và chất lượng cuộc sống còn CEA chỉ

nêu được hiệu quả hoặc số lượng hoặc chất lượng.
- Đơn vị thường được sử dụng để đo lường hiệu quả trong CUA là những

17