Khảo sát sử dụng thuốc điều trị bệnh xương khớp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện phú giáo tỉnh bình dương

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



BÙI THUẬN


KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG
KHỚP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG



LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I








HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THUẬN


KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG
KHỚP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG



LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I








HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BÙI THUẬN


KHẢO SÁT SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH XƯƠNG
KHỚP TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN ĐA KHOA HUYỆN PHÚ GIÁO TỈNH BÌNH DƯƠNG




LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH : TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: : CKI 60 73 20

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội
BVĐK huyện Phú Giáo
Thời gian: 06/2012 đến 10/2012

Người hướng dẫn khoa học: GS.TS HOÀNG THỊ KIM HUYỀN



HÀ NỘI 2013


LỜI CẢM ƠN


Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến:

Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, Thư viện, các Bộ
môn trường đại học Dược Hà Nội.
Các thầy cô giáo trường đại học Dược Hà Nội – Những người đã dạy dỗ
và truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tại trường
Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng Tài chính kế
toán, Khoa Khám bệnh Bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo tỉnh Bình Dương
đã tạo điều kiện cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và tham khảo tài liệu.
Các anh chị em đồng nghiệp tại khoa Dược Bệnh viện đa khoa huyện Phú
Giáo tỉnh Bình Dương nơi tôi đang công tác.
Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến GS.TS. Hoàng Thị Kim
Huyền đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin cám ơn bố mẹ, vợ tôi và những người thân yêu trong gia
đình đã luôn động viên an ủi tôi về mọi mặt; xin cám ơn các anh chị và các
bạn trong lớp DSCKI-K14, các bạn bè thân thiết đã cùng chia sẽ những khó
khăn trong cuốc sống và đã giành cho tôi những tình cảm, sự động viên quí
báu trong suốt thời gian qua.


Hà nội, ngày 09 tháng 01 năm 2013
Bùi Thuận



MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ - HÌNH
Trang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Một số bệnh xƣơng khớp 3
1.1.1. Viêm khớp dạng thấp 3
1.1.2. Viêm cột sống dính khớp 10
1.1.3. Hư khớp (Thoái hóa khớp) 11
1.1.4. Bệnh Gút 12
1.2. Điều trị các bệnh lý về xƣơng khớp 20
1.2.1. Điều trị nguyên nhân 20
1.2.2. Điều trị triệu chứng 21
1.3. Các nhóm thuốc thƣờng dùng trong điều trị bệnh xƣơng khớp
…………………………………………………………………….21
1.3.1. Thuốc giảm đau thông thường 21
1.3.2. Thuốc giảm đau kháng viêm không steroid (NSAIDs) 22
1.3.3. Thuốc kháng viêm Steroid (corticoid) 28
1.3.4. Thuốc bảo vệ sụn khớp 29
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 30
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 30


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 30
2.2.2. Cở mẫu 30
2.2.3. Nội dung khảo sát 30
2.3. Phân tích số liệu và trình bày kết quả 32
Chƣơng 3. KẾT QUÀ NGHIÊN CỨU 33
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 33
3.1.1. Các loại bệnh xương khớp trong mẫu nghiên cứu 33
3.1.2. Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu 34
3.1.3. Đặc điểm về giới tính của mẫu nghiên cứu 36

3.1.4. Tỷ lệ bệnh nhân có mắc bệnh kèm 36
3.2. Khảo sát về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 37
3.2.1. Tần suất các nhóm thuốc được sử dụng điều trị xương khớp 37
3.2.2. Tỷ lệ những thuốc giảm đau chống viêm gặp trong mẫu nghiên
cứu 40
3.2.3. Tỷ lệ các loại hoạt chất cụ thể gặp trong mẫu nghiên cứu 41
3.2.4. Khảo sát về việc lựa chọn các thuốc NSAIDs 42
3.2.5. Tình hình kê đơn dựa trên tên Quốc tế hoặc tên biệt dược trong
điều trị bệnh xương khớp gặp tại bệnh viện 43
3.3. Kết quả khảo sát về tình hình gặp phản ứng bất lợi và tƣơng tác
bất lợi đối với các thuốc dùng trong điều trị xƣơng khớp 45
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 48
4.1. Bàn luận về tình hình sử dụng thuốc trong mẫu nghiên cứu 48
4.1.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 48
4.1.2. Tình hình sử dụng thuốc điều trị ngoại trú các bệnh xương khớp tại
bệnh viện 49
4.2. Bàn luận về tình hình gặp phản ứng bất lợi và tƣơng tác bất lợi


đối các thuốc dùng trong điều trị các bệnh xƣơng khớp 52
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 55
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Những chữ viết tắt tiếng Việt
 BHYT: Bảo hiểm y tế
 COX: Cyclooxygenase
 NSAIDs: Thuốc chống viêm không steroid

 THK: Thoái hóa khớp
 VKDT: Viêm khớp dạng thấp

Những chữ viết tắt tiếng Anh
 AU: Acid Uric
 DMARD’s: Disease Modifying Anti Rheumatis Drugs
(Thuốc chống khớp có thể làm chuyển biến
bệnh).
 G6PD: Glucose-6-phosphate dehydrogenase
 HGPRT: Hypoxanthine-Guanine Phosphoribosyl
Transferase
 MSU: Monosodium urat
 NSAIDs: Non – Steroidal – anti – inflammatory Drugs
(Thuốc chống viêm không steroid).
 PRPP: 5-PhosphoRibosyl-l-PyroPhiosphate
 WHO: World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới).




DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang
Bảng 1.1. Phân loại NSAIDs theo mức độ ưu tiên tác dụng trên COX1 và
COX2 27
Bảng 3.2. Các loại bệnh xương khớp trong mẫu nghiên cứu 33
Bảng 3.3. Phân bố tuối trong mẫu nghiên cứu 35
Bảng 3.4. Các nhóm thuốc được sử dụng 38
Bảng 3.5. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc giảm đau và chống viêm trong mẫu

nghiên cứu 41
Bảng 3.6. Tỷ lệ các hoạt chất giảm đau chống viêm trong mẫu khảo sát 42
Bảng 3.7. Tỷ lệ kê đơn theo tên Quốc tế hoặc và tên biệt dược thuốc trong
điều trị bệnh xương khớp tại bệnh viện khảo sát 45
Bảng 3.8. Tương tác thuốc trên đơn thuốc được kê 46
Bảng 3.9. Tỷ lệ thuốc xuất hiện tương tác thuốc trong đơn điều trị ngoại trú47

















DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ – HÌNH

1. Sơ đồ Trang
Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây viêm 23
2. Hình
Hình 3.1. Các bệnh xương khớp bệnh nhân mắc phải 34
Hình 3.2. Tỷ lệ Nam Nữ của mẫu nghiên cứu 36

Hình 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm 37
Hình 3.4. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc ức chế COX1 và COX2 43







1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh lý xƣơng khớp đƣợc nhận định là một trong những nhóm
bệnh thƣờng gặp nhất trong mọi nhóm bệnh về nội khoa trên thế giới, gây
đau đớn kéo dài cho hàng trăm triệu ngƣời, gây tàn phế cho nhiều triệu
ngƣời đồng thời làm giảm năng suất lao động và hạn chế hoạt động hàng
ngày. Bên cạnh đó các bệnh này còn gây ra những tổn thất lớn về mặt kinh
tế. Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủ yếu là giải quyết các triệu chứng và
ngăn ngừa tối đa tiến triển của tình trạng bệnh. Các bệnh lý xƣơng khớp
thƣờng gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban đỏ hệ thống. Thuốc
dùng để điều trị các bệnh xƣơng khớp chủ yếu gồm thuốc giảm đau đơn
thuần, thuốc giảm đau dạng opi, thuốc giảm đau kết hợp opi và thuốc giảm
đau kháng viêm non-steroid, chống viêm không steroid và một số nhóm
thuốc khác. Trong các nhóm thuốc này, hai nhóm thuốc chống viêm steroid
và chống viêm không steroid có nhiều tác dụng không mong muốn lại là
thuốc đƣợc sử dụng nhiều trong quá trình điều trị.
Hiện nay vấn đề cải thiện chất lƣợng sống cho bệnh nhân đang đƣợc
quan tâm rất nhiều. Ở nƣớc ta một trong những mục tiêu điều trị bệnh
xƣơng khớp là điều trị triệu chứng của bệnh trong đó nổi bật và thƣờng gặp
nhất là triệu chứng đau. Đau cũng là triệu chứng xảy ra sớm nhất và để điều
trị đau trong các bệnh xƣơng khớp các bác sĩ thƣờng bắt đầu bằng việc sử

dụng các thuốc giảm đau đơn thuần, thuốc giảm đau dạng opi, thuốc giảm
đau kết hợp opi và thuốc giảm đau kháng viêm non-steroid.
Thị trƣờng thuốc giảm đau hiện nay rất đa dạng và phong phú với
hàng trăm mặt hàng tên generic, hàng ngàn tên thuốc biệt dƣợc có nguồn
gốc sản xuất trong và ngoài nƣớc. Các hoạt chất giảm đau hiện diện trong
các thuốc dƣới rất nhiều dạng bào chế. Các thuốc giảm đau này đƣợc sử
dụng rất rộng rãi không chỉ trong các bệnh viện mà còn cả ở cộng đồng.
Tuy nhiên tác dụng giảm đau bao giờ cũng đi kèm với một số tác dụng

2
không mong muốn và việc lạm dụng thuốc giảm đau sẽ dẫn đến những hậu
quả không tốt cho sức khỏe.
Chính vì thế việc khảo sát tình hình sử dụng các thuốc trong các bệnh
lý xƣơng khớp là một việc làm cần thiết, mang lại lợi ích thiết thực, sự hài
lòng cho những bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc, sự tin tƣởng vào chất
lƣợng, hiệu quả điều trị của các bác sĩ, dƣợc sĩ trong quá trình sử dụng
thuốc. Việc khảo sát những số liệu cho thấy nhu cầu thực tiễn trong sử
dụng các thuốc, đối với chuyên môn thấy đƣợc hiệu quả điều trị, tỉ lệ tác
dụng phụ, phát hiện thêm các tác dụng không mong muốn; và đối với công
tác quản lý dƣợc cơ sở (khoa dƣợc bệnh viện) có sự lựa chọn thuốc chất
lƣợng, hiệu quả và kinh tế trong điều trị. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên
cứu đề tài: “Khảo sát sử dụng thuốc điều trị bệnh xương khớp trên bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo tỉnh Bình
Dương”.
Với các mục tiêu sau:
- Khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị ngoại trú trong các bệnh lý
xƣơng khớp tại bệnh viện đa khoa huyện Phú Giáo.
- Khảo sát các tác dụng không mong muốn và tƣơng tác bất lợi gặp khi sử
dụng các thuốc xƣơng khớp tại bệnh viện.
Từ đó có ý kiến đề xuất nhằm nâng cao hiệu quả và an toàn trong sử dụng

thuốc điều trị bệnh xƣơng khớp tại đơn vị.


3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số bệnh về xƣơng khớp.
1.1.1. Viêm khớp dạng thấp [1,117-137]
Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là bệnh thƣờng gặp trong các nhóm
bệnh khớp mạn tính ở ngƣời lớn, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch
nhiều khớp, diễn biến kéo dài, tăng dần, cuối cùng dẫn đến dính và biến
dạng khớp, hiện đƣợc coi là một bệnh của hệ thống liên kết tự do miễn
dịch.
1.1.1.1. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh:
Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut) tác động vào một cơ thể có sẵn cơ
địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền. Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng
thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể này lại trở thành tác nhân
kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó (gọi là tự kháng thể).
Kháng thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với sự có mặt của bổ
thể tạo thành những phức hợp kháng nguyên – kháng thể. Những phức hợp
này đƣợc bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thức bào.
Sau đó những tế bào này sẽ bị phá huỷ bởi chính các men tiêu thể mà
chúng giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên- kháng thể trên.
Những men này sẽ kích thích và hủy hoại màng hoạt dịch khớp gây nên
một quá trình viêm không đặc hiệu, kéo dài không chấm dứt từ khớp này
sang khớp khác, mặc dù tác nhân gây ra bệnh ban đầu đã chấm dứt từ lâu.
1.1.1.2. Triệu chứng lâm sàng.
- Khởi phát: 2/3 trƣờng hợp bắt đầu bằng viêm một khớp: khớp cổ tay,
khớp bàn ngón tay, khớp ngón tay, khớp gối, khớp cổ chân. Khi bị viêm
sƣng, hơi nóng, đau âm ỉ cả ngày lẫn đêm nhƣng tăng dần nửa đêm về
sáng, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng. Dấu hiệu toàn thân: mệt mỏi, chán

4
ăn, sốt nhẹ, gầy sút. Thời kỳ này kéo dài vài tuần, vài tháng, tình trạng
viêm khớp tăng dần, phát triển thêm ở các khớp khác.
- Toàn phát: viêm đa khớp chủ yếu ở các khớp nhỏ và vừa ở chi, xuất
hiên muộn ở các khớp lớn (háng, vai) và cột sống. Tính chất viêm đối
xứng, khớp bị viêm sƣng đau và hạn chế vận động, đau nhiều về đêm, có
dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.
1.1.1.3. Nguyên tắc điều trị chung
- VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình
điều trị phải kiên trì, liên tục có khi phải suốt cả cuộc đời ngƣời bệnh.
- Phải sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị nhƣ nội khoa, ngoại khoa,
vật lí, chỉnh hình, tái giáo dục lao động, nghề nghiệp.
- Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dƣỡng.
- Phải có ngƣời chuyên trách, theo dõi và quản lí bệnh nhân lâu dài.
- Các thuốc: chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản –
DMARD’s.
- Nguyên tắc dùng thuốc:
+ Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn đƣợc sự huỷ hoại
xƣơng, sụn (corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh nhân ở giai đoạn
bệnh nào.
+ Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị cơ bản.
+ Các thuốc điều trị cơ bản đƣợc phép điều trị lâu dài. Hiện có xu hƣớng
kết hợp nhiều thuốc trong nhóm: Methotrexat + Chloroquin [7].
1.1.1.4. Điều trị cụ thể
Sự ra đời của các thuốc chống khớp tác dụng chậm- DMARD’s
(thuốc chống thấp khớp có thể chuyển biến bệnh) đã làm thay đổi tiên
lƣợng cơ bản của bệnh VKDT nói riêng và các bệnh khớp khác nói chung.
Đây là một nhóm thuốc hết sức quan trọng, có thể điều trị “tận gốc” bệnh

5
VKDT, do đó nhóm thuốc này gần đây còn đƣợc gọi là các thuốc “thay thế
corticoid” (steroid spaing drug) [8].
a) Mục đích điều trị
- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp.
- Phòng ngừa quá trình huỷ khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa
các triệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thƣờng.
- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị.
- Giáo dục, tƣ vấn bệnh nhân, vật lí trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh
nhân.
b) Nguyên tắc điều trị thuốc.
- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm,
thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s
ngay từ giai đoạn đầu của bệnh. Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều
năm, thậm chí phải dùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và
liều thuốc tối thiểu có hiệu quả [16]. Riêng corticoid thƣờng chỉ sử dụng
trong những đợt tiến triển.
- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ
tự: corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau.
- Phát đồ thƣờng dùng, có hiệu quả ít tác dụng phụ, đơn giản rẻ tiền nhất ở
nƣớc ta là methotrexat phối hợp chloroquin trong những năm đầu và sau đó
là methotrexat đơn đôc [8].
c) Điều trị toàn thân
 Thuốc chống viêm:
* Chống viêm glucocorticoid
- Glucocorticoid đƣợc chỉ định trong các trƣờng hợp:
+ Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm- DMARD’s có hiệu quả.
+ Đợt tiến triển
+ Đã phụ thuộc corticoid

6
- Nguyên tắc: Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh huỷ khớp và tránh
phụ thuộc thuốc. Đến khi đạt hiệu quả, giảm liều dần, thay thế bằng thuốc
chống viêm không steroid [14].
- Liều dùng:
+ Đợt tiến triển nặng (có tổn thƣơng nội tạng nhƣ tràn dịch màn tim, màn
phổi, sốt, viêm nhiều khớp)
Thƣờng dùng liều cao: truyền tĩnh mạch 80-125mg methyl-prednisolon
pha trong 250ml dung dịch sinh lý trong 3-5 ngày liên tiếp. Sau liều này,
duy trì tiếp tục bằng đƣờng uống với liều 1,5-2mg/kg/24h tính theo
prednisolon[13].
+ Đợt tiến triển thông thƣờng
Thƣờng bắt đầu bằng liều 1-1,5mg/kg/ngày. Giảm dần 10% liều đang
dùng mỗi tuần tuỳ theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Khi ở liều cao,
thƣờng chia liều uống 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào
buổi chiều. Khi ở liều 40mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc
8h, sau ăn [4]. Thƣờng sau 1-2 tháng, có thể thay thế corticoid bằng thuốc
chống viêm không steroid.
+ Trƣờng hợp phụ thuộc corticoid
Duy trì 5-7,5mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn.
* Thuốc chống viêm không steroid
- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid cho giai đoạn viêm ở mức
độ vừa phải. Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid. Có thể dùng
kéo dài nhiều năm khi còn triệu chứng viêm. Khi dùng phải lƣu ý các
chống chỉ định của thuốc .
- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltaren®):
100mg/ngày; Piroxicam (Felden®, Brexin®): 200-400mg/ngày; Celecoxib
(Celebrex®); 200-400mg/ngày. Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có
hiệu quả.

7
 Các thuốc giảm đau
Sử dụng các thuốc giảm đau theo sơ đồ bậc thang của Tổ Chức Y Tế
thế giới (WHO). Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thƣờng dùng thuốc
giảm đau bậc 1 hoặc bậc 2. Đây là dạng thuốc rất thƣờng đƣợc chỉ định kết
hợp, vì thuốc có hiệu quả thấp, ít tác dụng phụ [11]. Có thể chỉ định một
trong các thuốc sau:
- Paracetamol: 2-3g/ngày
- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codein®): 4-6
viên/ngày.
- Floctafenine (Idarac®) 2-6 viên/ngày (viên nén 200mg/viên): chỉ
định trong trƣờng hợp tổn thƣơng tế bào gan, suy gan [8].
 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s
* Thuốc chống sốt rét tổng hợp
- Biệt dƣợc: hydroxychloroquin (Plaquenil® viên nén 200mg) hoặc
Quinacrine Hydrochlorid (Atabrine® viên nén 100mg).
- Liều dùng: 200-600mg/ngày, Việt Nam thƣờng dùng 200mg/ngày.
- Chống chỉ định: Bệnh nhân có thai- do thuốc gây những thiếu hụt bẩm
sinh nhƣ hở hàm ếch, tổn thƣơng thần kinh thính giác và thiếu hụt cột
sống… Tuy nhiên, một nghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thƣơng
da có thai đƣợc điều trị hydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này
không gây u quái và không gây độc đối cới ngƣời mẹ, và vẫn có thể cho
con bú. Ngoài ra, chống chỉ định với ngƣời có suy giảm G6PD (Glucose-6
phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thƣơng gan.
- Tác dụng phụ: Chán ăn, nôn, đau thƣợng vị, xạm da khô da, viêm tổ chức
ở lƣới võng mạc không hồi phục, gây mù. Tuy nhiên với liều thấp thì tỉ lệ
tai biến cuối cùng này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trƣờng,
soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm [6], [12].
* Methotrexat (Rheumatrex®)

8
- Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tƣơng tự acid folic, cơ chế chính của
thuốc là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng
hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp pyrimidin, dẫn đến giảm tổng hợp
DNA. Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất chống viêm và ức chế miễn
dịch [12].
- Chỉ định: hiện nay đây là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm-
DMARD’s hàng đầu đƣợc chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vẩy nến.
- Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thƣơng phổi mạn tính.
- Tác dụng phụ: Thƣờng gặp loét miệng, nôn, buồn nôn. Có thể gặp độc tế
bào gan và tuỷ [12].
- Liều: Trung bình 10-20mg mỗi tuần (5-20mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống.
- Chế phẩm: 2,5mg/viên, ống tiêm bắp 10mg hoặc 15mg [1].
* Sulfasalazine (Salazopyrine®)
- Thành phần: Kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin
- Chỉ định: Do methotrexat là thuốc đƣợc lựa chọn hàng đầu, nên chỉ dùng
thuốc này khi có chống chỉ định với methotrexat hoặc đƣợc dùng kết hợp
với methotrexat.
- Chế phẩm: viên nén 0,5g.
- Liều và cách dùng: liều 2-3g/ngày. Ba ngày đầu mỗi ngày một viên, ba
ngày tiếp theo mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần. Nếu không thấy tác dụng phụ,
duy trì ngày 4 viên, chia 2 lần.
- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, đau thƣợng vị, ban ngoài da,
bọng nƣớc, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận hƣ, viêm giáp trạng,
giảm tiểu cầu, bạch cầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus [12].
* Cylospotin A (Neoral® Sandimmume®)
- Cơ chế ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vai
trò tạo ra một số cytokine. Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt
hoá tế bào T đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin-2.

9
Thuốc có tác dụng ức chế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ
xƣơng.
- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat.
- Biệt dƣợc: Neoral® viên 25mg và 100mg; Sandimmume® ống 100mg
[8], [12].
* Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)
- Là tác nhân gây chẹn hoặc tƣơng tác với các chức năng của các cytokine
hoạt động trong cơ chế bệnh sinh của VKDT. Thuốc đã đƣợc sử dụng tại
Mỹ, Pháp và một số nƣớc khác, chƣa có ở nƣớc ta. Trong số này, điển hình
là thuốc kháng TNF.
- Chỉ định trong các trƣờng hợp VKDT nặng, kháng với các điều trị thông
thƣờng khác, thƣờng vẫn kết hợp với methotrexat.
- Entanercept- Enbreil®: ống 25mg. Liều 25mg/2 lần mỗi tuần hoặc 50mg
mỗi tuần. Tiêm dƣới da.
- Infliximab- Remicade® : ống 100mg. Liều 3mg/kg/lần. Truyền tĩnh mạch
chậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6: sau đò nhắc lại mỗi 8 tuần.
- Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và
các nhiễm khuẩn cơ hội [12].
d) Điều trị tại chỗ
Do hiện nay có các thuốc điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ
này ngày càng đƣợc ít sử dụng.
- Tiêm corticoid tại khớp với các khớp còn viêm mặc dù đã đƣợc điều trị
toàn thân, hiệu quả có thể từ vài ngày đến vài tháng [18].
- Cắt bỏ màn hoạt dịch bằng cách dùng hoá chất (tiêm acid osmic nội khớp)
hoặc bằng phƣơng pháp ngoại khoa (cắt dƣới nội soi hoặc mổ hở). Hiện ít
đƣợc sử dụng, đặc biệt kể từ khi có các thuốc chống thấp khớp tác dụng
chậm-DMARD’s.

10

e) Các phương pháp khác
Phục hồi chức năng:
- Có nhiều bài tập để giảm cứng khớp và đau khớp, chống dính khớp.
Ngoài ra còn tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thƣơng, tránh các tác
động có thể gây ra hoặc làm đau khớp tăng lên.
- Ngƣời bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài băng
khoá; sử dụng các loại nƣớc uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ
mở hợp dễ sử dụng; dùng thìa có cán dài và to; giày dép đi quai dán…
nhằm tạo điều kiện và khuyến khích ngƣời bệnh vận động và tự phục vụ.
Cần cho ngƣời bệnh có đủ thời gian để có thể thực hiện các thao tác một
cách bình tĩnh.
- Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay. Hƣớng dẫn bệnh nhân khi nâng
vật cần nâng bằng cả hai tay. Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ
bàn tay. Với khớp háng và/ hoặc khớp gối, nên khuyên bệnh nhân nằm tƣ
thế xấp trên giƣờng cứng; nằm thẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc
ngồi quá lâu; nên dùng cán chống hỗ trợ đối với bên đau khớp [9].
1.1.2. Viêm cột sống dính khớp [1,139-155]
Là một bệnh viêm khớp mạn tính, tổn thƣơng chủ yếu ở cột sống và
các khớp vùng chậu hông, có xu hƣớng dính do xơ hoá và cốt hoá dây
chằng quanh khớp và bao quanh khớp.
1.1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh.
Trên cơ địa nam giới trẻ tuổi, có mang yếu tố kháng nguyên HLA-
B27, bị nhiễm khuẩn đƣờng tiêu hoá (Yersinia, Klebsiella, Salmonella,
Shigella…) hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu- sinh dục (Chlamydia,
Mycoplasma…). Những vi sinh vật này có cấu trúc kháng nguyên gần
giống HLA-B27, hoặc làm thay đổi bản chất kháng nguyên của nó, làm cơ
thể sinh ra những tự kháng thể chống lại HLA-B27. Tự kháng thể chống lại

11
các mô của khớp vùng chậu hông và cột sống thắt lƣng, có lẽ vì các mô ở

vùng này có cấu trúc gần giống HLA-B27. Quá trình tự miễn dịch lúc đầu
biểu hiện bằng hiện tƣợng viêm không đặc hiệu. Trên lâm sàng, các bệnh
viêm khớp phản ứng, phần lớn sẽ khỏi sau vài tháng nhƣng có khoảng 10-
20% không khỏi mà chuyển thành viêm cột sống dính khớp. Ngoài ra, yếu
tố chấn thƣơng cũng góp phần làm viêm cột sống dính khớp xuất hiện (yếu
tố thuận lợi).
1.1.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- Khởi phát: ngƣời mắc bệnh thƣờng trẻ, 70-90% dƣới 30 tuổi. Bệnh tăng
từ từ, bắt đầu bằng viêm các khớp chi dƣới và đau cột sống thắt lƣng.
Những biểu hiện này thƣờng kéo dài dai dẳng, đau tăng nhiều về đêm và
gần sáng, ngƣời gầy sút, mệt mỏi, sốt nhẹ.
- Toàn phát: biểu hiện chủ yếu là viêm các khớp lớn ở gốc chi (nhất là
khớp háng và khớp gối), viêm cột sống (100% tổn thƣơng cột sống thắt
lƣng). Đặc điểm chung là sƣng đau và hạn chế vận động nhiều, teo cơ
nhanh, thƣờng đối xứng, đau nhiều về đêm và gần sáng. Biểu hiện toàn
thân và ngoài khớp: sốt nhẹ, gầy sút, viêm móng mắt, viêm móng mắt-thể
mi; tim: chiếm 5%, rối loạn dẫn truyền, hở lỗ van động mạch chủ.
1.1.3. Hƣ khớp [1,225-243]
Hƣ khớp hay thoái hoá khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn
tính, đau và biến dạng, không có biểu hiện viêm, Tổn thƣơng cơ bản của
bệnh là tình trạng thoái hoá của sụn khớp và đĩa đệm (ở cột sống), phối hợp
với những thay đổi ở phần xƣơng dƣới sụn và màng hoạt dịch. Nguyên
nhân của hƣ khớp là quá trình lão hoá và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo
dài của sụn khớp (và đĩa đệm).
1.1.3.1.Triệu chứng lâm sàng
- Đau: thƣờng đối xứng hai bên, ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị
thoái hoá. Tính chất: đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp (ở cột sống) xuất hiện

12
và tăng khi vận động, thay đổi tƣ thế, đau nhiều về chiều, giảm đau về đêm

và khi nghỉ ngơi, đau diễn biến thành từng đợt, đau không kèm theo các
biểu hiện nhƣ: viêm, sƣng, sốt…
- Hạn chế vận động: bệnh nhân không làm đƣợc một số động tác (quay cổ,
cúi sát đầu, ngồi xổm…), một số bệnh nhân có dấu hiệu cứng khớp vào
buổi sáng hoặc lúc bắt đầu vận động.
- Biến dạng: do mọc các gai xƣơng, do lệch trục khớp hoặc thoái vị màng
hoạt dịch.
1.1.3.2. Thuốc điều trị bệnh thoái hóa khớp
Thuốc điều trị THK thƣờng đƣợc chia thành hai nhóm:
- Nhóm thuốc tác dụng nhanh, đƣợc chia thành các nhóm nhỏ: thuốc giảm
đau, NSAIDs, corticoid và các thuốc điều trị hổ trợ.
- Nhóm thuốc tác dụng chậm là những thuốc có tác dụng lên thành phần
cấu trúc của sụn khớp, nhóm này (dạng uống) thƣờng đƣợc sử dụng vào
giai đoạn đầu của thoái hóa khớp và sử dụng kéo dài.
1.1.4. Bệnh gút
1.1.4.1. Định nghĩa và phân loại
- Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purines, có đặc điểm chính
là tăng acid uric (AU) máu. Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do lắng
đọng các tinh thể Natri uart (monosodium urat- MSU) trong dịch khớp
hoặc các mô [2].
- Gút đƣợc chia làm hai loại là gút nguyên phát và gút thứ phát:
+ Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lí khác hoặc do thuốc.
Trong cả hai loại, Tình trạng AU máu mạn tính có thể làm giảm hậu quả
của tăng sản xuất AU hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả
hai cơ chế.
- Các nguyên nhân gây tăng AU máu và gút

13
+ Sản sinh AU máu quá nhiều
+ Giảm đào thải AU

+ Tăng sinh và giảm đào thải AU
 Dịch tễ học
- Bệnh gút thƣờng gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là
50 tuổi, nhƣng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm
tuổi cao hơn [2], [19].
- Tỉ lệ hiện mắc gút là 0,7%-1,4% ở nam và 1,8%-2,0% ở nữ trong độ tuổi
trên 65. Ở những bệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của
nam và nữ là gần bằng nhau và nếu khởi phát gút sau 80 tuổi thì tỉ lệ nữ lại
cao hơn nam. Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ
xƣơng khớp tại bệnh viện Bạch Mai trong vòng 10 năm (1991-2000) thì gút
chiếm tỉ lệ 8% (so với trƣớc đây là 1,5%).
 Bệnh nguyên và bệnh sinh
- Tình trạng tăng AU máu
+ Tăng AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm
đào thải AU qua thận. 80-90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng
giảm đào thải AU niệu mặc dù chức năng thận bình thƣờng, có thể nguyên
nhân do giảm quá trình lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhƣng cơ
chế nào là quan trọng nhất thì hiện vẫn chƣa đƣợc rõ ràng.
+ AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lí (suy thận, bệnh lý tuỷ
tăng sinh, béo phì, nghiện rƣợu và thuốc lá) [17].
+ Khoảng 10-20% bệnh nhân gút nguyên phát do tăng tổng hợp purin dẫn
đến tăng sản sinh AU. Có 4 loại di truyền trong tồng hợp purin là: tăng hoạt
động men PRPP synthetase, thiếu men glucose-6-phosphatase, thiếu men
fructose-1-phosphate aldolase, và thiếu men HGPRT.
- Quá trình lắng động AU và hình thành viêm do tinh thể

14
+ Ở nồng độ dƣới 7,0mg/dl (416 amol/l) và pH bằng 7,4 AU gần nhƣ hoà
tan hoàn toàn dƣới dạng ion (+) urat. Khi nồng độ trong máu lớn hơn
7,0mg/dl, vƣợt quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể

MSU. Các điều kiện thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao
gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoải tế bào, và làm
giảm khả năng gắn urat của protein máu. Ngoài ra còn có yếu tố khác nhƣ
chấn thƣơng và nồng độ urat tại chỗ tăng nhanh do sự huy động của nƣớc
từ mô ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù).
+ Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các
immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein. Phức hợp này
gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dƣỡng bào, dẫn đến hoạt
hoá và giải phóng các cytokine, yếu tố hoá học và hoạt chất trung gian. Các
đại thực bào sẽ thực bào tinh thể urat và phá huỷ lysosome giải phóng
arachidonate, collagenase, các gốc oxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp
[8].
1.1.4.2. Triệu chứng lâm sàng
a) Gút cấp tính
 Cơn điển hình
- Vị trí khớp tổn thƣơng: thƣờng gặp ở các khớp ở chi dƣới nhƣ: ngón chân
cái, gối, bàn ngón và các khớp khác.
- Hoàn cảnh xuất hiện:
+ Cơn thƣờng xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm, sau một
bửa ăn hoặc uống rƣợu quá mức; một chấn thƣơng; một can thiệp phẫu
thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid),
ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào…

15
+ Có thể có một số triệu chứng xảy ra trƣớc khi có cơn gút nhƣ: đau đầu,
đau thƣợng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân. Đây là thời điểm tốt nhất để điều
trị phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát.
- Tính chất khớp viêm:
+ Khớp đau dữ dội, bỏng rát, đau đến cực độ, đau làm mất ngủ. Đau chủ
yếu về đêm, ban ngày có giảm đau, thƣờng kèm theo có cảm giác mệt mỏi,

đôi khi có sốt 38-38,5 độ C, có kèm theo rét run. Đau tăng về đêm trong 5-
6 đêm tiếp đó.
+ Khám: khớp bị tổn thƣơng sƣng, nóng, đỏ, đau. Nếu là khớp lớn thƣờng
kèm tràn màn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề.
+ Đáp ứng tốt với colchicin, các triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn sau 48
giờ.
 Cơn không điển hình
- Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sƣng đau không dữ dội, có thể tràn dịch
khớp gối đơn thuần.
- Viêm nhiều khớp cấp, dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4
khớp, thƣờng là ở chi dƣới. Thể này thƣờng gặp trong giai đoạn tiến triển
của bệnh.
- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille,
viêm túi thanh mạc khuỷu tay.
 Các triệu chứng khác và yếu tố kèm theo
Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đƣờng; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền
sử dùng thuốc (các thuốc có thể làm khởi phát các cơn đã kể trên); tiền sử
gia đình bị gút [2], [15].
b) Gút mạn tính
_ Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu
chứng lâm sàng. Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổ
từ vài tháng đến vài năm, nhƣng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng