Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin và khảo sát tác dụng không mong muốn trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa đông anh
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.58 MB, 62 trang )
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THU CHINH
ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM
INSULIN VÀ KHẢO SÁT TÁC DỤNG KHÔNG
MONG MUỐN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
ĐÔNG ANH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI - 2016
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THU CHINH
ĐÁNH GIÁ KỸ THUẬT SỬ DỤNG BÚT TIÊM
INSULIN TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ
NGOẠI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
ĐÔNG ANH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
MÃ SỐ:
Người hướng dẫn: TS. Phạm Thị Thúy Vân
Nơi thực hiện đề tài: Bệnh viện đa khoa Đông Anh
Thời gian thực hiện: từ 7/2016 đến 11/2016
HÀ NỘI- 2016
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN............................................................................. 3
1.1. Đái tháo đường........................................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................ 3
1.1.2. Phân loại và chẩn đoán đái tháo đường. ......................................... 3
1.2. Điều trị đái tháo đường typ 2. ................................................................. 5
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị. ....................................................... 5
1.2.2. Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc. .................................................. 6
1.3. Insulin...................................................................................................... 8
1.3.1. Cấu tạo và tác dụng. ......................................................................... 8
1.3.2. Phân loại insulin. .............................................................................. 9
1.3.3. Dược động học của Insulin. ............................................................ 10
1.3.4. Chỉ định........................................................................................... 11
1.3.5. Chống chỉ định. ............................................................................... 12
1.3.6. Tác dụng không mong muốn. .......................................................... 12
1.3.7. Các phác đồ điều trị insulin: .......................................................... 15
1.3.8. Liều tiêm insulin và cách dùng. ...................................................... 16
1.3.9. Bảo quản insulin. ............................................................................ 18
1.3.10. Một số chế phẩm insulin trên thị trường Việt Nam. ..................... 19
1.3.11. Hướng dẫn sử dụng bút tiêm insulin. ........................................... 20
1.4. Các nghiên cứu về sử dụng bút tiêm insulin. ........................................ 21
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 28
3.1. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin. ......................................... 28
3.1.1.Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. ............................ 28
3.1.2. Đánh giá sai sót về vị trí tiêm insulin. ............................................ 29
3.1.3. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm Flexpen. ................................. 29
3.1.4. Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm Autopen. ................................ 30
3.1.5 Phân tích các yếu tố ảnh hưởng tới kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin.
................................................................................................................... 31
3.2. Khảo sát về ADR liên quan đến sử dụng insulin trên bệnh nhân điều trị
ngoại trú. ...................................................................................................... 32
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 35
4.1. Bàn luận về các đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ........ 35
4.2. Bàn luận về đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin. ...................... 35
4.3 Bàn luận về khảo sát ADR ghi nhận được trên bệnh nhân liên quan đến
sử dụng insulin. ............................................................................................ 39
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................................ 42
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS
Phạm Thị Thúy Vân – Phó Trưởng bộ môn Dược lâm sàng, người thầy đã
trực tiếp hướng dẫn, hết lòng truyền đạt kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong
suốt thời gian thực hiện đề tài này!
Tôi xin chân thành cảm ơn:
Ban giám hiệu, phòng Sau đại học trường đại học dược Hà Nội đã tạo điều
kiện tốt nhất để tôi hoàn thành tốt khóa học.
Các thầy cô giáo trường đại học dược Hà Nội, đặc biệt các thầy cô Bộ môn
Dược lý, Dược lâm sàng đã dạy dỗ truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt
những năm tháng học tập tại trường.
Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Khám bệnh của Bệnh viện đa
khoa Đông Anh đã tạo điều kiện cho tôi trong thời gian thu thập số liệu cho đề
tài này.
Tôi xin chân thành cám ơn hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên
khoa cấp I đã dành thời gian xem xét, góp ý và sửa chữa để luận văn tốt nghiệp
của tôi được hoàn thiện hơn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn gia đình và bạn bè đã luôn giúp đỡ, động
viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài cũng như trong học tập
và cuộc sống.
Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2016
Học viên
Nguyễn Thu Chinh
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo "Quyết định số 3879/QĐ – BYT
ngày 30/9/2014" của Bộ Y tế. ....................... Error! Bookmark not defined.
Bảng 1.2: Bảo quản bút tiêm insulin ............ Error! Bookmark not defined.
Bảng 1.3: Những chế phẩm insulin đang có ở Việt NamError!
Bookmark
not defined.
Bảng 3.1: Các đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứuError! Bookmark not
defined.
Bảng 3.2: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót vị trí tiêm thuốcError!
Bookmark
not defined.
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng bút tiêm Flexpen
........................................................................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.4: Tỷ lệ bệnh nhân mắc sai sót với mỗi bước sử dụng bút tiêm Autopen
........................................................................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.5: Mối liên quan giữa các yếu tố và kỹ thuật sử dụng bút tiêm
insulin ........................................................................ Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.6: Số lượng bệnh nhân đã gặp ADR liên quan đến sử dụng
insulin ............................................................. Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.7: Nguyên nhân có thể dẫn đến hạ đường huyết ở các bệnh
nhân. ............................................................... Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 ADA 2016Error! Bookmark
not defined.
Hình 1.2. Sơ đồ hướng dẫn điều trị theo IDF . Error! Bookmark not defined.
Hình 1.3. Vị trí và cách tiêm insulin dưới da . Error! Bookmark not defined.
DANH MỤC CÁC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ĐTĐ
BMI
HDL-c
LDL-c
BN
Đái tháo đường
Body Mass Index -Chỉ số khối cơ thể
High densitylipoproteincholesterol–cholesterol phân tử lượng cao
Low densitylipoproteincholesterol – cholesterol phân tử lượng thấp
Bệnh nhân
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những năm gần đây, đái tháo đường (ĐTĐ) đang ngày càng trở
thành vấn đề lớn đối với giới y khoa cũng như đối với cộng đồng. Theo thông
báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2014, trên toàn cầu có khoảng 9%
dân số mắc bệnh đái tháo đường [12]. Ở Việt Nam theo thống kê của Liên đoàn
Đái tháo đường quốc tế (IDF) năm 2014, có 5,71% dân số mắc đái tháo đường
[14].
Trong điều trị ĐTĐ, phần lớn các bệnh nhân đái tháo đường lựa chọn cuối
cùng sẽ cần tiêm insulin để giữ cho bệnh đái tháo đường trong tầm kiểm soát.
Điều trị bằng insulin nên sớm được cân nhắc để hạn chế và ngăn ngừa các biến
chứng có thể xảy ra khi bệnh tiến triển nặng hơn. Trên thị trường có rất nhiều
loại insulin với nhiều chế phẩm khác nhau được chỉ định trên những bệnh nhân
với tình trạng bệnh lý và điều kiện kinh tế khác nhau, trong đó dạng bút tiêm
insulin là phổ biến, thuận tiện và người bệnh dễ sử dụng nhất. Sử dụng bút tiêm
insulin đúng cách là hết sức quan trọng trong điều trị bệnh ĐTĐ. Sử dụng bút
tiêm insulin không đúng cách có thể xảy ra một số tác dụng phụ như: hạ đường
huyết, phản ứng ngứa tại chỗ tiêm, đau, cứng (teo mỡ dưới da) hoặc u mỡ vùng
tiêm, làm giảm hiệu quả của thuốc [7].
Bệnh viện đa khoa Đông Anh là một bệnh viện tuyến huyện nơi đăng ký
khám chữa bệnh ban đầu có nhiều bệnh nhân đái tháo đường điều trị ngoại trú
được chỉ định insulin, vì thế, việc đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin là
thực sự cần thiết. Với mong muốn góp phần vào việc nâng cao chất lượng sử
dụng insulin trong bệnh viện, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Đánh giá
kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin và khảo sát tác dụng không mong muốn
trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh” với
mục tiêu sau:
1.
Đánh giá kỹ thuật sử dụng bút tiêm insulin trên bệnh nhân điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh.
1
2. Khảo sát các tác dụng không mong muốn liên quan đến kỹ thuật sử dụng bút tiêm
insulin trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Đông Anh.
Kết quả của đề tài sẽ góp phần xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng
bút tiêm insulin và giúp đề xuất các tư vấn cần thiết cho bệnh nhân, giúp nâng
cao hiệu quả điều trị tại bệnh viện.
2
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh ĐTĐ typ 2 của BYT 2014:
Đái tháo đường “Là một rối loạn mạn tính, có những thuộc tính sau: tăng
glucose máu, kết hợp với những bất thường về chuyển hoá carbohydrat, lipid
và protein, bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về thận, đáy
mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch do hậu quả của xơ vữa động mạch”.
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đưa ra định nghĩa về ĐTĐ bao
gồm cả nguyên nhân gây bệnh: Đái tháo đường là một nhóm bệnh rối loạn
chuyển hóa, có đặc điểm là tăng glucose máu, là hậu quả của sự thiếu hụt
Insulin hoặc sự khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng
glucose máu mạn tính thường dẫn đến sự hủy hoại, rối loạn chức năng của
nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, tim và mạch máu [3], [11].
1.1.2. Phân loại và chẩn đoán đái tháo đường
1.1.2.1. Phân loại đái tháo đường
Theo ADA 2016 phân loại đái tháo đường chia thành 4 loại:
Đái tháo đường typ 1: Do sự phá hủy tế bào beta đảo tụy, thường
dẫn đến thiếu hụt insulin tuyệt đối.
Đái tháo đường typ 2: Do khiếm khuyết trong việc tiết insulin trên
nền kháng insulin.
Đái tháo đường thai kỳ.
Đái tháo đường do các nguyên nhân khác: khiếm khuyết gen trong
điều hòa chức năng tế bào beta và insulin, các bệnh lí suy giảm tiết dịch tụy
(như bệnh xơ nang), hoặc ĐTĐ do thuốc (thuốc điều trị HIV hoặc sau ghép
tạng) [11].
3
1.1.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường
-
Chẩn đoán xác định đái tháo đường:
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường WHO; IDF - 2015, dựa vào
một trong các tiêu chí:
+ Mức glucose huyết tương lúc đói ≥7,0mmol/l (≥126mg/dl). Hoặc:
+ Mức glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2 giờ
saunghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống. Hoặc:
+ HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol theo Liên đoàn Sinh hóa Lâm sàng
Quốc tế - IFCC). Hoặc:
+ Có các triệu chứng của đái tháo đường (lâm sàng); mức glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) [17] [18].
Những điểm cần lưu ý:
Nếu chẩn đoán dựa vào glucose huyết tương lúc đói và/hoặc nghiệm
pháp dung nạp glucose bằng đường uống, thì phải làm hai lần vào hai ngày
khác nhau.
Có những trường hợp được chẩn đoán là đái tháo đường nhưng lại có
glucose huyết tương lúc đói bình thường. Trường hợp này phải ghi rõ chẩn
đoán bằng phương pháp nào. Ví dụ “Đái tháo đường typ 2- Phương pháp tăng
glucose máu bằng đường uống”.
-
Chẩn đoán tiền đái tháo đường.
+ Rối loạn dung nạp glucose (IGT): nếu glucose huyết tương ở thời
điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose máu bằng đường uống từ
7,8mmol/l (140mg/dl) đến 11,0 mmol/l (200mg/dl).
+ Rối loạn glucose máu lúc đói (IFG): nếu glucose huyết tương lúc đói
(sau ăn 8giờ) từ 5,6 mmol/l (100mg/dl) đến 6,9 mmol/l (125mg/dl); và glucose
huyết tương ở thời điểm 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp glucose máu dưới
7,8mmol/l (< 140 mg/dl).
+ Mức HbA1c từ 5,6% đến 6,4% [22].
4
1.2. Điều trị đái tháo đường typ 2
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
1.2.1.1. Tại Việt Nam
Theo Quyết định số 3879/QĐ – BYT ngày 30/9/2014, nguyên tắc và
mục tiêu điều trị được đặt ra như sau [3]:
-
Nguyên tắc:
+ Thuốc phải kết hợp với chế độ ăn và luyện tập. Đây là bộ ba điều trị
bệnh đái tháo đường.
+ Phải phối hợp điều trị hạ glucose máu, điều chỉnh các rối loạn lipid,
duy trì số đo huyết áp hợp lý, phòng, chống các rối loạn đông máu...
+ Khi cần phải dùng insulin (ví dụ trong các đợt cấp của bệnh mạn tính,
bệnh nhiễm trùng, nhồi máu cơ tim, ung thư, phẫu thuật...).
-
Mục tiêu điều trị.
Bảng 1. 1: Mục tiêu điều trị ĐTĐ typ 2 theo "Quyết định số 3879/QĐ – BYT
ngày 30/9/2014" của Bộ Y tế.
Chỉ số
Đơn vị
Tốt
Chấp nhận
Kém
Mmol/l
4,4 – 6,1
≤ 6,5
> 7,0
4,4 – 7,8
7,8 ≤ 9,0
> 9,0
Glucose máu
- Lúc đói
- Sau ăn
HbA1c*
%
Huyết áp
mmHg
BMI
Cholesterol toàn
phần
HDL-c
≤ 7,0
> 7,0 đến ≤
7,5
> 7,5
≤ 130/80**
130/80 -
≤ 140/80
140/90
kg/(m)2
18,5 - 23
18,5 – 23
≥ 23
Mmol/l
< 4,5
4,5 - ≤ 5,2
≥ 5,3
Mmol/l
> 1,1
≥ 0,9
< 0,9
5
> 140/90
Chỉ số
Đơn vị
Tốt
Chấp nhận
Kém
Triglycerid
Mmol/l
1,5
≤ 2,3
> 2,3
LDL-c
Mmol/l
< 1,7***
≤ 2,0
≥ 3,4
Non-HDL
Mmol/l
2,5
3,4 - 4,1
> 4,1
* Mức HbA1C được điều chỉnh theo thực tế lâm sàng của từng đối tượng.
** Huyết áp < 140/80 mmHg khi không có bệnh thận ĐTĐ và < 130/80
mmHg cho người có bệnh ĐTĐ.
*** Người có tổn thương tim mạch, LDL-c nên dưới 1,7 mmol/(dưới 70
mg/dl).
1.2.1.2. Trên thế giới
Theo ADA 2016, đường huyết mục tiêu chung cho bệnh nhân đái tháo
đường người lớn, không mang thai:
-
HbA1C < 7,0% **
-
ĐH mao mạch trước ăn: 4,4 – 7,2 mmol/l **
-
ĐH mao mạch đỉnh sau ăn *: < 10,0 mmol/l *
*: ĐH mao mạch đỉnh sau ăn phải được đo lường từ 1-2 giờ sau ăn, đây
thường là đỉnh đường huyết trên các bệnh nhân ĐTĐ.
**: ĐH mục tiêu phải được cá thể hóa dựa vào: thời gian của bệnh,
tuổi/tuổi thọ, các bệnh lí mắc kèm, đang mắc bệnh tim mạch hoặc đang có các
biến chứng mạch máu nhỏ tiến triển, không ý thức được cơn hạ đường huyết,
ý kiến riêng của bệnh nhân [11].
1.2.2. Lựa chọn thuốc và phối hợp thuốc
Theo khuyến cáo phác đồ điều trị đái tháo đường typ 2 ADA 2016:
6
-
Lựa chọn đầu tay ưu tiên là metformin.
-
Phác đồ insulin ngay từ đầu (mới mắc có triệu chứng rõ rệt và/hoặc
đường huyết hoặc HbA1C tăng).
-
Đơn trị liệu bằng thuốc không insulin với liều lớn nhất (mà bệnh
nhân dung nạp được) không đạt HbA1C mục tiêu trong vòng 3 tháng, thêm
thuốc đường uống thứ hai, một chất chủ vận GLP-1 hoặc basal insulin.
-
Tiếp cận lấy bệnh nhân làm trung tâm (patient – centered approach)
xem xét khi chọn thuốc: hiệu quả, giá cả, tác dụng không mong muốn có thể
có, tác dụng trên cân nặng, các bệnh mắc kèm, nguy cơ hạ đường huyết và
mong muốn của bệnh nhân. Do đó, việc thay đổi lối sống là hết sức quan trọng
để cải thiện sức khỏe ở bệnh nhân tiểu đường.
-
Cuối cùng phác đồ sử dụng insulin sẽ được chỉ định cho nhiều bệnh
nhân đái tháo đường typ 2 [11].
7
Theo hướng dẫn diều trị của IDF [18]:
Thay đổi lối
Sau
đó, tại mỗi bước, nếu không đạt
sống
Bước
1 (HbA1C<7.0%)
mục tiêu
Metformin
Bước 2
Sulfonylurea
Bước 3
Basal insulin
or pre-mix
Bước 4insulin
Insulin nền
+ insulin
bữa ăn
o
r
Metformin
(nếu chưa
có bước 1)
O
r
α-gluc or
DPP-4
or TZD
o
r
Sulfonylur
ea hoặc
αα-gluc
or
glucosidas
DPP-4
e
or TZD
GLP-1
agonist
Insulin nền
hoặc insulin
hỗn hợp
(sau đó
insulin nền
+ insulin
bữa ăn)
Thông thường
Điều trị thay thế
1.3. Insulin
1.3.1. Cấu tạo và tác dụng
-
Cấu tạo: Insulin gồm 2 chuỗi polypeptid: chuỗi A có 21 acid amin,
chuỗi B có 30 acid amin, giữa 2 chuỗi có cầu nối disulfur. Insulin được tổng
hợp trong tế bào β của tuyến tụy dưới dạng một tiền chất không hoạt động –
preproinsulin dự trữ trong các hạt tiết của tế bào β. Khi nồng độ glucose máu
tăng cao sẽ kích thích proinsulin biến đổi thành insulin hoạt động bằng cách
cắt peptid C nối giữa chuỗi A và chuỗi B của insulin [1], [6].
-
Tác dụng: Insulin là một hormon có vai trò quan trọng trong điều
hòa chuyển hóa ở các mô khác nhau, với các tác động cụ thể là:
8
+ Tăng tính thấm của glucose qua màng tế bào, chủ yếu là tế bào cơ và
tế bào mô mỡ, tạo điều kiện cho sự oxy hóa và sử dụng glucose ở mô.
+ Hoạt hóa glycogen synthase, đồng thời ức chế glycogen
phosphorylase, do đó giảm thoái hóa và tăng cường dự trữ glycogen ở gan và
cơ.
+ Tăng tổng hợp glucokinase ở gan, hoạt hóa một số enzym chủ chốt
của con đường đường phân như phosphofructokinase 1, pyruvat
dehydrogenase, đồng thời ức chế tổng hợp một số enzym tân tạo đường như
glucose 6 phosphatase, do đó tác dụng tăng thoái hóa đồng thời giảm tổng hợp
glucose.
+ Giảm thoái hóa, tăng tổng hợp acid béo và lipid dự trữ do hoạt hóa
acetylCoA carboxylase.
+ Với những tác trên chuyển hóa nêu trên, insulin là hormon gây hạ
đường huyết quan trọng nhất của cơ thể. Với vai trò quan trọng đó, hiện tượng
giảm về số lượng và/hoặc tác dụng của insulin có thể gây ra nhiều hậu quả
nghiêm trọng như: tăng đường huyết, đường niệu, giảm pH máu, ceton niệu
[1], [2] [6].
1.3.2. Phân loại insulin
-
Theo nguồn gốc.
+ Insulin từ động vật: insulin lợn, insulin bò.
+ Insulin người: insulin người đầu tiên ở dạng insulin chiết xuất từ tụy
tử thi.
Ngày nay insulin người được sản xuất theo hai phương pháp chủ yếu là
phương pháp sinh tổng hợp và phương pháp bán tổng hợp nhờ công nghệ
enzym chuyển đổi từ insulin lợn.
-
Theo thời gian tác dụng (đây là cách phân loại phổ biến nhất).
+ Insulin tác dụng nhanh: insulin Lispro, Aspart, Glulisine.
+ Insulin tác dụng ngắn: Regualar(“R”Actrapid).
9
+ Insulin tác dụng trung bình: NPH, insulin Lente.
+ Insulin tác dụng kéo dài: insulin Ultralente, insulin Glargine, insulin
Determir.
+ Hỗn hợp trộn sẵn (R/NPH 30/70, 20/80, 50/50): Mixtard = Actrapid +
Protaminated Actrapid NovoMix = NovoRapid + Protaminated NovoRapid
[5].
1.3.3. Dược động học của Insulin
Phần lớn các insulin được dùng hiện nay là insulin người tổng hợp, hoặc
là insulin nguồn gốc động vật được tinh chế cao độ (đã trải qua các quy trình
tinh chế nghiêm ngặt để loại bỏ proinsulin và các tiền chất khác của insulin, do
đó ít có tính kháng nguyên hơn chế phẩm insulin thông thường được tinh chế
bằng phương pháp tái kết tinh) [2].
Nếu uống, insulin không có tác dụng hạ đường huyết vì bị các enzym
tiêu hóa phân giải. Insulin được hấp thu khá nhanh sau khi tiêm dưới da. Mặc
dù thời gian bán thải trong máu rất ngắn (nửa đời của insulin sau khi tiêm tĩnh
mạch chỉ khoảng 5 phút), nhưng thời gian tác dụng của phần lớn các chế phẩm
insulin dài hơn nhiều do cách bào chế. Tốc độ hấp thu phụ thuộc vào vị trí tiêm
(tiêm vào thành bụng trên rốn hay dưới rốn, mông, cánh tay hay đùi), độ sâu
của mũi tiêm dưới da, nhiệt độ da, mô mỡ ít hay nhiều, mức độ giảm hoạt tính
của chế phẩm…và hấp thu thuốc cũng còn có thể tăng lên khi luyện tập thân
thể. Tiêm bắp, insulin được hấp thu nhanh hơn tiêm dưới da. Insulin người
được hấp thu qua mô dưới da nhanh hơn insulin lợn hoặc bò. Luyện tập, lao
động nặng làm cho glucose huyết giảm do đó làm tăng tác dụng của insulin.
Khoảng cách và thành phần các bữa ăn cũng có ảnh hưởng đến tác dụng của
insulin [3].
Insulin tác dụng nhanh: Khi tiêm bắt đầu có tác dụng từ 10 – 20 phút, đạt tối
đa từ 1 - 3 giờ và kéo dài tới 3 - 5 giờ.
10
Insulin tác dụng ngắn: Khi tiêm dưới da bắt đầu có tác dụng sau 30 phút
đến 1 giờ, đạt tối đa sau 2 - 5 giờ và kéo dài tới 6 - 8 giờ. Thời gian tác dụng
này còn phụ thuộc và liều lượng thuốc được tiêm.
Insulin trung tính: Nhiều chế phẩm insulin hòa tan có ưu điểm là có phản
ứng trung tính và có tác dụng rất giống insulin hòa tan. Dung dịch thuốc trung
tính được hấp thu nhanh hơn và làm giảm đau tại chỗ tiêm.
Insulin tác dụng trung gian: Thường bắt đầu tác dụng sau khi tiêm 2 giờ,
đạt tối đa sau 4-12 giờ và kéo dài tới 24 giờ.
Insulin tác dụng kéo dài: Thường có tác dụng sau khi tiêm khoảng 4 giờ,
đạt tối đa sau 10 -20 giờ và kéo dài tới 36 giờ.
Insulin hỗn hợp trộn sẵn: Thời gian bắt đầu tác dụng từ 10-30 phút, đạt
tối đa 4-6 giờ, kéo dài 18-24 giờ [2], [6].
1.3.4. Chỉ định
-
Đái tháo đường typ 1, đái tháo đường thai kỳ, biến chứng cấp tính:
hôn mê.
-
Đái tháo đường typ 2 không kiểm soát được đường huyết khi dùng
thuốc uống liều tối đa.
-
Glucose đói cao (> 13.7 mmol/l ( > 250mg/dl).
-
Glucose máu bất kỳ >16.5 mmol/l (> 300 mg/dl).
-
HbA1C > 10%.
-
Đái tháo đường mới chẩn đoán đường máu> 15 mmol/l, hoặc đã có
biến chứng (glucoma cấp, nhồi máu cơ tim…).
-
Đái tháo đường có biến chứng nhiễm trùng (viêm phổi, lao phổi,
nhiễm trùng huyết, nhiễm trùng bàn chân).
-
Đái tháo đường phải phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật phải chuyển
sang insulin để kiểm soát tốt đường máu mới phẫu thuật. Trường hợp cấp cứu
dùng phác đồ truyền insulin trong phẫu thuật.
-
Biến chứng suy thận, suy gan, nhồi máu cơ tim [2].
11
1.3.5. Chống chỉ định
-
Dị ứng với insulin hoặc các thành phần khác có trong chế phẩm
(metacresol/ protamin/ methyl-parahydroxylbenzoat).
-
Dùng đơn thuần insulin tác dụng trung gian và tác dụng kéo dài trong
trường hợp toan máu hoặc hôn mê đái tháo đường [2].
1.3.6. Tác dụng không mong muốn
-
Thường gặp:
+ Hạ đường huyết: Triệu chứng báo hiệu sớm hạ đường huyết sẽ nhẹ và
thậm chí bị che giấu hoàn toàn khi dùng insulin người.
+ Phản ứng tại chỗ: Dị ứng ban đỏ, ngứa chỗ tiêm, loạn dưỡng mỡ
(thường do tiêm thuốc dưới da nhiều lần tại một vị trí).
-
Hiếm gặp:
+ Toàn thân: Nổi mề đay, phản ứng phản vệ, phù mạch, hạ kali huyết.
+ Teo mỡ tại chỗ tiêm dưới da (thường hay gặp hơn khi dùng thuốc
insulin thông thường) [2], [4].
-
Vấn đề hạ đường huyết trong sử dụng insulin [22]:
Phản ứng hạ đường huyết là biến chứng thường gặp nhất ở những bệnh
nhân đái tháo đường có điều trị bằng insulin. Các dấu hiệu và triệu chứng của
hạ đường huyết là kết quả của sự kích thích hệ thần kinh tự động và hệ thần
kinh trung ương. Khi glucose huyết khoảng 54mg/dl (3mmol/L) bệnh nhân bắt
đầu gặp các triệu chứng trên cả hệ thần kinh giao cảm (nhịp tim nhanh, đánh
trống ngực, đổ mồ hôi…) và phó giao cảm (buồn nôn, đói). Nếu bệnh nhân bỏ
qua những triệu chứng này và glucose huyết giảm tới khoảng 50 mg/dl (2,8
mmol/L), bệnh nhân có thể gặp các triệu chứng như kích thích, lú lẫn, nhìn mờ,
mệt mỏi, đau đầu và khó nói. Nếu glucose huyết giảm tiếp, bệnh nhân có thể
mất ý thức hoặc gặp cơn động kinh. Với những triệu chứng nhẹ, lặp đi lặp lại,
bệnh nhân thích nghi dần và sau một thời gian bệnh nhân không cảm nhận
được các dấu hiệu đó. Bệnh cạnh gặp triệu chứng hạ đường đường huyết, bệnh
12
nhân có thể gặp các biến cố ngược lại như đường huyết bị tăng cao trong vài
tuần.
Lâm sàng hạ glucose máu có nhiều mức độ [4], [6]:
+ Mức độ nhẹ: Thường là các triệu chứng vã mồ hôi, run chân tay và
đói. Triệu chứng này sẽ mất đi sau khi bệnh nhân uống 10 – 15 gram
carbonhydrat, từ 10 – 15 phút. Mức độ này bệnh nhân có khả năng tự điều trị
được.
+ Mức độ trung bình: biểu hiện của giảm glucose ở mô như: đau đầu,
thay đổi hành vi, dễ bị kích thích, giảm khả năng chú ý, ngủ gà. Thông thường
mức độ này bệnh nhân thường không phối hợp với thầy thuốc, thời gian phục
hồi lâu hơn. Nếu không can thiệp dễ chuyển sang mức độ nặng.
+ Mức độ nặng: Bệnh nhân có thể hôn mê, mất cảm giác hoặc co giật.
+ Hạ glucose máu tiềm tàng, không rõ triệu chứng.
Khi đã có hạ glucose máu tiềm tàng không có triệu chứng bệnh nhân
không nên điều khiển phương tiện giao thông, không nên tiếp tục luyện tập.
-
Điều trị cơn hạ đường huyết:
+ Thể nhẹ: Uống 10-15 gram carbonhydrat.
Chú ý: Không dùng socola và kem điều trị hạ đường máu cấp vì lượng
mỡ trong thức ăn này làm hạn chế hấp thu đường và là yếu tố làm tăng cân cho
bệnh nhân đái tháo đường typ 2, đặc biệt là bệnh nhân béo phì.
Với người bệnh đang đi trên đường hoặc đang điều khiển phương tiện
giao thông, khi có dấu hiệu hạ glucose máu, tốt nhất dừng lại 10 -15 đợi glucose
máu trở lại bình thường rồi tiếp tục công việc.
+ Thể trung bình: Có thể dùng đường uống nhưng thời gian dài hơn và
liều glucose lớn hơn. Có thể kết hợp với sử dụng glucagon tiêm bắp hoặc tiêm
dưới da.
+Thể nặng: Dùng glucagon tiêm tĩnh mạch hoặc truyền glucose ưu
trương.
13
+ Trường hợp hạ glucose không triệu chứng: cách tốt nhất là giáo dục
bệnh nhân tự theo dõi glucose máu, tự điều chỉnh chế độ luyện tập, tự điều
chỉnh chế độ ăn.
+ Hạ glucose máu tiếp theo tăng glucose máu – Hiệu ứng Somogyl:
o Kiểm tra sự thay đổi glucose máu.
o Có thể giảm liều insulin vào buổi tối hoặc ăn bữa phụ trước khi đi
ngủ.
-
Phòng và chống hạ glucose máu:
+ Những nguyên nhân hạ glucose máu có liên quan đến sử dụng insulin:
Do quá liều.
Thời gian sử dụng không phù hợp với bữa ăn hoặc thể loại dùng
không thích hợp.
Liệu pháp điều trị tăng cường bằng insulin.
Thất thường hấp thu của insulin tại nơi tiêm.
Hấp thu nhanh hơn ở vùng hay vận động.
Vị trí tiêm có vấn đề như: teo lớp mỡ dưới da hoặc loạn dưỡng mỡ
vùng tiêm…
Sử dụng nhiều insulin tinh khiết hoặc đổi từ dạng tổng hợp sang các
dạng insulin trộn hoặc insulin người làm thay đổi tốc độ hấp thu.
-
Các yếu tố liên quan đến phòng cơn hạ glucose máu
Giấc ngủ: Để an toàn, người ta thường tiêm insulin bán chậm vào
buổi tối. Lượng insulin này đảm bảo duy trì lượng đường hợp lý trong đêm,
với một thời gian nhất định, vì vậy khi chỉ định liều phải tính đến yếu tố này.
Với liều thông thường, người bệnh có thể ngủ thêm 30 - 60 phút. Nếu người
bệnh ngủ thêm trên 1 giờ, phải bổ sung năng lượng hoặc đổi liều insulin, ví dụ
có thể giảm 10-15% insulin bán chậm hoặc chậm của mũi tiêm tối hôm trước.
Cũng có thể người bệnh sử dụng thuốc đúng liều lượng, được đánh thức dậy
đúng giờ, test glucose máu, ăn sáng, tiêm insulin rồi ngủ tiếp.
14
Chế độ luyện tập: luyện tập làm tăng hấp thu, tăng nhạy cảm của
insulin ở mô đích. Để phòng hạ glucose huyết khi luyện tập là bổ sung
carbonhydrat kịp thời và dừng tập luyện.
Để tránh hạ glucose huyết cũng có thể giảm liều insulin.
Vai trò người bệnh là tự theo dõi và điều chỉnh chế độ điều trị: Cần
làm tốt công tác giáo dục sức khỏe cộng đồng. Việc tự theo dõi glucose máu
phải được giáo dục cho tất cả người bệnh, kể cả người bệnh chưa có điều kiện
sử dụng máy theo dõi đường huyết [4],[5], [9].
1.3.7. Các phác đồ điều trị insulin
Sự thích hợp của bất kỳ phác đồ điều trị nào phải được xét đoán cho
từng đối tượng riêng biệt và phải được đánh giá lại liên tục. Thông thường phác
đồ đơn giản nhất đạt được mục tiêu điều trị sẽ được chọn để áp dụng [4].
-
Có nhiều phác đồ điều trị insulin khác nhau. Đối với đái tháo đường
typ 1 thường sử dụng phác đồ 2 đến 4 mũi mỗi ngày. Đối với đái tháo đường
typ 2 ngoài phác đồ như đái tháo đường typ 1 có thể sử dụng thêm phác đồ 1
mũi phối hợp với thuốc viên (Insulatard hoặc lantus).
-
Đái tháo đường thai kỳ thường sử dụng phác đồ 1- 4 mũi/ngày tùy
theo nồng độ đường huyết của bệnh nhân. Chỉ sử dụng loại insulin tổng hợp
(Actrapid, Mixtard, Insulatard).
-
Phác đồ 1 mũi insulin: phối hợp thuốc viên điều trị đái tháo đường
với 1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc hỗn hợp vào trước bữa ăn tối hoặc
1 mũi insulin tác dụng trung gian hoặc Glargin vào buổi tối trước khi đi ngủ.
-
Phác đồ 2 mũi insulin: thường sử dụng 2 mũi insulin tác dụng trung
gian hoặc insulin hỗn hợp tiêm trước khi ăn sáng và tối. Chia liều 2/3 trước
bữa sáng, 1/3 trước bưa tối. Khi phác đồ điều trị trên thất bại, chế độ ăn và chế
độ sinh hoạt thất thường hoặc khi cần kiểm soát đường huyết chặt chẽ như khi
có thai hoặc khi có biến chứng nặng cần chuyển sang các phác đò khác với
nhiều mũi insulin.
15
-
Phác đồ nhiều mũi insulin:
+ Tiêm 3 lần trong ngày: 2 mũi insulin nhanh và một mũi bán chậm hoặc
2 mũi bán chậm hoặc insulin nền.
+ Tiêm 4 lần trong ngày: 3 mũi insulin tác dụng nhanh trước 3 bữa ăn và 1
mũi insulin nền loại NPH trước khi ngủ (21 - 22h) hoặc Glargin (lantus) [2].
Ngoài giáo dục ban đầu và giáo dục liên tục, những người chăm sóc
phục vụ người bệnh, đặc biệt chính người bệnh nên biết những nguyên tắc sử
dụng và thực hành điều chỉnh liều insulin. Trong những điều kiện bình thường,
điều chỉnh liều insulin cần dựa vào mức glucose máu trong một số ngày, điều
chỉnh từng bậc cho tới khi đạt được mục tiêu điều trị đề ra. Thường liều insulin
được chỉnh liều từ 2 – 4 đơn vị một lần.
Khi có hạ glucose máu cần đánh giá ngay lại chế độ điều trị. Tăng
glucose máu hoặc hạ glucose máu xảy ra trong các đợt mắc bệnh cấp tính đòi
hỏi những kiến thức chăm sóc điều trị đái tháo đường. Ngoài ra điều chỉnh
insulin hàng ngày còn cần thiết để phù hợp với sự thay đổi thường lệ, như chế
độ luyện tập và ăn uống [5].
1.3.8. Liều tiêm insulin và cách dùng.
-
Liều insulin.
+ Liều insulin ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2: bắt đầu từ
0,2UI/kg/ngày. Thường 0,3-0,6UI/kg/ngày.
+ Liều insulin nền 0,1-0,2UI/kg [2].
-
Vị trí và cách tiêm insulin dưới da [14]:
16
+ Tiêm dưới da ở trên cánh tay, đùi, mông, bụng.
+ Không massage sau khi tiêm.
17
