ÁP DỤNG XUNG DỰNG HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT (MRCP) TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TRÊN MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

PHAN VĂN THƯỜNG

ÁP DỤNG XUNG DỰNG HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT (MRCP)
TRONG CHẨN ĐỐN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TRÊN
MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN
KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC KỸ THUẬT Y TẾ HẢI DƯƠNG

PHAN VĂN THƯỜNG

ÁP DỤNG XUNG DỰNG HÌNH CÂY ĐƯỜNG MẬT (MRCP)
TRONG CHẨN ĐỐN SỎI ỐNG MẬT CHỦ TRÊN
MÁY CỘNG HƯỞNG TỪ 1.5 TESLA

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN

KỸ THUẬT HÌNH ẢNH Y HỌC

CÁN BỘ HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. TRẦN VĂN VIỆT

HẢI DƯƠNG, NĂM 2015


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan rằng các số liệu và kết quả nghiên cứu của tơi là hồn
tồn trung thực và đề tài này không trùng với bất cứ đề tài nào đã công bố.
Nếu sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.
Hải Dương, tháng 7 năm 2015.
Tác giả
Phan Văn Thường


LỜI CẢM ƠN
Để hồn thành khóa luận này khơng chỉ do nỗ lực của bản thân mà
cịn có sự giúp đỡ rất nhiều của q thầy cơ, gia đình và bạn bè. Tôi xin gửi
lời cảm ơn chân thành nhất tới:
Ban giám hiệu nhà trường, các thầy trong Khoa chẩn đốn hình ảnh
Trường Đại học Kỹ thuật Y tế Hải Dương đã quan tâm, tạo điều kiện giúp
tơi hồn thành khóa luận tốt nghiệp của mình.
Lãnh đạo và tập thể cán bộ, bác sĩ, kỹ thuật viên trong Khoa chẩn
đoán hình ảnh, Khoa Tiêu Hóa, Khoa Ngoại D, Khoa Ngoại E Bệnh viện
Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập và thu thập số
liệu trong thời gian đi thực tế tốt nghiệp tại đây.
Đặc biệt, tơi xin tỏ lịng biết ơn chân thành nhất tới người thầy TS.
Trần Văn Việt – Trưởng khoa Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học kỹ

thuật Y tế Hải Dương là người trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn chỉ bảo, góp ý
và giúp đỡ cho tơi rất nhiều trong suốt q trình thực hiện khóa luận tốt
nghiệp này. Thầy cịn là người gương mẫu, nhiệt tình, là kim chỉ nam cho
tôi học tập và noi theo.
Tôi xin gửi lời biết ơn sâu sắc tới thầy Nguyễn Văn Thắng – Phó
khoa Chẩn đốn hình ảnh Trường Đại học kỹ thuật Y tế Hải Dương đã
hướng dẫn, giúp đỡ và chia sẻ những kinh nghiệm bài học quý báu cho tôi
trong q trình làm đề cương và hồn thiện đề tài.
Tơi xin gửi lời biết ơn sâu sắc nhất tới thầy cố vấn học tập CN.
Nguyễn Đình Kỳ - Giảng viên khoa Chẩn đốn hình ảnh trường Đại học kỹ
thuật Y tế Hải Dương, thầy không chỉ là người đã dạy bảo tơi về chun
mơn mà hơn thế nữa thầy cịn dạy tôi những bài học làm người và tôi luôn
trân trọng điều đó.


CN. Nguyễn Công Tiến, CN. Nguyễn Tuấn Dũng là những người
thầy người anh ln nhiệt tình giúp đỡ, đưa ra những lời khun bổ ích, hỗ
trợ tơi trong q trình thu thập số liệu để hồn thành đề tài.
Gia đình, bạn bè đã ln là nguồn động viên, kích lệ tinh thần tạo mọi điều
kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hiện tốt khóa luận tốt nghiệp của mình.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện đề tài một cách hoàn chỉnh
nhất. Song do buổi đầu mới làm quen với công tác nghiên cứu khoa học
cũng như hạn chế về kiến thức và kinh nghiệm nên khơng thể tránh khỏi
những thiếu sót nhất định mà bản thân chưa thấy được. Tơi rất mong được
sự góp ý của q thầy (cơ) giáo và các bạn đồng nghiệp.
Kính chúc quý thầy cô các bạn mạnh khỏe, vui vẻ và hạnh phúc!
Hải Dương, tháng 7 năm 2015.
Tác giả
Phan Văn Thường

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

BN

Bệnh nhân

CLVT

Cắt lớp vi tính

CHT

Cộng hưởng từ

OMC

Ống mật chủ


BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT
Tiếng Anh

Tiếng Việt

ADC (Apparent Diffusion

Hệ số khuếch tán biểu kiến

Coefficient)
Dist.factor

Khoảng cách giữa 2 lát cắt
liên tiếp.

DWI (Diffusion Weight Imaging)

Xung khuếch tán

EPI (Echo Planar Imaging)

Xung dội lại mặt phẳng

ERCP (Endoscopic Retrograde

Chụp mật tụy nội soi ngược

Cholangiopancreatography)

dịng

FOV (Field of views)

Trường nhìn

HASTE (Half Fourier Acquisition

Xung đơn phát

SingleShot Tubor Spin Echo)
In Phase

Giai đoạn cùng pha

MIP 3D (Maximum Intensity

Tái tạo ảnh theo tỷ trọng tối

Projection 3-Dimension)

đa 3 chiều.

MPR (Multi Planar Reconstruction)

Tái tạo đa bình diện

MRCP (Magnetic resonance

Xung dựng cây đường mật,

cholangiopancreatography)

tụy

Opposed Phase

Giai đoạn đối pha

RF (Radio Frequency)

Tần số sóng radio

T1 (Time 1 Weighted)

Thời gian thư duỗi dọc

T2 (Time 2 Weighted)

Thời gian thư duỗi ngang

TE (Time of echo)

Thời gian thu tín hiệu

TR (Time of Repetition)

Thời gian lặp lại xung

Thickness

Độ dày lớp cắt


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................ 3
1.1. Giải phẫu hệ đường mật........................................................................ 3

1.1.1. Các đường dẫn mật trong gan. ....................................................... 3
1.1.1.1. Nguyên ủy, đường đi, tận cùng................................................ 3
1.1.1.2. Phân phối điển hình trong gan. ................................................ 3
1.1.2 Các đường dẫn mật ngoài gan. ........................................................ 5
1.1.2.1. Ống gan chung (ductus hepaticus communis). ........................ 5
1.1.2.2. Ống mật chủ (ductus choledochus). ........................................ 5
1.1.2.3. Túi mật (vesica biliaris hay vesica fellea). .............................. 7
1.2. Bệnh lý sỏi đường mật. ......................................................................... 7
1.2.1. Đại cương. ...................................................................................... 7
1.2.2. Dịch tễ học. .................................................................................... 8
1.2.3. Giai đoạn hình thành sỏi mật. ........................................................ 9
1.2.3.1. Giai đoạn hóa học. ................................................................... 9
1.2.3.2. Giai đoạn vật lý (tạo nhân). ..................................................... 9
1.2.3.3. Giai đoạn lâm sàng................................................................... 9
1.2.4. Chẩn đoán ....................................................................................... 9
1.2.4.1. Chẩn đoán lâm sàng. ................................................................ 9
1.2.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng. ....................................................... 11
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ........................................................................ 20
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu....................................................... 20
2.3. Phương pháp nghiên cứu. ................................................................... 20
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: ..................................................................... 20
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu: ..................................................................... 20
2.4. Kỹ thuật thu thập thông tin. ................................................................ 20


2.5. Phương pháp phân tích xử lý số liệu. ................................................. 21
2.6. Biện pháp hạn chế sai số. .................................................................... 21
2.7. Vật liệu nghiên cứu. ............................................................................ 21
2.8. Kỹ thuật chụp CHT đường mật. ......................................................... 21

2.8.1. Chỉ định. ....................................................................................... 21
2.8.2. Chống chỉ định. ............................................................................ 22
2.8.3. Chuẩn bị. ...................................................................................... 22
2.8.4. Tiến hành kỹ thuật. ....................................................................... 23
2.8.5. Xử lý ảnh và in phim. ................................................................... 25
2.9. Các biến số trong nghiên cứu. ............................................................ 26
2.10. Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu. ............................................... 26
CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 27
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ...................................... 27
3.2. Một số đặc điểm của sỏi OMC trên phim chụp CHT......................... 28
3.3. Giá trị của các xung so với kết quả mổ lấy sỏi. .................................. 31
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 32
4.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu. ...................................... 32
4.2. Một số đặc điểm của sỏi OMC trên phim chụp CHT. ........................ 34
4.3. Giá trị của các xung chụp CHT đường mật so với kết quả mổ lấy sỏi.
...................................................................................................................... 44
KẾT LUẬN .................................................................................................... 47
TÀI LIỆU THAM KHẢO ............................................................................ 48
Phụ lục 1
Phụ lục 2


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các xung thường dùng trong chụp CHT đường mật. .................... 13
Bảng 3.1. Vị trí sỏi trên hình ảnh phim chụp CHT ........................................ 28
Bảng 3.2. Kích thước sỏi OMC trên hình ảnh phim chụp CHT ..................... 29
Bảng 3.3. Đường kính OMC trên hình ảnh phim chụp CHT ......................... 29
Bảng 3.4. Đặc điểm hình ảnh của sỏi OMC trên các xung T1 In-Opposed
Phase, T2 Haste, DIW, MRCP ........................................................................ 30
Bảng 3.5. Giá trị của xung T1 In-Opposed phase trong chẩn đoán sỏi OMC 31

Bảng 3.6. Giá trị của xung T2 Haste trong chẩn đoán sỏi OMC.................... 31
Bảng 3.7. Giá trị của xung MRCP trong chẩn đoán sỏi OMC ....................... 31


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ sỏi OMC phân bố theo nhóm tuổi .................................... 27
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ sỏi OMC phân bố theo giới. ............................................. 27
Biểu đồ 3.3. Số lượng sỏi OMC trên hình ảnh phim chụp CHT .................... 28


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu hệ thống cây đường mật trên xung MRCP .................... 18
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân và tia trung tâm ................................................. 23
Hình 2.2: Hình ảnh định vị 3 hướng .............................................................. 23
Hình 2.3: Đặt định vị cho hướng Coronal ...................................................... 24
Hình 2.4: Đặt định vị cho hướng Axial .......................................................... 24
Hình 2.5: Hướng cắt coronal túi mật và ống mật chủ .................................... 24
Hình 2.6: Hướng cắt coronal ống mật chủ và ống tụy ................................. 25
Hình 2.7: Hướng cắt qua ống tụy, ống mật chủ, đường mật và túi mật ......... 25
Hình 4.1: Vị trí sỏi OMC trên phim chụp CHT ............................................. 35
Hình 4.2: Số lượng sỏi OMC trên phim chụp CHT ....................................... 36
Hình 4.3: Kích thước sỏi OMC trên phim chụp CHT.................................... 38
Hình 4.4: Đường kính của OMC trên phim chụp CHT ................................ 39
Hình 4.5: Hình ảnh sỏi OMC trên xung T1 In-Opposed phase ..................... 40
Hình 4.6: Hình ảnh sỏi OMC trên xung T2 Haste ......................................... 41
Hình 4.7: Hình ảnh sỏi OMC trên xung DWI ................................................ 42
Hình 4.8: Hình ảnh sỏi OMC trên xung MRCP ............................................. 43


ĐẶT VẤN ĐỀ

Sỏi ống mật chủ (OMC) là một trong những bệnh lý thường gặp chiếm
tỷ lệ khá cao trong tổng số sỏi mật. Theo tổng kết y văn trước đây của
Nguyễn Đình Hối cho thấy người Việt Nam có tỷ lệ sỏi OMC chiếm đa số
[11]. Tuy nhiên qua nghiên cứu của Lê Văn Cường nhận thấy tỷ lệ sỏi túi mật
là 51,5% và sỏi OMC là 30,1% [5].
Sỏi mật phổ biến ở các nước phương Tây và Nhật Bản. Đa số sỏi mật là
sỏi túi mật. Trong các bệnh nhân bị sỏi mật thì có 10-15% bệnh nhân đồng
thời bị sỏi OMC. Sỏi túi mật có thành phần chủ yếu là cholesterol, trong khi
hầu hết các sỏi OMC là sỏi sắc tố mật dạng canxi bilirubin [26].
Ở Việt Nam, đặc điểm sỏi OMC khác với người phương Tây về vị trí
sỏi mật và đặc biệt là thành phần hóa học của sỏi chủ yếu là sắc tố mật (nhân
có thể là xác hoặc trứng giun đũa) chiếm tỷ lệ 80,5% [5]. Bệnh sỏi OMC
thường có biến chứng nặng như: hoại tử đường mật, túi mật, viêm tụy cấp,
viêm phúc mạc…Do đó, bệnh cần được phát hiện sớm và điều trị kịp thời [8].
Cộng hưởng từ (CHT) là phương pháp chẩn đốn hiện đại có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao đã khắc phục được hầu hết các nhược điểm của siêu âm và
cắt lớp vi tính (CLVT) đem lại giá trị chẩn đốn vơ cùng to lớn. CHT có
nhiều ưu điểm khơng độc hại, khơng xâm lấn, cắt được nhiều hướng, hình ảnh
có độ phân giải tốt và là một phương tiện đem lại giá trị chẩn đoán cao trong
rất nhiều bệnh, đặc biệt là bệnh lý về sỏi OMC nhờ xung dựng hình cây
đường mật (MRCP) dựng được cây đường mật. Xung MRCP trong CHT đã
và đang được ứng dụng thường xuyên giúp kiểm tra toàn diện hệ thống đường
mật cung cấp thông tin tối đa liên quan đến đường mật trong gan, đường mật
ngoài gan, túi mật và ống tụy mà không cần tiêm thuốc đối quang từ.
Hầu hết các kỹ thuật MRCP đều sử dụng các chuỗi xung thiên T2 nhằm
khai thác tình trạng tăng tín hiệu của dịch trong ống mật - ống tụy và xóa đi
1


tín hiệu nền của các cấu trúc khác do thời gian thư duỗi T2 của chúng ngắn

hơn dịch, nếu kết hợp với kỹ thuật xóa mỡ càng xóa nền tốt hơn và dễ nhận
biết các cấu trúc dịch hơn [24]. MRCP có thể thực hiện bằng một lớp cắt đơn
dày 20-50mm hoặc một chuỗi lớp cắt mỏng 1,5mm rồi tái tạo ảnh MIP. Kỹ
thuật một lớp cắt dày đòi hỏi cắt nhiều hướng còn kỹ thuật cắt nhiều lớp
mỏng cho phép tái tạo 3D MPR. Nhằm tìm hiểu và làm rõ hơn vai trị của
xung MRCP chúng tơi quyết định thực hiện đề tài: “Áp dụng xung dựng
hình cây đường mật (MRCP) trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ trên máy
cộng hưởng từ 1.5 Tesla” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm hình ảnh sỏi ống mật chủ trên phim chụp cộng
hưởng từ.
2. Giá trị của xung dựng hình cây đường mật (MRCP) trong chẩn
đoán sỏi ống mật chủ.

2


CHƯƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Giải phẫu hệ đường mật [14].
Mật tiết ra từ các tế bào gan, chạy theo các đường dẫn mật trong gan,
tập trung lại ở cửa gan, rồi qua các đường dẫn mật ngoài gan, đổ vào tá tràng.
1.1.1. Các đường dẫn mật trong gan.
1.1.1.1. Nguyên ủy, đường đi, tận cùng.
Mật tiết ra bởi các tế bào gan đổ vào mạng lưới các mao quản mật
(canaliculi biliares) quanh các tế bào gan. Từ đó chảy qua các tiểu quản mật
trong tiểu thùy (ductuli biliares intralobulares) và đổ vào các tiểu quản mật
gian tiểu thùy (ductuli biliares intralobulares).
Các tiểu quản mật gian tiểu thùy tập trung dần lại thành các ống mật lớn
dần chạy trong các bao xơ quanh mạch (khoang Kiernan), và cuối cùng thành
các ống gan phải và trái, thoát ra ở cửa gan, và hợp lại thành ống gan chung.

1.1.1.2. Phân phối điển hình trong gan.
- Ống gan phải (ductus hepaticus dexter) được tạo thành bởi sự hợp
lưu của ống phân thùy giữa phải (hay trước) và ống phân thùy bên phải (hay
sau). Ngoài ra, nó cịn nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải dưới của thùy
đuôi, trước khi hợp với ống gan trái thành ống gan chung.
+ Ống phân thùy bên phải tạo bởi sự hợp lưu của các ống hạ phân thùy
VII và VI. Bắt đầu bởi ống hạ phân thùy VII chạy dọc theo phía trên chiều
lõm của đường cong tĩnh mạch phân thùy bên phải, và nhận các nhánh bên
lớn dần đi từ bờ gan phải; trong đó 1-2 đôi khi 3 nhánh cuối cùng thuộc hạ
phân thùy VI. Ống phân thùy bên phải, được tạo thành như vậy thường vòng
ra sau nguyên ủy tĩnh mạch cửa phân thùy giữa phải (hay trước), tạo nên một
vịng cong điển hình – (vòng cong của Hjortsjo trên phim chụp X-quang) –
trước khi hợp với ống phân thùy trước thành ống gan phải.
3


+ Ống phân thùy giữa phải được hợp thành bởi 3 ống hạ phân thùy:
Ống hạ phân thùy VIIIT bám theo chiều lõm của đường cong tĩnh mạch
cùng tên, và liên tiếp với thân chính ống mật phân thùy giữa phải, đi xuống
dọc theo bờ sau trong tĩnh mạch cửa của phân thùy đó.
Ống hạ phân thùy VIIIN chạy theo tĩnh mạch cùng tên, nhận nhánh bên
lớn cuối cùng chếch nhẹ từ phía trước phải, rồi bắt chéo sau chỗ chia đôi tận
cùng của tĩnh mạch phân thùy giữa phải, tới hợp với ống hạ phân thùy VIIIT
vừa đã trình bày ở trên.
Ống hạ phân thùy V có thể gồm 1-2 đôi khi 3 ống nhỏ, đổ một cách
thay đổi (riêng rẽ hoặc tập trung), vào mặt trước của ống VIIIT hoặc ống
VIIIN, hay thân chung VIIIT+VIIIN.
+ Ống gan phải điển hình hợp thành bởi 2 ống phân thùy bên phải và
giữa phải nêu trên có đường đi rất ngắn (0 – 18mm, trung bình 6 – 8mm)
hướng hơi chếch ra trước và vào trong, ở trên ngành phải tĩnh mạch cửa, rồi

hợp với ống gan trái ở một điểm nằm trước trên và hơi lệch sang phải chỗ
chia đôi tĩnh mạch cửa một chút, thành ống gan chung. Trên đoạn đường ngắn
đó nó có thể nhận thêm một ống nhỏ từ phần phải thùy đuôi.
- Ống gan trái (ductus hepaticus sinister) tập hợp các ống phân thùy bên
trái và giữa trái, và còn nhận thêm 1 - 2 ống nhỏ của phần đỉnh và nửa trái
phân thùy lưng hay thùy đuôi.
+ Ống bên trái trước (hay ống hạ phân thùy III) thường là ống lớn nhất,
chạy dọc theo phía trên chiều lõm đường cong tĩnh mạch cùng tên, nhận thêm
một ống trên hạ phân thùy III nhỏ hơn, rồi chạy ra sau dọc theo phía trên bờ
trái đoạn rốn ngành trái tĩnh mạch cửa thì hợp với ống bên trái sau (hay ống
hạ phân thùy II), từ phía trên tĩnh mạch cùng tên đi tới, để tạo thành một thân
chung ống mật các phân thùy bên trái (II+III). Thân chung này tiếp tục hướng
sang phải dọc theo phía trên bờ trước đoạn ngang ngành trái tĩnh mạch cửa.

4


+ Nhận thêm từ phía trước 1 - 3 ống mật phân thùy giữa trái (IV), và từ
phía sau 1 – 2 ống nhỏ của phần lớn thùy đuôi (I), để tạo thành ống gan trái.
1.1.2 Các đường dẫn mật ngồi gan.
Các đường mật ngồi gan gồm có:
- Ống gan chung, tạo bởi 2 ống gan phải và ống gan trái, thoát ra ở cửa gan.
- Túi mật tạo thành một bình chứa tích lũy mật và ống mật nối thơng túi
mật với đường mật chính.
- Ống mật chủ là hợp nhất ống gan chung và ống túi mật, là đường dẫn
mật cuối cùng đổ vào tá tràng.
- Các ống gan và ống mật chủ tạo nên đường mật chính. Túi mật và ống
túi mật được gọi là đường mật phụ.
1.1.2.1. Ống gan chung (ductus hepaticus communis).
Được tạo nên bởi sự hợp nhất giữa ống gan phải (ductus hepaticus

dexter) và ống gan trái (ductus hepaticus sinister) ở trước trên và hơi lệch
sang phải chỗ chia đôi tĩnh mạch cửa. Từ đó ống đi xuống trong cuống gan,
bắt chéo trước ngành phải động mạch gan riêng, và chạy ở trước phải thân
tĩnh mạch cửa, bên phải động mạch gan. Dài độ 2 – 4 cm, đường kính độ
5mm. Khi tới gần bờ trên tá tràng thì gặp ống túi mật. Hai ống chạy song song
và dính vào nhau độ vài milimet như hai nòng súng, rồi hợp nhau lại thành
ống mật chủ.
1.1.2.2. Ống mật chủ (ductus choledochus).
Còn gọi đơn giản là ống dẫn mật (ductus biliaris, “the bile duct” tiếng
Anh), được tạo bởi sự hợp lưu của ống gan chung và ống túi mật, thường ở
gần bờ trên tá tràng (theo Đỗ Xuân Hợp), song cũng có thể ở cao hơn, gần
cửa gan (theo Gray).
Ống dài trung bình 7,5 (theo Gray), đường kính OMC dao động từ 5-9
mm (theo Medizin) hẹp nhất ở chỗ tận cùng (2 - 3mm) và rộng nhất ở đoạn
sau tá tràng. Song ống có thể giãn rất to khi bị tắc ở dưới [22],[23].
5


Đoạn đầu tiếp theo hướng của ống gan chung, chạy chếch xuống dưới,
ra sau và hơi sang trái, trong bờ phải mạc nối nhỏ, ở trước phải tĩnh mạch cửa,
bên phải động mạch gan riêng.
Ống bắt chéo ở sau phần trên (khúc I) tá tràng, cùng động mạch vị tá
tràng ở bên trái nó, rồi chạy trong một rãnh ở sau đầu tụy, đôi khi chui sâu
hẳn trong mô tụy theo một đường hơi cong sang phải. Ở đây ống mật chủ có
thể nằm ngay sát gần thành tá tràng, hay cịn cách xa thành độ 2cm; và dù ống
có nằm sâu trong mơ tụy, vị trí của nó có thể nhận biết được bởi một rãnh nhẹ
sờ thấy ở mặt sau đầu tụy, bằng một ngón thay trỏ luồn dưới phần xuống tá
tràng và ngón cái ở trên đầu tụy, qua đó có thể phát hiện và lấy sỏi mật.
Tới bờ trái của phần xuống (khúc II) tá tràng thì ống mật chủ gặp ống
tụy và cùng ống tụy chui qua thành tá tràng. Hai ống thường hợp lại thành

một bóng tận chung gọi là bóng gan tụy (ampulla hepatopancreatica), trước
đây cịn gọi bóng Vater.
Bóng tận hết bởi một đầu thắt hẹp, đổ vào khúc II tá tràng ở đỉnh của
nhú tá lớn (papilla duodeni major), cách môn vị độ 8 – 10cm. Quanh bóng có
cơ thắt bóng gan tụy (M. Sphincter ampulla hepatopancreatica), trước đây còn
gọi là cơ thắt Oddi.
Khi khơng có bóng gan tụy, hai ống có thể đổ chung vào tá tràng bằng
một lỗ hay 2 lỗ riêng biệt. Đối chiếu lên thành bụng trước, ống mật chủ nằm
trên một đường bắt đầu từ một điểm ở 4 – 5cm trên mặt phẳng qua môn vị
(planum transpyloricum) và 2cm ở bên phải mặt phẳng giữa, chạy xuống dưới
độ 6cm (7,5cm theo Gray) [22].
Người ta chia OMC ra làm 4 đoạn:
Đoạn trên tá tràng: OMC nằm ngay trong cuống gan, liên quan bên trái
với động mạch gan riêng và phía sau với tĩnh mạch cửa.
Đoạn sau tá tràng: OMC đi sau phần trên của tá tràng.
Đoạn sau tụy: OMC xẻ sau đầu tụy một rãnh càng xuống dưới càng sâu.
6


Đoạn trong thành tá tràng: OMC chui vào trong thành tá tràng ở phần
xuống nơi nối 1/3 dưới với 2/3 trên.
1.1.2.3. Túi mật (vesica biliaris hay vesica fellea).
Túi mật là một túi hình quả lê, nằm áp vào hố túi mật ở mặt tạng thùy
phải gan. Dài 7 – 10cm, rộng nhất 3cm, dung tích 30 – 50cc. Túi gồm 3 phần:
đáy, thân và cổ.
Niêm mạc cổ túi mật có nổi lên những nếp nhăn, tạo nên một kiểu van
xoáy ốc. Khi cổ bị căng đầy thì van làm cho bề mặt cổ có một chỗ thắt hình
xốy ốc.
Ống túi mật (ductus cysticus) đi từ cổ túi mật tới ống mật chủ, dài độ 3
– 4cm, rất hẹp ở đầu (2,5mm) và rộng ở cuối (4 – 5mm), hướng ra sau xuống

dưới và sang trái, chạy trong 2 lá của mạc nối nhỏ, ở sát bờ phải tự do của nó.
Ống túi mật thường gặp ống gan chung ở trên khúc I tá tràng độ 1 – 1,5cm và
dính với ống gan chung một đoạn ngắn trước khi hợp nhất thành ống mật chủ.
Song biến đổi giải phẫu, ống túi mật có thể đổ vào đường mật chính ở các
mức cao thấp khá khác nhau.
1.2. Bệnh lý sỏi đường mật.
1.2.1. Đại cương [17].
Sỏi mật là sự hiện của sỏi trong hệ thống đường mật bao gồm đường
mật trong gan, túi mật và đường mật ngoài gan. Sỏi mật được chia làm 3 loại
là sỏi cholesterol, sỏi sắc tố mật và sỏi hỗn hợp.
Sỏi cholesterol và sỏi hỗn hợp có cấu tạo chủ yếu là cholesterol
(khoảng 80%) có màu vàng sẫm. Cholesterol là một chất khơng hịa tan trong
nước, bình thường trong dịch mật nó được hịa tan dưới dạng các giọt nhỏ
phospholipid, các giọt này giống như màng tế bào cấu tạo bởi 2 lớp
phospholipid phân cách bởi các phân tử cholesterol.
Sỏi sắc tố mật gồm 2 loại: sỏi sắc tố đen và sỏi sắc tố nâu. Sỏi sắc tố
đen được cấu tạo chủ yếu từ một đa phân (polymere) của calci bilirubinat có
7


màu đen và hình dạng khơng đều. Sỏi sắc tố nâu được cấu tạo chủ yếu từ đơn
phân (monomere) của calci bilirubinat kết tủa có màu nâu hoặc vàng.
Sỏi OMC thường có nguồn gốc từ túi mật, đường mật trong gan hoặc
được tạo thành trên chỗ hẹp (sau mổ, viêm OMC, bất thường bẩm sinh) do vi
khuẩn đường tiêu hóa. Sỏi có thể có một hoặc nhiều, có thể gây tắc hoặc
khơng tùy theo kích thước và vị trí sỏi nằm trong OMC.
1.2.2. Dịch tễ học [18].
Ở các nước phương Tây trên 75-80% là sỏi cholesterol, tần suất sỏi mật
rất khác nhau ở các nước và giữa các chủng tộc khác nhau trong cùng một
nước, thống kê ở Pháp cho thấy sỏi cholesterol là 80% còn sỏi sắc tố mật chỉ có

20%, ở phụ nữ cao gấp 2 lần ở nam giới. Rất hiếm khi gặp ở người dưới 20
tuổi, sau đó gia tăng dần theo tuổi và đạt cao điểm ở nhóm người 60-70 tuổi.
Ở Việt Nam, theo một tổng kết của Bệnh viện Việt Đức sỏi ống mật
chủ chiếm 46%, sỏi trong gan chiếm 32% và sỏi túi mật chỉ chiếm 22%. Về
thành phần: trong số bệnh nhân sỏi ống mật chủ có 80% là sỏi sắc tố mật,
12,5% là sỏi cholesterol và 7,5% là sỏi hỗn hợp.
Cho đến nay, đa số các cơng trình nghiên cứu chỉ được thực hiện ở khu
vực hoặc vùng miền mà chưa có cơng trình nghiên cứu trên phạm vi cả nước
về dịch tễ học, trong đó các trường hợp sỏi mật chỉ 15% là sỏi túi mật, đa số
là sỏi trong gan và sỏi ống mật chủ. Trước đây, theo nhiều thống kê trong
nước tỷ lệ sỏi OMC khoảng 80-90% trong số bệnh nhân mổ sỏi mật. Trong
những năm gần đây người ta thấy tỷ lệ vị trí của sỏi thay đổi đáng kể. Tỷ lệ
sỏi túi mật tăng lên nhiều đồng thời tỷ lệ sỏi OMC giảm xuống. Một số cơng
trình nghiên cứu của các tác giả như Nguyễn Ngọc Hiền với 423 bệnh nhân
nhận thấy sỏi túi mật nhiều gấp hơn hai lần sỏi ống mật chủ (58% và 27%),
tác giả Lương Linh Hà nghiên cứu với 672 bệnh nhân thấy sỏi túi mật nhiều
gấp 3 lần sỏi ống mật chủ (71% và 28%). Những thống kê này thực hiện ở

8


bệnh viện không phải ở trong cộng đồng, qua điều này cho thấy sỏi túi mật
chiếm tỷ lệ khá cao so với các nghiên cứu trước đây.
1.2.3. Giai đoạn hình thành sỏi mật [18].
1.2.3.1. Giai đoạn hóa học.
Được định nghĩa là do gan tiết mật quá bão hòa cholesterol. Ở bệnh
nhân sỏi cholesterol, mật trong túi mật quá bão hòa cholesterol. Cơ chế của sự
bất thường này chủ yếu là do sự bài tiết cholesterol từ mật, có thể do sự tăng
tổng hợp ở gan hoặc do sự giảm tiết dịch acid mật hoặc là phối hợp cả hai.
1.2.3.2. Giai đoạn vật lý (tạo nhân).

Giai đoạn này là sự xuất hiện trong mật các tinh thể mono-hydrat
cholesterol. Sự bão hòa là cần nhưng chưa đủ cho sự thành lập tinh thể. Sự kết
tủa của tinh thể cholesterol từ mật bão hòa là do sự hiện diện của yếu tố tạo
nhân hoặc là do yếu tố ức chế sự tạo nhân. Để cho mật bình thường cần có sự
cân bằng của 2 yếu tố này.
1.2.3.3. Giai đoạn lâm sàng.
Khi kích thước của sỏi đủ lớn để có thể gây nên hiện tượng căng giãn
đường mật hoặc túi mật, kết hợp với hiện tượng co thắt hoặc viêm nhiễm của
đường mật và gây nên các biểu hiện lâm sàng của tắc mật và nhiễm trùng
đường mật. Tùy theo kích thước và vị trí của sỏi trong đường mật hoặc túi
mật hoặc sự di chuyển của viên sỏi đến chỗ hẹp. Thông thường kích thước
viên sỏi nhỏ hơn 5mm là có thể gây ra các biểu hiện lâm sàng.
1.2.4. Chẩn đoán [8].
1.2.4.1. Chẩn đoán lâm sàng.
* Triệu chứng cơ năng.
- Đau vùng hạ sườn phải:
+ Thường đau lăn lộn, chổng mông.
+ Đau lan lên vai phải hoặc ra sau lưng.
+ Sau khi ăn đau càng tăng lên (do kích thích đường mật co bóp mạnh).
9


+ Cơn đau kéo dài có khi 2 - 3 giờ.
- Sốt:
+ Xảy ra đồng thời hoặc sau vài giờ sau khi đau.
+ Sốt cao 39 - 40 kèm theo rét run và vã mồ hôi.
- Vàng da và niêm mạc mắt: đây là triệu chứng chủ yếu, xuất hiện muộn
hơn, lúc đầu chỉ vàng nhẹ ở lòng trắng mắt rồi dần dần vàng thẫm cả da và
niêm mạc.
- Cả 3 triệu chứng: đau, sốt, vàng da (tam chứng Charcot) diễn ra theo

một trình tự thời gian là đặc điểm nổi bật của sỏi OMC.
- Nếu bệnh đã bị từ lâu thì trong tiền sử bệnh nhân có thể đã có những
đợt đau, sốt, vàng da như vậy hoặc đã có tiền sử giun chui đường mật hay đã
mổ mật cũ.
- Các triệu chứng khác:
+ Nôn: đi kèm theo đau.
+ Nước tiểu ít và thẫm màu như nước vối, thường xuất hiện sớm.
+ Ngứa ở ngoài da do nhiễm độc muối mật (ít gặp).
* Triệu chứng tồn thân.
- Bệnh nhân có vẻ mặt nhiễm trùng: mơi khơ lưỡi bẩn, mệt mỏi kèm
theo gầy sút, mạch nhanh, da niêm mạc vàng.
* Triệu chứng thực thể.
- Túi mật căng to: khi nổi lên ở dưới bờ sườn phải như quả trứng gà, sờ
thấy tròn nhẵn đều, ấn rất đau, di động theo nhịp thở. Tỷ lệ sờ thấy túi mật
căng to từ 30 - 50%.
- Gan to dưới bờ sườn 2 - 3 khốt ngón tay, ấn đau.
- Điểm đau: ấn điểm túi mật, điểm cạnh ức phải hoặc cả vùng tá tụy rất
đau, thường có phản ứng thành bụng ở vùng hạ sườn phải.

10


1.2.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng.
* Xét nghiệm máu
- Bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân.
- Tốc độ máu lắng tăng từ 50 – 100mm trong giờ đầu.
- Bilirubin tăng cao (bình thường 17µmol/l) nhất là bilirubin trực tiếp.
- Phophastase kiềm tăng.
- SGOT tăng nhẹ.
- Ure và creatinin tăng cao nếu đã ảnh hưởng tới thận.

- Nước tiểu: có nhiều sắc tố mật và muối mật.
* Xquang
- Chụp gan xa: bóng gan to, đơi khi phát hiện được sỏi túi mật (sỏi
cholesterol).
- Chụp đường mật bằng đường uống hoặc tiêm tĩnh mạch các thuốc cản
quang cho kết quả thấp (khoảng 40 - 50%). Hiện nay áp dụng chụp đường
mật cản quang bằng truyền nhỏ giọt tĩnh mạch cho kết quả tốt hơn.
- Chụp đường mật qua da:
+ Chỉ định cho những bệnh nhân tắc mật mà đường mật giãn to.
+ Phương pháp này cho thấy hình ảnh đường mật, vị trí và kích thước sỏi.
+ Tỷ lệ đạt kết quả cao 86% - 90%. Tuy nhiên còn có một số tai biến
như viêm phúc mạc mật, tràn mật vào máu và chảy máu đường mật....vì kỹ
thuật này phải được tiến hành ở cơ sở ngoại khoa và thường chỉ chọc kim
trước khi mổ.
+ Hiện nay chọc đường mật bằng kim nhỏ dưới sự hướng dẫn của siêu
âm mang lại hiệu quả tốt, ít tai biến.
- Chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng bằng ống soi mềm
(ERCP): cho thấy hình ảnh đường mật và đường tụy, giúp xác định được vị trí
sỏi, khảo sát vùng bóng Vanter, phân biệt ung thư vùng bóng Vanter và có thể

11


kết hợp cắt cơ vòng lấy sỏi OMC. Tỷ lệ thành công khoảng 90 – 95%. Nếu được
thực hiện kỹ thuật tốt thì tỷ lệ biến chứng sẽ thấp (chảy máu, viêm tụy cấp).
* Siêu âm và cắt lớp vi tính.
- Siêu âm là phương pháp đầu tay để kiểm tra đánh giá bệnh lý sỏi OMC
một cách nhanh chóng, linh động, không xâm nhập, rẻ tiền, hiệu quả và đặc
biệt khơng nhiễm xạ có khả năng phát hiện sỏi OMC có độ nhạy thấp hơn so
với sỏi túi mật (75%). Sỏi biểu hiện hình tăng âm kèm bóng cản phía sau, đơi

khi khó phát hiện nhất là sỏi ở đoạn thấp trên bệnh nhân béo hoặc chướng hơi.
Giãn đường mật thượng lưu là dấu hiệu quan trọng, nhưng thường khơng
hằng định và khơng đặc hiệu. Khẩu kính OMC bình thường dưới 7mm chỉ là
giá trị tương đối, có thể lớn hơn ở người có tuổi hoặc tiền sử đường mật như
mổ cũ, sỏi đường mật cũ. Giãn đường mật có thể có các nguyên nhân khác
như u đường mật, u đầu tụy, viêm tụy mạn...[19].
- CLVT được coi như một phương pháp chẩn đốn bổ sung cho siêu âm
vì nó có khả năng chẩn đốn sỏi OMC với độ nhạy khá cao (70,07%), độ đặc
hiệu cao (100%). Tuy phương pháp này không bị ảnh hưởng bởi hơi trong ổ
bụng nhưng lại bị phụ thuộc vào tình trạng giãn đường mật, kèm theo nguy cơ
nhiễm xạ tia X và đặc biệt phụ thuộc vào mật độ canxi trong sỏi [2].
* Chụp cộng hưởng từ.
Là phương pháp chẩn đoán hiện đại, chính xác đem lại kết quả cao. Chụp
CHT cho thấy hình ảnh các đường ống trong cây đường mật tụy, nó có ưu
điểm khơng xâm lấn hơn hẳn so với chụp mật tụy ngược dòng qua soi tá
tràng. Chụp CHT có chỉ định rộng rãi ngay cả khi bệnh nhân có chống chỉ
định nội soi ngược dịng, đồng thời phương pháp chụp CHT để đánh giá
đường mật không xâm lấn, khơng phải sử dụng thuốc cản quang và an tồn
khơng có biến chứng. Ngồi ra, CHT khơng bị hạn chế trong đánh giá đường
mật - tụy khi ổ bụng có nhiều hơi việc mà siêu âm không làm được, đồng thời

12


nó đánh giá được tất cả các loại sỏi trong khi đó cắt lớp vi tính hạn chế đánh
giá sỏi khơng cản quang.
Các chuỗi xung thường dùng: Quy trình chụp CHT thường sử dụng các
xung T2 Haste, T1 In-Opposed, MRCP, DIW (nếu cần).
Bảng 1.1. Các xung thường dùng trong chụp CHT đường mật.
(Thông số tham khảo trên máy CHT Avanto1.5 Tesla của hãng SIEMENS).

Tên xung

T2 Haste
T1 In-Opposed
Phase
DWI
MRCP

Thickness

Hướng

TR

TE

FOV

Coronal

1300

85

360

6.0

40%

Axial

1200

85

350

6.0

30%

Axial

140

350

6.0

30%

Axial

5400

83

380

6.0

0%

2D

4000

762

250

20-50

50%

3D

2500

677

360

0,94

0

2, 2
4,2

(mm)

Dist.factor

+ T2 Haste: HASTE (Half- fourier Acquisition Single shot Turbo spin
Echo) hay còn có tên gọi khác là SSFSE (Single Shot Fast Spin Echo) là kỹ
thuật tạo ảnh CHT với thời gian rất nhanh, nhỏ hơn 1 giây. HASTE dựa vào
nguyên lý mã hóa tín hiệu trên K-space và thuật tốn biến đổi Fourier, chỉ cần
một lần xung RF kích thích thì một nửa điểm ảnh trong K-space đã được lấp
đầy. TE trong HASTE thường lớn nên xung này được ưu tiên dùng cho những
mơ có TE dài, như những khoang chứa nước( túi mật, bàng quang, niệu quản,
khoang dưới nhện, dịch não tủy….) trên thực tế thì xung HASTE hay dùng
trong chụp đường mật MRCP, tủy sống (MR Melography), chụp hệ tiết niệu
(MR Urography) [20].

13