Tự học chỉnh nha bài 9 tổng quan về các trường hợp không nhổ răng

Tự học chỉnh nha
Bài 9: Tổng quan về các trường hợp không
nhổ răng
Nếu trường hợp của bạn được nhận định là sẽ điều trị theo hướng không nhổ
răng, vậy bạn sẽ phải điều trị theo hướng “không đưa hàm dưới ra trước quá
mức”. Sau đây là các phương pháp giúp bạn duy trì được vị trí của hàm dưới so
với khuôn mặt.

1. Nong rộng cung răng
Là phương pháp góp phần ngăn đưa răng cửa ra trước (và không nhổ
răng).
1.1. NONG CUNG RĂNG DƯỚI:
Nong cung răng dưới sẽ dẫn đến hàm dưới hô/móm ít hơn, và nhiều ca không
phải nhổ răng. Răng ở vị trí ban đầu nên vững ổn nhất, nên nhiều bác sỹ chỉnh
nha được dạy KHÔNG nong cung răng dưới, trong cách điều trị đó, răng sẽ được
uốn theo hình dạng nguyên thủy của cung hàm. Khi không nong, hàm dưới sẽ bị
hô/móm ra trước nhiều hơn (hơn là hệ thống đào tạo cho phép nong rộng cung
răng), và nhiều trường hợp phải nhổ răng hơn để tránh hô/móm và chấn thương
nha chu.
Trong SSO, cho phép nong một lượng nhỏ, cho dây cung IP để nong nhẹ khi cần
giảm độ nhô răng cửa. Cung rất lớn sẽ áp dụng trong hầu hết các trường hợp lâm
sàng của McGann trong 25 năm, nhưng giờ người ta biết rằng lượng nong thực tế

/>

2

PAGE

sẽ nhỏ hơn hình dạng dây cung rất nhiều. Răng sẽ được nong rộng 20-30% độ rộng dây
cung, được giới hạn bởi hình dạng và kích cỡ xương vỏ. Trong nhiều trường hợp, cung

răng trên được nong nhiều hơn cung dưới, nên khi cắn khớp sẽ gặp vấn đề (không cắn
khớp hai hàm). Duy trì các trường hợp trên cũng có tỉ lệ thành công tương tự các hệ
thống khác, do đó cho phép ta sử dụng nguyên tắc này để điều trị các trường hợp không
phải nhổ răng.
Phương pháp ban đầu để nong cung dưới ngày nay là áp dụng dây cung rộng. Dây cung
được đặt vào mắc cài, kết quả là nong cung răng khi dây cung trở về hình dạng ban đầu
của nó. Khoảng 10-15% các trường hợp có sử dụng dây cung nong rộng cho kết quả nụ
cười đầy (full smile) và cung răng rộng sau điều trị. 90% các trường hợp có nong ít hơn
độ rộng thực tế của dây cung. Xương vỏ và cơ phía má và môi đã chống lại sự nong toàn
bộ.

a. Khí cụ Frankel

Khí cụ nong chức năng dựa
trên nguyên tắc thiết lập lại
thăng bằng cơ quanh cung
răng. Khí cụ Frankel bảo vệ
hành lang má bằng nhựa để
ngăn cơ tiếp xúc với răng.

/>

3

PAGE

Kết quả là nong rất chậm cung răng về dạng cung răng lớn hơn. Khi bỏ khí cụ, hi vọng
cơ sẽ thay đổi theo cân bằng mới. Yếu tố hạn chế của hình dạng và kích thước xương
vỏ KHÔNG thay đổi do khí cụ Frankel hoặc bất cứ khí cụ nào khác. Khí cụ Frankel
không được sử dụng trong SSO vì tác động của nó quá chậm và khí cụ thì dễ gẫy vỡ,

cần nhiều thời gian sửa lại khí cụ!
Trong SSO chúng ta sử dụng Khí cụ Bionator. Ốc nong giữa hai mảnh nhựa và “cung
Coffin” để nong vùng răng sau do nhựa “đẩy” răng vào vị trí mới. Để nong, hàm bionator
không còn là khí cụ chức năng vì việc nong không phải là kết quả của sự thay đổi thăng
bằng cơ.

b. Hàm Schwarz hàm dưới

/>

4

PAGE

Nong rộng cung răng dưới bằng việc vặn ốc nong chôn trong mặt phẳng nhựa. Khí cụ
Schwarz dưới là kiểu khí cụ tháo lắp, ít có hiệu quả nong rộng và đòi hỏi BN hợp tác.
Nếu dùng cung nong rộng sẽ không cần sự hợp tác của BN.

1.2. NONG CUNG RĂNG TRÊN:
Có một sốt khí cụ nong điển hình dùng ở hàm trên, nhưng không có giá trị để tăng trưởng
hàm dưới (là cung giới hạn). Nong cung trên trong SSO chỉ được dùng để sửa cắn chéo
sau hoặc phối hợp với nong cung dưới.
a. Rapid Palatal Expander(RPE)

/>

5

PAGE

Là khí cụ hay được dùng trong SSO vì kết quả nong xương rộng. Nong rộng xương
hàm trên khá tốt nên răng không bị nghiêng, do đó cải thiện được vấn đề duy trì.
Nền cung răng trên bị nới rộng chứ không chỉ có răng. Vỏ xương phía má nơi giới hạn
độ nong của răng cũng được mở rộng nhờ khí cụ này.

b. Hyrax

/>

6

PAGE

Hàm Hyrax (band vào R4 và R6), hàm Hyrax cải tiến (chỉ band vào các R6 trên và có
ốc nong), và RPE bond đều được sử dụng trong SSO.
Ốc nong được vặn 1vòng/ngày (1/4mm/ngày) cho đến khi đạt được độ rộng thích hợp.
Lực từ khí cụ truyền qua răng (tác dụng như là neo chặn) gây ra mở khớp xương hàm
trên. Lực cần đạt 400-700gr để thắng được dây chằng khe khớp, phụ thuộc vào tuổi
của BN. Những BN trẻ cần ít lực hơn để thắng được dây chằng khớp, và khớp sau 2025 tuổi thì cứng chắc hơn. Trong SSO RPE chỉ có thể nong nếu Bn dưới 25 tuổi.

c. QuadHelix

/>

7

PAGE

Cung được gắn vào band R6 trên (hoặc R5 sữa) bằng 4 vòng xoắn và cánh tay phía má
mở rộng từ răng cối đến răng nanh. Hoạt hóa khí cụ trong miệng cho phép nong chậm

răng hàm trên và xương hàm trên ở bệnh nhân trẻ.
Lượng hoạt hóa không chính xác được và thay đổi tùy bác sỹ. Do đó hiệu quả điều trị
cũng rất thay đổi tùy người sử dụng. Trong SSO, hàm Quad helix được dùng trong thời
kì răng hỗn hợp trong các trường hợp cần nong nhẹ. Lợi điểm của nó là sử dụng được
ở BN nhỏ tuổi vì hàm gắn trong miệng hàng năm trời giống khí cụ gắn chặt sau thời gian
hoạt hóa. Bệnh nhân có thói quen mút ngón tay cũng có thể sửa tật nhờ khí cụ này vì nó

/>

8

PAGE

có thanh chắn phía trước.
d. Hàm nong Schwarz trên

Hàm Schwarz trên: Ốc nóng được chôn vào nền hàm nhựa được cắt ở đường giữa.
Hoạt hóa ốc nong 1-2 vòng/tuần (1/4mm mỗi vòng)
Nong chậm và gần như 100% các răng bị nghiêng nên kết quả duy trì kém ở các
trường hợp dựng thẳng từ thân răng đến chân răng. Khí cụ đòi hỏi BN hợp tác. Hàm
Quad Helix cũng làm được như vậy mà không cần BN hợp tác.

2. Di xa răng cối
Biện pháp chống đưa hàm dưới ra trước (nên không phải nhổ răng).

/>

9

PAGE

Nới rộng cung dưới bằng di xa răng cối, nghĩa là trượt răng cối ra xa hơn. Ở cung dưới
là CUNG GIỚI HẠN trong trường hợp cân nhắc có nhổ răng hay không, việc di xa răng
cối được làm từ thì đầu trong bộ răng hỗn hợp. Ở bộ răng vĩnh viễn sự có mặt của
răng 7 và 8 sẽ làm việc di xa răng cối khó đoán trước hơn.

2.1. Khí cụ di xa răng cối dưới.
a. Cung lưỡi (LLA)

Cung được gắn vào R6 để giữ khoảng E dưới. Kích thước răng 5 sữa dưới lớn hơn R5
vĩnh viễn.
/>

10

PAGE

Trong thời kì chuyển tiếp bộ răng từ hỗn hợp sang vĩnh viễn, răng cối dưới di gần vào
khoảng E trước khi răng 5 mọc. Giữ các R6 ở vị trí ban đầu, cho phép mọc R5 mà
không cho R6 di gần, sau đó để R3-4-5 trượt về phía xa. Đây là phạm vi di xa của răng
cối dưới, vì hiệu quả điều trị khác nhạu phục thuộc vào việc có cung lưỡi hay không và
kết quả thực sự là gì. Răng cối cuối cùng sẽ nằm ở vị trí xa hơn, nên cung răng được
nới rộng.
Cung lưỡi dưới được tiếp xúc với gót các răng cửa dưới. Các răng cửa dưới di xa
không cần điều trị, và chuyển động này bị chặn bởi thanh lưỡi, chống lại sự nới rộng
cung răng trong phạm vi cho phép. Hiệu quả điều trị này chỉ xảy ra với bộ răng vĩnh
viễn. LLA phải đặt trước khi mất R5 sữa vì sự di gần R6 sẽ xảy ra rất nhanh (thường là
2 tuần)
Răng 6 Class I trong bộ răng hỗn hợp có dạng MẶT PHẲNG GIỚI HẠN XA và đối đỉnh
răng cối (4mm Class II). Nếu R6 dưới không được di gần, thì răng cối trên sẽ di xa để

tạo Class I. Do đó điều trị bằng LLA ở thời kì răng hỗn hợp thường phối hợp với
Headgear kéo thấp gắn vào R6 trên.
B. Cung tiện ích hàm dưới (utility)

Là cách điều trị quá mức để tăng kích thước cung dưới so với LLA

/>

11

PAGE

Với cung Utility dưới, R6 dưới sẽ nghiêng xa khoảng 2mm mỗi bên. Duy trì tình trạng
nghiêng xa này hoặc di xa chân răng bằng cung lưỡi hàm dưới cho đến khi mọc răng
VV đủ.
Cung Utility dưới cũng có thể đánh lún răng cửa, làm phẳng đường cong SPEE mà
không làm nhô răng cửa ra trước.
Sự di xa của thân R6 dưới có thể gây khó khăn cho việc mọc R7, đặc biệt nếu có R8.
Do đó trong các trường hợp chiều dài cung răng dưới bị giới hạn và R6 được di xa
bằng cung Utility, nên nhổ các R8 từ khi còn là mầm răng.

c.Lip Bumper

/>

12

PAGE

Lipbumpers có thể được gắn vào band R6. Áp lực môi chống lại Bumper tạo ra

lực di xa R6. Có thể gặp nhiều trường hợp di xa răng 6 với lip bumber. Để cho
kết quả tốt, cần đặt lip bumper ở BN có cơ môi khỏe (thói quen môi) và BN hợp
tác tốt, vì BN có thể tự tháo khí cụ ra được. Trong chương trình SSO thì lip
bumper chỉ dùng cho BN có thói quen môi xấu (kẹp môi giữa các

răng).

d.Gắn lò xo mở giữa R6 và R5 sữa
Đặt band vào giữa R6 và R5 sữa cùng lò xo Niti nén giữa các band trong cung tòan thể
hay cung từng phần. Cách điều trị này thể xem là điều trị quá so với LLA, tương tự Utility
mà không làm nhô răng cửa.

2.2. DI XA CUNG RĂNG TRÊN:
trong trường hợp hạng II có nhiều lợi điểm để không phải nhổ răng trong nhiều trường
hợp. Bằng việc di xa răng trên vào vị trí hạng I, không cần hoặc giảm việc dùng chun
hạng II. Do đó, giảm được việc làm nhô răng cửa dưới và nhiều trường hợp không phải
nhổ răng. Khí cụ di xa răng trên gồm:

/>

13

PAGE

a. Headgear

Headgear kéo thấp hay được dùng nhất trong SSO. Nó được gắn vào Band R6 trên
(hoặc R5 sữa) mà không cần bond hay band tòan bộ cung răng. Đeo Headgear 14h sẽ
gây di xa R6 nếu không có R7 và R8 ngăn cản. Để tăng hiệu quả di xa R6 của
Headgear thì có thể nhổ răng 7 để R8 mọc thay thế.

Chun hạng III được dùng cùng lúc này để đặt lực kéo sau vào răng trước hàm dưới. Kĩ
thuật rất phổ biến ở hệ thống neo chặn Tweed nhưng ít được dùng trong SSO.
b. Cung di xa Wilson - Wilson Distalizing Arch

/>

14

PAGE

Hệ thống di xa Wilson của Rocky Mountain Orthodontics và biện pháp đặt lực vào R6
trên.
Hệ thống hoạt động bằng việc đặt 1 đoạn lò xo SS mở vào R6 trên. Trong SSO, Lò xo
mở được đặt vào R6 trên, nhưng thay thế hệ thống Wilson đắt tiền này bằng cung tiêu
chuẩn và lo xo Niti mở.

c. Nén Lò xo mở

/>

15

PAGE

Nén lò so mở giữa 5-6 hoặc 5 sữa-6: Di xa R6 trên rất hiệu quà khi dùng lò xo mở
Nitie nén giữa khâu và mắc cài ở cung trên.
Hệ thống này rất hay dùng trong SSO vì không thấy BN than phiền gì.

d. Thanh ngang khẩu (TPA)

Nong R6 trên về phía bản xương vỏ phía má để làm di xa R6 vì R6 cần di chuyển theo
cách ít cản trở nhất
Hàm trên hình tapered với phần phía trước nhỏ nhất và phần phía sau rộng nhất, các
tài liệu nói về di xa nói răng nó rất nhẹ và do đó việc di xa bằng TPA ít được dùng trong
SSO.

2.3. Các vấn đề gặp phải khi di xa răng cối.
Di xa răng cối có vài nhược điểm nên khi dùng phải rất cẩn trọng. Tất nhiên là nếu bạn

/>

16

PAGE

loại bỏ di xa răng cối thì dễ sẽ phải nhổ răng.
1. Mở khớp cắn: Toàn bộ cung răng sẽ bị mở nếu di xa răng cối. Do đó chỉ nên di xa trong
trường hợp xương trung bình hoặc xương đóng. KHÔNG di xa nếu xương MỞ hoặc cắn
hở răng.

2. Răng 7 ngầm: Răng 7 trên mọc phía má nếu quá chen chúc và rất ít khi ngầm.
Răng 7 dưới có thể ngầm nếu R6 bị di xa, nên trong các trường hợp có R6 di xa
rõ thì cần phải cân nhắc nhổ mầm R8.
3. BN hợp tác: Không cần thiết nếu dùng cung Utility hoặc lò xo mở Nitie nén giữa
các mắc cài, nhưng nếu dùng Headgear, chun kéo và hàm tháo lắp thì cần sự
hợp tác của BN.

2.4. Cố định sớm R6 (di xa)
Trong triết lý giai đoạn điều trị sớm của SSO, cố định R6 về vị trí hạng I, hoặc ở vị trí di
xa hơn, trong giai đoạn I (trước khi mọc răng vĩnh viễn). R5 sữa hướng dẫn R6 mọc và

nếu R5 sữa mất sớm thì R6 sẽ bị mọc ở gần. R4-5 mọc ở xa hơn nếu R6 bị cố định ở
xa hơn trong bộ răng hỗn hợp.

3. Cắt kẽ - Stripping
Ngăn nhổ răng cửa dưới (nên thường không nhổ răng).
Giảm kích thước gần-xa của răng nên sửa chen chúc mà không làm nhô răng cửa.
Trong SSO, cắt kẽ chỉ được thực hiện sau khi đã làm thẳng răng. Không cắt kẽ để tạo
chỗ làm thẳng răng, vì làm vậy sẽ không duy trì được bề mặt tiếp giáp. Do đó, thường
cắt kẽ trong giai đoạn chạy dây cung cứng khi răng đã thẳng và thay dây cung.
Thực hiện cắt kẽ bằng:


Đĩa kim cương với tay khoan chậm



Lightning strip hoặc Domstripper



Lấy bỏ miếng trám bằng chêm tách kẽ.

/>

17

PAGE

Việc cắt kẽ sẽ tạo ra sự bất hòa về kích thước răng nhẹ giữa răng trên và răng dưới. Để
cắn khớp 2 hàm về khớp cắn tốt nhất, thường phải cân đối kích thước răng ở hàm trên

và dưới. Thường cắt kẽ ở hàm dưới, nhưng ít khi cắt kẽ hàm trên. Khi cắt kẽ răng trước
trên, chỉ cắt ở phía gần răng cửa, vì phía xa tạo hình thể thẩm mỹ cho răng.
Bôi Flouride tại chỗ đồng thời đánh bóng bề mặt tiếp giáp sau khi cắt kẽ trong các
trường hợp dễ sâu răng.
Khi thực hiện cắt kẽ đúng ở răng cửa dưới sẽ tạo ra bề mặt tiếp xúc phẳng, giảm độ
rộng liên răng nanh và duy trì ổn định hơn.

/>