Thực trạng bảo hiểm y tế (tự nguyện và bắt buộc) tại Việt Nam có sửa đổi theo luật mới

Đề tài 4: Thực trạng Bảo hiểm y tế (cả bắt buộc và tự
nguyện) ở Việt Nam

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 1


MỤC LỤC

Phần 1: Khái quát chung
Quá trình hình thành hơn 100 năm trên thế giới và hơn 10 năm tại VN, BHYT đã chứng
minh vai trò vô cùng quan trọng của mình. Bảo hiểm y tế trước hết là một nội dung của bảo hiểm
xã hội - một trong những bộ phận quan trọng của hệ thống bảo đảm xã hội hay còn gọi là hệ
thống an sinh xã hội ( được quy định tại Công ước 102 của Tổ chức Lao động quốc tế ILO). Thực
chất, bảo hiểm y tế mang tính chất của bảo hiểm xã hội, là một hình thức bảo hiểm sức khỏe của
con người được các nước quan tâm phát triển mạnh mẽ. Tuy nhiên, Việt Nam triển khai bảo
hiểm y tế độc lập với bảo hiểm xã hội. Vì vậy, bảo hiểm y tế Việt Nam được tách ra với tên gọi
riêng, không thuộc khái niệm bảo hiểm xã hội, mặc dù đó là hình thức bảo hiểm mang tính xã hội
và phi lợi nhuận.
Ở các nước công nghiệp phát triển người ta định nghĩa BHYT trước hết là một tổ chức
cộng đồng đoàn kết tương trợ lẫn nhau, nó có nhiệm vụ gìn giữ sức khỏe, khôi phục lại sức khỏe
hoặc cải thiện tình trạng sức khỏe của người tham gia BHYT. Như vậy, trong hoạt động BHYT
thì tính cộng đồng đoàn kết cùng chia sẻ rủi ro rất cao; nó là nền tảng cho lĩnh vực bảo vệ và
chăm sóc sức khỏe; nó điều tiết mạnh mẽ giữa người khoẻ mạnh với người ốm yếu, giữa thanh
niên với người già cả và giữa người có thu nhập cao với những người có thu nhập thấp. Sự đoàn
kết tương trợ lẫn nhau trong BHYT là sự đảm bảo cho từng người dựa trên cơ sở của sự đoàn kết
không điều kiện, của sự hợp tác cùng chung lòng, chung sức và gắn kết chặt chẽ với nhau. Theo
định nghĩa BHYT nêu trên, thì sự đoàn kết tương trợ vừa mang một ý nghĩa tự giác, vừa mang ý
nghĩa cùng chịu trách nhiệm và vừa có sự thống nhất về quan điểm chung. Người ta còn cho
rằng: Đoàn kết tương trợ là nền tảng xã hội cho sự phát triển của mỗi chế độ xã hội loài người và
nó mang lại một gương mặt nhân đạo mới cho chế độ xã hội đó. Tính nhân đạo của hoạt động
đoàn kết tương trợ sẽ đánh dấu bước tiến bộ của thể chế xã hội. Đây cũng chính là bản chất nhân

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 2


văn của hoạt động BHYT mà chúng ta thường đề cập đến. Tuy nhiên đoàn kết tương trợ không
chỉ là quyền được nhận mà còn phải là nghĩa vụ đóng góp. Sự công bằng và bình đẳng của một
chế độ xã hội được gắn bó với sự đoàn kết được thể hiện ở chỗ: ai muốn đạt được sự bền chặt về
đoàn kết thì cần thực hiện nhiều hơn sự công bằng. Điều đó chỉ có thể được tạo ra thông qua sự
điều chỉnh trong thực tế, vì "sự công bằng" là yếu tố động, nó chỉ đạt được tại một thời điểm, còn
lại đều là sự không công bằng. Đây là một trong những yếu tố tác động đến sự phát triển xã hội.
Do vậy, cần phải có sự tích cực điều chỉnh thực tế một cách thường xuyên nhằm đảm bảo mối
quan hệ tương thích giữa nghĩa vụ và quyền lợi trong hoạt động của BHYT.
1. Khái niệm
Trong điều 2 Luật số 25/2008/QH12 của Quốc hội - LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ có ghi:
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì
mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia
theo quy định của Luật này.”
Theo khoản 1 điều 2 luật bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung Số: 46/2014/QH13 Bảo hiểm y tế là
hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để
chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”???????
2. Phân loại
Bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay được chia làm hai loại là: Bảo hiểm y tế tự nguyện và Bảo
hiểm y tế bắt buộc:

• BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định,
thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm…), có thu nhập
ổn định (tiền lương, tiền công). Tiêu chí để định mức phí BHYT thường tính theo tỷ lệ %
thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc
hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định pháp
luật.

• BHYT tự nguyện là loại hình BHYT thứ hai đang được thực hiện ở nước ta. So với
BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần
và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau.
BHYT tự nguyện được triển khai theo địa giới hành chính (áp dụng cho hộ gia đình, tổ
chức triển khai theo cấp xã, phường, thị trấn…)
Đối tượng có thể mua bảo hiểm y tế tự nguyện năm 2017?
Theo quy định thì tất cả mọi người đều có thể mua bảo hiểm tự nguyện, trừ những đối tượng có
bảo hiểm y tế bắt buộc.
Tuy nhiên, để dễ cho quản lý cho bên bảo hiểm, việc mua bảo hiểm y tế tự nguyện cần được tiến
hành theo hộ gia đình, có nghĩa là nếu bạn muốn mua bảo hiểm y tế tự nguyện thì tất cả các thành
viên trong gia đình bạn cũng phải mua bảo hiểm y tế (đương nhiên trừ những người đã có bảo
hiểm bắt buộc).
Chính vì thế, bạn có thể mua bảo hiểm y tế tự nguyện cho người già, mua bảo hiểm y tế tự
nguyện cho bà bầu hoặc trẻ em...miễn là cả gia đình bạn cùng tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 3


3. Đặc điểm của BHYT
Trên cơ sở khái niệm BHYT nói trên, có thể thấy bên cạnh những tính chất chung của một
chế độ an sinh xã hội, BHYT còn có một số đặc điểm sau:

- BHYT có đối tượng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội không phân
-

biệt giới tính, tuổi tác, khu vực làm việc, hình thức quan hệ lao động…
BHYT không nhằm bù đắp cho thu nhập cho người hưởng bảo hiểm (như chế độ BHXH
ốm đau, tai nạn lao động…) mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho họ khi bị bệnh tật, ốm
đau… trên cơ sở quan hệ BHYT mà họ tham gia.
BHYT là chi phí ngắn hạn, không xác định trước, không phụ thuộc vào thời gian đóng,

mức đóng mà phụ thuộc vào mức độ bệnh tật và khả năng cung ứng các dịch vụ y tế.

4. Chức năng của BHYT
- Góp phần chi trả chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia
Khi lâm bệnh, người bệnh buộc phải đến các cơ sở y tế để được khám chữa bệnh (KCB). Cũng từ
bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn đến các
khoản chi phí KCB cực kỳ lớn. Có những người bệnh phải được sử dụng các công nghệ kỹ thuật
cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, phải sử dụng các loại thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài
ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Bệnh tật
đã dồn con người vào những thảm cảnh đáng lo ngại. Đối với những người bệnh do hoàn cảnh
nghèo túng thì phải vay mượn để chữa trị bệnh tật và sau đó trả nợ và có nhiều người cũng không
thể vay mượn để tiếp tục được chữa trị. Những người có điều kiện kinh tế khá giả hơn hoặc cận
nghèo thì sau những đợt bệnh tật cũng có thể bị đẩy vào tình cảnh nghèo khó. Đồng thời, với
bệnh tật cũng kéo theo sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để làm việc. Từ
đó đã đe doạ đến cơ sở kinh tế và sự tồn tại trước hết của bản thân những người lao động, sau đó
đến các thành viên, những người ăn theo trong gia đình người bệnh và sau đó ảnh hưởng đến sự
ổn định xã hội. Do vậy, người ta phải cần đến BHYT. BHYT sẽ đảm bảo chi trả toàn bộ hoặc
từng phần (tuỳ theo điều kiện kinh tế xã hội của từng nước) những chi phí KCB "khổng lồ" nói
trên, giúp cho người bệnh vượt qua cơn hoạn nạn về bệnh tật, sớm phục hồi sức khoẻ cũng như
ổn định cuộc sống gia đình.

- Tăng cường công tác phòng bệnh
BHYT tổ chức những đợt khám bệnh định kỳ cho những người tham gia, góp phần bảo vệ sức
khoẻ người tham gia, giúp họ luôn luôn nắm vững tình hình sức khỏe của mình, sớm phát hiện
bệnh tật để điều trị kịp thời, tránh để lại nhiều di tật.
Tạo tâm lý an tâm trong cuộc sống, kích thích nâng cao năng suất lao động cá nhân và năng suất
lao động xã hội.
Ngày nay khi đời sống xã hội ngày càng được nâng cao thì người ta càng có nhu cầu được đảm
bảo an toàn cho sức khoẻ. Trong khi đó, môi trường xã hội đang dần xuất hiện những rủi ro mới,
những rủi ro về bệnh tật, dịch bệnh ngày càng nhiều và trở nên nghiêm trong. Trước tình hình

như vậy, BHYT chính là một giải pháp hữu hiệu, góp phần tích cực tạo ra tâm lý an tâm trong
cuộc sống cho con người.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 4


- BHYT góp phần phân phối lại thu nhập xã hội.
Phân phối lại là chức năng chung của mọi hình thức bảo hiểm. Trên cơ sở mức đóng bảo hiểm
theo thu nhập mà BHYT xác định chức năng phân phối lại thu nhập giữa họ. Để thực hiện hình
thức bảo hiểm này, người tham gia bảo hiểm phải đóng một tỷ lệ nhỏ trong tương quan với thu
nhập vào một quỹ chung ( gọi là quỹ BHYT). Về nguyên tắc, nguồn này để đảm bảo thu nhập
cho mọi người tham gia bảo hiểm. Song, thực tế chỉ một số ít người gặp rủi ro về bệnh tật thực sự
được quỹ chi trả. Thông qua đó, BHYT đã thực hiện chức năng phân phối lại thu nhập giữa
những người may mắn, ít gặp rủi ro cho những người không may bị rủi ro trong cuộc sống, giữa
những người khỏe mạnh với những người bị ốm đau, bệnh tật, giữa những người trẻ, thế hệ trẻ
với những người già thuộc thế hệ trước... Như vậy, thu nhập của người tham gia BHYT được
phân phối lại và quỹ BHYT là dòng chảy liên tục của sự góp vào và sự chi trả để phân phối lại
thu nhập giữa những người tham gia bảo hiểm.

Phần 2: Những nội dung cơ bản của BHYT
1. Nguyên tắc bảo hiểm y tế
Thứ nhất, bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.
Phương thức đoàn kết, tương trợ, chia sẻ rủi ro phải được thực hiện bằng sự điều tiết nhằm cân
bằng mang tính xã hội. Việc lập ra quỹ BHYT và từng bước mở rộng phạm vi đối tượng tham gia
mà từng bước mở rộng phạm vi cân bằng, chia xẻ rủi ro trong cộng đồng những người tham gia
BHYT. Về mặt kỹ thuật bảo hiểm thì nguyên tắc đoàn kết tương trợ chia sẻ rủi ro chính là quá
trình phân phối lại giữa những người khoẻ mạnh với người ốm đau, người trẻ với người già... Vì
vậy, đối tượng tham gia bảo hiểm phải không ngừng được mở rộng trong suốt quá trình phát triển
và được định hướng cho nhiều nhóm đối tượng lao động khác nhau (ví dụ không phân biệt giữa
người lao động có thu nhập cao với người có thu nhập thấp, giữa người đi làm việc với người thất

nghiệp hoặc người đã nghỉ hưu, giữa gia đình có thu nhập cao, không con cái với gia đình đông
con) mới có ý nghĩa trong việc điều tiết trong cộng đồng xã hội.
Nguyên tắc cộng đồng chia xẻ rủi ro với ý tưởng nhân văn cao cả của nó đã loại trừ mục tiêu lợi
nhuận thương mại của cộng đồng những người tham gia BHYT. Do vậy, hoạt động BHYT không
có khoản thu lợi nhuận và đương nhiên cũng không vì mục đích lợi nhuận. Vì vậy, tỷ lệ đóng góp
chỉ được nâng lên theo đòi hỏi quyền lợi chung của quá trình thực hiện BHYT. Tức là tỷ lệ đóng
góp BHYT chỉ được nâng lên theo nhu cầu chữa trị bệnh tật, nhu cầu nâng cao chất lượng KCB
và ứng dụng những thành tựu khoa học tiến tiến vào công tác KCB của cả cộng đồng.
Thứ hai, tự do lựa chọn cơ sở khám, chữa bệnh.
Khi tham gia BHYT về nguyên tắc nếu ốm đau người ta có quyền được hưởng dịch vụ chăm sóc
y tế có chất lượng trên cơ sở sự thỏa mãn các nhu cầu cá nhân (thuận tiện nơi sinh sống, làm việc,
độ tin cậy và uy tín của cơ sở KCB…). Tuy nhiên hiện nay số lượng đơn vị KCB BHYT khá hạn
chế (chủ yếu là các cơ sở KCB của nhà nước) nên vấn đề quyền tự do chọn lựa của người tham
gia chưa thực sự đảm bảo. Mặt khác, việc thực hiện quyền trên cũng cần được cân nhắc hài hòa
với yếu tố công bằng xã hội, yêu cầu của hoạt động quản lý của hệ thống cơ quan BHXH.
Thứ ba, thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 5


Điều 61 Hiến pháp năm 1992 (sửa đổi bổ sung năm 2001) có quy định: "công dân có quyền được
hưởng chế độ bảo vệ sức khỏe…" Với tư cách là một quyền cơ bản của công dân, việc chăm sóc
sức khỏe phải gắn liền với sự bền vững, công bằng và hiệu quả. Tuy nhiên, để dung hòa và thực
hiện được các yếu tố nói trên là một việc làm lâu dài và tùy theo đặc điểm chính trị, kinh tế, xã
hội cụ thể trong từng thời kỳ. Kinh nghiệm ở nhiều nước trên thế giới và Việt Nam cho thấy, để
thực hiện được vấn đề trên cần phải dựa trên cơ sở của hệ thống BHYT theo nguyên tắc BHYT
toàn dân. Đó là: phải đảm bảo xã hội hóa hoạt động y tế, tăng cường vai trò quản lý và điều tiết vĩ
mô của Nhà nước, phát triển các thiết chế để cộng đồng tham gia vào việc cung ứng dịch vụ và
tài chính chăm sóc sức khỏe, Nhà nước chỉ cung cấp tài chính cho các đối tượng đặc biệt; đảm
bảo phát triển chính sách y tế với mục đích ASXH, không loại trừ đối tượng nào.

Thứ tư, mức đóng theo thu nhập, mức hưởng theo bệnh lý.
Mục đích chủ yếu của BHYT là đảm bảo chăm sóc chu đáo, ân cần khi người hưởng BHYT
không may ốm đau, bệnh tật. Do vậy, về mặt nguyên tắc- mức đóng bảo hiểm y tế được xác định
theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối
thiểu của khu vực hành chính (sau đây gọi chung là mức lương tối thiểu). Mức hưởng bảo hiểm y
tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y
tế.
Vì vậy, tuỳ theo mức thu nhập khác nhau mà người tham gia BHYT có mức đóng khác nhau vào
quỹ nhưng họ được đảm bảo sự bình đẳng trong thanh toán chi phí, tuỳ theo mức độ bệnh lý. Quỹ
BHYT đã có sự điều tiết, hỗ trợ giữa người có rủi ro cao và thu nhập thấp và người thu nhập cao,
rủi ro thấp theo nguyên tắc tương trợ, lấy số đông bù số ít. Tuy nhiên, trong thực tế việc đảm bảo
nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế - xã hội, phương thức tổ chức, thực hiện
BHYT (đối tượng tham gia, cân đối quỹ, nội dung dịch vụ...)
Thứ năm, đảm bảo mối quan hệ hài hoà quyền hạn, trách nhiệm giữa ba bên: người tham gia
BHYT - cơ quan BHXH - cơ sở KCB
Quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm vừa là loại hình dịch vụ y tế, trong đó
chính người bán dịch vụ là người quyết định việc mua bán chứ không phải do người mua quyết
định, đồng thời nó mang tính xã hội và cộng đồng sâu sắc. Trong quan hệ BHYT, mỗi chủ thể có
những quyền hạn và trách nhiệm cụ thể, song giữa chúng có mối liên hệ mật thiết với nhau.
Người tham gia BHYT là đối tượng được thụ hưởng các lợi ích, cơ quan BHXH và cơ sở KCB là
người cung ứng những điều kiện cần thiết nhằm đảm bảo các nhu cầu cho người được BHYT .
Tuy nhiên, đây là những cơ quan độc lập về mặt quản lý, tổ chức, chuyên môn...Và dù BHYT
không mang tính thương mại nhưng cũng không thể không tính đến yêu tố lợi ích của các bên
trong quan hệ BHYT.
“Điều 12. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế Luật BHYT sửa đổi bổ sung Số: 46/2014/QH13
1. Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng, bao gồm:
a) Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động
có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên; người lao động là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền
lương; cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là người lao động);
b) Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật.

2. Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng, bao gồm:
a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 6


b) Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề
nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên
đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng;
c) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng;
d) Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp.
3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, bao gồm:
a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ
quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công
an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an
nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được
hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công
an;
b) Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà
nước;
c) Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách
nhà nước;
d) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
đ) Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;
e) Trẻ em dưới 6 tuổi;
g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện
kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt
khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ;

người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;
k) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng quy định tại điểm i khoản này;
l) Thân nhân của các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này;
m) Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật;
n) Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ ngân sách của Nhà nước
Việt Nam.
4. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
a) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
b) Học sinh, sinh viên.
5. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối
tượng quy định tại các khoản 1, 2, 3 và 4 Điều này.
6. Chính phủ quy định các đối tượng khác ngoài các đối tượng quy định tại các khoản 3, 4 và 5
Điều này; quy định việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an
quản lý và đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều này; quy định lộ trình thực hiện bảo hiểm
y tế, phạm vi quyền lợi, mức hưởng bảo hiểm y tế, khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, quản lý,
sử dụng phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định bảo hiểm y tế,
thanh toán, quyết toán bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều
này."

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 7


3. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế
a. Mức đóng BHYT bắt buộc
Đối với người lao động (trừ người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn
đóng trên cơ sở mức lương cơ sở): tiền lương đóng BHYT như tiền lương đóng BHXH
bắt buộc (cùng văn bản pháp quy quy định về tiền lương đóng BHXH bắt buộc, BHYT).
Mức đóng BHYT bằng 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHYT, trong đó người lao
động đóng bằng 1/3 (1,5%), người dụng lao động đóng bằng 2/3 (3%).
Đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng: Đóng trên căn cứ

tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động do quỹ BHXH đóng (4,5%).
Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp: Đóng trên căn cứ tiền trợ cấp thất nghiệp,
do quỹ BHXH đóng (4,5%).
Các đối tượng còn lại đóng trên căn cứ mức lương cơ sở: Mức đóng trách nhiệm đóng từ
ngày 01/01/2015 bằng 4,5% mức lương cơ sở. Đối với người thuộc hộ cận nghèo được
ngân sách nhà nước hỗ trợ: Hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia
đình cận nghèo mới thoát nghèo, thời gian hỗ trợ 05 năm sau khi thoát nghèo. Trường hợp
người thuộc hộ cận nghèo đã thoát nghèo trước ngày 01/01/ 2015 nhưng thời gian thoát
nghèo tính đến ngày 01/01/2015 chưa đủ 05 năm thì thời gian còn lại được hỗ trợ thấp
nhất là 01 năm; Hỗ trợ 100% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo
đang sinh sống tại các huyện nghèo theo quy định tại Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP
ngày 27/12/2008 của Chính phủ về Chương trình hỗ trợ giảm nghèo nhanh và bền vững
đối với 61 huyện nghèo và các huyện có tỷ lệ hộ nghèo cao được áp dụng cơ chế, chính
sách đầu tư cơ sở hạ tầng theo quy định của Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP của Chính
phủ; Hỗ trợ tối thiểu 70% mức đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình cận nghèo
còn lại. Số còn lai 30% do cá nhân người thuộc hộ cận nghèo đóng.
Đối với đối tượng học sinh, sinh viên và người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm
nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo Quyết định số
32/2014/QĐ-TTg ngày 27/5/2014 của Thủ tướng Chính phủ: được ngân sách nhà nước hỗ
trợ tối thiểu 30%, còn lại cá nhân tự đóng.
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật
bằng 4,5% mức lương cơ sở, trong đó người sử dụng lao động (Ủy ban nhân dân xã,
phường thị trấn) đóng 2/3, cá nhân đóng 1/3.
Người đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp
hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày; người từ đủ 80 tuổi trở lên
đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng
trợ cấp BHXH hằng tháng, mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở do quỹ BHXH đóng.
Các đối tượng còn lại mức đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở do ngân sách nhà nước
đóng.
b. Mức đóng bảo hiểm y tế tự nguyện

Theo nguyên tắc đã quy định từ Điểm g Khoản 1 Điều 2 Nghị định 105/2014/NĐ-CP
thì: "Mức đóng của tất cả các thành viên thuộc hộ gia đình theo quy định tại Khoản 5
Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế như sau: Người thứ nhất đóng
bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%,
60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức
đóng của người thứ nhất".

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 8


Như vậy, với việc tăng mức lương cơ bản từ 1/1/2017 lên 1,3 triệu đồng/tháng. Do
đó, giá mua bảo hiểm y tế tự nguyện năm 2017 cho hộ gia đình đối với các thành viên
cụ thể như sau:
+ Phí đóng BHYT tự nguyện người thứ nhất là 702.000 đồng/năm;
+ Phí mua BHYT tự nguyện người thứ hai là 492.000 đồng/năm;
+ Phí mua BHYT tự nguyện người thứ ba là 422.000 đồng/năm;
+ Phí mua BHYT tự nguyện người thứ tư là 351.000 đồng/ năm;
+ Phí mua BHYT tự nguyện người thứ năm trở lên 281.000 đồng/năm
....
Tương tự với những thành viên tiếp theo của những gia đình có nhân khẩu nhiều người
hơn.
4. Thẻ bảo hiểm y tế
4.1. Thẻ bảo hiểm y tế
Điều 16. Thẻ bảo hiểm y tế Luật BHYT sửa đổi bổ sung
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để được hưởng
các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
2. Mỗi người chỉ được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thời điểm thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng được quy định như sau:
a) Đối tượng quy định tại các khoản 1, 2 và 3 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế lần
đầu, thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;

b) Người tham gia bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử
dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước;
c) Đối tượng quy định tại khoản 4 và khoản 5 Điều 12 của Luật này tham gia bảo hiểm y tế từ
ngày Luật này có hiệu lực thi hành hoặc tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài
chính thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế;
d) Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng đến ngày trẻ đủ 72 tháng
tuổi. Trường hợp trẻ đủ 72 tháng tuổi mà chưa đến kỳ nhập học thì thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử
dụng đến ngày 30 tháng 9 của năm đó.”
4. Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng trong các trường hợp sau đây:
a) Thẻ đã hết thời hạn sử dụng;
b) Thẻ bị sửa chữa, tẩy xoá;
c) Người có tên trong thẻ không tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế.
“5. Tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu thẻ bảo hiểm y tế sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y
tế.”
4.2. Cấp thẻ BHYT
“Điều 17. Cấp thẻ bảo hiểm y tế
1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế, bao gồm:
a) Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo
hiểm y tế lần đầu;
b) Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật này do
người sử dụng lao động lập.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 9


Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng theo quy định tại các khoản 2, 3, 4 và 5 Điều
12 của Luật này do Ủy ban nhân dân cấp xã lập theo hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các
điểm a, 1 và n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này.
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Lao động Thương binh và Xã hội quản lý theo quy định tại các điểm n khoản 3 và điểm b khoản 4 Điều 12
của Luật này do các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề lập.

Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của các đối tượng do Bộ Quốc phòng, Bộ Công an quản lý quy
định tại các điểm a khoản 1, điểm a và điểm n khoản 3, điểm b khoản 4 Điều 12 của Luật này và
danh sách của các đối tượng quy định tại điểm 1 khoản 3 Điều 12 của Luật này do Bộ Quốc
phòng và Bộ Công an lập.
2. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này, tổ
chức bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc
cho người tham gia bảo hiểm y tế.
3. Tổ chức bảo hiểm y tế ban hành mẫu hồ sơ quy định tại khoản 1 Điều này sau khi có ý kiến
thống nhất của Bộ Y tế.”
4.3. Cấp lại thẻ BHYT
Điều 18. Cấp lại thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp lại trong trường hợp bị mất.
2. Người bị mất thẻ bảo hiểm y tế phải có đơn đề nghị cấp lại thẻ.
“3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được đơn đề nghị cấp lại thẻ, tổ chức bảo
hiểm y tế phải cấp lại thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ cấp lại thẻ,
người tham gia bảo hiểm y tế vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế.
4. Người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định mức phí
cấp lại thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp lỗi do tổ chức bảo hiểm y tế hoặc cơ quan lập danh sách thì
người được cấp lại thẻ bảo hiểm y tế không phải nộp phí.”
4.4. Đổi thẻ BHYT
Điều 19. Đổi thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế được đổi trong trường hợp sau đây:
a) Rách, nát hoặc hỏng;
b) Thay đổi nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu;
c) Thông tin ghi trong thẻ không đúng.
2. Hồ sơ đổi thẻ bảo hiểm y tế bao gồm:
a) Đơn đề nghị đổi thẻ của người tham gia bảo hiểm y tế;
b) Thẻ bảo hiểm y tế.
3. Trong thời hạn 7 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định tại khoản 2 Điều này, tổ
chức bảo hiểm y tế phải đổi thẻ cho người tham gia bảo hiểm y tế. Trong thời gian chờ đổi thẻ,

người có thẻ vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
4. Người được đổi thẻ bảo hiểm y tế do thẻ bị rách, nát hoặc hỏng phải nộp phí. Bộ trưởng Bộ Tài
chính quy định mức phí đổi thẻ bảo hiểm y tế.
4.5. Thu hồi tạm giữ thẻ BHYT
Điều 20. Thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế
1. Thẻ bảo hiểm y tế bị thu hồi trong trường hợp sau đây:
a) Gian lận trong việc cấp thẻ bảo hiểm y tế;

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 10


2. Thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ trong trường hợp người đi khám bệnh, chữa bệnh sử dụng thẻ bảo
hiểm y tế của người khác. Người có thẻ bảo hiểm y tế bị tạm giữ có trách nhiệm đến nhận
lại thẻ và nộp phạt theo quy định của pháp luật.
5. Phạm vi hưởng và mức hưởng
5.1. Phạm vi hưởng
Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm
a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị
nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ,
điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được
hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
5.2. Mức hưởng BHYT
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27
và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong
phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i
khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo
hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn
kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp
nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa
bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm
liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6
tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k
khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
2. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi
bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được
quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau,
trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày
31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi
cả nước;

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 11


c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực
đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm
2016.
4. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh

ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền
khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh
viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
5. Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh
sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt
khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám
bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung
ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
6. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức
hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh,
chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả
nước.
7. Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại
các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp
khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
5.3. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
Điều 23. Các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
1. Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 đã được ngân sách nhà nước chi trả.
2. Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
3. Khám sức khỏe.
4. Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
5. Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ
trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
6. Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
“7. Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.”
8. Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,
phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
“9. Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.”
11. Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.

13. Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
14. Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
Điều 30. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế được thực hiện theo các phương
thức sau đây:
“a) Thanh toán theo định suất là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch
vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong một khoảng thời gian nhất
định;”

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 12


b) Thanh toán theo giá dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y
tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh;
c) Thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác
định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
2. Chính phủ quy định cụ thể việc áp dụng phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế quy định tại khoản 1 Điều này .
Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
“2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho
người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
3. Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính quy định thủ tục, mức thanh toán đối với các trường
hợp quy định tại khoản 2 Điều này.
4. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở viện phí theo quy

định của Chính phủ.
“5. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ trưởng Bộ Tài chính quy định thống nhất giá dịch
vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.”
“Điều 32. Tạm ứng, thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế được thực hiện hằng quý như sau:
a) Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở
khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y
tế có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí
được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức bảo hiểm y tế;
trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, căn cứ số chi khám
bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức bảo hiểm y tế dự kiến và tạm ứng
80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong quý;
c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn
tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức bảo hiểm y tế tỉnh, thành phố trực
thuộc trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.
2. Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế được
thực hiện như sau:
a) Trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi tháng, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách
nhiệm gửi bản tổng hợp đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của
tháng trước cho tổ chức bảo hiểm y tế; trong thời hạn 15 ngày đầu mỗi quý, cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh
bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;
b) Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh, tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm thông báo kết quả giám định và số quyết

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 13

toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực tế
trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày thông báo số quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo
hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh;
d) Việc thẩm định quyết toán năm đối với quỹ bảo hiểm y tế và thanh toán số kinh phí chưa sử
dụng hết (nếu có) đối với các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương phải được thực hiện trước
ngày 01 tháng 10 năm sau.
3. Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán của người tham gia bảo
hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 2 Điều 31 của Luật này, tổ chức bảo
hiểm y tế phải thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trực tiếp cho các đối tượng này.”
7. Quỹ Bảo hiểm Y tế
Điều 33. Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
1. Tiền đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật này.
2. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế.
3. Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài.
4. Các nguồn thu hợp pháp khác.
Điều 34. Quản lý quỹ bảo hiểm y tế
“1. Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân
cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế.
Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội chịu trách
nhiệm quản lý quỹ bảo hiểm y tế và tư vấn chính sách bảo hiểm y tế.”
2. Chính phủ quy định cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết định nguồn tài chính để bảo
đảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân đối thu, chi quỹ bảo
hiểm y tế.
“3. Hằng năm, Chính phủ báo cáo trước Quốc hội về quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.”
7.3.
“Điều 35. Phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
1. Quỹ bảo hiểm y tế được phân bổ và sử dụng như sau:

a) 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh;
b) 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế,
trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng.
2. Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy
định của Luật bảo hiểm xã hội. Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định và chịu
trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề
nghị của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
3. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám
bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi được Bảo hiểm xã hội
Việt Nam thẩm định quyết toán thì phần kinh phí chưa sử dụng hết được phân bổ theo lộ trình
như sau:
a) Từ ngày Luật này có hiệu lực đến hết ngày 31 tháng 12 năm 2020 thì 80% chuyển về quỹ dự
phòng, 20% chuyển về địa phương để sử dụng theo thứ tự ưu tiên sau đây:
Hỗ trợ quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho người nghèo; hỗ trợ mức đóng bảo hiểm y tế cho một số
nhóm đối tượng phù hợp với điều kiện kinh tế - xã hội của địa phương; mua trang thiết bị y tế

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 14


phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế; mua phương tiện vận chuyển người bệnh ở tuyến
huyện.
Trong thời hạn 1 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, Bảo hiểm xã
hội Việt Nam phải chuyển 20% phần kinh phí chưa sử dụng hết về cho địa phương.
Trong thời hạn 12 tháng, kể từ ngày Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, phần kinh
phí chưa sử dụng hết được chuyển về quỹ dự phòng;
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, phần kinh phí chưa sử dụng hết được hạch toán toàn bộ vào
quỹ dự phòng để điều tiết chung.
4. Trường hợp tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám
bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm, sau khi thẩm định quyết toán,
Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ

nguồn quỹ dự phòng.
5. Chính phủ quy định chi tiết khoản 1 Điều này.”
8. Quyền và trách nhiệm của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế
Điều 36. Quyền của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Được cấp thẻ bảo hiểm y tế khi đóng bảo hiểm y tế.
2. Được đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình tại đại lý bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước; được
lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu theo quy định tại khoản 1 Điều 26
của Luật này.”
3. Được khám bệnh, chữa bệnh.
4. Được tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế độ bảo hiểm y
tế.
5. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và cơ quan liên
quan giải thích, cung cấp thông tin về chế độ bảo hiểm y tế.
6. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 37. Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
2. Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế.
3. Thực hiện các quy định tại Điều 28 của Luật này khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
4. Chấp hành các quy định và hướng dẫn của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
khi đến khám bệnh, chữa bệnh.
5. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài phần chi phí
do quỹ bảo hiểm y tế chi trả.
Điều 38. Quyền của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ quan nhà nước có thẩm quyền giải thích, cung cấp thông tin
về chế độ bảo hiểm y tế.
2. Khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 39. Trách nhiệm của tổ chức, cá nhân đóng bảo hiểm y tế
1. Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế.
2. Đóng bảo hiểm y tế đầy đủ, đúng thời hạn.
3. Giao thẻ bảo hiểm y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế.

4. Cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm thực hiện bảo hiểm
y tế của người sử dụng lao động, của đại diện cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu
của tổ chức bảo hiểm y tế, người lao động hoặc đại diện của người lao động.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 15


5. Chấp hành việc thanh tra, kiểm tra về việc thực hiện các quy định của pháp luật về bảo hiểm y
tế.
Điều 40. Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia
bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ
về việc thực hiện bảo hiểm y tế.
2. Kiểm tra, giám định việc thực hiện khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ
bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.
3. Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám
bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế.
4. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật
này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
5. Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả
chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.
6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo
hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.
Điều 41. Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế
1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.
“2. Tổ chức để đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này đóng bảo hiểm y tế theo hộ
gia đình thuận lợi tại đại lý bảo hiểm y tế. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo
hiểm y tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận
tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm
y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này, trừ

các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý.”
3. Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế.
4. Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
5. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
7. Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người
tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.
8. Kiểm tra chất lượng khám bệnh, chữa bệnh; giám định bảo hiểm y tế.
9. Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị,
khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế.
“10. Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; xác định thời gian tham
gia bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; ứng dụng công ng hệ
thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế.”
11. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm y tế; báo cáo
định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.
12. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y
tế.
Điều 42. Quyền của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác các thông tin có liên quan đến người
tham gia bảo hiểm y tế, kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế tại cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh.
2. Được tổ chức bảo hiểm y tế tạm ứng kinh phí và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo
hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh đã ký.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 16


3. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về
bảo hiểm y tế.
Điều 43. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

1. Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người
tham gia bảo hiểm y tế.
“2. Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí
khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế
và cơ quan nhà nước có thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, trong thời hạn 5
ngày làm việc, kể từ ngày nhận được yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh bảo hiểm y tế có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám bệnh,
chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế.”.
3. Bảo đảm điều kiện cần thiết cho tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện công tác giám định; phối hợp
với tổ chức bảo hiểm y tế trong việc tuyên truyền, giải thích về chế độ bảo hiểm y tế cho người
tham gia bảo hiểm y tế.
4. Kiểm tra, phát hiện và thông báo cho tổ chức bảo hiểm y tế những trường hợp vi phạm về sử
dụng thẻ bảo hiểm y tế; phối hợp với tổ chức bảo hiểm y tế thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối
với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.
5. Quản lý và sử dụng kinh phí từ quỹ bảo hiểm y tế theo đúng quy định của pháp luật.
6. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
“7. Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật
về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê này.
8. Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu
cầu.”
Điều 44. Quyền của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao động
1. Yêu cầu tổ chức bảo hiểm y tế, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người sử dụng lao động cung
cấp đầy đủ, chính xác thông tin liên quan đến chế độ bảo hiểm y tế của người lao động.
2. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền xử lý hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y
tế làm ảnh hưởng đến quyền và lợi ích hợp pháp của người lao động, người sử dụng lao động.
Điều 45. Trách nhiệm của tổ chức đại diện người lao động và tổ chức đại diện người sử dụng lao
động
1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế đối với người lao động, người
sử dụng lao động.
2. Tham gia xây dựng, kiến nghị sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

“3. Tham gia giám sát việc thi hành pháp luật về bảo hiểm y tế, đôn đốc người sử dụng lao động
đóng bảo hiểm y tế cho người lao động và tham gia giải quyết các trường hợp trốn đóng, nợ đóng
bảo hiểm y tế.”

Phần 3: Thực trạng và giải pháp
1. Thành tựu
Việt Nam thực hiện BHYT từ năm 1992
Sau hơn 25 năm hoạt động, bảo hiểm y tế Việt Nam đã thu được những thành tựu quan trọng:

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 17


Hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách bhyt từng bước được hoàn thiện: Chính phủ và các
bộ, ngành có liên quan đã ban hành nhiều văn bản pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho
việc triển khai chính sách BHYT, góp phần tích cực tạo nguồn tài chính cho việc bảo vệ, chăm
sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân.
Đối tượng tham gia BHYT ngày càng được mở rộng và tăng dần số lượng: Đối tượng tham
gia BHYT ngày càng được mở rộng sau 3 lần thay đổi Nghị định và tăng dần số lượng, đặc biệt
là các đối tượng: người nghèo; người có công với cách mạng; cán bộ xã phường thị trấn; đại biểu
hội đồng nhân dân; thân nhân của sỹ quan quân đội nhân dân Việt Nam và của sỹ quan công an
nhân dân; cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ; người cao tuổi từ 85 tuổi trở lên; người
lao động thuộc các doanh nghiệp ngoài nhà nước không phân biệt số lượng lao động đều tham
gia bhyt bắt buộc. Số người tham gia BHYT không ngừng tăng lên, từ 5,6% dân số năm 1993.
Tính đến tháng 9/2015, số đối tượng tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khoảng 67,4 triệu
người, tỷ lệ bao phủ BHYT đạt 73,91% dân số.( Đây là thông tin được đưa ra tại Hội nghị giao
ban quý III/2015 về tình hình thực hiện chính sách BHYT do Bộ Y tế và BHXH Việt Nam tổ
chức. Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến và Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị
Minh đồng chủ trì hội nghị.)

Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng đầy đủ: Người tham gia BHYT được hưởng

quyền lợi khá đầy đủ và toàn diện. Điều này vừa đảm bảo khám chữa bệnh với kỹ thuật cao, vừa
từng bước đảm bảo quyền lợi về y tế dự phòng và phục hồi chức năng.
Tổ chức khám bệnh chữa bệnh và thanh toán chi phí khám chữa bệnh ngày càng phù hợp
hơn: Cơ sở khám chữa bệnh BHYT ngày càng được mở rộng, cả khu công lập và tư nhân. Việc
tổ chức khám chữa bệnh BHYT tại tuyến xã đã tạo điều kiện thuận lợi cho người tham gia
BHYT trong việc tiếp cận, lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu phù hợp, góp phần củng cố
và phát triển mạng lưới y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban đầu và khám chữa
bệnh thông thường tại tuyến y tế cơ sở. đây cũng là định hướng rất phù hợp với chủ trương xã
hội hóa y tế và giải quyết một phần tình hình quá tải hiện nay tại các cơ sở y tế nhà nước.
Người nghèo và các đối tượng hưởng chính sách xã hội hóa y tế đã được nhà nước dùng ngân
sách để mua và cấp thẻ BHYT nên việc tiếp cận dịch vụ y tế của các đối tượng này đã được cải
thiện rõ rệt. Quyền lợi trong khám bệnh, chữa bệnh của những người tham gia BHYT từng bước
được mở rộng.
Thu, chi quỹ BHYT tăng dần hàng năm: Cùng với việc mở rộng đối tượng, mở rộng quyền
lợi, tăng tần suất khám chữa bệnh, chi trả chi phí khám chữa bệnh từ quỹ bảo hiểm cho người
bệnh tăng dần hàng năm. Tổng thu của quỹ BHYT năm 2008 là khoảng 9415 tỷ đồng, tăng gần
3000 tỷ đồng so với năm 2007; tổng thu từ BHYT tự nguyện chiếm khoảng 18% tổng thu của
quỹ, trong khi đối tượng tham gia BHYT tự nguyện chiếm 27% tổng số người tham gia BHYT.
2. Hạn chế
VOV.VN - Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) đang bội chi 3.400 tỷ đồng, dự kiến cả năm nay, mức
chi vượt thu có thể lên tới 6.000 tỷ đồng. Đâu là nguyên nhân?

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 18


Đây là lần đầu tiên Quỹ BHYT bị bội chi kể từ 6 năm qua. Vì sao lại có thực trạng này và thời
gian tới liệu có dẫn đến tình trạng vỡ Quỹ bảo hiểm y tế?
Trước đây, các cơ sở y tế của tỉnh Lào Cai thường không chi hết số tiền BHYT được phân bổ;
thậm chí có những năm phải trả về Trung ương hàng trăm triệu đồng. Tuy nhiên, từ năm nay, lần
đầu tiên, Lào Cai bị bội chi bảo hiểm y tế.

Áp dụng kỹ thuật hiện đại cũng làm tăng chi trả bảo hiểm y tế.
Ông Phạm An Hùng, Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Lào Cai cho biết, do tình trạng bội chi
BHYT nên cơ quan bảo hiểm đang siết chặt các thủ tục thanh toán: “Cơ quan bảo hiểm đang đẩy
mạnh thanh, kiểm tra, siết chặt thủ tục thanh toán. Họ còn treo của chúng tôi 4,6 tỷ đồng chưa
thanh toán và yêu cầu phải đính kèm phim chụp của bệnh nhân vào hồ sơ thì mới thanh toán
BHYT. Từ trước đến nay, chưa có văn bản nào quy định như thế cả. Nếu cứ phải in phim ra để
thanh toán thì lãng phí quá vì phim chúng tôi trả cho bệnh nhân để lần sau đến khám họ mang
theo để chúng tôi so sánh…”
Cùng với Lào Cai, các tỉnh Bắc Kạn, Tuyên Quang, Quảng Trị cũng lần đầu tiên bị bội chi
BHYT.
Theo BHXH Việt Nam, đến nay, có ít nhất 37 tỉnh, thành phố đang bội chi với tổng số tiền hơn
3.400 tỉ đồng. Địa phương bội chi cao nhất là Thanh Hóa với 395 tỷ đồng và Nghệ An khoảng
350 tỷ đồng. Mức bội chi tăng hơn 40% so với cùng kỳ năm ngoái, trong trong khi đó, số người
tham gia bảo hiểm y tế chỉ tăng hơn 10%.
Ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, từ tháng 3 vừa qua, giá dịch vụ y tế
được điều chỉnh tăng, tính thêm chi phí trực tiếp và phụ cấp đặc thù và từ 12/8 vừa qua, 16 tỉnh
đầu tiên tiếp tục được tăng viện phí thông qua việc tính thêm yếu tố tiền lương nên số tiền chi trả
BHYT tăng theo là điều đương nhiên: “Thời gian qua, giá dịch vụ y tế được điều chỉnh tăng thì
số tiền mà bảo hiểm y tế chi trả cho bệnh nhân phải tăng lên. Càng ngày các cơ sở y tế càng thực
hiện được nhiều kỹ thuật cao để thu hút bệnh nhân, cạnh tranh lành mạnh thì những chi phí từ
Quỹ bảo hiểm y tế cho những kỹ thuật cao đó cũng tăng lên. Điều đó rất có lợi cho bệnh nhân và
cũng là động lực để tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân, cải thiện chất lượng khám chữa bệnh..”.

Quỹ bảo hiểm y tế đang bội chi ở mức cao.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 19


Theo BHXH Việt Nam, qua giám sát cho thấy, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ bảo hiểm y tế đã
làm cho Quỹ này bị thâm hụt. Thời gian qua, nhiều bệnh viện tư nhân được UBND tỉnh cho

xuống hạng, từ hạng 2 xuống hạng 3 để được tương đương với bệnh viện công lập tuyến huyện,
được khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cả những bệnh nhân ở các quận, huyện khác theo đúng
chính sách thông tuyến bảo hiểm y tế có hiệu lực từ đầu năm nay. Từ đó đã đội số tiền chi trả bảo
hiểm y tế lên. Cơ quan bảo hiểm xã hội cũng đã từ chối thanh toán 71 tỷ đồng chi phí khám chữa
bệnh được cho là không hợp lý của Phòng khám đa khoa Phương Nam ở tỉnh Cà Mau.
Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết thêm: “Số lượt đi khám
chữa bệnh đa tuyến nội tỉnh của những người có thẻ BHYT đi khám tại các cơ sở khám chữa
bệnh tại cùng địa bàn tỉnh, chủ yếu là do đã thông tuyến BHYT tuyến huyện trên địa bàn tỉnh
tăng khám chữa bệnh 48%. Hệ thống giám định cũng phát hiện có nhiều người đi khám tại nhiều
cơ sở y tế khác nhau trên địa bàn tỉnh trong cùng một tháng, có trường hợp ở Bình Dương khám
27 lần trong 1 tháng”.
Hiện, Đoàn kiểm tra của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam đang tìm hiểu thực tế tại các địa phương để
giải quyết những phát sinh trong thông tuyến bảo hiểm y tế. Những bất cập trong chi trả BHYT
vẫn là thách thức đối với Bộ Y tế và BHXH Việt Nam vì một bên thực hiện các dịch vụ y tế, chịu
những biến đổi liên tục về giá cả vật tư, thuốc men và yêu cầu cập nhật kỹ thuật y tế hiện đại, còn
một bên giữ Quỹ bảo hiểm y tế luôn muốn chi đúng quy định và Quỹ có kết dư./.
Quỹ Bảo hiểm y tế đang bội chi ở mức cao, đòi hỏi các giải pháp để Quỹ này đảm bảo cân đối
thu chi, đặc biệt là ngăn chặn được hiện tượng trục lợi bảo hiểm y tế.
- Một số quy định về quyền lợi của người tham gia BHYT chưa rõ ràng. Nổi cộm hiện nay là
những vấn đề liên quan đến phạm vi quyền lợi của những người tham gia BHYT; quy trình thủ
tục trong khám chữa bệnh; chuyển tuyến, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT…
- Chưa giải quyết tốt mối quan hệ giữa quyền lợi và mức đóng BHYT khi mở rộng phạm vi bao
phủ và quyền lợi, nhất là với các nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ và nhóm tham gia
BHYT tự nguyện, ảnh hưởng đến sự an toàn của quỹ BHYT.
- Công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách bảo hiểm y tế chưa lành mạnh, chưa đồng bộ, thiếu
tính hấp dẫn; sự phối hợp, hợp tác giữa BHXH với cơ sở khám chữa bệnh còn hạn chế, thiếu sự
hợp tác vì mục tiêu chung là công bằng, hiệu quả cải thiện chất lượng điều trị và thỏa mãn sự hài
lòng của người bệnh BHYT.
- Một số đơn vị, địa phương và một bộ phận không nhỏ trong nhân dân chưa nhận thức đầy đủ
về vị trí và tầm quan trọng của BHYT trong hệ thống an sinh xã hội; các chính sách của BHYT

chưa bắt kịp với sự phát triển kinh tế xã hội. công tác tuyên truyền, phổ biến và vận động thực
hiện chính sách BHYT chưa thường xuyên, hiệu quả chưa cao. Việc khám chữa bệnh BHYT còn
nhiều bất cập, chưa thể hiện tính ưu việt của BHYT năng lực tổ chức cán bộ BHYT còn yếu;
hiệu quả thực hiện chủ trương xã hội trong lĩnh vực y tế chưa cao.
Nguyên nhân chủ yếu của những hạn chế trên là do: Thiếu sự phối hợp chặt chẽ giữa ngành y tế
và cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở khám chữa bệnh trong tổ chức thực hiện, kiểm tra, giám sát.
Công tác cải cách thủ tục hành chính tại các cơ sở khám chữa bệnh chưa được chú trọng; chưa
đẩy mạnh công tác tuyên truyền giải thích chế độ khám, chữa bệnh BHYT tại nơi khám bệnh; tổ
chức và cung cấp dịch vụ y tế tại tuyến xã còn chưa phù hợp; đồng bộ trong chính sách viện phí.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 20


- Số người tham gia BHYT chủ yếu tập trung vào đối tượng người lao động trong cơ quan nhà
nước; đối tượng được quỹ BHXH và ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng. Trong khi đó đối
tượng người lao động tại các doanh nghiệp ngoài quốc doanh, đối tượng được ngân sách hỗ trợ
một phần và đối tượng hộ gia đình chiếm tỷ lệ thấp. Nguyên nhân là do trong thời gian qua việc
thực hiện chính sách BHYT tại một số địa phương còn thiếu chỉ đạo cụ thể và mạnh mẽ của cấp
ủy chính quyền, và các đoàn thể xã hội; chưa xác định tỷ lệ bao phủ BHYT như là một chỉ tiêu về
phát triển kinh tế - xã hội dẫn đến sự hạn chế khi mở rộng đối tượng tham gia BHYT; chế tài xử
lý trốn đóng, nợ đóng BHYT chưa đạt hiệu quả như mong muốn; nhận thức của các đối tượng về
lợi ích của chính sách BHYT còn hạn chế. Bên cạnh đó, chất lượng KCB, ở một số cơ sở y tế
chưa được bảo đảm, cơ chế thanh toán chi phí và cách thức tổ chức KCB BHYT còn phức tạp
cũng làm giảm đi tính hấp dẫn của BHYT.
- Mặc dù hệ thống văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế đã được ban hành khá đầy đủ và
kịp thời, tuy nhiên việc sửa đổi những bất cập và bổ sung các thiếu hụt phát sinh trong quá trình
triển khai thực hiện còn chậm, dẫn đến khó khăn cho các đơn vị tổ chức thực hiện. Sự hạn chế
trong tuân thủ pháp luật về bảo hiểm y tế là vấn đề cần quan tâm. Trách nhiệm của các cơ quan
liên quan trong thực hiện chính sách như nhà trường, chính quyền địa phương… vẫn chưa được
thể hiện rõ ràng. Một số hạn chế trong đáp ứng và tiếp cận dịch vụ y tế, nhất là ở các tuyến y tế

cơ sở và các tỉnh miền núi, vùng sâu, vùng xa, hay tình trạng quá tải tại các bệnh viện tuyến tỉnh,
trung ương, là nguyên nhân khiến người dân chưa tích cực tham gia bảo hiểm y tế. Với nhiều
người, bảo hiểm y tế chỉ thực sự có giá trị khi bị mắc bệnh nặng, hoặc phải vào bệnh viện điều trị
nội trú.
- Tỷ lệ bao phủ bảo hiểm y tế trong dân số chưa đạt mục tiêu đề ra, nhiều thách thức trong triển
khai bảo hiểm y tế bắt buộc, tình trạng trốn đóng, nợ bảo hiểm y tế còn diễn ra... do đó cần tìm
những giải pháp để phát triển bảo hiểm y tế bền vững, đảm bảo chăm sóc sức khỏe cho nhân dân.
Theo báo cáo của Bảo hiểm Xã hội Việt Nam, đến hết tháng 6/2016, số người tham gia bảo hiểm
y tế là 72,81 triệu người, đạt tỷ lệ bao phủ 79% dân số. Hiện nay, chi phí khám chữa bệnh của đối
tượng tham gia bảo hiểm y tế chiếm 70 - 90% nguồn thu của các bệnh viện, cơ bản bảo đảm các
chi phí trực tiếp để phục vụ người bệnh và hoạt động của bệnh viện.
3. Giải pháp
Những vấn đề còn bất cập trong Luật BHYT 2005 đã được giải quyết khá hoàn thiện và được
nêu lên một cách rõ nét trong Luật BHYT sửa đổi bổ sung 2014. Cụ thể:
- Nhóm đối tượng tham gia BHYT là học sinh sinh viên được xét và diện bắt buộc
- về việc xác định hình thức tham gia BHYT cho nhóm đối tượng không có quan hệ lao động:
vào thời điểm hiện tại việc đưa nhóm đối tượng này tham gia BHYT bắt buộc rất khó khăn. nhóm
đối tượng này đã được vận động để tham gia BHYT tự nguyện theo hộ gia đình.

Để tháo gỡ khó khăn, vướng mắc tăng độ bao phủ BHYT, cần phải điều chỉnh về cơ chế, chính
sách phù hợp; đồng thời triển khai quyết liệt nhiều giải pháp đồng bộ. Về cơ chế, chính sách,
nâng mức hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách nhà nước và chuyển từ cấp kinh phí cho các cơ sở
KCB sang hỗ trợ trực tiếp người tham gia BHYT; có chính sách hỗ trợ tuyến y tế cơ sở để tăng

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 21


khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với người dân; điều chỉnh giá dịch vụ y tế theo hướng tính
đúng, tính đủ chi phí KCB để người dân thấy được lợi ích khi tham gia BHYT. Tăng cường công
tác thanh tra, kiểm tra tình hình thực hiện chính sách pháp luật về BHYT; có chế tài đủ mạnh đối

với hành vi nợ đóng, trốn đóng BHYT. Tiếp tục cải cách thủ tục hành chính, đơn giản hóa thủ tục
thanh toán chi phí KCB BHYT tạo thuận lợi nhất cho người dân. Đặc biệt là sự vào cuộc của các
cấp, ngành và chính quyền địa phương trong việc tuyên truyền, vận động và hỗ trợ người dân
tham gia BHYT, lấy tiêu chí phát triển đối tượng tham gia BHYT để đánh giá mức độ hoàn thành
nhiệm vụ chính trị của các cơ quan, đơn vị, doanh nghiệp và cấp ủy, chính quyền các địa phương.

Với đối tượng không có BHYT, mọi chi phí KCB đều do người bệnh tự chi trả, ví dụ: Nội soi ổ
bụng từ 575.000 đồng tăng lên 684.000 đồng và sắp tới tăng lên 793.000 đồng; phẫu thuật cắt
thực quản từ 4.056.600 đồng tăng lên 5.633.000 đồng và tiếp đó là 6.907.000 đồng.... Khi tham
gia BHYT, người bệnh được chia sẻ rủi ro từ quỹ BHYT, vì vậy, tham gia BHYT có lợi ích rất
lớn trong việc điều trị, đặc biệt là khi mắc các bệnh hiểm nghèo, chi phí lớn. Quyền lợi khám
chữa bệnh BHYT hiện nay đã được mở rộng, bao gồm: Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng,
khám thai định kỳ và sinh con; chi phí vận chuyển đối với một số nhóm đối tượng; chi trả tai nạn
lao động, bệnh nghề nghiệp, tai nạn giao thông, tự tử, tự gây thương tích và điều trị lác, cận thị,
tật khúc xạ mắt đối với trẻ em dưới 6 tuổi... Khi tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên, ngoài
phạm vi được hưởng và mức hưởng theo đúng quy định, người tham gia BHYT được cấp giấy
chứng nhận không đồng chi trả trong năm khi chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 6
tháng
lương
cơ
sở.
Về lâu dài, khi đạt được mục tiêu BHYT toàn dân, quỹ BHYT phát triển bền vững thì người dân
còn được hưởng lợi nhiều hơn: Phạm vi dịch vụ y tế được thụ hưởng chi trả BHYT được mở
rộng, chất lượng khám chữa bệnh được nâng cao, giảm tỷ lệ đồng chi trả khám chữa bệnh của
người có BHYT; góp phần tạo nguồn tài chính ổn định cho công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân
theo hướng công bằng, hiệu quả, chất lượng.
Các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đều có sự gia tăng về số lượng, trong đó, nhóm đối
tượng có tỷ lệ tham gia bảo hiểm y tế cao (đạt gần 100%) là nhóm người lao động thuộc khối

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 22

hành chính sự nghiệp; nhóm đối tượng hộ gia đình cận nghèo cũng có tỷ lệ bao phủ tăng đáng kể
(hiện tại khoảng 90%), do hầu hết các địa phương đã hỗ trợ 30% kinh phí.
Quyền lợi của người dân tham gia bảo hiểm y tế ngày càng được mở rộng, nguồn kinh phí cho
công tác khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế được bảo đảm.
c. Nhóm giải pháp nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT
Thứ nhất, nâng cao chất lượng KCB cho người tham gia BHYT.
Một trong những nét đặc thù của BHYT là không thể tách rời ngành y tế nói chung và cơ sở KCB
nói riêng. Hiện nay chi của ngân sách cho hoạt động y tế ở Việt Nam đã tăng lên, nhưng vẫn ở
mức thấp. Trình độ của cán bộ y tế, cũng như cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện nay chưa đồng
bộ, đặc biệt thiếu hụt ở tuyến xã. Bên cạnh đó, trong những năm vừa qua, tinh thần thái độ phục
vụ của cán bộ y tế đã nhận được sự đánh giá cao do sự cải thiện tích cực các chính sách đãi ngộ
đối với cán bộ y tế và các biện pháp tuyên truyền giáo dục kiểm tra của lãnh đạo các bệnh viện.
Tuy nhiên, tình trạng xuống cấp y đức của một số thầy thuốc vẫn diễn ra do sự quá tải ở các bệnh
viện luôn ở tình trạng đáng báo động, chính sách đãi ngộ của cán bộ y tế vẫn còn rất thấp, trong
khi đó một số bệnh nhân cũng có những yêu cầu quá mức. Trong thời gian tới, cần nghiên cứu để
sắp xếp lại hệ thống bệnh viện theo các địa bàn dân cư, tăng đầu tư¬ cho các bệnh viện tuyến
dưới để tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế của nhân dân, hạn chế tình trạng quá tải ở các bệnh
viện tuyến trên. Ngành y tế cần tích cực sắp xếp lại tổ chức bộ máy, đề xuất chính sách đãi ngộ,
chính sách ưu đãi đối với cán bộ y tế, cán bộ dược, cán bộ y học cổ truyền.
Thứ hai, bên cạnh việc quy định chế độ khám chữa bệnh cần quy định thêm chế độ phòng bệnh,
chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT.
Để thu hút người khỏe mạnh tham gia BHYT, bên cạnh việc chữa bệnh cần quy định cả chế độ
phòng bệnh, chẩn đoán sớm và tư vấn sức khỏe miễn phí cho người tham gia BHYT hoặc có cơ
chế thưởng cho người tham gia BHYT nhưng có sức khỏe tốt và không phải đi khám chữa bệnh.
Những dịch vụ này có chi phí nhỏ nhưng lại có tác động về mặt tinh thần rất lớn vì những người
khỏe mạnh tham gia BHYT sẽ thấy được sự hữu ích của hoạt động bảo hiểm này và tích cực
tham gia BHYT.
Thứ ba, cần có chế tài xử phạt nghiêm khắc hơn để xử lý các vi phạm về BHYT như: trốn đóng

BHYT cho người lao động, lợi dụng, lừa đảo tiền bảo hiểm. Đồng thời, nên tăng trách nhiệm và
quyền hạn cho cơ quan BHXH. Cần quy định thêm chức năng giám sát chất lượng KCB của các
bệnh viện cho cơ quan BHXH, bên cạnh lực lượng thanh tra y tế còn rất mỏng hiện nay để tăng
hiệu quả của công tác này.
Bên cạnh đó, để khắc phục tình trạng trên Nhà nước cần từng bước hoàn thiện chính sách pháp
luật về BHYT, nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh BHYT, đáp ứng nhu cầu ngày càng cao và
đa dạng về khám, chữa bệnh của nhân dân, nhất là những người có thẻ BHYT trong thời gian tới
cần thực hiện một số giải pháp sau: -Nâng cao nhận thức của cấp đảng ủy, chính quyền, các tổ
chức đoàn thể và mọi người dân về ý nghĩa tầm quan trọng của BHYT và nghĩa vụ của mỗi
người dân trong tham gia BHYT và thực hiện chính sách BHYT.

Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 23


- Tăng cường trách nhiệm của các cấp ủy đảng, chính quyền các cấp trong việc lãnh đạo, chỉ đạo
và tổ chức triển khai thực hiện chính sách BHYT, triển khai thực hiện luật BHYT với 3 nội dung
cụ thể là:
+ xây dựng và ban hành các văn bản dưới luật;
+ tổ chức việc học tập phổ biên, tuyên truyền nội dung của luật;
+ xây dựng chỉ tiêu dân số tham gia BHYT và dành ngân sách nhà nước để mua
BHYT cho người nghèo, người cận nghèo và các đối tượng chính sách xã hội trong kế hoạch phát
triển kinh tế xã hội;
- Tăng cường đổi mới công tác thông tin, truyền thông về BHYT: cuả các cơ quan thông tấn, báo
chí; tuyên truyền cho từng đối tượng cụ thể, nhất là một số đối tượng cần được đặc biệt quan
tâm như nông dân, người cận nghèo, học sinh, sinh viên và chủ sử dụng lao động. công tác thông
tin, tuyên truyền phải tham gia tích cực vào việc giới thiệu gương tốt trong thực hiện BHYT,
đồng thời phát hiện và phê phán những đơn vị và cá nhân không chấp hành nghiêm chỉnh hay vi
phạm Luật BHYT.
- Củng cố và nâng cao năng lực và bộ máy thực hiện BHYT; tăng cường đào tạo nâng cao
chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác BHYT; tăng cường hợp tác quốc tế, đẩy mạnh

nghiên cứu khoa học, tổng kết kinh nghiệm…để hoàn thiện chính sách BHYT.
- Tăng cường năng lực quản lý nhà nước về BHYT, đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra, giám
sát, xử lý nghiêm các vi phạm; đề xuất động viên khen thưởng kịp thời các trường hợp thực hiện
tốt chính sách BHYT. Xây dựng và triển khai thực hiện hiệu quả các quy chế phối hợp trong hoạt
động BHYT.
- Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh BHYT, tập trung cải cách thủ tục hành chính, nâng cao
đạo đức nghề nghiệp cho cán bộ y tế;
- Sử dụng tốt các nguồn đầu tư cho mạng lưới khám chữa bệnh, đặc biệt là cơ sở y tế;
- Thực hành tiết kiệm trong khám chữa bệnh BHYT
Trên đây là một số đề xuất nhằm hoàn thiện pháp luật về BHYT, tạo cơ sở pháp lý cho việc nâng
cao chất lượng của hoạt động BHYT, tiến tới thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân trong thời gian
sớm nhất.
Tóm lại, mục tiêu của Việt Nam là xây dựng một hệ thống y tế công bằng, hiệu quả và phát triển.
Để đạt mục tiêu này cần có sự lựa chọn một cơ chế tài chính y tế phù hợp, vừa có thể bảo đảm
ngân sánh cho y tế, vừa giảm chi tiêu trực tiếp từ tiền túi của người dân, hỗ trợ người có thu nhập
thấp, đồng thời tăng cường hiệu quả sử dụng các nguồn kinh phí trong lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe. Bên cạnh ngân sách nhà nước, BHYT là cơ chế tài chính phù hợp đã được lựa chọn thông
qua việc ban hành Luật BHYT.

Nguồn:
/>
Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 24


/> /> /> />
Anh sinh xã hội – nhóm 15 – Đề tài 4 - 25