Luận văn Da liễu: Hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng bằng bôi tacrolimus 0,1% kết hợp với uống dexpanthenol và l cystine

CHỮ VIẾT TẮT

BN

:Bệnh nhân

CD4

: Dấu ấn của tế bào lympho T giúp đỡ

CD8

:Dấu ấncủa tế bào T ức chế

CYP 3A

: Cytochrome P-450 3A (tên enzym chuyển hóa thuốc ở gan)

DEBR

: Dundee experimental bald rat (chuột hói Dundee thử nghiệm)

FKBP 12

: Protein đặc hiệu ở trong nguyên sinh chất của tế bào T

CS

: Cộng sự

RT

: Rụng tóc

RTTV

: Rụng tóc từng vùng

HLA

: Human leukocyte antigen (kháng nguyên bạch cầu người)

NK

: Natural killer (tế bào diệt tự nhiên)

IFN

: Interferon (kháng thể)

IgE

: Immunoglobulin E

PUVA

:Psoralene + ultraviolet A (psoralene kết hợp tia cực tím dải A)

SALT

: Severity of alopecia tool (bộ công cụ đánh giá mức độ rụng tóc)

UV

: Ultraviolct (tia tử ngoại)

PUVA

:Psoralene + ultraviolet A (psoralene kết hợp tia cực tím dải A)

UVA, UVB

:Ultraviolet A, Ultraviolet B
(Tia cực tím dải A, tia cực tím dải B)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU...............................................................3
1.1. Đặc điểm cấu tạo và quá trình sinh trưởng của tóc..................................3
1.1.1. Cấu trúc của sợi tóc trưởng thành.....................................................3
1.1.2. Quá trình sinh trưởng của tóc............................................................4
1.2. Phân loại rụng tóc.....................................................................................5
1.2.1. Phân loại rụng tóc theo hậu quả........................................................5
1.2.2. Phân loại rụng tóc theo căn nguyên..................................................6
1.3. Căn sinh bệnh học của rụng tóc từng vùng..............................................6
1.3.1. Tự miễn dịch.....................................................................................6
1.3.2. Yếu tố di truyền.................................................................................8
1.3.3. Yếu tố cơ địa.....................................................................................9
1.3.4. Yếu tố nhiễm trùng..........................................................................10
1.3.5. Sang chấn tâm lý.............................................................................10

1.4. Triệu chứng lâm sàng.............................................................................11
1.4.1. Lâm sàng của RTTV........................................................................11
1.4.2. Phương pháp đánh giá mức độ rụng tóc từng vùng........................13
1.4.3. Các thể lâm sàng của RTTV............................................................14
1.5. Mô bệnh học...........................................................................................15
1.6. Chẩn đoán xác định................................................................................15
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng......................................................................15
1.6.2. Mô bệnh học....................................................................................15
1.7. Chẩn đoán phân biệt...............................................................................16
1.7.1. Rụng tóc do androgen.....................................................................16


1.7.2. Tật nhổ tóc.......................................................................................16
1.7.3. Rụng tóc do bệnh giang mai............................................................16
1.8. Điều trị....................................................................................................16
1.9. Tác dụng củatacrolimus trong điều trị RTTV........................................18
1.9.1. Cơ chế tác dụng của tacrolimus......................................................18
1.9.2. Tác dụng của tacrolimus trong điều trị RTTV................................20
1.10. Tác dụng của dexpanthenol trong điều trị RTTV.................................21
1.11. Tác dụng của L-cystine trong điều trị RTTV.......................................22
1.11.1. Cơ chế tác dụng của L - cystine....................................................22
1.11.2. Tác dụng của L - cystine với rụng tóc...........................................23
1.12. Tình hình nghiên cứu rụng tóc từng vùng trên thế giới và ở Việt Nam.....23
1.12.1. Tình hình nghiên cứu bệnh rụng tóc từng vùng trên thế giới........23
1.12.2. Tình hình nghiên cứu bệnh rụng tóc từng vùng ở Việt Nam.........24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...................25
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................25
2.1.1. Đối tượng........................................................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................25
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.........................................................26

2.2. Phương pháp nghiên cứu........................................................................26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................26
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.........................................................................26
2.2.3. Vật liệu nghiên cứu.........................................................................27
2.2.4. Các bước tiến hành..........................................................................28
2.2.5. Các biến số và chỉ số nghiên cứu....................................................29
2.2.6. Địa điểm nghiên cứu.......................................................................30
2.2.7. Thời gian nghiên cứu......................................................................30
2.3. Phân tích và xử lý số liệu.......................................................................30
2.4. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................31


2.5. Hạn chế nghiên cứu................................................................................31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................32
3.1. Các yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh RTTV.................32
3.1.1. Kết quả nghiên cứu về các yếu tố liên quan đến bệnh rụng tóc từng
vùng.................................................................................................32
3.1.2. Kết quả nghiên cứu đặc điểm lâm sàng bệnh rụng tóc từng vùng. .37
3.2. Kết quả điều trị.......................................................................................41
3.2.1. Kết quả điều trị của nhóm bôi tacrolimus kết hợp với uống
dexpanthenol và L-cystine................................................................41
3.2.2. Kết quả điều trị của nhóm Tacrolimus kết hợp với thuốc uống.....43
3.2.3. So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm theo SALT.........................45
3.2.4. So sánh tác dụng không mong muốn của 2 nhóm sau điều trị........47
3.2.5. Sự xuất hiện tổn thương mới trong điều trị của 2 nhóm.................48
Chương 4: BÀN LUẬN..................................................................................50
4.1. Các yếu tố liên quan và đặc điểm lâm sàng của bệnh RTTV.................50
4.1.1. Phân bố bệnh theo tuổi....................................................................50
4.1.2. Phân bố bệnh theo giới....................................................................51
4.1.3. Phân bố bệnh theo nghề nghiệp......................................................52

4.1.4. Tiền sử gia đình bị rụng tóc từng vùng...........................................53
4.1.5. Tiền sử cá nhân bị rụng tóc từng vùng............................................54
4.1.6. Yếu tố sang chấn tâm lý (stress)......................................................54
4.1.7. Tiền sử các bệnh phối hợp...............................................................55
4.1.8. Biểu hiện lâm sàng của RTTV........................................................55
4.2. Hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc bằng bôi tacrolimus 0,1% kết hợp với
uống dexpanthenol và L-cystine...........................................................59
4.2.1. Kết quả của nhóm nghiên cứu đánh giá trên lâm sàng....................60
4.2.2. Kết quả của nhóm nghiên cứu đánh giá theo SALT của Hoa Kỳ....60
4.2.3. Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu sau 3 tháng theo thời gian mắc bệnh.. 61


4.2.4. Kết quả điều trị của nhóm nghiên cứu sau 3 tháng điều trị theo mức
độ rụng tóc......................................................................................61
4.3. Hiệu quả điều trị của nhóm bôi tacrolimus 0,1% với thuốc uống..........61
4.3.1. Kết quả của nhóm đối chứng đánh giá trên lâm sàng.............................61
4.3.2. Kết quả của nhóm chứng đánh giá theo SALT của Hoa Kỳ...........62
4.4. So sánh hiệu quả điều trị giữa 2 nhóm...................................................62
4.4.1. So sánh kết quả điều trị của 2 nhóm dựa trên SALT.......................62
4.4.2. So sánh tác dụng không mong muốn sau điều trị của 2 nhóm........63
4.4.3. Sự xuất hiện thêm tổn thương mới trong điều trị của 2 nhóm........64
4.5. So sánh kết quả nghiên cứu với các nhóm nghiên cứu khác..................65
KẾT LUẬN.....................................................................................................66
KIẾN NGHỊ....................................................................................................67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1.

Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.
Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.
Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.

Phân bố bệnh theo tuổi................................................................32
So sánh tuổi trung bình giữa 2 giới.............................................33
Tỷ lệ bệnh RTTV có sang chấn tinh thần....................................34
Tiền sử gia đình bị rụng tóc........................................................35
Tiền sử cá nhân bị rụng tóc.........................................................35
Thời gian mắc bệnh.....................................................................37

Thương tổn phối hợp trong RTTV..............................................37
Tỷ lệ bệnh nhân có sợi tóc dấu “chấm than”..............................38
Tỷ lệ diện tích thương tổn da đầu...............................................39
Mức độ bệnh...............................................................................40
So sánh diện tích rụng tóc trung bình giữa 2 giới nam và nữ.....40
Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu đánh giá trên lâm sàng........41
Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu đánh giá theo SALT của Hoa Kỳ. .42
Kết quả điều trị nhóm đối chứng đánh giá trên lâm sàng...........43
Kết quả điều trị nhóm chứng đánh giá theo SALT của Hoa Kỳ....44
So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm sau 1 tháng điều trị.......45
So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm sau 2 tháng điều trị.......45
So sánh kết quả điều trị giữa hai nhóm sau 3 tháng điều trị.......46
Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu sau 3 tháng theo thời gian mắc
bệnh.............................................................................................46
Kết quả điều trị nhóm nghiên cứu sau 3 tháng điều trị theo mức
độ rụng tóc..................................................................................47
Tác dụng không mong muốn của nhóm nghiên cứu sau điều trị 47
Tác dụng không mong muốn của nhóm đối chứng sau điều trị. .48
Tỷ lệ xuất hiện tổn thương mới trong điều trị của nhóm nghiên
cứu...............................................................................................48
Tỷ lệ xuất hiện tổn thương mới trong điều trị của nhóm đối
chứng...........................................................................................49


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh theo giới tính........................................................33
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp...........................................................34
Biểu đồ 3.3. Các bệnh khác phối hợp..............................................................36

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình ảnh cấu tạo sợi tóc trưởng thành..............................................4
Hình 1.2. Chu kỳ phát triển của sợi tóc.............................................................5
Hình 1.3. Sợi tóc dấu “chấm than”..................................................................12
Hình 1.4. Ảnh bộ công cụ đánh giá mức độ rụng tóc theo SALT...................13


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rụng tóc từng vùng (Alopecia areata) là bệnh thường gặp trong da liễu
và các bệnh lý về tóc. Bệnh ít ảnh hưởng đến sức khỏe (trừ những trường hợp
rụng tóc do bệnh toàn thân) nhưng ảnh hưởng đến thẩm mỹ và tinh thần của
người bệnh, làm bệnh nhân lo lắng, mặc cảm thiếu tự tin khi giao tiếp với mọi
người. Vì vậy, rụng tóc từng vùng sẽ gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
của người bệnh.
Rụng tóc từng vùng gặp ở mọi lứa tuổi (cả ở trẻ em và người lớn). Hiện
nay, ở Việt Nam chưa có thống kê nào nói về tỷ lệ rụng tóc từng vùng của
người dân. Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu, nhưng căn sinh bệnh học và
các yếu tố thuận lợi gây rụng tóc từng vùng cũng chưa xác định được rõ ràng.
Tuy nhiên, từ các kết quả nghiên cứu, người ta đã thấy có một số yếu tố liên
quan đến quá trình phát sinh và phát triển của bệnh rụng tóc từng vùng như
yếu tố di truyền, nhiễm trùng, tự miễn dịch, sang chấn tâm lý và rụng tóc do
mắc các bệnh da và các bệnh toàn thể khác.
Do căn nguyên của bệnh rụng tóc từng vùng phức tạp nên việc điều trị
còn gặp nhiều khó khăn và chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu. Người ta
có thể dùng một số thuốc điều trị tại chỗ như bôi corticoid, xịt minoxidil, các

loại dầu gội đầu và các thuốc bôi khác có tác dụng kích thích mọc tóc hoặc
dùng các thuốc điều trị toàn thân như methotrexat, corticoid, tacrolimus,
cylosporin, PUVA, dexpanthenol, vitamin H, L- cystine, hoặc phối hợp cả các
thuốc điều trị tại chỗ và thuốc điều trị toàn thân. Mỗi phương pháp đều có
những hiệu quả và những hạn chế nhất định. Hiệu quả điều trị của mỗi
phương pháp được đánh giá bằng thời gian mọc tóc sớm hay muộn, thời gian
tái phát, và những tác dụng không mong muốn của thuốc.


2

Dexpanthenol khi vào cơ thể sẽ nhanh chóng chuyển thành acid
pantothenic trong tế bào sừng, là yếu tố chủ yếu trong chu trình Krebs, tham
gia vào việc tổng hợp acetylcholin và corticoid thượng thận. Đó là những chất
có tác dụng chuyển hóa lipip, glucid và protid cần thiết cho sự tái tạo các biểu
mô, tóc, lông và móng. Bepanthene có thể dùng phối hợp với vitaminH có tác
dụng chống tăng tiết bã nhờn.
L-Cystine là một acid amin tự nhiên, làm tăng chuyển hóa protein. Cấu
tạo của L-Cystine có chứa gốc -SH, có tác dụng khử các gốc tự do là tác nhân
đóng vai trò chủ yếu trong nhiều bệnh thoái hóa và lão hóa da. Lcysteine chiếm hơn 5‰ trong thành phần của tóc, nên có tác dụng làm tóc
chắc và khỏe, chống rụng và chống khô giòn. L-cystin còn đóng vai trò trong
sự tạo ra collagen làm cho da mềm mại và mịn màng hơn, giảm tiết bã nhờn,
có tác dụng chống sự tăng tiết chất nhờn.
Để có thêm kinh nghiệm trong việc sử dụng Dexpanthenol và L-cystin
kết hợp với bôi tacrolimus trong điều trị rụng tóc từng vùng, cũng như góp
phần làm tăng thêm sự lựa chọn các phương pháp điều trị cho thầy thuốc lâm
sàng, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Hiệu quả điều trị bệnh rụng
tóc từng vùng bằng bôi Tacrolimus 0,1% kết hợp với uống Dexpanthenol
và L - cystine’’ với các mục tiêu:
1. Khảo sát yếu tố liên quan, đặc điểm lâm sàng của bệnh rụng tóc

từng vùng tại bệnh viện Da liễu Trung ương từ 10/2015 - 9/2016.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh rụng tóc từng vùng thể nhẹ và vừa
bằng bôi Tacrolimus 0,1% kết hợp uống Dexpanthenol và L-cystine.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Đặc điểm cấu tạo và quá trình sinh trưởng của tóc
1.1.1.Cấu trúc của sợi tóc trưởng thành
Sợi tóc trưởng thành gồm 2 thành phần: phần gốc và thân tóc [3], [7].
Phần gốc tóc hay nang tóc là phần bầu hình túi nằm ở dưới da đầu. Các
mao mạch và thần kinh đi vào bầu này, chất dinh dưỡng sẽ theo những mao
mạch để đi nuôi tóc giúp tóc dài da. Các tế bào ở trung tâm của bầu được
phân chia, các tế bào mới đẩy các tế bào tóc trước đó dần di chuyển ra phía
ngoài, các tế bào này chết đi tạo thành phần thân tóc [4].
Thân tóc được chia làm 3 lớp:
Biểu bì (Cuticle) là lớp ngoài cùng của thân tóc, bảo vệ các lớp bên
trong. Lớp này gồm 5 - 10 lớp keratin trong suốt chồng lên nhau như vảy cá
có tác dụng bảo vệ sợi tóc khỏi hóa chất hoặc ảnh hưởng bên ngoài giúp sợi
tóc bóng mượt và óng ả. Giữa các vảy keratin có một chất kết dính. Lớp biểu
bì còn được bao phủ bởi một màng lipid mỏng để tóc không thấm nước.
Vỏ (Cortex) là phần giữa của thân tóc, chiếm 80% cấu tạo của sợi tóc,
gồm nhiều bó sợi nhỏ hợp thành và chứa các hạt sắc tố melanin, tạo màu cho
sợi tóc. Lớp giữa quyết định độ chắc khỏe cũng như màu tóc. Melanin gồm 2
loại là eumelanin (sắc tố tự nhiên từ màu nâu đến đen), và pheomelanin (sắc
tố đỏ), nếu càng có nhiều eumelanin thì tóc càng sẫm màu và ngược lại. Tỷ lệ

melanin cũng thay đổi theo thời gian nên màu tóc cũng thay đổi theo tuổi.
Càng về già các hạt sắc tố giảm nên màu tóc nhạt dần. Nếu không còn sắc tố
nữa tóc sẽ bạc [5].


4

Lớp tủy (Medulla) là phần trong cùng của sợi tóc, chứa các chất béo và
không khí . Nếu sợi tóc mỏng sẽ không có lớp tủy [6].

Hình 1.1. Hình ảnh cấu tạo sợi tóc trưởng thành
1.1.2. Quá trình sinh trưởng của tóc
Bình thường sợi tóc phát triển tuần hoàn qua 3 giai đoạn [3],[8],[9].
Giai đoạn phát triển (anagen) là pha mọc tóc có hoạt động gián phân
mạnh, những tế bào nang sẽ gia tăng sừng hóa để tạo nên những sợi tóc đang
phát triển. Có 80 - 90% các sợi tóc ở giai đoạn này. Giai đoạn phát triển của
tóc kéo dài từ 2 - 6 năm. Lông ở các vùng khác có giai đoạn phát triển ngắn
hơn và giai đoạn ngừng phát triển kéo dài hơn. Trong giai đoạn này tóc mọc
dài ra 0,35mm/ ngày, thân sợi tóc mềm, tóc có màu đậm ngay ở hành lông [7].
Giai đoạn thoái triển (catagen) là giai đoạn chuyển tiếp từ lúc tăng
trưởng đến giai đoạn nghỉ. Ở giai đoạn này sự gián phân đột ngột ngừng lại
với sự hình thành sợi tóc dài (club hair). Có 2 - 3% các sợi tóc ở giai đoạn
này. Giai đoạn thoái triển của tóc kéo dài từ 2 - 3 tuần [8].
Giai đoạn ngừng phát triển (telogen) là giai đoạn sợi tóc đứng yên. Có
10 - 15% các sợi tóc ở giai đoạn này. Giai đoạn ngừng phát triển kéo dài 2 - 3


5

tháng. Trong giai đoạn này có khoảng 50 - 100 sợi tóc rụng hàng ngày đồng

thời cũng từng ấy sợi tóc bắt đầu đi vào giai đoạn phát triển và một chu kỳ
mới lại hình thành [9].

Hình 1.2. Chu kỳ phát triển của sợi tóc
Đời sống trung bình của sợi tóc khoảng 3 - 4 năm, hàng ngày tóc mọc
dài từ 0,3 - 0,5 mm, mùa xuân và mùa hè mọc nhanh hơn mùa thu và mùa
đông, ban ngày tóc mọc nhanh hơn ban đêm. Trung bình trên da đầu có
khoảng 100.000 - 150.000 sợi tóc.
1.2. Phân loại rụng tóc
1.2.1. Phân loại rụng tóc theo hậu quả
Rụng tóc có thể chia thành 2 nhóm có rối loạn khác nhau [1], [3], [8], [10]
- Rụng tóc do sẹo
Có thể là do chấn thương như (chấn thương cơ học, bỏng, chất ăn mòn,
tia xạ), do các bệnh hệ thống như (lupus đỏ dạng đĩa, lichen phẳng nang
lông….), do nhiễm trùng như (nấm, vi trùng, ký sinh trùng), do các u tân sinh
như (ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào gai, u sắc tố…) hay do trứng cá sẹo lồi.
- Rụng tóc không do sẹo
Có thể là rụng tóc do androgen, rụng tóc từng vùng (alopecia areata),
rụng tóc do tác động lên các giai đoạn phát triển của tóc như (rụng tóc ở pha


6

ngừng phát triển, rụng tóc ở pha phát triển). Tật nhổ tóc, rụng tóc do bệnh
giang mai.
1.2.2. Phân loại rụng tóc theo căn nguyên
Rụng tóc theo căn nguyên gồm có rụng tóc thành đám, rụng tóc
androgen di truyền (androgennetic alopecia - AGA), rụng tóc telegen, rụng
tóc anagena, rụng tóc do vi sinh vật (nấm, đơn bào, vi khuẩn, virus), rụng tóc
do giang mai, rụng tóc do tác nhân lý hóa như (tật nhổ tóc hóa học, bỏng và

rụng tóc do các chấn thương khác).
1.3. Căn sinh bệnh học của rụng tóc từng vùng
Nguyên nhân của RTTV đến nay còn chưa rõ, có rất nhiều giả thuyết
khác nhau [1], [2], [9], [11].
1.3.1. Tự miễn dịch
Giả thuyết RTTV là bệnh tự miễn dịch lần đầu tiên được đề xuất bởi
Rothman trong một bài bài báo được phát hành bởi Van Scott. Hầu hết các
nhà nghiên cứu đều đồng ý với giả thuyết cho rằng RTTV là một bệnh liên
quan duy trì tự miễn, mặc dù nó vẫn chưa được chứng minh chắc chắn. Tự
kháng thể kháng lại tự kháng nguyên nang tóc được tìm thấy trong huyết
thanh và da của bệnh nhân bị RTTV. Bệnh RTTV có liên quan tới các rối loạn
tự miễn khác 16%.
RTTV thường phối hợp với các bệnh tuyến giáp 8 - 28%. Muller và
Wilkenmann đã thông báo những rối loạn tuyến giáp gặp ở 8% trong số 736
bệnh nhân RTTV so với 2% ở nhóm chứng. Milgraum và cộng sự tìm thấy
24% trong số 45% trẻ em dưới 16 tuổi bị RTTV được xét nghiệm thấy có sự
bất thường về chức năng tuyến giáp hoặc có kháng thể kháng tuyến giáp ở
mức độ cao. Kern đã tìm thấy có sự phối hợp giữa RTTV với bệnh


7

Hashimoto, nhược cơ nặng, bệnh Addison. Mối liên quan giữa RTTV với
bệnh bạch biến được hầu hết các tác giả đề cập, theo Muller và Wikenmann
thì tỉ lệ RTTV bị bạch biến chiếm 4% [2], [12].
Ngoài ra còn có các bệnh liên quan tới RTTV như lupus đỏ hệ thống,
viêm khớp dạng thấp, nhược cơ nặng, lichen phẳng, bệnh nội tiết, bệnh thiếu
máu ác tính….[11], [13], [14].
- Miễn dịch dịch thể
Một số nghiên cứu ủng hộ RTTV là một bệnh lý do rối loạn miễn dịch

dịch thể. Galbraith và cộng sự cho thấy có sự gia tăng tự kháng thể tuyến
giáp, Friedmann nghiên cứu 299 trường hợp thấy nồng độ kháng thể tuyến
giáp tăng 30% ở nữ giới và tăng 10% ở nam giới. Trong một nghiên cứu khác
của Friedmann, khảo sát người dân địa phương thấy có kháng thể kháng tuyến
giáp ở 42% nữ, 20% nam trong số các bệnh nhân RTTV, có 30 - 44% bệnh
nhân nữ ở độ tuổi 11 - 17 tuổi. Kháng thể IgG ở những bệnh nhân RTTV có
phản ứng với nhiều thành phần của nang tóc ở giai đoạn phát triển [2], [11].
- Miễn dịch qua trung gian tế bào
Rối loạn miễn dịch qua trung gian tế bào ở bệnh nhân RTTV còn đang
được bàn cãi. Khi sinh thiết tổn thương ở bệnh nhân RTTV thấy có sự tăng số
lượng tế bào lympho thâm nhiễm ở nang tóc trong giai đoạn phát triển. Tế bào
T giúp đỡ (CD4) chiếm ưu thế trong thâm nhiễm quanh nang tóc, nhưng tế
bào T ức chế (CD8) giảm. Sự giảm này tỷ lệ bởi mức độ của bệnh. Trong khi
đó T giúp đỡ (CD4) tăng. Sự tăng của TCD4 và sự giảm của TCD8 dẫn đến
gia tăng tỷ lệ CD4/CD8 có liên quan đến số lượng tóc bị rụng. Việc tìm thấy
sự xâm nhập của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc trong RTTV và việc
điều trị thành công bằng thuốc điều hòa miễn dịch như uống cyclosporine,


8

corticoid toàn thân đã ủng hộ cho giả thuyết cơ chế bệnh sinh có liên quan
đến rối loạn miễn dịch trung gian tế bào.
- Các cytokin
Các cytokin dường như có một vai trò quan trọng trong RTTV. Các
cytokin là tác nhân điều biến miễn dịch quá trình viêm và điều hòa sự tăng
sinh tế bào. Nghiên cứu trong ống nghiệm cho thấy Interneukin - 1alpha,
Interneukin - 1 beta và các yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF - α) ngăn cản sự
phát triển của nang tóc bằng cách làm thay đổi hình thái nang tóc. HLA - RD
gián tiếp sản xuất INF - γ, INF - γ kích thích MHC lớp I, II ở phần biểu mô

nang tóc. Trong thực tế, liều thấp INF - γ của người bình thường được thử
nghiệm trong ống nghiệm đã làm mất đặc quyền miễn dịch của nang tóc giai
đoạn phát triển. Sinh thiết da đầu của bệnh nhân RTTVcó các cytokin và thụ
thể cytokin. Các cytokin tiền viêm tấn công các nang tóc ở giai đoạn phát
triển, làm giai đoạn phát triển kết thúc sớm chuyển sang giai đoạn ngừng phát
triển gây loạn dưỡng nang tóc, liên kết giữa các lớp sừng không chặt chẽ dẫn
đến rụng tóc. Các nang tóc không bị phá hủy tiếp tục vào giai đoạn phát triển
IL - 1 được chứng minh là một chất ức chế mạnh sự phát triển tóc của người
trong ống nghiệm [19].
1.3.2. Yếu tố di truyền
-

Yếu tố gen
Vai trò của yếu tố gen trong RTTV được nhiều tác giả nhấn mạnh bởi

các trường hợp mắc bệnh có tiền sử gia đình bị RTTV chiếm từ 4 - 27% [11].
Con của những người bị mắc bệnh RTTV đầu tiên trong phả hệ có nguy cơ
mắc bệnh khoảng 6%. Một số tác giả cũng thông báo về một số trường hợp
anh chị em sinh đôi cùng bị rụng tóc. Trong nghiên cứu 20 gia đình bị RT ở
Hoa Kỳ, Isarael cũng có mối liên quan giữa RTTV với các vị trí nhạy cảm


9

trên NST 6, 10, 16, 18. Những người có tiền sử gia đình bị RTTV có tiên
lượng kém, tiến triển nhanh, hay tái phát và kháng điều trị hơn [2].
- Hệ thống hỗn hợp mô (Human leukocyte antigen, HLA)
Hiện nay có rất nhiều nghiên cứu về hệ thống HLA trong RTTV [1],
[20], [21]. Các nghiên cứu đã cho thấy sự xuất hiện của HLA - DQ3 ở trên
80% bệnh nhân RTTVở Hoa Kỳ, và HLA - DQB1*03 cũng được tìm thấy ở

bệnh nhân Thổ Nhĩ Kỳ [22]. Theo Duvic M, 60% bệnh nhân RTTV có DR4
và hoặc DRW11. Trong RT toàn bộ ngoài sự liên quan với DQ3 còn thấy sự
tăng nồng độ các kháng nguyên DR4, DR5, DR11 và DQ7 [23]. Trong nghiên
cứu HLA - DRB1 ở Bỉ và Đức, nhóm nghiên cứu 161 bệnh nhân bị RTTV,
nhóm chứng gồm 165 bệnh nhân. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kiểu
gen HLA - DRB1 ở nhóm nghiên cứu và nhóm chứng (6,8% so với 11,2%, p=
0,048). DRB1*04 được công nhận là yếu tố nguy cơ tăng bệnh RTTV (20,8%
so với 13,3%, p=0,012), trong đó có alen DRB1 *0401 chiếm tỷ lệ cao nhất
(13,4% so với 7,3%, p=0,014) [24].
- Hệ thống men HLA
Du Vivier và Munro [25] đã phát hiện 60 trường hợp bị RT trong 1000
bệnh nhân có hội chứng Down so với một trường hợp trong số 1000 bệnh nhân
nhóm chứng, trong đó có 25 trong số 60 trường hợp là RT toàn bộ. Những bệnh
nhân có hội chứng Down được biết là dễ mắc các bệnh tự miễn. Tỷ lệ bệnh
RTTVở bệnh nhân có hội chứng Down tăng lên 9%, bệnh khởi phát sớm hơn.
Điều này gợi ý có sự liên quan của gen nằm trên NST 21 trong sự mẫn cảm với
RTTV. Do đó người ta đã tìm thấy gen MX1 mã hóa interferon - protein cảm
ứng p78 (MxA) liên quan tới bệnh RTTV. Trong một nghiên cứu MX1 của Tazi
- Ahnini và cộng sự, 165 bệnh nhân bị RTTV và 510 bệnh nhân đối chứng, tìm
thấy mối liên quan giữa cơ này với bệnh RTTV [26].


10

1.3.3. Yếu tố cơ địa
Nhiều nghiên cứu đã thừa nhận mối liên quan giữa bệnh RTTV với cơ
địa dị ứng [12], [27], [28]. RTTV ở những người có cơ địa dị ứng thường khởi
phát sớm ở tuổi trẻ, hơn nữa bệnh thường có xu hướng lan tỏa và kháng điều
trị. Ước tính có từ 10 - 60% bệnh nhân vừa mắc RTTV vừa mắc viêm da cơ
địa, hen phế quản, tiền viêm kết mạc dị ứng. Tác giả Huang KP và cộng sự

nhận thấy ở Hoa Kỳ có 38,2% bệnh nhân bị RTTV có cơ địa dị ứng (viêm
mũi dị ứng, hen phế quản, và/ hoặc eczema) [13].
1.3.4.Yếu tố nhiễm trùng
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có sự tác động của nhiễm
cytomegalovirus (CMV) trong RTTV. Trong nghiên cứu 24 cặp sinh đôi bị RTTV
có 5 cặp sinh đôi xét nghiệm CMV dương tính [31]. Tuy nhiên, người ta cũng
chưa thể kết luận được virus này có phải là căn nguyên gây bệnh hay không.
1.3.5. Sang chấn tâm lý
Sang chấn tâm lý được gợi ý là yếu tố liên quan làm thúc đẩy nhanh
bệnh RTTV [32]. Sang chấn tâm lý ức chế sự phát triển của tóc làm sợi tóc sớm
vào giai đoạn ngừng phát triển, gây loạn dưỡng nang tóc, tóc bị gẫy rụng. Thử
nghiệm ở những con chuột bị sang chấn tâm lý, sự điều chỉnh của yếu tố tăng
trưởng thần kinh (NGF) kích thích tổng hợp chất P - trong rễ lưng, và nang
lông sớm vào giai đoạn ngừng phát triển [33]. Một số nghiên cứu cho thấy trên
90% bệnh nhân RTTVcó tâm lý không bình thường và trên 29% có yếu tố tâm
lý và hoàn cảnh gia đình ảnh hưởng đến sự khởi phát bệnh hoặc diễn biến của
bệnh, RTTV có thể xẩy ra đột ngột sau các sốc tâm thần lớn [34].
Các thống kê về tuổi và giới tính chỉ mang tính tượng trưng vì nó chỉ dựa
vào số bệnh nhân đến khám nên không phản ánh chính xác tỷ lệ của RTTV.


11

RTTV gặp ở mọi lứa tuổi từ trẻ đến già. Có 70 - 80% trường hợp bệnh
khởi phát ở lứa tuổi từ 5 - 40 [35], trong một số các thống kê khác thấy hầu hết
các trường hợp bệnh nhân tương đối trẻ, 66% dưới tuổi 30 và chỉ có 20% lớn
hơn 40 tuổi [2]. Nhưng bệnh cũng có thể gặp ở trẻ sơ sinh và ở người cao tuổi.
Giới tính trong RTTV được nhiều tác giả đề cập đến. Những thông báo
về tỷ lệ giới tính ở các nghiên cứu là khác nhau. Theo Bastos Araujo [36] tỷ lệ
nam và nữ là 3/1, theo Muller và Winkenmann [12] tỷ lệ giữa nam và nữ

ngang nhau. Theo Amos Gilhar và cộng sự tỷ lệ nam và nữ là 1,4/1 [2].
1.4. Triệu chứng lâm sàng
1.4.1. Lâm sàng của RTTV
Tổn thương ban đầu của RTTV là đám trụi tóc hình tròn hoặc bầu dục,
số lượng có một hoặc nhiều đám, thường một vài đám kích thước vài cm
đường kính, hoặc nhiều đám trụi tóc kết hợp lại tạo thành một mảng lớn. Tổn
thương giới hạn rõ, nhẵn và không ngứa, không sẹo, không có dấu hiệu viêm
tại chỗ, có thể thấy sợi tóc thanh mảnh, bạc màu như lông tơ, ở rìa đám tổn
thương có sợi tóc dấu chấm than. Tổn thương thường được xác định nhờ bố
mẹ, người cắt tóc hoặc bạn bè [3], [10], [27], [37], [38].

Sợi tóc dấu “chấm than” (exclamation mark hairs) là dấu hiệu đặc trưng
của RTTV, thường có ở rìa của đám rụng tóc nơi có các sợi tóc bình thường


12

và có thể nhổ ra dễ dàng [27], [39]. Đó là các sợi tóc bị gãy, chiều dài không
quá 10 - 15 mm, mảnh, nhạt màu ở đầu dưới và phình thành hình chùy, màu
sắc ở đầu trên bình thường. Dấu hiệu này có thể không thấy trong trường hợp
RTTV tiến triển nhanh thành rụng tóc toàn phần hoặc rụng tóc toàn bộ.

Hình 1.3. Sợi tóc dấu “chấm than”
Thử nghiệm kéo tóc “pull test” có thể dương tính ở rìa đám rụng tóc [2], [3].
Số lượng và kích thước của tổn thương RTTV thường thay đổi về số
lượng có thể từ một đám đến nhiều đám rụng tóc, thậm chí toàn bộ da đầu và
các vùng lông khác. Tiến triển của RTTV rất khác nhau nghĩa là đám rụng tóc
ban đầu có thể mọc lại sau vài tháng, đầu tiên các sợi tóc nhỏ mịn và không
có sắc tố sau dần dần trở về bình thường về màu sắc cũng như kích cỡ. Hoặc
xuất hiện các đám rụng tóc khác và các đám rụng tóc này nhanh chóng hợp lại

gây rụng tóc lan tỏa ở vùng tóc còn lại. Nếu bệnh xuất hiện sau tuổi thiếu niên
tiên lượng tốt hơn. Khả năng mọc tóc lại khó hơn đối với những trường hợp
thương tổn kéo dài trên 1 năm. Thương tổn RTTV tồn tại trên 5 năm thường


13

không đáp ứng điều trị. Nếu có biến đổi móng và rụng tóc toàn phần hoặc các
đám liên kết thành từng dải ở đỉnh đầu thì tiên lượng không tốt. Tuy nhiên, đa
số nang lông không bị phá hủy, có thể thấy tóc mọc sau nhiều năm [3], [37].

Các tổn thương phối hợp trong RTTV:
Tổn thương móng trong RTTV được thông báo bởi Barran và Dawber
thì tỷ lệ loạn dưỡng móng trong RTTV từ 7 - 66% [40]. Tổn thương móng
thường gặp là các chấm lõm nhỏ hình đê khâu ở móng, thường gặp ở các
móng tay, có khi móng chân [3]. Tổn thương có thể ở toàn bộ móng hoặc ở
vài móng và cũng có khi chỉ xuất hiện đơn độc ở 1 móng. Toàn bộ móng bị
tổn thương có sự tương quan với mức độ rụng tóc [37]. Loạn dưỡng móng có
thể có trước, hoặc xuất hiện đồng thời hoặc xuất hiện sau khi lui bệnh. Các
hình thái khác gặp trong RTTV như móng gãy mủn, bong móng từng lớp...
Có nhiều báo cáo về mối liên quan giữa đục thủy tinh thể với rụng tóc
toàn bộ. Ngoài ra còn có thể gặp teo mống mắt, lạc vị trí đồng tử ở học sinh….
1.4.2. Phương pháp đánh giá mức độ rụng tóc từng vùng
Dựa vào bộ công cụ đánh giá mức độ rụng tóc của Hoa Kỳ SALT
(severity of alopecia tool) để đánh giá lâm sàng mức độ của RTTV [42].


14

Hình 1.4. Ảnh bộ công cụ đánh giá mức độ rụng tóc theo SALT

-

Diện tích rụng tóc
+ Bên trái đầu hoặc bên phải đầu: 18%
+ Đỉnh đầu: 40%
+ Phía sau gáy: 24%.

- Đánh giá mức độ rụng tóc
+ S0 = không mất tóc.
+ S1 (nhẹ) = mất < 25% tóc.
+ S2 (trung bình) = mất từ 25 - 49% tóc.
+ S3 (nặng) = mất từ 50 - 74% tóc.
+ S4 (rất nặng) = mất từ 75 -99% tóc và chia ra 2 mức độ
A = mất từ 75 - 95% tóc.
B = mất từ 96 - 99% tóc.
+ S5 (mất toàn bộ) = mất 100% tóc.
1.4.3. Các thể lâm sàng của RTTV
RTTV thể từng đám (alopecia areata) là tóc rụng từ một đến nhiều
đám trụi tóc to nhỏ khác nhau. Đây là thể hay gặp nhất [20].


15

RTTV thể thành dải (ophiasis) là kết quả của sự hợp lưu nhiều đám vùng
chấm và lan rộng thành một dải trên da đầu. Thể này hay gặp ở trẻ nhỏ [35].
Rụng tóc toàn phần (alopecia totalis) là rụng tóc toàn bộ da đầu hoặc gần
hết diện tích da đầu [20], [35].
Rụng tóc toàn bộ (alopecia universalis) là rụng tóc ở da đầu kết hợp
rụng lông ở các vùng khác như lông mày, lông mi, râu, lông nách, lông sinh
dục [20], [35].

1.5.Mô bệnh học
Có sự bất bình thường của chu trình tóc ở giai đoạn sớm của RTTV, ở
vùng tổn thương các nang lông nhanh chóng đi vào giai đoạn ngừng phát triển
hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển [41]. Tỷ lệ anagen/telegen thay
đổi theo từng thời kỳ và thời gian của quá trình bệnh. Phần lớn các nang lông
ở giai đoạn ngừng phát triển hoặc ở khoảng cuối của giai đoạn phát triển.
Trong RTTV các nang tóc bị chẹn lại ở giai đoạn phát triển, lớp bao rễ trong
được hình thành nhưng chỉ có sự biệt hóa sớm chứ không có sừng hóa lớp vỏ
(thời kỳ này tương đương với anagen III) làm cho các nang tóc không chuyển
sang được anagen IV. Trong RTTV không có sự giảm sút về số lượng nang
lông nhưng có sự giảm kích thước nang lông.


16

Có sự xâm nhập viêm của tế bào lympho ở xung quanh nang tóc và
quanh nang lông, trong những tổn thương mới sự xâm nhập viêm thường dầy
đặc. Các tế bào xâm nhập viêm chủ yếu là tế bào lympho T cùng với tế bào
Langerhan. Xâm nhập viêm sẽ hết sau khi tóc mọc trở lại.
1.6. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán RTTV chủ yếu dựa vào lâm sàng [19], [35].
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng
Với mảng rụng tóc hình tròn, giới hạn rõ, nhẵn, không ngứa. Sợi tóc
dấu “chấm than”.
1.6.2. Mô bệnh học
Các nang tóc vẫn còn và không bị tổn thương. Sự xâm nhập viêm của
tế bào lympho ở xung quanh nang tóc.
1.7. Chẩn đoán phân biệt
1.7.1. Rụng tóc do androgen
Trong rụng tóc do androgen giai đoạn phát triển ngắn lại nên sợi tóc

nhỏ, ngắn, mịn và thưa. Nhưng trường hợp nặng luôn có vành tóc mỏng,
trước trán. Thử nghiệm kéo tóc thường âm tính [3], [8], [10].
1.7.2. Tật nhổ tóc
Bệnh thường gặp ở phụ nữ và trẻ em, bệnh nhân thường không nhận
thức được hành động của mình. Tổn thương là đám rụng tóc với những sợi tóc
xoăn và gẫy [3], [8].
1.7.3. Rụng tóc do bệnh giang mai
Thường gặp ở giang mai giai đoạn II, rụng tóc trong bệnh giang mai là
rụng tóc kiểu rừng thưa. Bệnh nhân có tiền sử quan hệ tình dục với người bị
bệnh, các xét nghiệm huyết thanh về bệnh giang mai dương tính [3], [8], [10].
1.8. Điều trị


17

Tất cả các thuốc điều trị RTTV đều có tác dụng kích thích sự phát triển
của sợi tóc nhưng không ngăn ngừa được sự rụng tóc trở lại. Việc điều trị cần
duy trì cho đến khi thấy sự thuyên giảm bệnh hoặc cho đến khi tóc mọc hoàn
toàn. Việc lựa chọn điều trị phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân và độ rộng của
vùng rụng tóc [1], [38], [42], [43], [44], [45]. Ngoài việc điều trị bằng thuốc
cần phải hướng dẫn và giáo dục cho bệnh nhân để cùng phối hợp điều trị.
Các thuốc điều trị bao gồm methotrexat, corticoid, minoxidil, tacrolimus
[42], [43], [44].
- Methotrexat
Methotrexat ức chế hoàn toàn enzyme dihydrofolate reductase (DHFR),
ức chế sự tổng hợp DNA, RNA và protein nên ức chế sự phân bào. Ngoài ra
nó còn ức chế sự hoạt hóa của tế bào lympho T. Methotrexat được chỉ định
dùng trong các bệnh lý ung thư và nhiều bệnh lý miễn dịch khác (đơn độc
hoặc phối hợp). Tuy nhiên việc lạm dụng nó trong điều trị gây ra nhiều tác
dụng không mong muốn mà tác dụng phụ chủ yếu lên tủy xương (suy tủy) và

tổn thương gan (suy gan, viêm gan).
- Corticoid
Là thuốc có tác dụng kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch [1].
Có thể sử dụng corticoid đường bôi, đường uống hoặc tiêm. Sử dụng đường
bôi 2 lần/ngày. Thường dùng loại corticoid có hoạt tính vừa [43], [45]. Có thể
kết hợp bôi corticoid tại chỗ với các phương pháp điều trị khác như bôi
minoxidil [44], [46]. Ngoài ra uống corticoid có hiệu quả trong điều trị rụng
tóc từng vùng, thường ít sử dụng do có nhiều tác dụng phụ. Trong trường hợp
RTTV lan rộng nhanh, hoạt tính, liều khuyến cáo đối với người lớn > 60kg là
prednisolone 40mg/ngày x 7 ngày, sau đó giảm 5mg mỗi ngày trong 6 tuần.
Có thể kết hợp corticoid uống với bôi tại chỗ hoặc tiêm tại chỗ hoặc bôi