BIỄU MẪU TÌM HIỂU ĐỜI SỐNG NGƯỜI DÂN

TÌM HIỂU ĐỜI SỐNG NGƯỜI DÂN

A1: ĐẶC ĐIỂM NHÂN KHẨU HỌC
ĐẠI DIỆN HỘ GIA ĐÌNH
A1.1

Giới tính

 1. Nam
 2. Nữ

A1.2

Năm sinh (theo dương lịch)

……………………….

A1.3

 1. Cán bộ - CNVC
 2. Kinh doanh – dịch vụ
 3. Công nhân
Nghề nghiệp mang lại thu nhập cao nhất của  4. Nông dân
ông/ bà?
 5. Lao động tự do
 6. Khác (ghi rõ)
…………………………
…………………………

A1.4

A1.5

Anh/ chị đã học đến cấp học nào?

Tình trạng hôn nhân hiện tại

 1. Sau đại học
 2. Đại học – cao đẳng
 3. THPT
 4. THCS
 5. Tiểu học
 6. Chưa từng đi học
 7. Khác (ghi rõ)
…….…………………..
…………………………
 1. Độc thân.
 2. Đã kết hôn.
 3. Ly thân.
 4. Ly hôn.
 5. Góa.
 6. Sống chung như
vợ chồng.

MÔ HÌNH SINH SỐNG
A1.6

Gia đình ông/bà có bao nhiêu thế hệ cùng chung …….…………………..
sống?
…………………………

A1.7

Hiện tại, ông/bà đang chung sống với ai?

 1. Một mình.
 2. Một vợ, một chồng.
 3. Vợ chồng, con cái.
 4. Vợ chồng, cha mẹ,
con cái.
 5. Ông bà, vợ chồng,
cha mẹ, con cái.
 6. Ông bà, cha mẹ,
vợ chồng, con cái,
người khác.
 7. Khác (ghi rõ)
…….…………………..
…………………………

QUY MÔ GIA ĐÌNH
A1.8

Gia đình ông/bà hiện tại có bao nhiêu nhân khẩu?

…….…………………..

A1.9

Số nhân khẩu nam là?

…….…………………..

A1.1
0

Số nhân khẩu nữ là?

…….…………………..

A1.11 Dân tộc

 1. Dân tộc Kinh.
 2. Dân tộc Hoa.
 3. Dân tộc thiểu số.
 4. Khác (ghi rõ)
…….…………………..
…………………………

A1.1
2

 1. Phật giáo.
 2. Công giáo.
 3. Cao Đài.
 4. Hòa Hảo.
 5. Tin Lành.
 6. Không tôn giáo.
 7. Khác (ghi rõ)
…….…………………..
…………………………

Tôn giáo

A2: SINH KẾ HỘ GIA ĐÌNH
A2.1. Trình độ chuyên môn
 1. Không có trình độ
 2. Công nhân kỹ thuật
 3. Trung học chuyên nghiệp


 4. Cao đẳng
 5. Đại học hoặc trên đại học
A.2.2. Tình trạng hoạt động hiện nay
 1. Đang làm việc
 2. Thất nghiệp
 3. Đang đi học
 4. Không làm việc do già, mất sức
 5. Không có nhu cầu làm việc
A.2.3. Nghề nghiệp tạo thu nhập chính đang làm
Nghề nghiệp
Thàn
h
Công
viên nghiệp,
trong
tiểu
gia
thủ
đình
công

nghiệp

Xây
dựn
g

Giao
thôn
g
vận
tải

Nông –
lâm –
ngư
nghiệp

Thươn
g mại

Ông
Bà
Cha
Mẹ
Con
Khác

A2.4. Thành phần kinh tế
 1. Nhà nước
 2. HTX, tập thể

 3. Doanh nghiệp tư nhân
 4. Doanh nghiệp gia đình hay cá thể
 5. Doanh nghiệp có vốn đầu tư nước ngoài
A2.5. Vị trí trong công việc
 1. Làm chủ
 2. Làm hưởng lương dài hạn

Lực
Thợ
lượng
nghề Quân
thủ
Dịch Đội- nhân công
vụ
viênnghiệp
công
chức Nhà
Nước

Khác
(ghi
rõ)


 3. Làm hưởng lương ngắn hạn
 4. Làm riêng lẻ, cá thể
 5. Làm cho gia đình mình không hưởng lương
A2.6. Chi tiết thu nhập của hộ gia đình trong 1tháng/năm (*Bảng sau khi recode trước
đó sẽ cho tự điền phần số tiền thu nhập)
TỔNG THU

LOẠI HÌNH
THU NHẬP

Dưới
1.000.000
VNĐ

Từ 1.000.000
đến dưới
2.500.000VNĐ

Từ 2.500.000
đến dưới
5.000.000VNĐ

5.000.000
VNĐ trở
lên

Tiền lương bình quân
Mùa vụ/Hoạt động sản
xuất
Trợ cấp xã hội
Tiền gửi từ người thân
trong gia đình (trong &
ngoài nước)
Thu nhập khác (lãi suất,
cổ tức…) *Ghi rõ
Tổng thu mỗi tháng

A2.7. Hộ gia đình anh/chị mất khoản bao nhiêu tiền để chi cho các khoản sinh hoạt phí
mỗi tháng?
Loại chi
tiêu
Chi chăm
sóc sức
khoẻ
Giáo dục
Chi mua
hàng hóa
lâu bền
Tiền gởi
Thuế

STT chi tiết
01. Khám bác sỹ, nha sỹ, y tá (tây và
đông y)
02. Mua thuốc (tây và đông y)
03. Chi phí đi bệnh viện, trung tâm y tế
04. Tiền học chính khóa
05. Tiền học thêm, phụ đạo…
06. Xe gắn máy
07. Tủ lạnh, tủ đông
08. Máy giặt
09. Máy điều hòa
10.Tiền gởi về cho cha mẹ hoặc người
thân
11. Tiền gửi tiết kiệm
12. Thuế nhà đất
13. Thuế thu nhập

Chi trong 12 tháng qua
(Đơn vị: VN đồng)


Phí sinh
hoạt gia
đình
Khác (ghi
rõ)

14. Điện – nước
15. Ăn uống
16. May mặc

Tổng chi

A2.8. Trong 12 tháng qua, thu nhập của hộ ông bà có đủ để trang trải tất cả các khoản
chi tiêu hay ông bà cần nguồn tiền khác bổ sung?
 1. Có, thu nhập đủ cho chi tiêu (chuyển sang câu 2.10.)
 2. Không, cần phải tìm nguồn bổ sung
A2.9. Nếu không, gia đình ông bà bù đắp khoản thâm hụt này bằng cách ?
Tổng số tiền đã sử dụng
STT
Khoản tiền
(Đơn vị: VN đồng)
Tiền dành dụm trước đây
1
Bán tài sản
2

Mượn tiền (không có lãi) từ người thân, bạn
3
bè...
Vay mượn nợ (có trả lãi)
4
Khác (ghi cụ
5
thể).................................................
..........................................................................
Tổng cộng
A2.10. Ngoài nghề nghiệp chính ra, anh/chị còn làm thêm công việc gì khác để gia tăng
thu nhập cho gia đình không? (ghi rõ)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
A2.11. Trong 12 tháng qua gia đình ông bà có nhận được hỗ trợ gì từ chính quyền địa
phương, các đoàn thể, hội từ thiện… không ?
 1. Có
 2. Không (chuyển sang câu 2.13.)
A2.12. Hình thức hỗ trợ gia đình ông bà nhận được trong 12 tháng qua là gì ? Sự hỗ
trợ đó có ý nghĩa như thế nào đối với gia đình ông bà ?
*Mã số : 1. Không quan trọng, 2. Quan trọng, 3. Rất quan trọng
Hình thức hỗ trợ
Tín dụng ưu đãi
Chăm sóc sức khoẻ miễn phí

Số lần được hỗ
trợ

Mức quan trọng

Miễn giảm học phí
Hỗ trợ tìm việc làm
Khác (Ghi rõ)………………..
……………………………..
A2.13. Gia đình ông bà có phải là hộ nghèo không ?
 1. Có
 2. Không
A3: VĂN HÓA
A3.1 Hiện nay ở thị trấn thường xuyên tổ chức các hoạt động sau đây không ?
1. Thường xuyên

2. Thỉnh thoảng

3.Hiếm khi

4. Không có

a. Diễn văn nghệ quần chúng

1

2

3

4

b. Lễ hội truyền thống

1

2

3

4

c.

1

2

3

4

d. Hội thi (thể thao...)

1

2

3

4

e. Khác (ghi rõ)

1

2

3

4

Chiếu phim

A3.2 Trong năm, ở địa phương tổ chức các loại hình giải trí đó bao nhiêu lần ?
 1. Dưới 1 lần

 3.Từ 4 đến 6 lần

 2. Từ 2 đến 4 lần

 4. Trên 6 lần

A3.3 Mức độ tham gia của ông /bà vào các loại hình giải trí ở địa phương ?
 1. Rất thường xuyên
 2. Thường xuyên
 3. Thỉnh thoảng
 4. Hiếm khi tham gia
A3.4 Ông /bà có tham gia vào Đoàn thể xã hội ở địa phương không ?
 1. Có

 2. Không

A3.5 Nếu có thì ông /bà tham gia vào Đoàn thể nào trong đây ?
 1. Đoàn thanh niên

 2. Hội nông dân

 3. Hội cựu chiến binh

 4. Hội người cao tuổi

 5. Hội phụ nữ

 6.Khác (ghi rõ)…………………………..


A3.6 Lý do không tham gia
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
A3.7 Trong một ngày , ông /bà có thời gian rảnh rỗi nào không ?
 1. Có (tiếp câu A3.8)

 2. Không (tiếp câu A3.9)

A3. 8 Nếu có , ông /bà thường sử dụng thời gian rảnh cho mình vào những
hoạt động nào ?
Hầu như không

Gần như hằng ngày

Loại hình giải trí

Xem ti vi, băng đĩa
Nghe radio
Thăm gia đình ,
họ hàng
Nhậu nhẹt
Đi du lịch
Đi hát karaoke
Uống café
Đánh bài , cờ
Khác (ghi rõ)
…………………….

Khi có
thời gian rảnh

A3.9 Ông/bà hãy kể tên một số lễ hội truyền thống tại địa phương :
…………………………………….…………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………....
A3.10 Ông/bà thường tham gia vào các lễ hội truyền thống đó không ?
 1. Thường xuyên
 2. Thỉnh thoảng
 3. Hiếm khi tham gia
 4. Không tham gia
A3.11 Theo ông/bà , các lễ hội đó có mang lại lợi ích không ?
 1. Có

 2. Không

A3.12 Nếu không tham gia thì ông/bà cho biết lý do vì sao ?

 1. Không có thời gian rảnh


 2. Không được mời
 3. Không thích tham gia
 4. Không được lợi ích gì
A3.13 Ông/bà hãy đánh giá sự hài lòng về đời sống văn hóa tinh thần ở địa phương?
(từ 1 đến 5, trong đó, 5 là cao nhất)
1

2

3

4

5

A3.14 Ông/bà có mong muốn gì về các hoạt động vui chơi giải trí ở địa phương ?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……...…………………………………….……………………………………………………
A4/1: GIÁO DỤC
A4.1. Gia đình ông bà gồm :
 1. Cha mẹ và con
 2. Cha mẹ, con, ông bà hoặc các thành viên khác
 3. Chỉ có cha hoặc mẹ và con

 4. Cha ruột, mẹ kế hoặc mẹ ruột, cha kế và con
A4.2 Trình độ học vấn của ông/bà là gì ? (Nếu chọn 2.1 thì chuyển sang câu 3, chọn
2.2->2.7 chuyển sang câu 4)
 1. Không đi học
 2. Tiểu học
 3. THCS
 4. THPT
 5. TCCN
 6. CĐ, ĐH
 7. Sau đại học
A4.3 Lý do tại sao ông/bà không đi học?
 1. Không đủ kinh phí chi trả
 2. Điều kiện đi học khó khăn


 3. Không muốn đi học
 4. Khác (ghi rõ)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
A4.4 Gia đình ông/bà có bao nhiêu thành viên?
 1. Từ 1-2 thành viên
 2. Từ 2-4 thành viên
 3. Từ 4-6 thành viên
 4. Từ 6 thành viên trở lên
A4.5 Gia đình ông/bà có bao nhiêu thành viên không đi học? (Nếu chọn 4.5 thì chuyển
sang câu A4.6)
 1. Từ 1-2 thành viên
 2. Từ 2-4 thành viên
 3. Từ 4-6 thành viên
 4. Từ 6 thành viên trở lên

 5. Không có thành viên không đi học
A4.6 Lý do những thành viên không đi học?
 1. Không đủ kinh phí chi trả
 2. Điều kiện đi học khó khăn
 3. Không muốn đi học
 4. Khác (ghi rõ)
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
A4.7 Trình độ học vấn cao nhất trong gia đình ông/bà là gì?
 1. Trình độ Tiểu học
 2. Trình độ THCS
 3. Trình độ THPT
 4. Trình độ CĐ-ĐH
 6. Trình độ sau ĐH
A4.8 Ông bà mong muốn con cái mình học đến cấp bậc nào?
 1. Trình độ Tiểu học
 2. Trình độ THCS


 3. Trình độ THPT
 4. Trình độ CĐ-ĐH
 5. Trình độ sau ĐH
A4.9 Hiện tại con cái trong gia đình ông/bà gặp khó khăn trong việc di chuyển đến
trường?
 1. Không gặp khó khăn gì
 2. Không có phương tiện di chuyển
 3. Đường,xá nhiều lô cốt, ổ voi,...
 4. Thời tiết xấu: Mưa, lũ,...
A4.10 Theo ông/bà thì những khó khăn đó có ảnh hưởng lớn đến con cái trong gia đình
không ?

 1. Có

 2. Không

A4.11 Theo ông/bà thì chính quyền địa phương tại có những hỗ trợ gì về mặt giáo
dục ?
 1. Mở các lớp học bổ túc
 2. Vận động gia đình đưa con em tới lớp
 3. Miễn giảm học phí cho gia đình có hoàn cảnh khó khăn
 4. Không có hỗ trợ gì
 5. Khác:..........................................................................................................
A4.12 Mức độ Ông/bà quan tâm đến việc học tập của con cái?
 1. Rất thường xuyên
 2. Thường xuyên
 3. Thỉnh thoảng
 4. Hiếm khi
 5. Không bao giờ
A4.13 Trong gia đình Ông/bà, ai là người ảnh hưởng sâu sắc nhất đến việc giáo dục
con cái ?
 1. Cha
 2. Mẹ
 3. Cả cha và mẹ
 4. Khác (ghi rõ)
…………………………………………………………………………………………


A4.14 Đánh giá của Ông/Bà về hạnh kiểm của con mình ?
 1. Tốt
 2. Khá
 3. Trung bình

 4. Yếu
A4.15 Mức độ hài lòng của Ông/Bà trong việc giáo dục con ?
 1. Hoàn toàn không hài lòng
 2. Có phần hài lòng
 3. Hài lòng
 4. Khá hài lòng
 5. Rất hài lòng
A4.16 Con của Ông/bà có thường xuyên trao dổi, tâm sự với Ông/Bà hay không ?
 1. Có

 2. Không
A4/2: GIÁO DỤC

A4.1.Trình độ học vấn của ông/bà là gì ? (Nếu chọn 1. thì chuyển sang câu A4.2)
 1. Không đi học

 5. TCCN

 2. Tiểu học

 6. CĐ, ĐH

 3. THCS

 7. Sau đại học

 4. THPT
A4.2. Lý do tại sao ông/bà không đi học?
 1. Do điều kiện kinh tế gia đình không đáp ứng được chi phí học tập.
 2. Do cảm thấy học không quan trọng.

 3. Do con không muốn đi học.
 4. Lí do khác (ghi rõ)………………………………………………………..
A4.3. Gia đình ông/bà có bao nhiêu thành viên không đi học?
 1. Thành viên
 2. Thành viên
 3. Thành viên
 4. Ý kiến khác (ghi rõ)……………………………………………………..
A4.5.Trình độ học vấn cao nhất trong gia đình ông/bà là gì?


 1. Tiểu học

 4. TCCN

 2. THCS

 5. CĐ, ĐH

 3. THPT

 6. Sau đại học

A4.6. Ông bà mong muốn con cái mình học đến bậc nào?
 1. Trình độ Tiểu học
 2. Trình độ THCS
 3. Trình độ THPT
 4. Trình độ CĐ-ĐH
 5. Trình độ sau ĐH
A4.7. Hiện tại con ông bà đang theo học loại hình trường nào?
 1. Trường Công lập

 2. Trường Dân lập
 3. Trường Quốc tế
 4. Du học
A4.8.Theo ông bà ở địa phương có những khó khăn gì trong vấn đề giáo dục?
 1. Chưa có chính sách khuyến khích việc đến trường
 2. Chưa đẩy mạnh đầu tư cho giáo dục
 3. Chưa cho người dân biết được tính chất quan trọng của giáo dục trong đời sống.
 4. Vấn đề khác (ghi rõ)
A4.9. Ông bà có quan tâm đến việc học của con cái hay không?
 1. Rất quan tâm
 2. Quan tâm
 3. Bình thường
 4. Không quan tâm
A4.10. Tổng chi phí cho việc học tập của con cái có ảnh hưởng lớn đến kinh tế gia đình
không?
 1. Ảnh hưởng rất lớn
 2. Bình thường
 3. Ảnh hưởng rất ít
 4. Không ảnh hưởng gì
A4.11. Ông bà mong muốn nhận được hỗ trợ gì nhất từ phía nhà trường?


 1. Hỗ trợ học phí
 2. Hỗ trợ học bổng
 3. Hỗ trợ dụng cụ học tập
 4. Hỗ trợ khác ( nêu rõ)
A4.12. Nếu gia đình đang có người đi học thì xin ông bà cho biết gia đình mình có được
nhận một số chính sách nào sau đây không?
 1. Được miễn học phí
 2. Được giảm học phí

 3. Được học bổng của Nhà nước
 4. Học bổng, trợ cấp của tổ chức, cá nhân khác
 5. Hỗ trợ phương tiện: sách vở, phương tiện đi lại, quần áo
 6. Hỗ trợ: ưu tiên chỗ ở như KTX
 7. Được cộng điểm
 8. Hỗ trợ khác
A4.13. Hình thức học tập của con ông/bà là gì?
 1. Chỉ học trên trường
 2. Học thêm ngoài giờ
 3. Tự học tại nhà
 4. Hình thức học tập khác
A4.14. Ông/bà quan tâm như thế nào đến việc học của con mình?
 1. Rất chặt chẽ
 2. Bình thường
 3. Lỏng lẻo
 4. Không quan tâm
A4.15. Theo ông/bà thì con cái của mình có cần thiết phải học cao hay không?
 1. Rất cần thiết
 2. Bình thường
 3. Không cần thiết
A5: HÔN NHÂN – QUAN HỆ GIA ĐÌNH
A5.1. Tình trạng hôn nhân hiện tại của anh/chị như thế nào?
 1. Chưa kết hôn


 2. Mới kết hôn dưới 5 năm
 3. Đã kết hôn trên 5 năm
 4. Khác (ghi rõ):……………………………………………………………
A5.2. Anh/chị đang sống với những ai?
 1. Một mình

 2. Vợ/chồng và con
 3. Đại gia đình
 4. Khác (ghi rõ):……………………………………………………………
A5.3. Trong vòng 1 năm trở lại đây, mối quan hệ hôn nhân của anh/chị như thế nào?
 1. Rất tốt
 2. Bình thường
 3. Không suôn sẻ
 4. Khác (ghi rõ):……………………………………………………………
A5.4. Từ trước tới nay, mối quan hệ hôn nhân của anh/chị đã từng xảy ra mâu thuẫn?
 1. Chưa từng có mâu thuẫn
 2. Mâu thuẫn về tài chính
 3. Mâu thuẫn do các mối quan hệ xung quanh
 4. Khác (ghi rõ):……………………………………………………………
A5.5. Trong vòng 1 năm trở lại đây, anh/chị và các mối quan hệ trong gia đình như thế
nào? (bao gồm các mối quan hệ với ông bà, cô dì, chú bác…).
 1. Rất tốt
 2. Bình thường
 3. Không suôn sẻ
 4. Khác (ghi rõ):……………………………………………………………
A5.6. Từ trước tới nay, anh/chị đã từng xảy ra mâu thuẫn với các mối quan hệ trong
gia đình? (bao gồm các mối quan hệ với ông bà, cô dì, chú bác…).
 1. Chưa từng có mâu thuẫn
 2. Mâu thuẫn về tài chính
 3. Mâu thuẫn do các mối quan hệ xung quanh
 4. Khác (ghi rõ):……………………………………………………………
A5.7. Mức độ họp mặt của tất cả các thành viên trong gia đình anh/chị như thế nào?
 1. Rất thường xuyên
 2. Thỉnh thoảng
 3. Rất ít
 4. Không gặp (tại sao:……………………………………………………)

A5.8. Anh/chị thực hiện các biện pháp để kiểm soát việc mang thai như thế nào?
 1. Không
 2. Áp dụng các biện pháp cổ truyền hoặc tự nhiên
 3. Áp dụng các biện pháp hiện đại (bao cao su, thuốc ngừa thai…)
 4. Khác (ghi rõ):……………………………………………………………


A5.9. Anh/chị nghĩ như thế nào về việc sinh con trai và con gái?
 1. Con nào cũng được
 2. Thích con trai hơn
 3. Thích con gái hơn
 4. Khác (ghi rõ):……………………………………………………………
A5.10. Trong gia đình anh/chị, ai là người có sức ảnh hưởng lớn nhất đến việc nuôi dạy
con cái?
 1. Cha/mẹ
 2. Ông/bà
 3. Cô dì, chú bác
 4. Khác (ghi rõ):…………………………………………………………..
A5.11. Trung bình mỗi ngày gia đình anh/chị dành bao nhiêu thời gian để tham gia các
hoạt động chung với nhau?
 1. Từ 2 tiếng trở xuống
 2. Từ 2 đến 5 tiếng
 3. Từ 5 đến 8 tiếng
 4. Từ 8 tiếng trở lên
A5.12. Mức độ quan tâm của anh/chị đến các hoạt động hàng ngày của con cái như thế
nào?
 1. Không để ý
 2. Luôn biết con đang làm gì
 3. Khác (ghi rõ):…………………………………………………………..
A5.13. Anh/chị có mong muốn được cải thiện điều gì cho cuộc sống gia đình hay

không?
 1. Tài chính
 2. Sức khỏe
 3. Điều kiện học hành cho con cái
 4. Khác (ghi rõ):…………………………………………………………..
A5.14. Mức độ hài lòng của anh/chị về cuộc sống hôn nhân hiện tại?
 1. Rất hài lòng
 2. Bình thường
 3. Không hài lòng
 4. Khác (ghi rõ):…………………………………………………………..
A5.15. Trong tương lai anh/chị có dự định chuyển đến nơi khác để sinh sống hoặc làm
việc hay không? Vì sao?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………


A6: CHĂM SÓC SỨC KHỎE
A6.1. Trong gia đình bạn, ai là người chịu trách nhiệm chính trong việc chăm lo sức
khỏe của các thành viên trong gia đình?
 1. Vợ
 2. Chồng
 3. Cả hai.
 4. Khác (ghi rõ)……………………………………………………………..
A6.2. Các thành viên trong gia đình có tham gia BHYT không?
 1. Có

 2. Không

A6.3. Mức độ hài lòng của bạn đối với dịch vụ y tế ở địa phương:

 1. Rất hài lòng
 2. Hài lòng
 3. Bình thường
 4. Không hài lòng
 5. Không ý kiến.
A6.4. Trong gia đình bạn có bao nhiêu người tham gia BHYT?
…………………………………………………………………………………………
A6.5. Hàng năm, gia đình bạn phải chi trả bao nhiêu tiền cho BHYT?
………………………………………………………………………………………..
A6.6. Gia đình bạn có thường xuyên đi kiểm tra sức khỏe :
 1. Có
 2. Không
 3. Khác (ghi rõ)………………………………………………………………
A6.7. Khi bị bệnh, gia đình bạn thường sử dụng thuốc theo dạng nào?
 1. Thuốc tây
 2. Thuốc nam
 3. Thuốc bắc
 4. Khác (ghi rõ)……………………………………………………………….
A6.8. Gia đình bạn tìm hiểu thông tin về sức khỏe qua những phương tiện nào (chọn
nhiều ý)
 1. Truyền hình
 2. Internet
 3. Chuyên gia sức khỏe
 4. Sách báo
 5. Kinh nghiệm cá nhân qua nhiều thế hệ.


 6. Khác (ghi rõ)
A6.9. Khi gặp vấn đề về sức khỏe, gia đình bạn thường chọn nơi nào để khám – chữa
trị?

 1. Chữa tại nhà.
 2. Trạm y tế.
 3. Bệnh viện.
 4. Không cần chữa.
A6.10. Thời gian từ nhà đến cơ sở ý tế của gia đình bạn? (đánh dấu )
Cơ sở y tế

Thời gian đến cơ sở ý tế
Dưới 10 phút

Từ 10 – 30
phút

Từ 31 – 60
phút

Trên 60 phút

Trạm y tế
Hiệu thuốc tư
Thầy thuốc tư
PKĐKKV
Bệnh viện

A6.11. Đối tượng được quan tâm nhiều nhất về sức khỏe trong gia đình?
 1. Người cao tuổi
 2. Người trung niên
 3. Trẻ nhỏ
 4. Tất cả.
A6.12. Ngoài BHYT, gia đình bạn có tham gia thêm loại BH nào hay không?

 1. Có (nếu có ghi rõ loại BH)

 2. Không

A6.13. Gia đình bạn có ai mắc bệnh truyền nhiễm hoặc mãn tính hay không?
………………………………………………………………………………………….
A6.14. Hành vi chăm sóc sức khỏe có tầm ảnh hưởng như thế nào đối với sức khỏe
bạn?
Rất quan trọng
Tập thể dục thường xuyên
Chế độ dinh dưỡng

Quan trọng

Bình thường

Không quan
trọng


Cách sử dụng thuốc
Thể trạng
Sử dụng các chất kích thích
(rượu bia, thuốc lá,…)
Đồng hồ sinh học (giờ giấc
sinh hoạt – làm việc – ăn –
ngủ - nghỉ ngơi ,…)

A7: HOẠT ĐỘNG CỘNG ĐỒNG
A8: ĐIỀU KIỆN SỐNG

A8.1 Rác thải sinh hoạt ở gia đình ông/bà tiêu hủy bằng cách nào?
1.
2.
3.
4.

Vứt xuống kênh, mương sông.
 Tự chôn, đốt
 Có đội ngũ xử lý rác thải
 Ý kiến khác

A8.2 Hiện tại nhà ông/bà đã có nhà vệ sinh theo hình thức nào hay chưa?
1.  Đã có nhà vệ sinh riêng cho gia đình
2.  Còn sử dụng nhà vệ sinh truyền thống (cầu cá)
3.  Ý kiến khác:.........................................................................................................

A8.3 Hộ gia đình ông/bà đã được sử dụng điện hay chưa?
1.  Có
2.  Không

A8.4 Gia đình ông/bà sử dụng nguồn nước sinh hoạt từ đâu?
1.
2.
3.
4.
5.

 Nước máy
 Nước giếng
 Nước sông

 Nước mưa
 Ý kiến khác:.........................................................................................................

A8.5 Hộ gia đình ông/bà có được cung cấp mạng internet chưa?
1.  Đã có mạng internet tại nhà
2.  Chưa có mạng internet
3.  Ý kiến khác:.........................................................................................................

A8.6 Nhà ở hiện tại của gia đình ông/bà thuộc loại nào?
1.
2.
3.
4.

 Nhà cao tầng
 Nhà cấp 4
 Nhà lá
 Ý kiến khác:.........................................................................................................


A8.7 Ông/bà có hài lòng với những yếu tố tác động dưới đây?
(Một là mức hài lòng cao nhất, năm là mức hài lòng thấp nhất)
Các yếu tố tác động đến sự hài lòng

1

2

3

4

5

Ông/bà có hài lòng với dịch vụ y tế ở địa
phương
Ông/bà có hài lòng với ngôi nhà mình đang ở
Thu nhập của ông/bà đã đáp ứng đủ nhu cầu chi
tiêu của gia đình chư?
A8.8 Trong gia đình ông/bà ai là người tạo ra nguồn kinh tế chính?
1.
2.
3.
4.
5.

 Người vợ
 Người chồng
 Các con
 Cả vợ và chồng
 Ý kiến khác:.........................................................................................................

A8.9 Hiện tại môi trường ông bà đang sinh sống có bị ô nhiễm hay không?
(Một là mức độ ô nhiễm thấp nhất, năm là mức độ ô nhiễm cao nhất)
1

2

3

4

5

A8.10 Theo ông/bà những nguyên nhân nào tác động đến ô nhiễm môi trường ở địa
phương mình
1.
2.
3.
4.

 Do ý thức của người dân trong địa phương chưa cao
 Do các hộ chăn nuôi trong vùng gây ra
 Do rác thải của các hộ chưa được thu gom và xử lý
 Do người dân không xử lý đúng cách các loại thuốc bảo vệ thực vật sau khi đã

dùng xong.
5.  Ý kiến khác:.........................................................................................................
A8.11 Gia đình ông/bà di chuyển bằng phương tiện gì là chủ yếu?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 Xe ô tô
 Xe gắn máy
 Xe đạp
 Xuồng, ghe

 Đi bộ
 Ý kiến khác:........................................................................................................


A8.12 Theo ông/bà đường giao thông ở địa phương có thuận lợi để di chuyển hay
chưa?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 Đường giao thông đẹp, thuận lợi cho việc di chuyển
 Có đường giao thông tuận lợi cho việc di chuyển
 Có đường giao thông nhưng vẫn còn đường đất khó đi
 Chưa có đường giao thông đi lại không thuận tiện
 Đi bằng đường thủy
 Ý kiến khác:………………………………………………………………………

A8.13 Ở khu vực ông/bà sinh sống có thường xảy ra trộm cướp hay không?
1.  Có

2.  Không

A8.14 Ở khu vực ông/bà sinh sống an ninh trật tự có đảm bảo không?
1.  An ninh rất tốt, có công an địa phương thường xuyên tuần tra
2.  An ninh bình thường, ít thấy công an địa phương tuần tra
3.  An ninh ở địa phương không ổn định, vẫn còn trộm cướp và gây gỗ không có sự

ngăn chặn kịp thời từ công an địa phương.
4.  Ý kiến khác:………………………………………………………………………
A8.15 Ở địa phương ông bà sinh sống có thường tổ chức lễ hội, những cuộc thi, những
cuộc vận động và họp bàn với dân hay không?
1.  Có

2.  Không (chuyển sang câu A8.18)

A8.16 Thường trung bình địa phương tổ chức các hoạt động này bao nhiêu lần trên 1
năm?
1.
2.
3.
4.
5.
6.

 1 tháng trên 2 lần
 1 tháng 1 lần
 Một năm từ 2 đến 5 lần
 Một năm 1 lần
 Không tổ chức
 Ý kiến khác:………………………………………………………………………

A8.17 Nếu tổ chức vậy địa phương thường tổ chức các hoạt động nào? (Có thể chọn
nhiều ý)
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

 Lễ hội
 Giao lưu văn nghệ
 Cuộc thi ở địa phương
 Vận động nhân dân lao động công ích
 Họp bàn với dân
 Tổ chức nói chuyên đề về đời sống như: Gia đình và sinh sản, kinh tế, giáo dục…
 Ý kiến khác:........................................................................................................……


A8.18 Loại năng lượng gia đình ông/ bà dùng để sử dụng để nấu ăn ?
1.  Điện
2  Gas
3.  Than đá
4.  Củi
5.  Dầu
6.  Cồn
7.  Ý kiến khác………………………………………………………………………
A9: CẢM NHẬN VỀ SỰ THAY ĐỔI CUỘC SỐNG
A9.1. Hiện nay ở địa phương có thường xuyên tổ chức các hoạt động sau đây không ?
1. Rất
thường
xuyên

2. Thường
xuyên

3. Thỉnh
thoảng

4.Hiếm
khi

5.
Không
có

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

c. Chiếu phim

1

2

3

4

5

d. Hội thi (thể thao...)

1

2

3

4

5

e. Khác (ghi rõ)

1

2

3

4

5

a. Diễn văn nghệ

quần chúng
b. Lễ hội truyền

thống

Ý kiến khác (ghi rõ ):………………………………………………………………………...
A9.2 Hãy cho biết cảm nhận của ông/bà về sự thay đổi trong cuộc sống gia đình trong năm
năm qua các vấn đề với các mức độ sau:
( 1: Kém hơn, 2: kém, 3: Bình thường, 4: Tốt, 5: Tốt hơn )
Các vấn đề
A: Kinh tế
Công việc của gia đình
Thu nhập trung bình hằng tháng
của gia đình

1. Kém hơn

Mức độ thay đổi
2. Kém
3. Bình
4. Tốt
thường

5. Tốt hơn


Chi tiêu hằng ngày của gia đình
Khoản tiết kiệm của gia đình
Các nguồn thu nhập khác
Các vật dụng sinh hoạt tại gia
đình ông/bà đã mua sắm
B: Môi trường sống xung quanh
Mạng lưới điện, điện sinh hoạt
của gia đình
Nguồn nước và nước sinh hoạt
của gia đình
Số lượng thành viên được đến
trường trong gia đình
Tham gia vào các chương trình
dạy và học bổ túc tại địa phương
Chất lượng học tập của thành viên
trong gia đình
Cơ sở vật chất như ( sách giáo
khoa, tập vở, tài liệu tham khảo,
các dụng cụ học tập bút thước,
…)
Cảm nhận về sức khỏe của các
thành viên trong gia đình
Bảo hiểm y tế ( các thành viên có
sử dụng BHYT hết không )
Tham gia vào các buổi tuyên
truyền phòng chống bệnh dịch

Sức khỏe của mỗi thành viên có
thường xuyên được quan tâm hơn
trước
Việc sử lý rác thải của gia đình
Nhà cửa
Các đồ gia dụng trong gia đình
Tham gia vào các hoạt động tình
nguyện dọn dẹp vệ sinh tại địa
phương
Môi trường xung quanh nhà ở, địa
phương, xóm làng
Các mối quan hệ giữa các người
thân trong gia đình
Các mối quan hệ với hàng xóm/
láng giềng,…


Cảm nhận về các hoạt động do
địa phương tổ chức
Chất lượng về các hoạt động giả
trí của địa phương
Mức độ tham gia các hoạt động/
văn hóa, giải trí do địa phương tổ
chức
Tiếp cận với thông tin tuyên
truyền của địa phương
Tiếp cận với thông tin của xã hội
Tiếp cận với công nghệ hiện đại
tiên tiến

A9.3 So với trứơc đây thì, ông/bà nhận thấy KHU VỰC MÌNH SINH SỐNG có những
thay đổi như thế nào so với hiện nay ?
Một số khía cạnh trong
cộng đồng mình sinh
sống

Mức độ thay đổi
1. Kém
hơn

a.

Mức sống của

người dân
b.
Trình độ dân trí
c.
An ninh trật tự
d.
Điều kiện môi
e.

trường
Thiếu việc làm

của người trẻ
f.
Đời sống tâm
linh tôn giáo

g. Tình làng nghĩa
xóm
h. Sự hòa thuận trong
i.

gia đình
Phong tục truyền
thống trong cộng
đồng

2. Kém

3. Bình
thường

4. Tốt

5. Tốt
hơn


A10: MỨC ĐỘ HÀI LÒNG
A10.1. Đánh dấu  vào chỉ báo ông/bà cho là đúng nhất :
Các chỉ báo
Hài lòng
TRONG GIA ĐÌNH



Mức độ

Bình
thường


Ghi chú
Không hài
lòng


1. Điều kiện thu nhập/tài chính
2. Điều kiện nhà ở của gia đình

hiện nay
3. Việc làm của gia đình hiện

nay
4. Điều kiện học tập của các

thành viên trong gia đình
5. Tình trạng sức khỏe của các
thành viên trong gia đình
6. Mối quan hệ giữa các thành

NGOÀI XÃ HỘI

viên trong gia đình
1. Điều kiện y tế tại địa phương

2. Điều kiện vui chơi giải trí
3. Điều kiện tiếp nhận thông tin

từ địa phương đến hộ gia
đình( Ví dụ: dịch bệnh,
BHYT, các chính sách, bầu
cử…)
4. Cơ sở hạ tầng có đáp ứng

nhu cầu đi lại của người dân
( đường xá được bê tông
hóa…)
A10.2. Hộ gia đình ông/bà đánh giá như thế nào về cuộc sống tại địa phương?
 1. Rất hài lòng
 2. Hài lòng
 3. Khá hài lòng
 4. Rất tệ
A10.3 Hộ gia đình ông/bà có ý định bỏ xứ đi làm ăn xa để cải thiện cuộc sống hiện tại


 1. Có ý định
 2. Không có ý định
 3. Khác
A10.4: Ông/bà cảm thấy những chính sách hỗ trợ hộ gia đình có thực sự mang lại hiệu
quả không?
 1. Có

 2. Không

A10.5: Ông/bà mong muốn cải thiện những điểm nào sau đây? (Có thể chọn nhiều ý)
 1.Thu nhập
 2. Nhà ở

 3. Không gian sống (không khí, quang cảnh, …)
 4. Quan hệ trong gia đình
 5. Quan hệ xung quanh
 6. Dịch vụ bảo hiểm, y tế
 7. Các chính sách hỗ trợ
 8. Giáo dục
 9. Dịch vụ giải trí
A10.6: Ông/bà có đánh giá như thế nào về những chính sách hỗ trợ từ nhà nước?
1. Hài lòng
a. Nguồn vốn
b. Tiếp cận thị trường
c. Đào tạo tay nghề
d. Tư vấn kĩ thuật: trồng trọt, chăn nuôi
e. Bao tiêu đầu ra sản phẩm
f. Mở rộng ngành nghề truyền thống
g. Hỗ trợ cây trồng, vật nuôi
h. Xây dựng, tu bổ trường học
i. Hỗ trợ học phí, dụng cụ học tập
j. Xây dựng các cơ sở y tế địa phương
k. Hỗ trợ bảo hiểm, thuốc men

2. Tạm
hài lòng

3. Không
hài lòng

4. Không
biết