Biến chứng tim mạch ở các bệnh nhiễm trùng nặng

Biến chứng tim mạch trong các
bệnh nhiễm trùng
Nguyễn Quốc Thái
Khoa Truyền nhiễm
Bệnh viện Bạch Mai


Cơ chế
• Tác động trực tiếp
• Vi khuẩn
• Ký sinh trùng
• Độc tố

• Qua trung gian
• Phản ứng viêm tại chỗ
• Đáp ứng viêm toàn thể

• Hậu quả gián tiếp
• Thiếu máu nặng
• Tăng áp động mạch phổi


• Nhồi máu cơ tim cấp: tăng đông bệnh lý
• Viêm cơ tim: 10%, từ dưới lâm sàng đến tối cấp
• Loạn nhịp: blốc NT, rung thất
• Viêm màng ngoài tim: 7%
• Đột tử: ~20% có viêm cơ tim khi mổ xác


Viêm phổi

Chuyển hóa điện giải
và nước suy giảm;
tổn thương thận cấp

Trao đổi khí suy giảm

Đáp ứng viêm toàn
thể

Bất
tương
xứng VQ
Nhiễm trùng VK/virus
cơ tim/màng ngoài tim

Dùng
natri
tĩnh mạch

Loạn chức năng
nội mô

↓ oxy máu

Hoạt hóa hệ giao cảm
Tình trạng tăng đông
Mất ổn định và vỡ mảng XV

Thiếu máu/nhồi
máu cơ tim

Tổn thương cơ tim/màng
ngoài tim không thiếu máu

Thuốc gây loạn nhịp
↑hậu
tải thất
có mạch

↑SVR

Co mạch
vành

Quá tải thể tích

Loạn nhịp

Suy tim

Lancet 2013; 381: 496–505


Nguy cơ biến cố tim mạch trong
VPCĐ nhập viện
• Biến cố tim mạch thường xuất hiện sớm
• Suy tim mới xuất hiện hoặc nặng lên
• Loạn nhịp tim mới xuất hiện hoặc nặng lên
• HC vành cấp, NMCT, đau ngực không ổn định

• Nguy cơ liên quan
•
•
•
•

Tuổi cao
Tăng lipid máu
Staphylococcus aureus hoặc Klebsiella pneumoniae
Tăng mức độ nặng viêm phổi (PSI 4, 5)

International Journal of Infectious Diseases 17 (2013) e1125–e1129

Circulation 2012; 125: 773–81


Tiếp cận
Nhiễm
trùng trực
tiếp các
cấu trúc
tim
Nhiễm
trùng trực
tiếp các
mạch máu

Biến
chứng
tim

mạch

Viêm
mạch

Rối loạn
dẫn truyền

Viêm cơ
tim


Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (1)

Sùi lớn van 2 lá do tụ cầu

Sùi lớn van 2 lá trên SA tim qua thực quản
Color atlas of infective endocarditis. 2006

N Engl J Med 2013;368:1425-33


Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (2)

Clinical infectious disease. 2nd. Ed. David Schlossberg p. 244


• 177 bệnh nhân VNTM cấy máu âm tính
• Ba mẫu máu cấy
• Huyết thanh chẩn đoán C. burnetii, Bartonella sp., Brucella sp.,

Aspergillus sp., L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae
• Phát hiện yếu tố dạng thấp, anticardiolipin, IgE đặc hiệu biểu mô
lợn
• Sinh học phân tử tìm C. burnetii, Bartonella sp., T. whipplei,
Mycoplasma sp., Streptococcus mitis, Streptococcus gallolyticus,
Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus
aureus trong máu EDTA và western blot Bartonella sp.


• Mắc phải cộng đồng:
• 6 tuần amoxicillin 12g/ngày + 3 tuần gentamicin 3 mg/kg/ngày

• Mắc phải bệnh viện:
• 6 tuần vancomycin 30 mg/kg/ngày + 3 tuần gentamicin 3 mg/kg/ngày

• Mới phẫu thuật tim mạch, sốt > 48 giờ dù đã điều trị kháng sinh:
• Thêm amphotericin B liposom 3 mg/kg/ngày

Nhóm BN

Tỷ lệ tử vong 1 năm

Mắc phải cộng đồng
Mắc phải bệnh viện
Chung

5,6%
3,8%
5,1%

Rối loạn dẫn truyền

Blốc nhĩ thất do áp xe vách liên thất

Rối loạn dẫn truyền thất trong bệnh Chagas

Viêm màng ngoài tim cấp do virus: PR chênh xuống và
ST chênh lên lõm
Clin Microbiol Rev. 2010 Apr; 23(2): 324–349
Color atlas of infective endocarditis. 2006


Những thay đổi điện tâm đồ
Bệnh/tình trạng

Bất thường ĐTĐ

Nhiễm HIV

Nhịp nhanh, điện thế thấp, thay đổi ST
và T không đặc hiệu, rối loạn chức năng
tâm thu thất, QTc kéo dài
Rubella
Thay đổi trục, thay đổi ST và T
Bệnh Leptospira
Blốc N-T cấp 1, viêm màng ngoài tim
Bệnh thương hàn Viêm cơ tim, PQ kéo dài, QTc kéo dài, ST
chênh xuống, T đảo ngược
Viêm màng não

P cao, sóng U, thay đổi ST và T, sóng T
võng xuống, nhịp chậm xoang
Macrolid, quinolon QT kéo dài
Nalmas S, et al. Electrocardiographic Changes in Infectious Diseases. Hospital Physician. Sep 2007


Sóng T đảo ngược ở nhiều đạo trình trong viêm màng não


Viêm cơ tim
• Biểu hiện
•
•
•
•
•

Suy tim cấp
Giống nhồi máu cơ tim cấp
Loạn nhịp nhanh
Blốc tim
Tổn thương thượng tâm mạc  viêm màng ngoài tim,
tràn dịch màng tim

• Chẩn đoán xác định: Sinh thiết cơ tim
• Tiêu chuẩn mô học - miễn dịch học - hóa mô miễn dịch


Vai trò corticoid trong VCT virus
• Tổng thuật Cochrane 2006: không có TNNNĐC nào

• Tổng thuật Cochrane 2013: 8 TTNNĐC, 719 ĐT
• Không giảm tỷ lệ tử vong ở BN giảm LVEF
• Thiếu dữ liệu về biến cố bất lợi
• Các TNNNĐC chất lượng thấp, quy mô nhỏ,

Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004471.
Cochrane Database Syst Rev. 2013 Oct 18;(10):CD004471


Bệnh Chagas (1)
• KST đơn bào Trypanosoma cruzi
• Lây truyền qua bọ xít hút máu
• Cấp tính: viêm cơ tim
• Tử vong 5%
• Điều trị: Benznidazole, Nifurtimox


Bệnh Chagas (2)
• Bệnh cơ tim mạn tính
• Suy tim, phải>trái
• Loạn nhịp
• Thuyên tắc mạch
• Đột quỵ

• Đau ngực

• Điều trị
•
•
•

•

Thận trọng chẹn beta
Nhanh thất: amiodarone
Máy tạo nhịp
Chống đông

Clin Microbiol Rev. 2010 Apr; 23(2): 324–349.


Giang mai
• Giai đoạn muộn
(III)
• 10-30 năm

• Điển hình: ĐMC lên
 giãn ĐM, HoC
 Suy tim trái
 Hẹp, huyết khối
ĐM vành
UpToDate® 2016
Clin. Microbiol. Rev. April 1999 vol. 12 no. 2 187-209
N Engl J Med 2002; 346:676


Nhiễm trùng
mạch máu
• Viêm tĩnh mạch
• Viêm động mạch
• Phình mạch nấm

• Nhiễm trùng mạch ghép
• Nhiễm trùng liên quan
dụng cụ trong mạch
máu
Phình động mạch chủ lên do Salmonella

Clinical infectious disease. 2nd. Ed. David Schlossberg p. 275


Sốt mò
• Mạch nhiệt phân ly: 50%
• Khoảng 15% có thay đổi ĐTĐ
• Chủ yếu thay đổi T, ST, blốc nhánh

•
•
•
•

Nguy cơ bệnh mạch vành tăng 37%
Suy tim, viêm cơ tim 1-3%
Hay gặp: quá tải thể tích
Mổ xác có tới 80% tổn thương cơ
tim
• Viêm mạch, viêm quanh mạch cơ tim
• Thâm nhiễm tế bào, chảy máu, phù kẽ

Lung India. 2016 Jul-Aug;33(4):439-43.

Am J Trop Med Hyg April 2003 vol. 68 no. 4 477-479

Nhiễm HIV: một yếu tố nguy cơ
mới của bệnh tim mạch
• Bệnh màng ngoài tim và bệnh cơ tim hay gặp
• Các nước phát triển: bệnh mạch vành ưu thế
• Bệnh cơ tim do HIV ngày càng ít khi điều trị ARV sớm
• Tràn dịch màng ngoài tim thường do lao

• Tăng áp động mạch phổi tương đối ít gặp, không
phụ thuộc mức độ SGMD, tiên lượng xấu
• Các rối loạn khác: bệnh huyết khối, bệnh động
mạch ngoại vi, viêm nội tâm mạc NK, rối loạn nhịp


Nguy cơ tương đối nhồi máu cơ tim
hoặc bệnh mạch vành ở bệnh nhân
HIV (+) so với bệnh nhân không HIV
Nhìn chung tăng
gấp 1,5 lần so
với người
không nhiễm

Lancet Diabetes Endocrinol.
2016 Feb 9.


Nguy cơ của điều trị ARV
• Thuần tập D:A:D
• Data collection on Adverse events of antiretroviral Drugs

• 7 thuần tập con châu Âu, Úc, Bắc Mỹ
• 23,347 bệnh nhân HIV từ 1999-2004

• Yếu tố nguy cơ tăng tỉ lệ biến cố tim mạch
• Phơi nhiễm ARV: tăng 26% mỗi năm
• Abacavir tăng nguy cơ tới 90%/5 năm

• Các yếu tố nguy cơ truyền thống
• Tăng cholesterol (> 6,3 mmol/l) làm tăng tỉ lệ BCTM lên 60%

• Các thuốc quan tâm:
• Abacavir > Didanosin
• Lopinavir/r > Indinavir
J Infect Dis. 2010 Feb 1;201(3):318-30
AIDS. 2004 Sep 3;18(13):1811-7.


Nguy cơ điều trị ARV: rà soát hệ thống
• Chọn vào 27 nghiên cứu
• Tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân mới
phơi nhiễm với:
• Abacavir RR 1,92
• Ức chế protease RR 2,13

• Tăng nguy cơ khi phơi nhiễm thêm mỗi năm với:
• Indinavir RR 1,11
• Lopinavir RR 1,22

• Chính thức phân tích gộp 8 nghiên cứu
• Abacavir và các thuốc PI không làm tăng nguy cơ

PLoS ONE 8(3): e59551


Sinh lí bệnh xơ vữa ở người HIV (+)
Nhiễm HIV
Virus nhân lên mạnh

Điều trị sớm,
liên tục

Phác đồ
ARV cũ

Kháng insulin
và rối loạn
lipid máu

Tăng
huyết áp

Chuyển vị vi
khuẩn
Đồng nhiễm

Loạn
dưỡng mỡ
Hút thuốc

Khả năng vận

chuyển đảo ngược
cholesterol hoặc
loại bỏ cholesterol

Hoạt hóa/rối
loạn chức
năng miễn
dịch

Xuất hiện xơ vữa
Theo Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Feb 9.