Bước đầu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp cắt thần kinh mũi sau điều trị viêm mũi kéo dài

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH
AN TOÀN CỦA PHƯƠNG PHÁP CẮT THẦN
KINH MŨI SAU ĐIỀU TRỊ VIÊM MŨI KÉO DÀI
VÕ CÔNG MINH, PHẠM KIÊN HỮU


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1. Sơ lược về bệnh viêm mũi và phẫu thuật cắt thần kinh Vidian
hiện nay
2. Giới thiệu kỹ thuật cắt thần kinh mũi sau: một kỹ thuật thay thế
cho cắt thần kinh Vidian
3. Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của 5 trường hợp đầu tiên tại
bệnh viện Đại Học Y Dược TPHCM


BỆNH LÝ VIÊM MŨI MẠN TÍNH

- Là tình trạng viêm mạn tính của niêm mạc mũi
- Biểu hiện lâm sàng: nghẹt mũi, ngứa mũi, nhảy mũi, chảy mũi,
mất hoặc giảm mùi và vướng đàm sau


BỆNH LÝ VIÊM MŨI MẠN TÍNH
- Điều trị viêm mũi dị ứng (AR) và không dị ứng (NAR) dựa vào các chiến lược
điều trị, yếu tố kích hoạt và sự hợp tác của bệnh nhân
- Điều trị chủ yếu là nội khoa, bao gồm: kháng histamine, thuốc co mạch, liệu
pháp miễn dịch hoặc corticosteroid
- Phẫu thuật không phải là lựa chọn đầu tiên
- Khi điều trị nội khoa thất bại (bệnh nhân không thỏa mãn): có thể áp dụng
phẫu trị
- Nếu bệnh nhân nghẹt mũi cơ học, có kháng trở của mũi cao  cắt hay thu

nhỏ cuốn mũi dưới (Mora và cs. 2009)


BỆNH LÝ VIÊM MŨI MẠN TÍNH
- Đối với các triệu chứng khác kèm theo, phương pháp phẫu trị chọn lựa là cắt
thần kinh Vidian vì nó có thể làm giảm sự kích thích quá mức của hệ phó giao
cảm và tác động tiêu cực của nó vào niêm mạc mũi
- Vai trò của hệ thần kinh đối giao cảm mũi: điều khiển sự tiết dịch và tạo tế
bào tuyến tại niêm mạc mũi (ARS 2015)
- Hiện nay, một số tác giả áp dụng cắt thần kinh Vidian nếu điều trị viêm mũi
tích cực liên tục >3 tháng không đáp ứng (Wang và cs. 2012)
- Tuy nhiên vai trò của phẫu thuật cắt thần kinh Vidian trong điều trị viêm mũi
mạn còn tranh cãi do những biến chứng sau mổ


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH VIDIAN:
- Golding-Wood lần đầu tiên mô tả năm 1960
- Robinson và Wormald: dùng xoang bướm như kim chỉ nam để tìm thần kinh
Vidian (2006) bằng cách thắt động mạch bướm khẩu cái trong hố chân bướm
khẩu cái và tìm thần kinh Vidian từ trước ra sau

 Khó khăn: không tìm thấy lỗ động mạch bướm khẩu cái và khó tiếp cận
hố chân bướm khẩu cái
- Liu và cs. 2010 đã giới thiệu phương pháp tìm thần kinh Vidian đoạn trước
khi vào hố chân bướm khẩu cái dựa vào CTScan và tương quan giữa sàn
xoang bướm và ống thần kinh


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH VIDIAN QUA NỘI SOI
• Có thể dùng que thăm dò cắt thần kinh hoặc đốt điện qua lòng xoang bướm

TAI BIẾN PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH VIDIAN
Tai biến thường gặp nhất là chảy máu từ một hoặc nhiều nhánh của động
mạch bướm khẩu cái hay động mạch hầu.

 Tuy nhiên tai biến này giảm khi có nội soi và sự hiểu biết của phẫu thuật
viên về cấu trúc giải phẫu của vùng.


BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH VIDIAN
• Biến chứng thường gặp nhất là khô
mắt sau mổ.
• Tất cả bệnh nhân đều có thể có khô
mắt ngay lập tức sau mổ.
• Kết quả Schirmer’s test cho thấy có
sự sụt giảm lượng nước mắt có ý
nghĩa thống kê (4.6±2.2 mm vs
14.5±3.7 mm, P<0.01).
• Triệu chứng giảm dần sau 2 đến 6
tháng. Tuy nhiên khô mắt có thể kéo
dài đến 7 năm.


BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH VIDIAN
• Bệnh nhân có thể phải dùng nước mắt nhân tạo trong khoảng thời gian này và
cần được giải thích trước mổ.
• Các biến chứng khác: tổn thương thần kinh hàm trên, tổn thương thần kinh thị,
có thể đau hay dị cảm vùng môi trên hay nướu răng hàm trên
• Theo Tan và cs, 30,6% được cắt thần kinh Vidian 2 bên, có khô mắt sau mổ (từ 1

đến 2 tháng) và phải dùng nước mắt nhân tạo. 7 bệnh nhân nữ khai không có
nước mắt khi khóc (8,2%). Ngoài ra, có 8 bệnh nhân (9,4%) bị tê môi trên và hết
trong 1 năm. 13 bệnh nhân (15,3%) bị khô mũi nhẹ.
• Theo Wormald 2006, tỉ lệ khô mắt sau mổ là 35,7%, tạo vảy mũi là 28,6%


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: MỘT KỸ
THUẬT THAY THẾ CHO CẮT THẦN KINH VIDIAN
- Phẫu thuật cắt thần kinh Vidian giúp điều trị hiệu quả cải thiện các triệu chứng của
viêm mũi dị ứng và viêm mũi không dị ứng
- Biến chứng sau mổ gây khó chịu: làm rối loạn hoạt động tiết lệ và gây dị cảm vùng
môi trên và nướu trên
- Thần kinh mũi sau là nhánh thần kinh ngoại biên của thần kinh Vidian sau khi ra khỏi
hạch chân bướm khẩu cái, hoàn toàn tách biệt khỏi nhánh thần kinh vào tuyến lệ
- Có nhiều tên gọi: thần kinh mũi sau (posterior nasal nerve), thần kinh mũi khẩu cái
(nasopalatine nerve), thần kinh mũi sau trên ngoài (lateral posterior nasal nerve)…
- Gồm 2 sợi đi dọc theo động mạch bướm khẩu cái qua lỗ bướm khẩu cái vào hốc mũi


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: MỘT KỸ
THUẬT THAY THẾ CHO CẮT THẦN KINH VIDIAN
Cắt thần kinh mũi sau có thể hiệu quả giống như cắt thần kinh
Vidian nhưng ít biến chứng hơn
- Kỹ thuật phẫu thuật cắt thần kinh mũi sau: thực hiện đầu tiên do Kikawada
năm 1997
- Được xem như thay thế cắt thần kinh Vidian và được chỉ định để điều trị
viêm mũi khó trị (intractable rhinitis) ở Nhật
- Kỹ thuật an toàn, thực hiện nhanh, ít tai biến chảy máu và hầu như không có
biến chứng gì sau mổ

PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: MỘT KỸ
THUẬT THAY THẾ CHO CẮT THẦN KINH VIDIAN


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT

- Bệnh nhân mê nội khí
quản, rạch niêm mạc đứng
dọc sau bờ sau lỗ thông
xoang hàm 1,5cm


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT
• Dùng spatule nhỏ bóc tách vạt niêm
mạc về phía sau và vào trong về phía
cuốn mũi giữa. Cần xác định được
động mạch bướm khẩu cái và thần kinh
mũi sau.
• Cách xác định bó mạch bướm khẩu cái:
xác định mào sàng và bó mạch bướm
khẩu cái thường nằm sau mào sàng
(80%) hay nằm dưới hay trên mào sàng
(20%).


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT

• Khi bóc tách: có thể làm tổn thương
các nhánh chia ngoại biên của động

mạch bướm khầu cái  chảy máu
• Do đây là vùng cấu trúc giải phẫu
tương đối chật hẹp nên chảy máu cần
được kiểm soát tránh ảnh hưởng đến
phẫu trường.


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT
• Khi tìm được bó mạch: cô lập bó
mạch thần kinh ra khỏi mô liên kết
trên và dưới bó mạch.
• Sau đó tìm và xác định nhóm thần
kinh mũi sau, thường gồm 2 sợi chạy
dọc theo thân của động mạch bướm
khẩu cái ở phía trước trên và trước
dưới (80%).
• Tuy nhiên, có thể có nhiều hơn 2 sợi
thần kinh mũi sau  rạch lớp mạc
bao bó mạch thần kinh và bộc lộ
hoàn toàn động mạch bướm khẩu cái
cho đến lớp vỏ ngoài của động mạch


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT
• Tách thần kinh mũi sau ra
khỏi bao chung của động
mạch bướm khẩu cái 
tránh làm tổn thương động
mạch có thể gây chảy máu
• Nếu rách, chảy máu nhiều

 thắt bó mạch


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT

• Bao chung được lột hoàn
toàn và bộc lộ lớp áo ngoài
của bó mạch để tránh bỏ
sót


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: KỸ THUẬT

• Dùng bipolar cắt đốt toàn bộ
những sợi thần kinh mũi sau.
• Lấp lại vạt niêm mạc đã bóc tách
• Tấn Surgicel ® hay Spongel ® để
phòng ngừa chảy máu sau mổ


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: HIỆU QUẢ
• Theo Kikawada và cs: hiệu quả làm giảm các triệu chứng là 80% các trường hợp
khi theo dõi trong 2 năm.

• Một nghiên cứu khác theo dõi đến 4 năm cho thấy hiệu quả làm giảm các triệu
chứng nghẹt mũi, khạc đàm, chảy mũi và nhảy mũi đến 90% (Yokoi và cs 2007).
• Theo Cassano và cs:
• hiệu quả của cắt thần kinh mũi sau khi kết hợp với phẫu thuật FESS trong
điều trị viêm mũi vận mạch có polyp mũi: cải thiện các triệu chứng của viêm
mũi xoang và polyp tái phát

PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: HIỆU QUẢ
• Kết quả trên cho thấy, phẫu thuật cắt thần kinh mũi sau có hiệu quả không chỉ
với triệu chứng nghẹt mũi mà còn ở nhóm triệu chứng khác: chảy mũi, nhảy mũi
và ngứa mũi.
• Kết quả theo dõi đến 3 năm cho thấy hiệu quả lâu dài của kỹ thuật này.
• Theo Kazunori và cs, về mô học cho thấy giảm tế bào viêm ở mô liên kết niêm
mạc mũi, thế chỗ bằng tăng sinh collagen
• Theo Ogawa và cs, nồng độ cytokine trong dịch rửa mũi giảm có ý nghĩa thống kê
sau khi cắt thần kinh mũi sau


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU: TAI BIẾN VÀ
BIẾN CHỨNG SAU MỔ
• Theo Kanaya và cs:
• Trong 1056 bệnh nhân được phẫu thuật từ năm 1997 đến 2005, có 7 bệnh
nhân chảy máu mũi sau vào tuần thứ 1 đến 4 sau mổ (0,7%).

• Không có trường hợp nào rối loạn hoạt động tuyến lệ hay đau thần kinh V2.

• Theo Cassano và cs:
• Biến chứng sau mổ có thể gặp là khô mũi có thể là do giảm số tế bào đài tiết
dịch, kéo dài không quá 3 tháng, xảy ra ở 2/30 bệnh nhân (6,7%).
• Khô mắt hay loạn cảm vùng khẩu cái và huyệt răng trên không xảy ra.


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU:
- Tiêu chuẩn chọn bệnh:
+ Bệnh nhân có các triệu chứng viêm mũi kéo dài trên 2 năm: nghẹt mũi, nhảy

mũi, chảy mũi, ngứa mũi và vướng đàm
+ Đã dùng tất cả các phương pháp điều trị nội khoa thông thường
(antihistamine, corticoides) và có thể đã được phẫu thuật can thiệp (bao gồm chỉnh
hình vách ngăn và chỉnh hình cuốn mũi) không hiệu quả
+ Tuổi từ 18 đến 60 tuổi
- Tiêu chuẩn loại trừ:
+ Tuổi <18 tuổi hoặc >60 tuổi
+ Chống chỉ định phẫu thuật
+ Bệnh nhân có kèm theo viêm mũi xoang bội nhiễm hay bất thường giải phẫu


PHẪU THUẬT CẮT THẦN KINH MŨI SAU:
Bệnh nhân được đánh giá trước mổ hai yếu tố khách quan và chủ quan:
+ Chủ quan: đánh giá qua bảng VAS (Visual Analog Scale): nghẹt mũi, chảy mũi,
nhảy mũi, và chảy mũi sau.
+ Khách quan: bệnh nhân được đo khí áp mũi (Rhinonanometry), CT Scan 64 lát
cắt và nội soi mũi xoang để loại trừ viêm mũi xoang bội nhiễm hay bất thường cấu
trúc giải phẫu vùng mũi xoang gây nghẹt mũi cơ học