Đánh giá đáp ứng hóa trị tiền phẫu carcinom tuyến vú còn mổ được

ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG HÓA TRỊ TIỀN PHẪU
CARCINÔM TUYẾN VÚ CÒN MỔ ĐƯỢC

Báo cáo viên : BSCK II LÊ THỊ THU SƯƠNG
TRUNG TÂM UNG BƯỚU BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

1


NỘI DUNG
Phần 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ
Phần 2 : MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Phần 3 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PP NGHIÊN CỨU
Phần 4 : KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
Phần 5 : KẾT LUẬN

2


ĐẶT VẤN ĐỀ


Hóa trị: Là điều trị quan trọng cho carcinôm vú mọi giai đoạn.

HTTP cho carcinôm tuyến vú giai đoạn sớm:
1.

Có rất nhiều thiết kế NC nhằm đạt được PT bảo tồn vú.(1)

2.

Đáp ứng hoàn toàn về bệnh học (pCR) khoảng 10-25% (2)

3.

Đáp ứng hoàn toàn về bệnh học cho tiên lượng tốt về SCKB
và SCTB (2)
Được sự đồng thuận cao trong các hướng dẫn thực hành

4.

lâm sàng điều trị carcinôm vú giai đoạn sớm (2)
3

(1) EBCTCG Lancet. 2012;379(9814):432
(2 ) Fisher et al: (1988). J Clin Oncol 1988; 16: 2672-268


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại BV Ung Bướu TP HCM:
- Hoá trị tiền phẫu đã áp dụng cho carcinôm vú giai đoạn
sớm
- Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá đáp ứng.

Tình trạng đáp ứng hoá trị tiền phẫu trong điều trị ung
thư vú còn mổ được như thế nào?

4

.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn trên GPB (pCR)
của hóa trị tiền phẫu UTV còn mổ được.
2.

Khảo sát các yếu tố tiên đoán đáp ứng hoá trị tiền
phẫu.

3. Khảo sát độc tính của hóa trị tiền phẫu
4.

Khảo sát các phương pháp điều trị tại chỗ - tại
vùng sau hóa trị tiền phẫu.

5


MỤC ĐÍCH HÓA TRỊ TIỀN PHẪU
 Hoá trị tiền phẫu hiện nay được xem là điều trị chuẩn được
chấp nhận rộng rãi cho carcinôm vú giai đoạn sớm (1)(2)(3)
1. Giảm tử vong do carcinôm vú và giảm độc tính điều trị
2. Loại bỏ di căn xa vi thể

3. Cải thiện khả năng bảo tồn vú 50-80%
4. Có thông tin về đáp ứng và sinh học của bướu

 Việc chọn lựa hóa trị tiền phẫu trên từng BN cần được cân
nhắc cụ thể để có lợi ích tốt nhất.
(1): Gralow JR, Burstein HJ et al .(2008), Clin Oncol; 26(5):814

(2): Schwartz GF, Hortobagyi al al(2004) Philadelphia, Pennsylvania Cancer: 100(12): 2512
(3): Cardonick, E, Gilmandyar D et al (2012) J Obstet Gynecol , 120(6): 1267-72
6


TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG
RECIST 1.1 trước, trong và sau hoá trị tiền phẫu
Cùng phương pháp đánh giá
Lâm sàng:
 cPR: đáp ứng một phần: giảm kích thước bướu và hạch ≤
30%
 cCR: đáp ứng hoàn toàn: không sờ thấy bướu và hạch.
Hình ảnh:
 iCR: không thấy bướu trên nhũ ảnh, siêu âm hoặc MRI
Bệnh học: (Theo AJCC –UICC)
 pCR: không còn mô ung thư (dạng xâm lấn và tại chỗ)
trên nền bướu và các hạch nách (ypT0, ypN0)
Eisenhauer EA, Therasse PEur J Cancer, 45(2), pp. 228
7


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp NC: Hồi cứu mô tả loạt ca
Bn được chẩn đoán ung thư vú GĐ II-IIIA tại BV UBTP.HCM 1/2013 -12/2015 :

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

 GPB: car tuyến vú xâm lấn
 Được điều trị HTTP

 Có đánh giá LS, CLS trước,
trong và sau HTTP
 Được PT và có tường trình
PT rõ ràng
 BN có mong muốn PT bảo
tồn hoặc tái tạo
8

Tiêu chuẩn loại trừ

 Carcinôm tuyến tại
chỗ
 BN có thai
 BN từ chối phẫu
thuật
 Đã có điều trị trước
 Hồ sơ không đầy đủ


QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU
Bn được CĐ Car TV xâm lấn

GĐ II, IIIA
Đánh giá: mô học, sinh học
Lựa chọn HTTP: phác đồ

Đánh giá sau 3-4 CK: ĐƯ (RECIST) + độc tính
Không thay đổi

ĐƯ hoàn toàn/ một phần

HT tiếp 3-4 CK

Đánh giá CK: ĐU (RECIST) + độc tính

Tiến triển

PT: ĐNNH
PT: BT/
ĐN-TTVTT

Đánh giá sau PT: bướu, hạch, diện cắt, xâm lấn,GPB

Theo dõi
9

Xạ trị

Hóa trị

Sinh học


Nguyeãn Saøo Trung (1993).
Sugg Sonia L and Donegan William L (2002

Cơ sở của HTTP

Carcinôm vú còn mổ được: T1c-3N0M0 - T1-3N1M0 (1)
Các yếu tố tiên đoán:

 Tuổi: trẻ đáp ứng cao với hóa trị

(2)

 Bướu: lớn đáp ứng kém
 Grad mô học cao: đáp ứng hóa trị cao
 Sinh học: HER-2 (+), tam âm, Luminal B (3)
 Nhóm ER(-) đáp ứng cao so với ER(+) (45,3% / 10,4%)
 Nhóm ba âm tính có đáp ứng cao (45% / 27%)
(1): UICC 2009
(2) Sugg Sonia L and Donegan William L (2002)
(2) Gralow và CS JCO, 2008)
10


pCR THEO PHÁC ĐỒ HÓA TRỊ
Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng (cCR) cao (80-90%) tăng
đáp ứng pCR, tăng khả năng bảo tồn vú.
 pCR khác nhau tùy phác đồ: (1)(2)
 10-15% với phác đồ Anthracycline
 25-30% Anthracycline - Taxane
 40-50% Hóa trị+ Tras có Her2(+)

Tăng tỉ lệ hạch nách dương sang âm  STHLG
 19-30% với Anthracycline
 43% Anthracycline – Taxane
 50% với Hóa trị + Tras có Her2(+)
(1) Esserman LJ, Berry et al. N J Clin Oncol, 30(26), pp. 3242
(2) Gianni L, Eiermann el al, The Lancet, 2010, 375(9712), pp. 377–384.
11

22. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, et al. Diagnostic accuracy of mammography, clinical examination, US, and MR imaging

CÁC PHƯƠNGTIỆN ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG

 Khám lâm sàng: chính xác 66% (1)
 Siêu âm: chính xác 75%(1)
 Nhũ ảnh: chính xác 70%(1)
 MRI (+/-): chính xác 91% (2)
 Khám LS+ SÂ+ nhũ ảnh : chính xác 95-100% (3)
 Siêu âm + nhũ ảnh: tỉ lệ chính xác 80% (4)

12

(1)Chagpar ,Ann Surg, 2006,243
(2) Yuan,Ann J Roengenoll, 2010,195
(3)McGuire KP, Toro-Burquete J Ann Surg Oncol,2011 Oct,18(11);3149-5
(4)Jason D, Keune, MD Ann Surg Oncol,2011 Apr,199(4):477-484


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: các yếu tố dịch tể
Trong thời gian từ 1/2013-12/2015, thu thập được 81
trường hợp

29,6
70,4

Tuổi TB: 44 (26-68)
 ≥ 40 tuổi: 57 (70,4%)

< 40 tuổi : 24 (29,6%)
13

14,8
< 40
≥ 40

85,2

Còn kinh
Mãn kinh

TT kinh nguyệt:
 Còn kinh: 69 (85,2%)
 Mãn kinh: 12 (14,8%)


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Đặc điểm bệnh học
Đặc điểm

Số ca (81)

%

¼ trên ngoài
¼ trên trong

43
23

53,1
28,4

T

T2
T3

42
39

51,9
48,1

N

N0
N1

12
69

14,8
85,2

Giai đoạn

IIA
IIB
IIIA

9
36
36

11,1
44,4
44,4

Tính đa ổ

Có
Không

27
54

33,3
66,7

Vị trí bướu

Kích thước bướu TB: 5,3 (2,5-12) cm, GĐ: IIB=IIIA :88,8%
14


KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
 Định vị và mô tả bướu bằng khám LS: 81(100%)

Chẩn đoán bệnh học:

•
•
•

FNA hạch nách trước mổ: 48 ca (59,2%)
Sinh thiết lõi kim: 55 ca (67,9%)
Sinh thiết mở: 26 ca (32,1%)

Đánh dấu bướu: 13 ca (16%)
 Trước hóa trị:
 Xăm định vị bướu trước hóa trị: 7 ca (8,6%)
 Đánh clip khi sinh thiết lõi: 6 ca (7,4%)

 Định vị trước mổ (cho các ca có cCR) : không có

15


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Đặc điểm bệnh học và
sinh học
Trước
HTTP

Số ca (n=81)

Kích thước bướu TB

Tỷ lệ (%)

5,3 cm ± 1,9 (2,5-12)

GPB Car ÔTV, NOS

80

98,8

Grad mô
học

1
2
3

4
64
13

5
79
16

HER-2

(-)
(+)

41
40

50,6
49,4

ER/PR

(-)
(+)

32
49

39,5
60,5

Nhóm sinh
học

Luminal A
Luminal B
Her-2 (+)
Tam âm

9
40
19
13

11,1
49,4
23,5

16

16


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN : Đặc điểm điều trị (81)
Đặc điểm

Số ca

Tỉ lệ
(%)

Đủ chu kỳ
trước PT
• Có
• Không

n=81
80
1

98,8
1,2

PĐTaxan
• Có
• Không

n=80

47
33

58,8
41,2

Herceptin
• Có
• Không

n=40
7
33

17,5
82,5

Phác đồ có taxane 58,8 %,
ĐT trastuzumab chỉ 17,5% (HER-2(+)

Các phác đồ tương tự các phác đồ hóa trị hỗ trợ
17


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Độc tính hoá trị
Độc tính

Huyết học
• Giảm bạch cầu
•

Giảm hồng cầu

• Giảm tiểu cầu

Cơ quan
• Gan
•

Thận

•

Tim

Mức độ

Sau 3-4 chu kỳ
Số ca (%)

Sau HTTP
Số ca (%)

Grad 3
Grad 4
Grad 3
Grad 3
Grad 4

4 (4,9)

11 (13,6)
0
2 (2,5)
1 (1,2)

7 (8,6)
12 (14,8)
2 (2,5)
0
0

Grad 3
Grad 4
Grad 3
Grad 4
Grad3-4

6(7,4)
0

4 (4,9)

0
2 (2,5)
0

3 (3,7)
0
0

Theo y văn không có tử vong do hóa trị tiền phẫu
Độc18tính chấp nhận được


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Bướu sau HTTP
Sau HTTP

Tỷ lệ
(%)

KT bướu TB còn lại: 3,4 cm ± 2,2 (0,6-10)
Carciôm ÔTV xâm lấn: 56/61
91,8 %
Carciôm tại chỗ nền bướu và ít mô: 5(8,2%)
NOS: 56/61

91,8

Grad 2: 44/61

72,1

Không làm yếu tố sinh học sau phẫu thuật

19


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Đáp ứng hạch sau HTTP
Sau HTTP (pN)
N0

N (+)
pN1
pN2
pN3
Số hạch nách được nạo:
Tỷ lệ hạch chuyển âm:

Số ca (n=81)

Tỷ lệ (%)

51
30
17
11
2

63
37
56,7
36,7
6,6

11,5 ± 2, (7-16)
16/37 ca ( 43,2%)

Lợi ích HTTP giúp 43,2% trường hợp hạch nách dương chuyển âm tính.
Y văn:Tăng tỉ lệ hạch nách dương sang âm 19-50% STHLG
(1) Esserman LJ, Berry et al. N J Clin Oncol, 30(26), pp. 3242
(2) Gianni L, Eiermann el al, The Lancet, 2010, 375(9712), pp. 377–384.

20


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: đáp ứng HTTP
Đặc điểm

Sau 3-4 chu kỳ

RECIST

CR
PR
NC
PD

cCR

Có
Không

iCR

Có
Không

Kiểu đáp ứng

Thu nhỏ trung tâm
Tổ ong
Khác

Sau 6-8 chu kỳ
20 (24,7)
44 (54,3)
15 (18,5)
2 (2,5)

18 (22,2)
63 (77,8)

22 (27,2)
59 (72,8)
14 (17,3)
67 (82,7)

60 (74,1)
6 (7,4)
15 (18,5)

50 (66,7)
10 (13,3)
15 (20)

MRI chỉ được dùng đánh giá đáp ứng trên 4 BN (4,9%)
Y văn: cCR 80-90% tăng đáp ứng pCR, tăng khả năng bảo tồn vú.
21


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: cCR và iCR so với pCR
Tỷ lệ pCR : 22 (24,7%)

pCR (%)
N=20

Không pCR (%)
N=61

p

cCR
• Có
• Không

16 (72,7)
4 (6,8)

6 (27,3)
55 (93,2)

0,000

iCR
• Có
• Không

9 (64,3)
11(16,4)

5 (35,7)
56 (83,6)

0,000

Có 22 ca có cCR thì có 16( 72,7%) ca có pCR
Có 59 ca không cCR thì có 4(6,8%) ca có pCR  mô sơ sau ĐT
Có 14 ca có iCR thì có 9(64,3%) ca có pCR 
Có 11 ca không có iCR nhưng có đáp ứng pCR tồn tại của vi vôi hóa và mô sơ
22


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: cCR và pCR
Tác giả/NC
Bonadonna
(1998)

Tiêu chuẩn
chọn
T≥ 2,5 cm,
N0-2

N

cCR
(%)

pCR(%)

536

76

16

Smith (1993)

T trung vị 6 cm

84

69-84

17-58

Fisher (1988)

T1-3,N0-1

1523

36

9

NC này

T1-3,N0-1

81

27,2

24,7

Tỷ lệ pCR tương đồng với các NC
 Tỷ lệ cCR thấp hơn so với y văn
 có thể có sự khác biệt trong chọn lựa phác đồ hoá trị và các yếu tố bệnhhọc.
23


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: pCR với LS và bệnh học

 Các yếu tố: độ tuổi, kích thước bướu, grad mô học,
giai đoạn bệnh, yếu tố T, N không khác biệt giữa 2
nhóm đạt và không đạt pCR.

 Yếu tố kinh nguyệt khác biệt giữa 2 nhóm
(p=0,038): nhóm bn còn kinh có tỷ lệ đạt pCR cao
hơn nhóm mãn kinh.
24


KẾT QUẢ-BÀN LUẬN: Tương quan pCR
với yếu tố sinh học
Yếu tố

Đặc điểm

pCR (+)

pPR (-)

p

Thụ thể nội Dương
tiết
Âm

9
11

40
11

0,1

HER-2

Dương
Âm

14
6

26
35

0,03

Ki67

Dương

Âm

17
11

44
12

0,12

Phân nhóm Luminal A
sinh học
Luminal B
HER-2
Tam âm

0
9
8
3

9
31
11
10

0,1

Phân nhóm Không
tam âm

Tam âm

17
3

51
10

0,88

25