Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân người lớn

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG
Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN

Lê Bửu Châu
ThS.BS Lê Bửu Châu
Bộ môn Nhiễm- ĐHYD
1


NỘI DUNG
I. Tổng quan về HCTBM
II. HCTBM liên quan đến nhiễm trùng ở BN

người lớn tại BV BNĐ

2


Tổng quan về
Hội chứng thực bào máu

3


1. Đại cương về HCTBM
• Scott và Robb-Smith (1939): Histiocytic medullary
reticulosis
• Farquhar JW (1952): Familial haemophagocytic reticulosis
• 1979: Virus–associated haemophagocytic syndrome
• 1984: Bacteria-associated hemophagocytic syndrome

• Hiện nay: "haemophagocytic syndrome hay
"haemophagocytic lymphohistiocytosis" (viết tắt: HLH)
• Do nhiễm trùng:
Infections associated with haemophagocytic syndrome
• Mã ICD-10: D76.2
4


1. Đại cương về HLH (tt)
- Giảm hoặc mất chức năng của tế bào diệt tự nhiên
(natural killer cells-NK) và lympho T độc tế bào (cytotoxic
T cells - CTLs).

Tăng hoạt hóa của tế bào lympho TCD8 và đại thực bào

Tăng sinh và thâm nhiễm của các tế bào này trong các cơ
quan khác nhau
Gia tăng quá mức các cytokin trong máu
5


1. Đại cương về HLH (tt)
Hậu quả:
- Gia tăng dữ dội hiện tượng viêm, gây tổn
thương tế bào và rối loạn chức năng đa cơ quan.

- Sự tăng sinh và hoạt hóa đại thực bào với hiện
tượng thực bào tế bào máu trong hệ võng nội mô, gây ra
giảm các dòng tế bào máu và gan, lách, hạch to.
- Tỷ lệ tử vong trong HLH rất cao dù điều trị tích

cực.

6


Đáp ứng miễn dịch ở người
bình thường và ở BN HLH
Nguồn: Janka GE (2012)

7


Cơ chế bệnh học trong HCTBM
Nguồn: Créput C (2008)

8


2. Phân loại HCTBM
Hai loại HLH:

• HLH có tính di truyền: Familial HLH hay
primary HLH: kích hoạt sau nhiễm trùng, đa số
ở trẻ dưới 2 tuổi
• HLH thứ phát (secondary HLH): Thường ở
người lớn, liên quan đến nhiễm trùng
(#50%), bệnh ác tính, bệnh tự miễn.

9

3. Chẩn đoán HCTBM
1. Phát hiện các đột biến gen
PRF1, UNC13D, STXBP1, RAB27A, STX11, SH2D1A, XI
AP HOẶC
2. Khi thỏa 5 trong 8 tiêu chuẩn:
- Sốt
- Lách to
- Giảm  2/3 dòng máu ngoại biên (Hb < 9
g/L, TC< 100.000/mm3, neutrophil < 1000/mm3)
- Triglyceride máu  2 mmol/L hoặc Fibrinogen  1,5 g/L)
- HLH/ tủy xương, lách, hạch.
- Ferritin >500 ug/L.
- Hoạt động của tế bào NK giảm hoặc mất.
- CD 25 hòa tan >2400 IU/ml.

Henter JI và cs (2007), Pediatr Blood Cancer,48(2), 124-131.


3. Chẩn đoán nguyên nhân
Hội chứng thực bào máu nguyên
phát, di truyền
Hội chứng thực bào máu có tính gia đình

Hội chứng thực bào máu thứ
phát, mắc phải

Tác nhân ngoại sinh
(nhiễm trùng, độc chất)

Đột biến liên kết NST 9

Đột biến gen PRF1
Đột biến gen UNC13D
Đột biến gen STX11

Hội chứng
thực bào
máu

Đột biến gen chưa biết

Suy giảm miễn dịch
- CHS
- Hội chứng Griscelli
- XLP

Sản phẩm nội sinh
(tổn thương mô, sản
phảm chuyển hóa)

Bệnh tự miễn
Bệnh ác tính
Nguồn: Janka GE-2007

11


Nghiên cứu 2197 ca HLH, >17 tuổi, từ 1974-2011

Ramos-Casals (2014), Lancet, 383 (9927), pp.1503-16.
12


3. Nguyên nhân

Nguyên nhân liên quan đến HCTBM thứ phát

Ramos-Casals (2014), Lancet, 383 (9927), pp.1503-16
13


4. ĐIỀU TRỊ
Khuyến cáo của Hội huyết học Hoa Kỳ năm 2011:

• Nhẹ: Rx bệnh nền, các yếu tố kích hoạt HCTBM ± corticosteroid.
• Phác đồ chuẩn Etoposide + Dexa + CSA ± Methotrexate và
corticosteroid tiêm kênh tủy x 8 tuần.
• Ghép tế bào gốc tạo máu: Tổn thương hệ TKTW, kháng điều trị
thông thường, giảm chức năng tế bào NK kéo dài, và có đột biến gen
liên quan HLH.
• Các Rx đang nghiên cứu: lọc máu, antithrombine III, infliximab
(kháng thể chống TNF), daclizumab (kháng thể chống
CD25), alemtuzumab, anakinra, vincristine, phối hợp Etoposide và
anti-thymocyte globuline.
14


5. ĐIỀU TRỊ

5. Điều trị HLH
Điều trị p HLH

Jordan MB (2011), Blood
15


1.5. ĐIỀU TRỊ
Về điều trị:

• Các hướng dẫn ở VN: (SYT 3/12; BYT 4/2015)
• Các nghiên cứu lớn về HLH chủ yếu ở BN dưới 18
tuổi, đa số là p HLH. Gồm
corticoid, etoposide, cyclosporin A, methotrexate sau
đó ghép tủy.
• Đối với BN người lớn: chưa có phác đồ tối ưu

16


1.5. ĐIỀU TRỊ

17


18


1.5. ĐIỀU TRỊ

19


20


HCTBM LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM TRÙNG
Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN
TẠI BV BỆNH NHIỆT ĐỚI

21


Mục tiêu: Khảo sát nguyên nhân- kết quả điều trị
HCTBM liên quan đến nhiễm trùng ở BN người lớn
Thiết kế: Mô tả tiến cứu hàng loạt ca kết hợp với quan
sát theo chiều dọc.
Chọn bệnh: Tất cả BN≥ 15 tuổi, thỏa hướng dẫn chẩn
đoán HCTBM-04
Loại trừ: bệnh mạn có giảm các dòng tế bào máu, bệnh
tự miễn và bệnh lý ác tính.
Thời gian: 05/2012 đến 08/2015.
Địa điểm: BV BNĐ
22


KẾT QUẢ

23

Các nhiễm trùng liên quan đến HCTBM

24


Bảng : Đặc điểm dân số mẫu nghiên cứu
Đặc điểm
Tuổi:
Trung vị: 33 (15-82)

Giới

n=99 Tỷ lệ %
≤20
21-40
41-60
>60
Nam
Nữ

Tiền sử HCTBM
Có tiền sử nghi HCTBM
Khỏe mạnh
Nơi cư ngụ
TP.HCM
Các tỉnh khác

16
46

27
10
62
37

16,2
46,5
27,3
10,1
62,6
37,4

01
98
17
87

01,01
98,99
17,2
82,8
25