Khảo sát liên quan giữ vị trí ruột thừa với bệnh cảnh lâm sàng của viêm ruột thừa

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ

KHẢO SÁT LIÊN QUAN GIỮA VỊ TRÍ RUỘT
THỪA VỚI BỆNH CẢNH LÂM SÀNG CỦA
VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Học viên : BSNT. Trần Thị Hoàng Ngâu
Ngƣời hƣớng dẫn : PGS. TS. BS. Nguyễn Văn Hải


ĐẶT VẤN ĐỀ

VIÊM RUỘT THỪA
• Viêm ruột thừa (VRT): cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp chiếm 6070%, ở mọi lứa tuổi, chủ yếu: 20-30 tuổi
• Hơn 250.000 ca mới mắc mỗi năm tại Mỹ, với nguy cơ mắc 8,6%

ở nam và 6,7% ở nữ
• Tại Việt Nam tỉ lệ VRT cấp: 22,7- 42,7%, BV Nhân Dân Gia
Định (2008): 2369 ca

2 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


ĐẶT VẤN ĐỀ

VIÊM RUỘT THỪA
• VRT dễ nhầm lẫn và khó phân
biệt với nhiều bệnh ngoại khoa,

Vị trí ĐA DẠNG của RT

nội khoa khác
• Việc chẩn đoán muộn VRT cấp
 biến chứng  tăng tỉ lệ tử

vong, nhất là ở ngƣời lớn tuổi

Câu hỏi NC: Liệu vị trí RT có liên quan đến thời gian bệnh và xuất

độ biến chứng của VRT không?
3 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tần suất các vị trí ruột thừa trong viêm ruột thừa cấp.
2. Xác định mối liên quan giữa vị trí ruột thừa với thời gian khởi
phát bệnh
3. Xác định mối liên quan giữa vị trí ruột thừa với biến chứng của
viêm ruột thừa

4 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

LỊCH SỬ BỆNH VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Semm
Morgagni

Mc Burney
Fitz

Leonardo da Vanci
½ đầu TK 18 về trƣớc
5 │

½ sau TK 18 đến TK 19

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú

TK 19 đến nay


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC VỀ RUỘT THỪA
Phôi thai học ruột thừa

Hố chậu trái
Dưới gan

Hố chậu phải

Tiểu khung

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC VỀ RUỘT THỪA
Giải phẫu học ruột thừa
• Nơi chụm lại của 3 dải cơ dọc, dài 3-13 cm
• Dƣới góc hồi manh tràng 2- 2.5 cm
• Mạc treo một bờ dính dọc thân RT, bờ còn
lại tự do
• Động mạch RT: nhánh của động mạch hồi
Manh tràng
manh tràng
• Tĩnh mạch RT tĩnh mạch hồi tràng tĩnh
mạch mạc treo tràng trên vào tĩnh mạch
cửa

7 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú

Động mạch ruột thừa

Mạc treo ruột thừa

Ruột thừa


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

PHÔI THAI VÀ GIẢI PHẪU HỌC VỀ RUỘT THỪA
Vị trí ruột thừa
Sau manh tràng
Cạnh manh tràng
Hƣớng lách

Hƣớng về xƣơng
cùng
Hố chậu

Hƣớng xuống về phía dây chằng bẹn

Sir Federick Treves
(1853- 1923)
8 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA VRT
Nguyên nhân

Phì đại nang bạch huyết
(60%)

Ứ đọng sỏi phân
(35%)

TẮC NGHẼN
Bƣớu/ xoắn/ gập
(1%)

9 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú

Dị vật
(4%)


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

NGUYÊN NHÂN, BỆNH SINH CỦA VRT
Bệnh sinh
Sự tắc nghẽn

- Đình trệ hồi lƣu bạch
mạch
- Vi trùng phát triển
gây loét hoại tử niêm
mạc

VPM khu trú

VPM toàn thể

Áp xe RT
10 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú

Thiếu máu nuôi

Đám quánh RT

Vi trùng lan nhanh vào
xoang phúc mạc gây VPM

Hoại tử


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA

Bệnh sử

Cận lâm sàng
11 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú

Khám lâm sàng


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA

VRT cấp không điển hình
Viêm ruột thừa tiểu khung:
Viêm ruột thừa sau manh tràng:
- Triệu chứng sớm giống thể VRT điển hình.
- Đau quanh rốn, mơ hồ.
-- Buồn
nôn và nôn
Tiêu chảy
--

Tiểu
Tiểu gắt
gắt buốt
Tiêu chảy
Đề kháng (±)  VRT diễn tiến muộn.
Đề kháng ¼ bụng dƣới (±)
Dấu cơ thắt lƣng chậu (+)
Ấn đau bên phải trực tràng khi thăm khám
hậu môn

12 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

BIẾN CHỨNG VIÊM RUỘT THỪA

BN Lâm Thị T, 26 tuổi, SNV: 10065

(BN Lê Văn S., 53 tuổi, SNV: 45612)
13 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
Mổ mở cắt ruột thừa

14 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú

Mổ cắt ruột thừa nội soi


TỔNG QUAN TÀI LIỆU

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ VỊ TRÍ RUỘT THỪA
Trên thế giới:

• Collins, Peterson, Maisel: hố chậu phải
• Wakeley, Ajmani, Ojeifo, Shah: sau manh tràng

• Golalipour (2003), Patel (2013), Ahmed (2007)
Trong nước

• N.V.Liễu(2006), Đ.Q.Ái(2013), D.V.Hải(2016): hố chậu

15 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH
• Tất cả BN đƣợc chẩn đoán VRT dựa vào khám LS và kết quả CLS
• Đƣợc PT cắt RT tại bệnh viện NDGĐ (cả mổ mở và mổ NS)

Lọai trừ:
• Giải phẫu bệnh sau mổ không phải VRT nguyên phát.
• HS không đủ các dữ liệu hoặc PTV không mô tả chi tiết vị trí RT
và thể RT trong mổ.

16 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Nghiên cứu tiến cứu, mô tả và phân tích
• Cỡ mẫu: Công thức tính cỡ mẫu
N= 1,962 x p x (1-p)/ d2= 1,962x 0,09 x (1- 0,09)/ 0,022= 787

- p: tần suất RT nằm sau hồi tràng theo nghiên cứu của

Su Lim Lee (2014).
- d: sai số cho phép, lấy sai số 2%.

17 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• Thời gian: 6/2015 đến 4/2016.
• Địa điểm: Khoa Ngoại Tiêu hóa BV Nhân Dân Gia Định.
• Thu thập số liệu: Thu thập, xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS

22.0
• Phép kiểm chủ yếu là χ2 và Fisher, ANOVA 1 chiều.

18 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ
Thời
phát bệnh: thời gian từ khi bệnh nhân bắt đầu có
Vị trígian
ruộtkhởi

thừa
triệu chứng đến khi bệnh nhân nhập viện BV Nhân Dân Gia Định

Viêm ruột thừa có biến chứng:

- Áp xe ruột thừa
- Viêm phúc mạc ruột thừa: VPM toàn thể, VPM khu trú

19 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


• BN thoả tiêu chuẩn chọn bệnh
• Đƣợc giải thích về phƣơng pháp điều trị, biến chứng và ký cam kết mổ
• BN đƣợc phẫu thuật cắt ruột thừa

Mổ mở

Mổ nội soi

Ghi hình

• Vị trí RT
• Thể RT

Phẫu thuật viên ghi nhận
trong tƣờng trình phẫu thuật

Không ghi hình

Thu thập số liệu

Đối chiếu KQ GPB

Ghi nhận dữ liệu
20 │

VRT cấp

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú

Không VRT cấp

Không ghi đủ các dữ
kiện cho nghiên cứu

Loại khỏi nghiên cứu


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

CÁCH TIẾN HÀNH
• Mổ nội soi: ghi hình cuộc mổ ngay khi vào trocar rốn và bơm
CO2 xác định vị trí, thể ruột thừa
• Phẫu thuật viên ghi nhận vào TTPT
• Ngƣời NC: đọc lại đĩa CD , ghi nhận dữ liệu về vị trí và thể RT,
đối chiếu với TTPT.

21 │

RT nằm dƣới manh tràng, viêm mủ

RT trƣớc hồi tràng, viêm mủ

(BN Võ Văn H. 56 tuổi, SNV: 4485)

(BN Vũ Anh D., 16 tuổi, SNV: 45794)

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

VỊ TRÍ RUỘT THỪA VIÊM

RT sau hồi tràng, viêm mủ

RT viêm mủ sau manh tràng, sau phúc mạc

(BN Nguyễn Phương P. 24 tuổi, SNV: 48514)

(BN Bùi Thanh P. 53 tuổi, SNV: 47824)

22 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

VỊ TRÍ RUỘT THỪA VIÊM

RT viêm nằm hố chậu viêm mủ

RT viêm mủ nằm dƣới hồi tràng

(BN Nguyễn Ngọc L. 37tuổi, SNV: 47717)

(BN Trần Thị U.,37 tuổi, SNV: 1411)

23 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

VỊ TRÍ RUỘT THỪA VIÊM

RT nằm cạnh manh tràng hoại tử đầu gây viêm phúc mạc toàn thể
(BN Lê Văn S., 53 tuổi, SNV: 45612)
24 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú


KẾT QUẢ

ĐẶC ĐIỂM CHUNG

Trong 969 ca chúng tôi ghi nhận:
• Thu hình 535 ca (55%)
• Mổ nội soi: 99,2%; mổ mở: 0,8%

• Tỉ lệ nam: nữ = 1,2 :1
• Tuổi trung bình: 37,85 ± 16,2 tuổi
• Cao nhất : 88 tuổi, thấp nhất: 9 tuổi

25 │

Luận văn tốt nghiệp Bác sĩ Nội trú