Khảo sát tình hình tổn thương thận cấp ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức bệnh viện chợ rẫy

LUẬN ÁN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TỔN THƯƠNG
THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI
KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Người hướng dẫn: TS. LÊ MINH KHÔI
Học viên: NGUYỄN TRƯỜNG SƠN
TP. HỒ CHÍ MINH NĂM 2016


NỘI DUNG
Phần 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ
Phần 2 : TỔNG QUAN
Phần 3 : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phần 4 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phần 5 : KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ


ĐẶT VẤN ĐỀ
• TTTC gặp khá phổ biến trong các đơn vị hồi
sức với tỷ lệ mắc cũng như tỷ lệ tử vong
ngày càng tăng cao
– Theo Lameire (2013), TTTC nghiêm trọng xảy ra
ở 4% đến 25% BN nhập khoa HS.
– Trung bình có 5% đến 6% bệnh nhân tại khoa HS
phải điều trị thay thế thận.
Lameire N H, Bagga A, Cruz D, De Maeseneer J, Endre Z, Kellum J A, et al. (2013), "Acute kidney injury:
an increasing global concern". Lancet, 382(9887), pp. 170-179.


ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tiêu chuẩn đồng thuận liên chuyên khoa
quốc tế đầu tiên dùng để chẩn đoán TTTC là
tiêu chuẩn RIFLE được xây dựng bởi ADQI
năm 2004.

• Tiêu chuẩn AKIN ra đời sau đó năm 2007 là
sự đồng thuận giữa các nhà thận học và các
nhà hồi sức. Đồng thời, thúc đẩy sự hợp tác
liên chuyên khoa trên tầm quốc tế để đảm
bảo sự tiến bộ cần thiết trong lĩnh vực TTTC.


ĐẶT VẤN ĐỀ
• Mỗi bệnh nhân hồi sức đều là đối tượng
của công tác phòng chống TTTC
• Phòng chống TTTC ngăn chặn yếu tố thứ
phát như là nguy cơ cho BN vì yếu tố đầu
tiên gây tổn thương thận thường không
dự đoán được
• Còn ít nghiên cứu về TTTC trong các đơn
vị hồi sức ở Việt Nam
Hoste E A, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus D C, De Bacquer D, et al. (2006),
"RIFLE criteria for acute kidney injury are associated with hospital mortality in critically ill patients:
a cohort analysis". Crit Care, 10(3), pp. R73.


ĐẶT VẤN ĐỀ
Mục tiêu tổng quát

Khảo sát tỷ lệ mắc, nguyên nhân và dự hậu của

TTTC tại khoa Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy

6


Mục tiêu chuyên biệt
1. Xác định tỷ lệ mắc và mức độ nặng TTTC theo
tiêu chuẩn AKIN
2. Xác định thời điểm xuất hiện và nguyên nhân của
TTTC
3. Xác định các yếu tố dự hậu của TTTC gồm tỷ lệ
tử vong, nhu cầu lọc máu và thời gian điều trị của
TTTC theo các mức độ trên.
7


NỘI DUNG
Phần 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ
Phần 2 : TỔNG QUAN
Phần 3 : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phần 4 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phần 5 : KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ


TỔNG QUAN
• Sự mơ hồ lẫn lộn trong định nghĩa suy thận đã đưa
đến sự không thống nhất trong tần suất và ý nghĩa
lâm sàng của STC. Tùy theo định nghĩa nào được
sử dụng mà STC có thể gặp từ 1% đến 25% bệnh
nhân hồi sức

• Việc chuyển tên gọi từ STC sang TTTC từ năm
2004 cùng hai tiêu chuẩn RIFLE và AKIN đã bao
gồm đầy đủ hơn các tổn thương từ cận lâm sàng
đến suy tạng toàn diện, tức là một phổ tiến triển
rộng hơn.
Mehta R L, Kellum J A, Shah S V, Molitoris B A, Ronco C, Warnock D G, et al. (2007), "Acute
Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury". Crit Care,
11(2), pp. R31.


TỔNG QUAN
ĐỊNH NGHĨA TTTC
TTTC được xác định khi có bất kỳ một trong những tiêu
chuẩn sau đây (không phân mức độ):
•Tăng creatinin HT một trị số ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 mcmol/l)
trong vòng 48 giờ; hoặc
•Tăng creatinin HT đến mức ≥ 1,5 mức nền và sự tăng
này được biết rõ hoặc được quy cho là xuất hiện trong
vòng bảy ngày trước đó; hoặc
•Thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group (2012),
"KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury". Kidney Int, 2(Suppl 1), pp. 1-138.


TỔNG QUAN
Định
nghĩa

TTTC theo tiêu chuẩn AKIN

Tăng Cr HT 0,3mg/dl hoặc ≥ 1,5 lần
mức nền trong 48 giờ

GĐ

Tiêu chuẩn Cr

Tiêu chuẩn nước tiểu

GĐ I

Cr HT tăng ≥ 0,3mg/dL hoặc tăng
gấp 1,5 - 1,9 lần mức nền,

Nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 6 giờ
liên tục

GĐ II

Cr HT tăng > 2 - 2,9 lần

Hoặc nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ trong 12
giờ liên tục

GĐ III

Tăng Cr HT ≥ 4mg/dl, kèm tăng Nước tiểu < 0,3ml/kg/giờ trong 24 giờ
cấp ≥ 0,5mg/dL hoặc tăng gấp 3 hoặc vô niệu trong 12 giờ hoặc bắt đầu
liệu pháp thay thế thận (bất kể Cr HT và

lần mức nền
cung lượng nước tiểu ở giai đoạn nào).

Mehta R L, Kellum J A, Shah S V, Molitoris B A, Ronco C, Warnock D G, et al. (2007), "Acute Kidney Injury
Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury". Crit Care, 11(2), pp. R31.


TỔNG QUAN
So sánh định nghĩa TTTC theo RIFLE 2004, AKIN
2007, KDIGO 2012
RIFLE

AKIN

Creatinine HT
tăng

≥50% so với
≥ 0,3mg/dL
cơ bản trong < trong 48 giờ or
7 ngày
≥50% so với
cơ bản trong
48 giờ

Nước tiểu

< 0,5 ml/
kg/giờ > 6 giờ

KDIGO
≥ 0,3mg/dL
trong 48 giờ or
> 1,5 lần so
với cơ bản xảy
ra trong
<7ngày


TỔNG QUAN
Cơ chế bệnh sinh
Yếu tố nguy cơ

Yếu tố làm tăng nhạy cảm

Nhiễm khuẩn huyết

Mất nước hay giảm thể tích dịch

Bệnh nặng

Tuổi cao

Sốc

Giới nữ

Bỏng

Người da đen

Chấn thương

Bệnh thận mạn tính

Phẫu thuật tim (nhất là có dùng tuần Bệnh mạn tính (tim, phổi, gan)
hoàn ngoài cơ thể)
Các phẫu thuật lớn ngoài tim

Đái tháo đường

Thuốc độc thận

Ung thư

Các chất cản quang

Thiếu máu

Các cây hoặc động vật có độc


TỔNG QUAN
• TTTC do thiếu máu cục bộ
• TTTC trong nhiễm khuẩn huyết

Hậu quả của TTTC:
• Quá tải dịch, nhiễm toan và rối loạn điện giải.
• Nhiễm khuẩn huyết tác động xấu lên tỷ lệ tử vong
• Liệu pháp kháng sinh không thỏa đáng

• Cung cấp dinh dưỡng
Hoste E A, De Corte W (2011), "Clinical consequences of acute kidney injury". Contrib Nephrol,
174, pp. 56-64.


Chiến lược khuyến cáo xử trí TTTC theo
giai đoạn TTTC của KDIGO năm 2012


TỔNG QUAN
Nghiên cứu trên thế giới:
• Sử dụng tiêu chuẩn RIFLE:
- Năm 2006, nghiên cứu của Hoste và CS

trên 5.383 bệnh nhân từ 10 khoa HS.
- Phân tích gộp được thực hiện bởi Ricci
và CS tập hợp các nghiên cứu công bố từ
2004–2006, có 24 nghiên cứu với hơn
71.000 bệnh nhân


TỔNG QUAN
• Sử dụng tiêu chuẩn RIFLE và AKIN:
- Lopes và CS đã tiến hành một nghiên cứu hồi

cứu trên 662 BN nhập khoa HS nhằm so sánh khả
năng tiên đoán tử vong giữa hai tiêu chuẩn AKIN
và RIFLE.
- Nghiên cứu trên 41.972 BN HS được công bố
năm 2011 bởi Ostermann và Chang so sánh

RIFLE và AKIN
- Nghiên cứu gần đây của Luo và CS nhằm so
sánh ba tiêu chuẩn RIFLE, AKIN và KDIGO


TỔNG QUAN
• Kết luận:
- Tiêu chuẩn RIFLE làm tăng rõ rệt tỷ lệ tử vong bệnh viện
cũng như tăng chi phí điều trị của TTTC. Có khả năng tiên
đoán dự hậu tốt.
- Tiêu chuẩn AKIN có thể cải thiện độ nhạy trong chẩn
đoán TTTC nhưng không chứng tỏ ưu việt hơn tiêu chuẩn
RIFLE trong tiên đoán tử vong bệnh viện
- Tiêu chuẩn KDIGO có khả năng tiên đoán tử vong nằm
viện tốt hơn RIFLE (p<0,001) nhưng không có sự khác biệt
giữa KDIGO và AKIN (p =0,12).
- Bệnh nhân được chẩn đoán TTTC, dù là theo tiêu chuẩn
nào thì đều tăng tỷ lệ tử vong và nằm viện một cách có ý
nghĩa so với BN không TTTC.


TỔNG QUAN
Nghiên cứu trong nước:
• Nghiên cứu của Trương Ngọc Hải và CS với
mục tiêu nghiên cứu hiệu quả điều trị của liệu
pháp lọc máu liên tục ở BN suy đa tạng.
– Nguyên nhân thường gặp nhất liên quan đến rối loạn
chức năng thận là SNK (44,0%) và NKH nặng
(22,0%).
– Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân suy đa tạng có TTTC là

58,0%.
– Cần theo dõi creatinin máu ở bệnh nhân nặng tại HS
để chẩn đoán sớm TTTC


TỔNG QUAN
• Nghiên cứu của Tạ Anh Tuấn được tiến hành
vào năm 2012, nghiên cứu nguyên nhân, mức
độ, vai trò của NGAL trong chẩn đoán sớm và
tiên lượng TTTC ở trẻ em.
– Tỷ lệ mắc thương tổn thận cấp ở bệnh Nhi nặng
tại khoa HS là rất cao (78,7%) theo tiêu chuẩn
RIFLE
– Tổn thương ở mức độ Imax chiếm tỷ lệ cao nhất
(43,3%), Rmax là 36,3% và Fmax là 20,4%.


TỔNG QUAN
• Tóm lại: phần lớn các nghiên cứu trong và ngoài
nước sử dụng tiêu chuẩn RIFLE để phân loại
TTTC và kết quả các nghiên cứu vẫn còn nhiều
tranh luận
• Trong nghiên cứu này, chúng tôi muốn dùng tiêu
chuẩn AKIN để tìm ra những sự tương đồng
cũng như khác biệt với các nghiên cứu đã được
tiến hành nhằm so sánh hai tiêu chuẩn này
trong điều kiện tại Việt Nam.


NỘI DUNG

Phần 1 : ĐẶT VẤN ĐỀ
Phần 2 : TỔNG QUAN
Phần 3 : PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phần 4 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
Phần 5 : KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
• Thiết kế nghiên cứu : Nghiên cứu
cắt ngang mô tả
• Đối tượng nghiên cứu :
- Đối tượng: Bệnh nhân điều trị tại
khoa HS
- Thời gian: Nghiên cứu tiến hành từ
tháng 1- 2014 đến tháng 5-2015


ĐỐI TƯỢNG & PP NGHIÊN CỨU
TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân ≥ 18 tuổi nhập vào khoa Hồi sức
từ khoa Cấp cứu hay từ các khoa phòng
khác từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng 5
năm 2015.


TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU

Tiêu chuẩn loại trừ

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ và không đạt
chuẩn tiêu chuẩn chọn bệnh trên
- Bệnh nhân tử vong trong vòng 24 giờ đầu
nhập khoa Hồi sức