Điều trị viêm tụy cấp Y6

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP
BSCK1.VŨ QUỐC BẢO
Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
ĐỐI TƯỢNG: Y6 – YLT4
THỜI LƯỢNG: 2 tiết
MỤC TIÊU:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Trình bày được tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tụy cấp
Trình bày được các tiêu chuẩn tiên lượng và phân độ viêm tụy cấp
Trình bày được nguyên tắc điều trị viêm tụy cấp
Trình bày được cách bù dịch, giảm đau trong viêm tụy cấp
Trình bày được các chỉ định và lựa chọn kháng sinh trong viêm tụy cấp
Trình bày được cách điều trị tăng triglyceride trong viêm tụy cấp
Trình bày được các chỉ định can thiệp ngoại khoa trong viêm tụy cấp

NỘI DUNG:
ĐỊNH NGHĨA:

I.

Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp tính của tụy có ảnh hưởng nhiều mức độ khác nhau đến mô
xung quanh hoặc hệ thống tạng ở xa.
II.

CHẨN ĐOÁN:

Chẩn đoán viêm tụy cấp cần ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn:
•

Đau bụng điển hình viêm tụy cấp (khởi phát cơn đau cấp nặng, kéo dài ở thượng vị,

•
•

thường lan sau lưng)
Tăng lipase hoặc amylase máu ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường
Hình ảnh của viêm tụy cấp trên CT-scan có cản quang hoặc MRI hoặc siêu âm bụng.

*Trong đó, nếu đau bụng điển hình viêm tụy cấp mà amylase và/hoặc lipase máu < 3 lần giới
hạn trên bình thường thì cần chẩn đoán hình ảnh để xác định chẩn đoán.
*Chỉ định chụp CT bụng có cản quang:



Chẩn đoán xác định khi lâm sàng và men tụy không đủ chẩn đoán
Xác định mức độ nặng, các biến chứng tại tụy và quanh tụy (khi còn đau bụng hoặc lâm
sàng xấu đi sau 48 – 72 giờ)

 Hướng dẫn can thiệp qua da (như catheter dẫn lưu ổ dịch)
III.
TIÊN LƯỢNG:
 Tiêu chuẩn Ranson: nặng khi ≥ 3 điểm:

 Tiêu chuẩn Glasgow: nặng khi ≥ 3 điểm trong vòng 48 giờ:

Tuổi > 55
BC > 15000/mm3
LDH > 600 UI/l
Glucose > 180 mg/dl
Albumin < 3.2 g/l
Canxi < 8 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Urea > 45 mg/dl
 Hct > 44% lúc NV và không thể giảm sau 24h
 CRP > 150mg/l sau khởi phát 48h


 SIRS lúc NV + kéo dài sau 48h: ≥ 2/4 tiêu chuẩn

1)
2)
3)
4)

to > 38oC hoặc < 36oC
Nhịp tim > 90 l/p
Nhịp thở > 20 l/p hoặc PaCO2 < 32 mmHg
BC > 12000 hoặc < 4000/mm3
 Thang điểm BISAP (Bedside Index of Severe Acute Pancreatitis): Viêm tụy cấp nặng
khi có ≥ 3 tiêu chuẩn sau:
1) (B): BUN > 25g/dL
2) (I): Rối loạn tri giác, điểm Glasgow < 15
3) (S): Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân

4) (A): Tuổi > 60
5) (P): Tràn dịch màng phổi
 Chỉ số nặng trên cắt lớp điện toán (CTSI)

CTSI = Điểm mức độ viêm + Điểm hoại tử
Viêm tụy cấp nặng khi có ≥ 6 điểm


IV.

MỨC ĐỘ VIÊM TỤY CẤP: Theo tiêu chuẩn Atlanta hiệu chỉnh năm 2012:
Mức độ

Pha bệnh
Sớm

Nhẹ

Trung bình

Nặng

Không suy tạng

Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong

Suy tạng kéo dài

vòng 48 giờ)(*)

(>48 giờ):

(7 ngày đầu)
Muộn

Không suy tạng, và

(sau 7 ngày) Không biến chứng
tại chỗ

Suy một

Suy tạng thoáng qua (hồi phục trong •
tạng

vòng 48 giờ)(*), hoặc
•

Biến chứng tại chỗ, hoặc

Suy

đa

tạng
Biến chứng toàn thân không suy tạng
( )
* Khi có suy tạng, thái độ điều trị trong 48 giờ đầu như viêm tụy cấp nặng (xem bên dưới).
1. Biến chứng tại chỗ:
• Tụ dịch quanh tụy cấp

• Hoại tử cấp ± nhiễm trùng
• Hoại tử tạo vách ± nhiễm trùng
• Nang giả tụy
2. Biến chứng toàn thân: khởi phát đợt kịch phát các bệnh lý nội khoa mạn tính

(bệnh mạch vành, bệnh phổi mạn …)
3. Suy tạng: ≥ 2 điểm của 1 trong 3 cơ quan theo hệ thống Marshall hiệu chỉnh.

Điểm
0
> 400

Cơ quan
Hô hấp (PaO2/FiO2)
Thận:
Creatinin máu (µmol/l)
< 134
Creatinin máu (mg/dl)
< 1.4
Tim
mạch
(HATT, > 90
mmHg), không vận mạch

1
301 – 400

2
201 – 300

3
101 – 200

4
< 101

134 – 169
1.4 – 1.8
< 90, đáp
ứng dịch

170 – 310
1.9 – 3.6
< 90, không
đáp ứng dịch

311 – 439
3.6 – 4.9
< 90,
pH < 7.3

> 439
> 4.9
< 90,
pH < 7.2


V.
ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc

 Theo dõi:
 Sinh hiệu, nước tiểu, SpO2 mỗi 4 giờ trong 24 giờ đầu,
 Hct thời điểm lúc nhập viện, sau12 giờ, 24 giờ,
 BUN lúc nhập viện, sau 24 giờ, 48 giờ,
 CRP lúc 48 giờ sau khởi phát

Giảm đau
Bù dịch – cân bằng điện giải
Cho tụy nghỉ ngơi : nhịn ăn uống đường miệng
Giảm tiết tụy trong VTC nặng
Sử dụng kháng sinh hợp lý
Giải quyết biến chứng
Điều trị nguyên nhân
Điều trị cụ thể:
a. Viêm tụy cấp nhẹ - trung bình:
 Sonde mũi – dạ dày: chỉ đặt khi có liệt dạ dày – ruột, buồn nôn, nôn dai dẳng
 Thở oxy: nên cung cấp oxy trong 24 – 48 giờ đầu, duy trì SpO 2 ≥ 95%, nhất là khi còn







2.



dùng dẫn xuất morphine để giảm đau.
Bù dịch, điện giải:

Bù dịch đường TM bằng dung dịch tinh thể hoặc dung dịch keo theo nhu cầu cơ bản
Mục tiêu: giảm Hct (nếu có cô đặc máu lúc nhập viện, Hct > 44%), giảm BUN, duy trì
nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ.
Loại dịch: Lactate Ringer được ưu tiên chọn lựa so với nước muối sinh lý do làm giảm
SIRS tốt hơn, trừ trường hợp VTC do tăng canxi máu (LR chứa canxi nồng độ 3 mEq/L).
Lượng dịch truyền:
 Nếu không có dấu hiệu tiên lượng nặng: Tối thiểu 2 lít/ngày.
 Nếu có dấu hiệu tiên lượng nặng: Bù dịch tích cực 250 – 500 ml/giờ (tùy tình

trạng tim mạch) trong 12 – 24 giờ đầu, sau đó tối thiểu 2 lít/ngày.
Bù Kali theo ion đồ.


Dinh dưỡng:
Không cho ăn uống đường miệng trong vòng 3 – 7 ngày.
Không cần thiết hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp nhẹ.
Khuyến khích dinh dưỡng đường ruột (qua sonde mũi – hỗng tràng) vì giúp duy trì sự
toàn vẹn hàng rào niêm mạc ruột do đó ngăn được sự di chuyển của vi khuẩn, ít tốn kém,
ít biến chứng hơn dinh dưỡng tĩnh mạch.
Nếu có, cung cấp 100 – 150g glucose/ngày truyền tĩnh mạch.


Có thể bắt đầu cho ăn khi: giảm đau bụng mà không cần dùng dẫn xuất morphine, hết
buồn nôn, nôn, cảm giác đói, nghe được âm ruột và đánh giá chung cải thiện.
Ăn theo thứ tự: nước đường – cháo đường – cơm nhão – cơm thường. Hạn chế béo
Giảm đau: Meperidine 50mg /6-8 giờ TB/TM.
b. Viêm tụy cấp nặng:
 Nhập ICU
 Thở oxy duy trì SpO2 ≥ 95%
 Truyền dịch: Khởi đầu: 20 ml/kg trong 60 – 90 phút đầu



Sau đó: 250 – 300 ml/giờ trong 48 giờ, tùy tình trạng tim mạch


Dinh dưỡng:
Trong 72 giờ đầu: chỉ cần cung cấp NL tối thiểu như VTC nhẹ
Sau 72 giờ: hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng. Nguyên tắc: chế độ giàu đạm.





Giảm đau: Meperidine
Giảm tiết tụy: Octreotide 0.1mg 1 ống x 3 (tiêm dưới da) trong ≥ 7 ngày
Xem xét CRRT để loại bớt độc chất
c. Chỉ định kháng sinh phòng ngừa: Imipenem 500 mg/8 giờ trong 7 – 10 ngày
 Chưa có CT: CRP > 150 mg/dl giờ thứ 48
SIRS tồn tại sau 24 – 48 giờ
Hct > 44% lúc nhập viện và không giảm sau 24 giờ
 Có CT:
Hoại tử ≥ 30%
d. Điều trị biến chứng nhiễm trùng:



Chỉ định chọc hút qua da dưới hướng dẫn CT: BN còn sốt, tăng BC, dấu hiệu nhiễm độc



sau 7 ngày của bệnh.
Dấu hiệu nhiễm trùng: Có hình ảnh khí sau phúc mạc trên CT
Chọc hút qua da phát hiện vi trùng



Chọn KS tĩnh mạch:
Gram (-): Carbapenem
hoặc Fluoroquinolone/Cephalosporin thế hệ 3 + Metronidazole
Gram (+): Vancomycin đến khi có kháng sinh đồ



Liều kháng sinh
Gram (-)
Imipenem: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/8 giờ
Ciprofloxacin: 0.4g/12 giờ
Ceftazidim: 1-2g/8 giờ
Ceftriaxone: 2g/24 giờ
Cefotaxime: 1-2g/8 giờ
Cefoperazone/Sulbactam: 2g/12 giờ

Gram (+)
Vancomycin: 0.5g/6 giờ hoặc 1g/12 giờ


Metronidazole:
• Liều nạp 15mg/kg trong 1 giờ
• Duy trì: 7.5mg/kg/6 giờ
• Tối đa: 1g/liều, 4g/ngày

 Thời gian dùng kháng sinh: 3 tuần
e. Viêm tụy cấp do sỏi:
ERCP lấy sỏi trong vòng 72 giờ nếu thấy sỏi trong ống mật chủ
ERCP sớm hơn (trong 24 – 48 giờ nếu kèm viêm đường mật)
Cắt túi mật trong vòng 7 ngày sau hồi phục viêm tụy cấp do sỏi túi mật hoặc sỏi bùn
túi mật, giúp giảm nguy cơ VTC tái phát.
f. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride:
 Lọc huyết tương: Ưu tiên chọn lựa nếu không có CCĐ, đặc biệt khi VTC do tăng
triglyceride kèm dấu hiệu hạ calci máu, nhiễm toan acid lactic, dấu hiệu viêm nặng lên
hoặc có suy cơ quan.
Mục tiêu: triglyceride < 500 mg/dl. Ngưng khi đạt mục tiêu.
 Insulin: Nếu không có phương tiện lọc huyết tương, bệnh nhân không dung nạp hoặc nếu
đường huyết > 500 mg/dl,
Mục tiêu: Đưa Triglyceride < 500 mg/dl trong 3 – 4 ngày
Pha Regular Insulin trong chai Glucose 5% truyền 0.1 – 0.3 đơn vị/kg/giờ
Duy trì đường huyết 150 – 200 mg/dl
Theo dõi ĐH mao mạch/4 giờ, Triglyceride máu/12 – 24 giờ
Ngưng insulin khi TG < 500 mg/dl











Fibrate khi bệnh nhân uống lại được:

Fenofibrate 160mg/ngày hoặc Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngày
g. Xét chỉ định can thiệp ngoại khoa khi:
Nang giả tụy
Nang giả tụy nhiễm trùng
Vỡ nang giả tụy
Xuất huyết trong nang giả tụy
Nang giả tụy gây chèn ép cơ quan lân cận hoặc gây đau
Hoại tử tụy
Hoại tử tụy nhiễm trùng
Áp xe tụy


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th

1.

edition. The McGraw-Hill Companies. Chapter 313.
Bradley 3rd E.L. 1993. A clinically based classification

2.

pancreatitis. Arch Surg. 128(5). pp.586-590.
Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al. Classification of acute pancreatitis—2012:

system

for

acute

revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus.Gut
3.

2012;0:1–10. doi:10.1136/gutjnl-2012-302779.
Bharwani N., Patel S., Prabhudesai S. et al. Acute pancreatitis: the role of imaging in
diagnosis and management. Clinical Radiology 66 (2011) 164 -175.

4.

Topazian M., Pandol S.J. Textbook of Gastroenterology 5th ed. 2009. Chapter 68.
pp:1761-1810

5.

Balthazar E.J., Robinson D.L., Megibow A.J., et al. 1990. “Acute pancreatitis: value of CT

6.

in establishing prognosis”. Radiology. 174, pp.331-336
Banks P.A., Freeman M.L. 2006. “Practice guidelines in acute pancreatitis”. Am J

7.

Gastroenterol. 101, pp.2379-2400.
Feldman M. , Friedman L.S. and Brandt L.J. 2010. Sleisenger and Fordtran's

8.

Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition. Elsevier Inc. Chapter 58.
UK guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut 2005;54(Suppl III):iii1–iii9.

9.

doi: 10.1136/gut.2004.057026
Phạm Thị Hảo, Huỳnh Thị Kiểu. “Điều Trị Học Nội Khoa”. 2012. Bộ môn Nội, Đại học Y

10.

Dược TPHCM. Điều Trị Viêm Tụy Cấp. tr:225-238.
Vege S. “Treatment of acute pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated: thg 4

11.

10, 2013.
Gelrud A. and Whitcomb D.C. “Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis”. Up-to-

12.

date 2013. This topic last updated: thg 4 23, 2013.
Tenner S., Baillie J., DeWitt J. et al. 2013. “American College of Gastroenterology
Guideline:

Management

doi:10.1038/ajg.2013.218

of

Acute

Pancreatitis”.

Am

J

Gastroenterol.