Nghiên cứu chế tạo bộ sinh phẩm xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết thường gặp và phát hiện gen kháng kháng sinh

BỘ KHOA HỌC CÔNG NGHỆ
BỘ QUỐC PHÒNG
VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108
CHƯƠNG TRÌNH KHCN TRỌNG ĐIỂM CẤP NHÀ NƯỚC KC.10/11-15

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ

Báo cáo chuyên đề tổng quan về nhiễm khuẩn huyết ở
bệnh nhân xơ gan và bệnh đường tiêu hóa mạn tính

ĐỀ TÀI: Nghiên cứu chế tạo bộ sinh phẩm xác định vi khuẩn gây nhiễm
khuẩn huyết thường gặp và phát hiện gen kháng kháng sinh.

Mã số

: KC-10.43/11-15

Cơ quan chủ trì đề tài: Bệnh viện TWQĐ108
Chủ nhiệm đề tài

: PGS.TS. Lê Hữu Song

HÀ NỘI – 2014


MỤC LỤC


ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn huyết là một bệnh lý nghiêm trọng được đặc trưng bởi
phản ứng viêm của cơ thể đối với tình trạng nhiễm khuẩn (Dellinger, et al.

2013). Theo các báo cáo khảo sát tại các bệnh viện Hoa Kỳ năm 2008, tỷ lệ
nhiễm khuẩn huyết có xu hướng tăng dần theo thời gian, tăng gấp đôi so với
năm 2000 và tăng hơn ở nhóm người cao tuổi ở cả hai giới. Năm 2009, số liệu
báo cáo của CDC (Hoa Kỳ), cho biết có 829.500 người nhập viện vì nhiễm
khuẩn huyết, trong đó, 4,2% là nhiễm khuẩn huyết bệnh viện, tử vong chiếm
16% (Anne Elixhauser and Stranges 2011).

Nhiễm khuẩn huyết có xu hướng nặng hơn ở những người lớn tuổi và
thường liên quan đến chăm sóc y tế nhiều hơn (36%). Tỷ lệ tử vong do nhiễm
khuẩn huyết tại bệnh viện là 17% (Anne Elixhauser and Stranges 2011).


Ở Pháp, nhiễm khuẩn huyết vẫn đang gia tăng với tỷ lệ là 1,5%/ năm
(Anne Elixhauser and Stranges 2011). Mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ lớn
nhưng nhiễm khuẩn huyết nặng vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở
bệnh nhân dù được điều trị với kháng sinh và các liệu pháp hồi sức hiện đại.
Các nghiên cứu đều chỉ ra yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết hay
gặp ở những người có miễn dịch suy giảm, và đặc biệt gặp nhiều ở bệnh nhân
xơ gan. Ở Hàn Quốc, tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có xơ gan kèm theo
chiếm tỷ lệ 8.2% (Park, et al. 2012). Nhóm nghiên cứu của Bartoletti và cộng
sự tiến hành trên 1650 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong thời gian 4 năm
( tháng 1 năm 2008 đến tháng 6 năm 2012) để mô tả các nguyên nhân và yếu
tố nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày, kết quả như sau: 162 bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết có xơ gan kèm theo, trong đó có 29 nhiễm phối hợp. Hầu
hết các ca bệnh là nhiễm khuẩn bệnh viện hoặc có liên quan đến chăm sóc y
tế (93%). Nghiên cứu của Galboi (Pháp) về nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ xơ gan
là 7,6%. Một số các nghiên cứu khác cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở
bệnh nhân xơ gan tăng cao gấp 10 lần, và tỷ lệ tử vong tăng gấp 5 lần so với

người bình thường . Xơ gan mất bù là giai đoạn cuối của quá trình viêm gan
kéo dài do vi rút HBV, HCV, do rượu và các căn nguyên khác. Hậu quả là
chức năng của gan bị suy giảm nghiêm trọng, kéo theo đó là hàng loạt chức
năng của cơ thể bị suy giảm theo, trong đó có hệ thống miễn dịch của cơ thể.
Cơ chế của sự suy giảm miễn dịch trong xơ gan chưa được hiểu biết đầy đủ.
I. Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân xơ gan.
1. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân xơ gan
Nhiễm khuẩn là tình trạng phổ biến hay gặp ở bệnh nhân bị xơ gan hơn
so với người bình thường, và ở bệnh nhân xơ gan mất bù nhiều hơn ở những
người bị xơ gan còn bù. Cơ chế của tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng trong
xơ gan vẫn còn chưa rõ ràng. Một số giả thuyết đã đề cập đến vai trò do sự
thiếu hụt của C3 và C4, và việc giảm số lượng của bạch cầu monocyte, giảm
mức độ biểu hiện của gen DR (suy giảm khả năng nhận biết kháng nguyên),
và giảm số lượng receptor đại thực bào (Dhiman, et al. 2014).
Bệnh nhân bị xơ gan có tình trạng suy giảm miễn dịch nên rất dễ bị
nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm khuẩn huyết. Các nghiên cứu đã chứng minh
tế bào T điều tiết (tế bào Treg) đóng vai trò quan trọng gây ức chế miễn dịch
ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn huyết.
Một nghiên cứu bệnh chứng gồm 33 người bình thường và 82 bệnh nhân
xơ gan đã được Huang et al tiến hành để xác định giá trị của các tế bào Treg
(gồm các tế bào CD4 + + Cd25 Foxp3 + T) trong máu ngoại vi của những
bệnh nhân này, Huang nhận thấy: Tỷ lệ phần trăm của các tế bào Treg tăng
lên đáng kể ở những bệnh nhân xơ gan so với người bình thường và có tương
quan đáng kể với mức độ bilirubin huyết thanh và cho phép dự đoán các biến
chứng tiếp theo ở bệnh nhân xơ gan (Huang, et al. 2014)
Nhiễm trùng huyết là một đáp ứng sinh lý của quá trình tiền viêm và
đông máu cơ bản với tác nhân gây bệnh. Có ba giai đoạn ghi nhận trong phản


ứng viêm với tiến triển suy hoặc mất chức năng của các cơ quan và cuối cùng

là tử vong: nhiễm trùng huyết, nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm trùng (Gustot,
et al. 2009). Bệnh nhân bị xơ gan dễ bị nhiễm trùng huyết, suy cơ quan gây ra
nhiễm trùng huyết và tử vong.
Ở bệnh nhân xơ gan và nhiễm khuẩn huyết nặng có điểm tương đồng là
tăng sản xuất các cytokin tiền viêm làm xấu đi của chức năng gan, và tổn
thương các cơ quan như: suy thận cấp, tổn thương phổi cấp tính hoặc hội
chứng suy hô hấp cấp, rối loạn đông máu, và bệnh cảnh não gan nặng thêm.
Ngoài ra nhiễm khuẩn huyết còn có thể gây tăng đường huyết, suy thượng
thận, giảm tiết vasopressin (Gustot, et al. 2009).
Bệnh nhân xơ gan giảm sản xuất yếu tố C3, C4 của hệ thống bổ thể, kèm
theo đó giảm số lượng cũng như giảm hóa hướng động, khả năng thực bào và
giảm khả năng tiêu diệt trong tế bào của bạch cầu đa nhân và bạch cầu đơn
nhân cũng là một trong những yếu tố gây nên dễ nhiễm trùng và nhiễm trùng
huyết nặng ở bệnh nhân xơ gan (Yang and Lin 2005; Yu, et al. 2014).
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân
xơ gan.
2.1. Nguồn nhiễm trùng
Nhiễm khuẩn, đặc biệt nhiễm khuẩn huyết là một biến chứng thường
xuyên và nghiêm trọng của xơ gan với tỷ lệ 30-60% ở bệnh nhân xơ gan nhập
viện. Các biến chứng nhiễm trùng thường gặp nhất bao gồm viêm phúc mạc
tự phát do vi khuẩn, nhiễm trùng đường tiểu, nhiễm trùng đường hô hấp, và
nhiễm khuẩn huyết, chủ yếu là do sự hiện diện đồng thời của các cơ chế khác
nhau như thay đổi trong hệ thống lưới nội mô, giảm hoạt động opsonic của
dịch cổ trướng, rối loạn chức năng bạch cầu trung tính bạch cầu, và các yếu tố


do điều trị. Trong thực tế, có tới 25% các trường hợp tử vong ở bệnh nhân xơ
gan được cho là liên quan đến nhiễm khuẩn (Yang and Lin 2005).
Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm hay gặp nhất ở những bệnh nhân này là đường
tiết niệu.

Bảng 1. Nguồn nhiễm trùng ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
(Hae Suk Cheong and Kwang Cheol Koh 2009)
Nguồn nhiễm trùng

N

Ổ bụng
Xương khớp
Hệ tim mạch
Hệ thần kinh trung ương
Đầu và cổ
Blood stream
Hô hấp
Sinh dục
Da và niêm mạc
Bệnh hệ thống
Đường tiết niệu
Không rõ

288 (24,2)
11 (0.90
18 (1.5)
18 (1.5)
6 (0.5)
52 (4.4)
360 (30.2)
4 (0.3)
97 (8.1)
21 (1.9)
315 (26.4)

2 (0.2)

(N)Tỷ lệ %
nam
Nữ
176 (26,8) 112 (20,9)
6 (0.9)
5 (0.9)
12 (1.8)
6 (1.1)
12 (1.8)
6 (1.1)
3 (0.5)
3 (0.5)
31 (4.7)
21 (3.9)
257 (39.2) 103 (19.2)
0
4 (0.7)
72 (11.0)
25 (4.7)
11 (1.7)
10 (1.9)
240 (11.4)
75 (44.8)
1 (0.2)
1 (0.2)

Giá trị P
0.017

1.00
0.35
0.35
1.00
0.569
< 0.001
< 0.001
0.828
< 0.001
1.00

Ở những bệnh nhân bị xơ gan, nhiễm trùng phổ biến nhất là viêm phúc
mạc tiên phát do vi khuẩn (SBP), tiếp theo là nhiễm trùng đường tiết niệu,
viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết sau một thủ thuật, viêm mô tế bào, bệnh tự
miễn (Garcia-Tsao 2004).
Nghiên cứu của Kang, Cheol-In và cộng sự tại Samsung Medical Center,
Seoul, Hàn Quốc tiến hành trên 159 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đã được
chẩn đoán xơ gan và so sánh với 1659 bệnh nhân với các bệnh nền khác nhau
với mục đích đánh giá đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị của nhiễm trùng


ở bệnh nhân xơ gan và xác định yếu tố nguy cơ cho tử vong ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết. Kết quả cho thấy:
- Nhiễm trùng ổ bụng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan.
Nghiên cứu của Bartoletti ở Hoa kỳ được tiến hành dựa trên hồi cứu hồ
sơ của 742.391 bệnh nhân xơ gan nhập viện trong thời gian từ 1998- 2007 cho
thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn là 23%. Tỷ lệ nhiễm bệnh có liên quan với cổ trướng
(22-25%) và suy thận (RI) (38-43%). Nhiễm trùng tiết niệu phổ biến nhất (912%) tiếp theo là nhiễm trùng dưới da mô (5-6%) và viêm phúc mạc tiên phát
(2-3%), khoảng 12% trong bệnh nhân bị cổ trướng (Bartoletti, et al. 2014).
2.2. Biểu hiện tổn thương ở các cơ quan

Biểu hiện tim mạch
Bệnh nhân không xơ gan, nhiễm khuẩn huyết có thể làm tăng
nguy cơ rối loạn chức năng thất trái dẫn đến giãn cơ tim góp phần gây sốc.
Tuy nhiên chưa có dữ liệu về ảnh hưởng của chức năng tim với sốc nhiễm
khuẩn ở bệnh nhân xơ gan.
Tổn thương thận
Rối loạn chức năng thận gặp ở 33% bệnh nhân xơ gan bị viêm phúc mạc
tiên phát và 27% ca nhiễm khuẩn huyết không có viêm phúc mạc tiên phát.
Nghiên cứu hồi cứu tại Pháp cho thấy tỷ lệ rối loạn chức năng thận ở những
bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn trên nề xơ gan cao hơn so với người không xơ
gan (71,5% so với 54,8%, p <0,0001) (Galbois, et al. 2014). Ở bệnh nhân
viêm phúc mạc tiên phát, có mối liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ cao TNF, IL16,
mức độ NO và dịch cổ trướng
Cơ chế rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan nhiễm khuẩn huyết
còn chưa được rõ ràng. Bệnh nhân xơ gan nhiễm khuẩn huyết không sốc thể
tiền suy thận cấp có thể đáp ứng hoặc không với liệu pháp bù đủ dịch. Nếu
không đáp ứng với bù dịch, gọi là hội chứng gan thận typ 1 (HRS). Các bệnh


nhân xơ gan và sốc nhiễm khuẩn nhanh chóng phát triển hội chứng suy thận
tăng ure do thiếu máu cục bộ gây hoại tử ống thận cấp.
Biểu hiện hô hấp
Biến chứng hô hấp là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân xơ gan mất bù.
Dịch cổ trướng tăng làm giảm diện tích hô hấp của phổi. Chức năng cơ bản
của tế bào phổi và phế nang cũng có thay đổi trong xơ gan, với sự giảm hoạt
tính kháng khuẩn của đại thực bào, giá trị của tế bào lympho T, và thay đổi
tính thấm mao mạch. Những thay đổi của ý thức do bệnh não gan làm tăng
nguy cơ viêm phổi. Dữ liệu thực nghiệm cho thấy rằng xơ gan làm tăng số
lượng đại thực bào nội mạch phổi, nhạy cảm với LPS gây ra phù phổi cấp và
tử vong. Tất cả những yếu tố này, thêm vào sự tăng sản xuất các cytokine tiền

viêm và NO trong quá trình nhiễm trùng,có thể giải thích tỷ lệ tăng cao của
các bệnh đường hô hấp cấp tính và hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) trong
xơ gan. Tỷ lệ tử vong do ARDS ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có xơ gan có
khả năng cao hơn ở những người không xơ gan (Gustot, et al. 2009).
Rối loạn chức năng đông máu.
Xơ gan làm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu ở gan (V, VII, X, và
prothrombin) và các yếu tố chống đông (protein C, protein S, antithrombin ).
Hơn nữa, giảm tiểu cầu là tình trạng phổ biến trong xơ gan do tăng sản xuất
các tự kháng thể ở lách. Nhiễm trùng huyết nặng, thông qua kích hoạt yếu tố
nội mô, làm gia tăng sự thiếu hụt các yếu tố V, VII, X, prothrombin, proteinC,
antithrombin, và giảm tiểu cầu ở xơ gan. Các sản phẩm giáng hóa Fibrin hiện
diện trong 40% bệnh nhân xơ gan có nhiễm khuẩn nặng so với 14% -32%
bệnh nhân không xơ gan nhiễm khuẩn nặng (Gustot, et al. 2009).
Rối loạn thần kinh.
Suy giảm cấp tính của trạng thái thần kinh, được gọi là nhiễm trùng thần
kinh là tình trạng phổ biến trong nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan. Sự
hiện diện của triệu chứng thần kinh được quan sát thấy ở 21% -33% bệnh


nhân bị xơ gan với nhiễm trùng huyết và 60% -68% ở những người bị sốc
nhiễm khuẩn. So với bệnh nhân không xơ gan, bệnh nhân xơ gan có điểm
APACHE II cao hơn (63,1 +/- 22,7 vs 58,5 +/- 22,8, p <0,0001) và tỷ lệ rối
loạn chức năng thần kinh cao hơn (26,1% so với 19,5%, p <0,0001) (Galbois,
et al. 2014). Một số dữ liệu cho thấy mối liên quan giữa cơ chế của hội chứng
đáp ứng viêm hệ thống với hội chứng não gan, đặc biệt là sự tăng cao của các
hóa chất trung gian tiền viêm và gây viêm như TNF - alpha, IL-1, IL-6, và
không có các chất chuyển hóa. Hơn nữa, LPS làm thay đổi ý thức ở chuột bị
xơ gan và làm nặng thêm phù não, một hiệu ứng mà không quan sát thấy ở
chuột nhóm chứng. Tiên lượng bệnh về não nặng hơn ở bệnh nhân xơ gan có
nhiễm trùng nặng (Gustot, et al. 2009).

Sốc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân xơ gan
Bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm trùng đòi hỏi cần
được chăm sóc khẩn cấp trong giai đoạn đầu của nhiễm trùng huyết (6 giờ
đầu) tiếp theo là chăm sóc quan trọng trong các giai đoạn sau .
2.3. Một số đặc điểm về cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết/ xơ gan
Procalcitonin huyết thanh cao được đánh giá cao khi kết hợp với điểm
RAI ở bệnh nhân xơ gan bị sốc nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, không có mối liên
quan giữa Procalcitonin với tỷ lệ tử vong trong 28 ngày ở nhóm bệnh nhân
này (Al-Dorzi, et al. 2014). Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có xơ
gan, mức độ lưu hành của các cytokine tiền viêm, yếu tố hoại tử khối u (TNF)
và IL-6 tăng cao hơn ở những bệnh nhân không xơ gan (Huang, et al. 2014)
Nhiễm trùng huyết có kết quả cấy máu dương tính trong 50% -70%
trường hợp. Các vi sinh vật gây bệnh ở cộng đồng gồm trực khuẩn Gram âm,
đặc biệt là E.coli chiếm 60%, cầu khuẩn Gram dương chiếm 30% -35% và tác
nhân hỗn hợp chiếm 5% -10%. Mô hình này khác nhau trong nhiễm trùng


bệnh viện với 60% do vi khuẩn gram dương, và 30% -35% do gram âm. Bên
cạnh E.coli, vi khuẩn hay phân lập được là S.aureus, Enterococcus faecalis, và
Streptococcus pneumoniae. Nấm Candida spp cũng liên quan đến 15% nhiễm
trùng huyết nặng ở bệnh nhân xơ gan (Garcia-Tsao 2004)
Ở trung tâm nghiên cứu y học Samsung, Hàn Quốc, các tác giả nhận thấy
căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết chính trong nhóm xơ gan là K. pneumoniae
(20,1% so với 14,3%, P= 0,018) nhưng ít gặp tụ cầu coagulase âm hơn (5,1% so
với 10,4%, P= 0,028) (Hae Suk Cheong and Kwang Cheol Koh 2009).
Bartoletti và cộng sự thấy trọng nghiên cứu của ông về nhiễm khuẩn
huyết ở bệnh nhân xơ gan, vi khuẩn Gram âm chiếm 64%, vi khuẩn Gram
dương 38% và Candida spp.10%. Các vi khuẩn gram âm phân lập được có tỷ
lệ đề kháng kháng sinh rất cao: đa kháng thuốc (MDR) 25% và siêu kháng
thuốc (XDR) 21% các trường hợp. Tỷ lệ tử vong thô trong 30 ngày là 29% .

Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân xơ gan cao hơn 10 lần so với người
bình thường và có xu hướng được gây ra bởi các mầm bệnh kháng thuốc. Bốn
yếu tố nguy cơ liên quan độc lập với tỷ lệ tử vong thô 30 ngày: điểm MELD,
ổ nhiễm trùng khởi điểm là viêm phúc mạc tiên phát, phân loại nguồn nhiễm
trùng huyết, điều trị kháng sinh không thích hợp trong vòng 24h từ khi có kết
quả cấy máu. Trong bệnh viện, tỷ lệ tử vong là khoảng 5%, cao hơn gấp năm
lần ở bệnh nhân xơ gan bị nhiễm. Nhiễm khuẩn huyết (38-42%), viêm phổi
(23-30%), SBP (16-23%) và CDI (11-16%) là những nguyên nhân tử vong
nhiều nhất trong bệnh viện (Bartoletti, et al. 2014).


II. Nhiễm khuẩn huyết ở các bệnh đường tiêu hóa mạn tính khác
2.1. Bệnh do rượu
Nghiên cứu của Dhiman về xơ gan do rượu và xơ gan không do rượu đã
thu được kết quả sau: Nam giới (86%) là chủ yếu, bệnh gan do rượu (68%) là
nguyên nhân thường gặp nhất của xơ gan, nhiễm trùng huyết (66%) được
nguyên nhân phổ biến nhất của mất bù cấp tính khi bị nhiễm trùng (Dhiman,
et al. 2014)
2.2. Nhiễm khuẩn huyết ở bệnh do tắc nghẽn đường mật mạn tính do sỏi.
Stewart đã đưa ra giả thuyết rằng sỏi mật chứa vi khuẩn và mức độ
nghiêm trọng của bệnh tương quan với sự hiện diện của vi khuẩn. Nghiên cứu
này xem xét sự khác biệt độc lực của vi khuẩn gram âm đường mật được phân
lập từ sỏi mật và mật và huyết thanh thu được từ 210 bệnh nhân. Kết quả thu
được có 98 (47%) bệnh nhân có vi khuẩn đường mật. E. coli và Klebsiella là
hai vi khuẩn phân lập được từ máu và mật có độc lực mạnh nhất (Stewart, et
al. 2002). Một nghiên cứu khác của tác giả này trên bệnh nhân bị bệnh sỏi
mật, gồm có 27 phụ nữ và 258 nam giới, với tuổi trung bình là 62 năm. Bằng
cách nuôi cấy sỏi mật, mật, và máu của đối tượng nghiên cứu, các tác giả đã
xác định được ba nhóm vi khuẩn: EK (Escherichia coli hay các loài
Klebsiella), N (Enterococcus), hoặc Oth (các loài khác). Kết quả cho thấy vi

khuẩn đường mật đã có mặt tại 145 (51%) bệnh nhân.). Bệnh nhân có E coli
và / hoặc các loài Klebsiella thường hay nhiễm trùng và mức độ nặng hơn
nhiều so với nhóm bệnh nhân mang Enterococcus và một số loài vi khuẩn
khác (Stewart, et al. 2005).
Nghiên cứu hồi cứu của Fica về nhiễm khuẩn huyết ở bệnh nhân trong
6 năm (2006-2012) ở một bệnh viện đa khoa thuộc Chi Lê cho kết quả: có 22
bệnh nhân với 29 kết quả cấy máu dương tính đã được xác định. Tiền sử viêm


đường mật đã được báo cáo bằng 27,3%, 45,5% có nhập viện gần đây, và
50% đã điều trị kháng sinh .Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (> 80%),
Staphylococcus warneri, Shewanella spp. và Aeromonas.spp ít gặp hơn. Tỷ lệ
kháng thuốc của trực khuẩn gram âm đường ruột: 29,2% kháng
fluoroquinolone và 26,1% kháng cephalosporin thế hệ thứ ba (Fica, et al.
2013).
2.3. Bệnh mạn tính ở ống tiêu hóa
Lactobacillus là một vi khuẩn cộng sinh ở miệng, tiêu hóa và đường
sinh dục. Tuy nhiên, phân lập vi khuẩn ở bệnh phẩm máu thường bị bỏ qua.
Một báo cáo về ca bệnh chẩn đoán nhiễm trùng huyết do Lactobacillus trong
quá trình thở máy. Bệnh nhân đã được nội soi và chẩn đoán viêm đại tràng
hoại tử do tắc nghẽn mạch máu, sau đó các triệu chứng được cải thiện với
điều trị kháng sinh và hỗ trợ. Ví dụ này cho thấy nhiễm khuẩn huyết do
Lactobacillus báo hiệu cho một bệnh lý trầm trọng và không nên bỏ qua
(Kulkarni and Khoury 2014).
Bệnh viêm đại tràng giả mạc thường do Clostridium difficile gây ra.
Kết quả lâm sàng của nhiễm C. difficile (CDI) dao động từ không triệu chứng
đến viêm đại tràng giả mạc và nhiễm trùng huyết và tử vong. Ngoài các độc
tố, nhiều đường dẫn tín hiệu miễn dịch bẩm sinh đã được liên quan đến việc
hình thành phản ứng viêm trong nhiễm trùng (Cowardin and Petri 2014). Một
vài ca bệnh nhiễm khuẩn huyết nặng với những ổ micro áp xe do K.

pneumonia đã được báo cáo (Huang, et al. 2013)
III. Điều trị
Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, điều trị kháng sinh ban đầu
thích hợp làm tăng tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân. Một nghiên cứu hồi cứu của
Kumar et al. gợi ý rằng mỗi giờ điều trị chậm trễ làm giảm 7,6% tỷ lệ sống


sót của bệnh nhân. Sự lựa chọn điều trị kháng sinh thích hợp theo kinh
nghiệm sẽ cải thiện kết quả điều trị của bệnh nhân, và lạm dụng kháng sinh
làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Bên cạnh đó, việc phối hợp chẩn đoán và
điều trị các bệnh lý nền cũng rất cần quan tâm. Một chiến lược kết hợp giữa
chọc dich ổ bụng để chẩn đoán nhanh và điều trị kháng sinh phổ rộng ban
đầu nhanh chóng theo kinh nghiệm, lựa chọn kháng sinh không gây độc
cho thận khi bạch cầu trung tính ở dịch màng bụng là 250tb / mm3 làm
tăng tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân có viêm phúc mạc tiên phát và
không sốc. Vì vậy, chẩn đoán sớm các vị trí nhiễm trùng là rất quan trọng
và phải được thực hiện song song với hồi sức (Kuiper, et al. 2007).
Bệnh nhân nhập viện với xơ gan có nguy cơ cao phát triển bệnh nhiễm
trùng do vi khuẩn, phổ biến nhất là các viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn
(SBP) và nhiễm trùng đường tiết niệu. Điều trị kháng sinh dự phòng ngắn hạn
(bảy ngày) với norfloxacin cho tất cả các bệnh nhân xơ gan có xuất huyết do
giãn tĩnh mạch làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng và tăng khả năng sống sót của
bệnh nhân. Bệnh nhân xơ gan cổ trướng, đau bụng, sốt, suy thận hoặc hội
chứng não gan cần chọc dò dịch ổ bụng để chẩn đoán và điều trị nếu có đủ
các tiêu chí của viêm phúc mạc tiên phát (ví dụ, bạch cầu trung tính ở dịch cổ
trướng lớn hơn 250 / mm3) bằng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3.
Ngoài việc điều trị kháng sinh, truyền albumin đã được chứng minh làm giảm
nguy cơ suy thận và tử vong ở những bệnh nhân có viêm phúc mạc tiên phát,
đặc biệt là ở những người có rối loạn chức năng thận và tăng bilirubin máu tại
thời điểm chẩn đoán. Bệnh nhân sau điều trị viêm phúc mạc tiên phát cần

được tiếp tục điều trị dự phòng dài hạn với norfloxacin và cân nhắc việc cấy
ghép gan .
Cổ trướng là biểu hiện thường gặp nhất, và làm giảm tỷ lệ sống sót ở
bệnh nhân xơ gan. Hầu hết bệnh nhân đáp ứng với điều trị cổ trướng bằng hạn
chế natri và thuốc lợi tiểu. Một số ít bệnh nhân không đáp ứng hoàn toàn với


điều trị thì các biện pháp can thiệp như chọc tháo dịch cổ trướng, hoặc đặt
TIP, ghép gan cần được xem xét. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ phát
triển viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn và bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa,
kháng sinh dự phòng nên được đưa ra. Để ngăn ngừa hội chứng gan thận,
truyền albumin là điều cần thiết, cả ở những bệnh nhân đã từng viêm phúc
mạc tự phát do vi khuẩn và ở những bệnh nhân được điều trị bằng chọc tháo
dịch cổ trướng. Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị
chuẩn, cần cân nhắc ghép gan (Kuiper, et al. 2007)
Ở những bệnh nhân bị xơ gan và viêm phúc mạc tiên phát do vi khuẩn,
sử dụng sớm kháng sinh ban đầu và albumin tĩnh mạch làm giảm nguy cơ
phát triển suy thận và cải thiện sự sống còn. Chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên
nào được thực hiện riêng biệt để đánh giá hiệu quả của các phương pháp điều
trị ở những bệnh nhân bị xơ gan và nhiễm trùng huyết nghiêm trọng với
những bệnh nhân không xơ gan có nhiễm trùng huyết nặng hoặc sốc nhiễm
khuẩn.
IV. Kết luận
Tỷ lệ nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan nói riêng và ở bệnh đường
tiêu hóa mạn tính nói chung cao hơn rất nhiều so với người bình thường.
Bệnh cảnh lâm sàng rất nặng nề, tỷ lệ sốc nhiễm trùng cũng như tỷ lệ tử vong
cao. Các căn nguyên hay gặp nhất là vi khuẩn gram âm, đặc biệt là Klebsiella
pneumonia và E.coli.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Al-Dorzi, H. M., et al. 2014

Serum procalcitonin in cirrhotic patients with

septic shock: relationship with adrenal insufficiency and clinical outcomes.
Clin Lab 60(7):1105-14.
2.

Anne Elixhauser, Ph.D., Bernard Friedman, Ph.D., Elizabeth, and M.S.
Stranges

3.

2011 Data report sepsis, CDC, Septicemia in U.S. Hospitals, 2009.

4.

Bartoletti, M., et al. 2014 Epidemiology

and

outcomes

of

bloodstream

infection in patients with cirrhosis. J Hepatol 61(1):51-8.
5.

Cowardin, C. A., and W. A. Petri, Jr. 2014 Host recognition of Clostridium
difficile and the innate immune response. Anaerobe.

6.

Dellinger, R. P., et al.2013

Surviving sepsis campaign: international

guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care
Med 41(2):580-637.
7.

Dhiman, R. K., et al. 2014

Chronic

Liver

Failure-Sequential

Organ

Failure Assessment is better than the Asia-Pacific Association for the Study of
Liver criteria for defining acute-on-chronic liver failure and predicting
outcome. World J Gastroenterol 20(40):14934-41.
8.

Fica, A., et al. 2013 [Bacteremic colangitis in adults in a general hospital in
Chile]. Rev Chilena Infectol 30(1):65-73.

9.

Galbois, A., et al. 2014 Improved prognosis of septic shock in patients with
cirrhosis: a multicenter study*. Crit Care Med 42(7):1666-75.

10.

Garcia-Tsao, G. 2004

Bacterial infections in cirrhosis. Can J Gastroenterol

18(6):405-6.
11.

Gustot, T., et al. 2009 Severe sepsis in cirrhosis. Hepatology 50(6):2022-33.

12.

Hae Suk Cheong, 1 Cheol-In Kang, 1 Jeong A. Lee,1 Soo Youn Moon,1 Mi
Kyong Joung,1 Doo Ryeon Chung,1, and 2 Nam Yong Lee Kwang Cheol


Koh, 3 Jae-Hoon Song,1,4 and Kyong Ran Peck1 2009 Clinical Significance
and Outcome of Nosocomial Acquisition of Spontaneous Bacterial Peritonitis
in Patients with Liver Cirrhosis. Clinical Infectious Diseases 48:6.
13.

Huang, C. H., et al. 2014 Increased regulatory T cells in patients with liver
cirrhosis

correlated

with

hyperbilirubinemia

and

predict

bacterial

complications. J Gastroenterol Hepatol.
14.

Huang, H. L., et al. 2013 Klebsiella pneumoniae bacteremia and renosplenic
abscesses without intestinal symptoms as the initial manifestations of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced colitis: a rare case report. BMC
Gastroenterol 13:139.

15.

Kuiper, J. J., H. R. van Buuren, and R. A. de Man 2007 Ascites in cirrhosis:
a review of management and complications. Neth J Med 65(8):283-8.

16.

Kulkarni, H. S., and C. C. Khoury 2014 Sepsis associated with Lactobacillus
bacteremia in a patient with ischemic colitis. Indian J Crit Care Med
18(9):606-8.

17.

Park, D. W., et al. 2012 Epidemiological and clinical characteristics of
community-acquired severe sepsis and septic shock: a prospective
observational study in 12 university hospitals in Korea. J Korean Med Sci
27(11):1308-14.

18.

Stewart, L., J. M. Griffiss, and L. W. Way 2005

Spectrum

of

gallstone

disease in the veterans population. Am J Surg 190(5):746-51.
19.

Stewart, L., et al. 2002

Gram-negative bacteria killed by complement are

associated with more severe biliary infections and produce more tumor
necrosis factor-alpha in sera. Surgery 132(2):408-14.

20.

Yang, Y. Y., and H. C. Lin 2005 Bacterial infections in patients with cirrhosis.
J Chin Med Assoc 68(10):447-51.

21.

Yu, X., et al. 2014 Ratios of regulatory T cells/T-helper 17 cells and
transforming growth factor-beta1/interleukin-17 to be associated with the


development of hepatitis B virus-associated liver cirrhosis. J Gastroenterol
Hepatol 29(5):1065-72.