NGHIêN cứu NGUYêN NHÂN và kết QUẢ điều TRỊ cắt cơn CO GIẬT THEO PHÁC đồ APLS tại KHOA cấp cứu BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

NGUYỄN ANH TUẤN

NGHIÊN CỨU NGUYÊN NHÂN VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ CẮT CƠN CO GIẬT THEO PHÁC ĐỒ APLS TẠI
KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Giáo viên hướng dẫn: PGS.TS. LÊ THANH HẢI


NỘI DUNG TRÌNH BÀY


Đặt vấn đề



Câu hỏi nghiên cứu



Mục tiêu nghiên cứu



Tổng quan tài liệu



Đối tượng và phương pháp nghiên cứu



Kết quả và bàn luận



Kết luận



Kiến nghị


ĐẶT VẤN ĐỀ
 Co giật là cấp cứu thần kinh thường gặp và là lý do chính

khiến trẻ nhập viện
 Nguyên nhân:do sốt, động kinh,nhiễm trùng thần kinh…
 Thế giới:
 Các nước phát triển động kinh 24-53/100.000
người/năm
 Các nước đang phát triển 49-190/100.000 người/năm
 Tỷ lệ tử vong liên quan đến động kinh 12.5%
 Việt Nam:
 Tỷ lệ mắc động kinh (0.05-0.1%) trẻ em chiếm 60%
 Tỷ lệ tử vong do động kinh khoảng 4 %
 Tỷ lệ tử vong do viêm màng não nhiễm khuẩn 15.4%


Câu hỏi nghiên cứu
 Tỷ lệ co giật ở trẻ dưới 15 tuổi nhập viện như thế nào?

 Nguyên nhân thường gặp ở bệnh nhân co giật dưới 15

tuổi vào khoa cấp cứu là gì?
 Kết quả cắt cơn co giật ở trẻ dưới 15 tuổi theo phác đồ

APLS như thế nào?
 Tỷ lệ co giật tái phát sau khi điều trị cắt cơn co giật là

bao nhiêu?


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Xác định nguyên nhân gây co giật thường gặp ở trẻ

em tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi Trung ương.
 Đánh giá kết quả điều trị cấp cứu cắt cơn co giật

theo phác đồ APLS tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi
Trung ương


TỔNG QUAN TÀI LIỆU


Định nghĩa và thuật ngữ


Co giật: là những cơn co kịch phát hoặc nhịp điệu và từng hồi, biểu
hiện bằng những cơn co cứng hoặc những cơn co giật hay co cứng.

 Cơn giật cơ: là sự co cơ đột ngột ngắn, không có nhịp điệu, tuỳ

thuộc từng trường hợp liên quan đến một cơ, một phần chi cũng có
khi toàn thân.
 Cơn động kinh: là hiện tượng kịch phát do hoạt động neuron quá

mức không bình thường của một vùng nhỏ hay vùng lớn của vỏ não.
 Trạng thái động kinh: là những cơn co giật toàn thể kéo dài trên 30

phút hoặc các cơn co giật xảy ra liên tục đến mức giữa các cơn, khi
tri giác của bệnh nhân chưa hồi phục đã xuất hiện cơn co giật khác


Lich sử nghiên cứu co giật


1780 trước công nguyên, luật Hammurabi quy định
người bị động kinh không được kết hôn.



1815, Esquirol phân biệt được động kinh thành những
cơn nhẹ và nặng



1912, Haupmann đã phát minh ra phenobarbital.



1938, Merritt và Putnam đã tìm ra phenytoin.



1924, Hans Berger phát minh ra điện não đồ.



1980, hội thảo về CGDS tại Hoa kỳ: Định nghĩa, yếu tố
nguy cơ, tiến triển, pháp điều trị, dự phòng



1989, dựa vào lâm sàng, điện não đồ, xét nghiệm cận
lâm sàng, bảng phân loại hội chứng động kinh ra đời.


Phân loại co giật
Trên lâm sàng người ta chia làm 3 loại là:


Co giật ở trẻ sơ sinh



Co giật ở trẻ còn bú



Co giật ở trẻ lớn

Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ đề cập
đến co giật ở trẻ còn bú và trẻ lớn


Nguyên nhân gây co giật
 Nhiễm khuẩn

Co giật do sốt
Viêm não
Viêm màng não
Áp xe não
 Tổn thương thực thể hệ thần kinh: chấn thương sọ não,

khối choáng chỗ (u não, xuất huyết não…), tắc mạch não,
dị tật não bẩm sinh…
 Rối loạn chuyển hoá: hạ caxi, hạ natri, hạ đường máu,

ngộ độc, bệnh rối loạn chuyển hoá.
 Động kinh


Lâm sàng







Co giật từng cơn toàn thể hay cục bộ, cường độ và biên
độ khác nhau, cơn co giật có thể tái phát, dai dẳng
Thời gian: dưới 5 phút, 5-30 phút hay trên 30 phút.
Rối loạn ý thức nhiều mức độ, giữa các cơn co giật và
sau khi hết cơn.
Rối loạn hô hấp: thở nhanh, co giật liên tục gây suy hô
hấp hoặc ngừng thở, tím tái, tăng tiết dịch phế quản, co
thắt phế quản, phù phổi cấp.
Rối loạn tim mạch: Nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp tim,
huyết áp dao động. Nếu co giật nặng, kéo dài gây trụy
mạch, tụt huyết áp, ngừng tim.


Chẩn đoán phân biệt


Cơn choáng ngất



Cơn tâm căn hysteria



Giật máy cơ



Múa giật, múa vờn



Tic


Các thuốc điều trị cắt cơn co giật


Midazolam (Hypnovel)



Diazepam (seduxen)



Phenobarbital (Luminal)



Phenytoin



Thiopental (thiopentone)


Quy trình xử trí co giật

Các bước cắt cơn co giật
 Kiểm soát đường thở, oxy lưu lượng cao, kiểm tra đường máu
 Bước 1:
 Sẵn

đường truyền, lấy được ven, tiêm TM Midazolam
(0,15mg/kg) hoặc Diazepam (0,25 mg/ kg)
 Chưa đường truyền, Midazolam tiêm bắp (0,2 mg/kg), miệng
(0,5 mg/kg), mũi (0,5 mg/kg) hoặc Diazepam (Seduxen) hậu
môn (0,5 mg/kg)
 Bước 2:
 Sau 5 ph vẫn co giật, Midazolam (0,15 mg/kg) hoặc Diazepam
(0,25mg/kg). Đã dùng Midazolam uống hoặc tiêm bắp hoặc mũi
hoặc hậu môn còn co giật và lấy được ven, Midazolam hoặc
Diazepam
 Sau 10 ph Midazolam bắp hoặc miệng hoặc mũi hoặc
Diazepam hậu môn chưa cắt co giật, chưa có đường truyền,
Midazolam lần 2 (TB, mũi,miệng)


Các bước cắt cơn co giật
 Bước 3:
 Sau 5 ph không cắt cơn co giật, Phenolbarbital (20mg/kg tĩnh

mạch chậm)

 Bước 4:
 Sau 20 ph chưa cắt co giật, kiểm tra đường thở, thở và tuần

hoàn. XN đường máu, khí máu, ure, ĐGĐ, canxi. Điều trị chức

năng sống, điều chỉnh rối loạn chuyển hóa. Hạ thân nhiệt,
chống phù não (manitol (0,25g/kg TMC)
 Gây mê thiopentone (3-5 mg/kg) và Propofol (2-4 mg/kg) thuốc

giãn cơ có tác dụng nhanh, ngắn
 Điều trị tiếp: hội chẩn chuyên khoa thần kinh
 Trẻ dưới 3 tuổi, tiền sử động kinh, dùng vitamin b6 (pyridoxin)


ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG
PHÁP NGHIÊN CỨU


Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhi từ 1 tháng đến dưới 15 tuổi. Trẻ bị co giật tại nhà,
bệnh viện, vào khoa cấp cứu bv nhi Trung ương từ 1/2013
đến 6/2013
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
 Trẻ từ 1 tháng đến 15 tuổi.
 Trẻ co giật ít nhất một cơn tại nhà, tại bệnh viện

được điều trị nội trú tại khoa cấp cứu bệnh viện nhi
Trung ương trong thời gian 1/2013 đến 6/2013.
 Gia đình đồng ý tham gia nghiên cứu.


Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chẩn loại trừ: Trẻ bị co giật có 1 trong các vấn đề sau


Trẻ dưới 1 tháng và trên 15 tuổi.



Không được làm đầy đủ các xét cơ bản:CTM, ĐGĐ,
Glucose, canxi, đường máu.




Trẻ không rõ triệu chứng co giật
Không đồng ý tham gia nghiên cứu


Phương pháp nghiên cứu


Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô
tả – hàng loạt ca bệnh



Lấy mẫu liên tiếp.


Tiêu chuẩn chẩn đoán nguyên nhân


Do sốt (CGDS đơn thuần và CGDS phức hợp)



Động kinh (ĐK cục bộ, ĐK toàn thể, ĐK cục bộ toàn
thể hoá)



Nhiễm trùng thần kinh (Viêm não, Viêm màng não,
Áp xe não)



Do rối loạn điện giải- chuyển hoá (hạ Na, Ca, Đường
máu, bệnh rối loạn chuyển hoá)



Tổn thương thực thể hệ thần kinh


Xét nghiệm cận lâm sàng chẩn đoán
- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa, dịch não tuỷ được tiến hành

tại khoa Huyết học , Sinh hóa và khoa Vi sinh bệnh viện Nhi
Trung ương
- Điện não đồ được làm và đọc bởi các chuyên gia thần kinh

bệnh viện nhi trung ương.
- CT, MRI sọ não được chụp và đọc kết quả bởi bác sỹ chuyên

khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện nhi Trung ương.


Tiêu chuẩn đánh giá cắt cơn co giật
 Kiểm soát đường thở, oxy lưu lượng cao, kiểm tra đường máu
 Bước 1:
 Có ven truyền, dùng thuốc sau 5 phút không cắt cơn co giật

chuyển bước 2
 Không có ven, dùng thuốc, nếu lấy được ven mà chưa cắt
co giật chuyển bước 2 (tiêm tĩnh mạch). Nếu không ven sau
10 phút chuyển bước 2(không ven)
 Bước 2:Tiêm TM, sau 5 phút không cắt cơn giật chuyển bước3
 Bước 3: Dùng phenobarbital sau 20 phút không cắt cơn co giật
chuyển bước 4.
 Bước 5: Dùng thiopenton và mời gây mê hồi sức


Thu thập và xử lý số liệu


Thu nhập theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn



Xử số liệu trên phần mềm SPSS16.0


Đạo đức nghiên cứu








Nghiên cứu sẽ mang lại lợi ích cho các bệnh nhi và các đồng
nghiệp.
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả nên
không ảnh hưởng tới quá trình điều trị bệnh nhi.
Trước khi tiến hành nghiên cứu đều có sự đồng ý của gia
đình bệnh nhi.
Nghiên cứu được thông qua hội đồng đạo đức của nhà
trường, được bệnh viện Nhi Trung ương chấp nhận.
Các số liệu dùng cho nghiên cứu đều chính xác.
Đảm bảo giữ bí mật về thông tin của bệnh nhi và người nhà
bệnh nhi.