Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư môi

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư khoang miệng (UTKM) là loại ung thư thường gặp trong các
bệnh lý ác tính của vùng đầu cổ, chiếm khoảng 5-15% tổng số các ung thư nói
chung và khoảng 40% các ung thư ở vùng đầu cổ, được xếp ở vị trí thứ 11
trong các ung thư thường gặp [6], [13], [30]. Trong UTKM thì ung thư môi
(UTM) chiếm tỷ lệ cao. Mỗi năm ở Mỹ có khoảng 4.300 ca được chẩn đoán,
trong đó có khoảng 100-150 trường hợp tử vong. Tỷ lệ mắc UTM ở Mỹ là
1,8/100.000 dân, thường gặp ở những người cao tuổi, nam giới gặp nhiều hơn
nữ giới [25].
Tại Việt Nam, theo số liệu ghi nhận ung thư giai đoạn 1995-1996, tỷ lệ
mắc UTKM tính trên 100.000 dân là 3,5 đối với nam và 2,7 đối với nữ [6].
Thống kê của Trần Thanh Phương và CS (2003) thấy UTKM chiếm khoảng
6-15% tổng số các loại ung thư; trong đó UTM là loại gặp phổ biến nhất,
chiếm 21,2% [8], [11].
Trên lâm sàng, UTM thường biểu hiện dưới dạng một tổn thương sùi
hoặc loét, ít gặp thể thâm nhiễm, có thể gặp tổn thương nứt kẽ trên nền một
thâm nhiễm cứng dễ chảy máu hoặc trên một u nhú [32], [33]. Vị trí ở vùng
môi ảnh hưởng tới việc ăn uống và rất dễ chẩn đoán, nhưng thực tế nhiều bệnh
nhân (BN) đến khám ở giai đoạn muộn nên kết quả điều trị còn hạn chế.
Mô bệnh học (MBH) của đa số các trường hợp UTM là ung thư biểu
mô tế bào vảy (UTBMTBV) (chiếm khoảng 95%) và thường có độ biệt hoá
cao, nên khả năng lan tràn và di căn kém hơn so với nhiều loại ung thư khác
[34], vì thế, UTM thường được coi là bệnh có tiên lượng tốt, nhất là khi được
chẩn đoán sớm và điều trị triệt căn ngay từ đầu. Tỷ lệ sống của BN khi u ở
giai đoạn T1 là 90%; ở giai đoạn T2 là 84% và khi có di căn hạch tỷ lệ sống


2

giảm đi một nửa. Tỷ lệ sống 5 năm theo giai đoạn bệnh như sau: Giai đoạn I:
56%; giai đoạn II: 41%; giai đoạn III: 32%; giai đoạn IV: 12% [13].
Điều trị bệnh UTM bao gồm phẫu thuật, xạ trị hoặc phẫu thuật kết hợp
với xạ trị và hóa chất, trong đó phẫu thuật là phương pháp được lựa chọn đầu
tiên bởi tính hiệu quả, sự thuận tiện và ít di chứng. Mặc dù phẫu thuật là
phương pháp cơ bản để điều trị nhưng vấn đề thẩm mỹ luôn được đặt ra vì
môi là thành phần trung tâm của khuôn mặt, môi tạo nét đặc trưng cho từng cá
thể thông qua nét thẩm mỹ, sự biểu hiện cảm xúc, tình cảm, giọng nói, nhai
nuốt. Ngày nay, với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật hiện đại, đặc biệt là vi
phẫu đã phần nào giải quyết được các nhược điểm trên [11], [18], [19]...
Cùng với sự tiến bộ của phẫu thuật, phương pháp hóa trị và xạ trị cũng đã
và đang đạt được những kết quả rất khả quan trong việc phối hợp điều trị UTM.
Các nghiên cứu về UTKM nói chung và UTM nói riêng đã được tiến
hành ở nhiều quốc gia trên thế giới [55], [58], [65], [66], [68], [70]… Ở Việt
Nam, cũng đã có một số công trình nghiên cứu về UTKM và một số loại ung
thư riêng biệt tại vùng này như ung thư sàn miệng, ung thư lưỡi, ung thư lợi
[1], [2], [8], [9]…, tuy nhiên không thấy có nghiên cứu nào đầy đủ về lâm
sàng, MBH UTM đặc biệt là kết quả sống thêm của bệnh nhân sau điều trị. Vì
vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm 2 mục tiêu chính sau:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư môi.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư môi tại Bệnh viện K từ 1/2002
đến 12/2008.


3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1. GIẢI PHẪU VÀ MÔ HỌC CỦA MÔI, MẠCH VÀ THẦN KINH VÙNG

ĐẦU CỔ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN MÔI

Môi là thành phần trung tâm của khuôn mặt, chiếm vị trí quan trọng
trong cuộc sống. Môi tạo nét đặc trưng cho từng cá thể qua nét thẩm mỹ, sự
biểu hiện cảm xúc, tình cảm, giọng nói, nhai nuốt... Điều này chỉ đạt được với
sự toàn vẹn cả về giải phẫu và mô học của môi.
1.1.1. Giải phẫu môi
Môi là thành trước di động của miệng, nằm chung quanh khe miệng,
cách rãnh lợi bởi tiền đình miệng, gồm có môi trên và môi dưới gặp nhau ở
hai bên gọi là mép. Môi trên được giới hạn từ nền mũi ngang sang đến rãnh
môi - má ở hai bên, xuống đến bờ tự do của viền môi đỏ phía dưới. Môi dưới
được giới hạn từ bờ tự do của viền môi đỏ phía trên, sang hai bên mép và
xuống đến nếp môi - cằm phía dưới, ở vị trí tương ứng với khe lợi hàm bên
trong ổ miệng. Xung quanh chu vi, ranh giới môi - da có một đường viền nhạt
màu làm nổi bật sự khác nhau giữa màu sắc của da môi đỏ và da thường. Ở
hai bên điểm giữa của đường viền môi trên hơi nâng lên tạo nên cung cupid,
giữa hai cạnh chạy từ cung cupid lên đến nền mũi có một vùng lõm xuống gọi
là nhân trung. Ở mặt trong của môi có hãm môi trên và hãm môi dưới [7].
Môi được cấu tạo bởi các lớp sau:
- Phía ngoài là da có nhiều lông và râu, phía trong là lớp niêm mạc liên
tục với da phía ngoài và lớp niêm mạc của tiền đình miệng ở phía trong. Ở


4

lớp dưới niêm mạc có nhiều tuyến môi. Giữa da và niêm mạc là lớp cơ vân,
gồm có cơ vòng miệng và nhiều cơ khác [12].

Hình 1.1. Các cơ mặt [12]
- Cấu trúc nâng đỡ và chi phối cho môi gồm các cơ :

+ Cơ nâng môi trên và cánh mũi
+ Cơ nâng môi trên
+ Cơ nâng góc miệng (mép)
+ Cơ gò má lớn
+ Cơ gò má nhỏ
+ Cơ cười
+ Cơ hạ môi dưới
+ Cơ hạ góc miệng
+ Cơ cằm
+ Cơ ngang cằm
+ Cơ mút
+ Cơ vòng môi


5

1.1.2. Mô học của môi
Phía trước khoang miệng có hai môi: môi trên và môi dưới. Môi là nơi
chuyển tiếp từ da mặt vào niêm mạc của khoang miệng. Môi được phân chia
thành ba vùng: vùng da, vùng chuyển tiếp màu hồng (hay vùng trung gian) và
vùng niêm mạc. Cấu trúc mô học của môi như sau:
- Mặt ngoài: được lợp bởi da, có nhiều nang lông, tuyến bã và tuyến
mồ hôi.
- Vùng chuyển tiếp: được gọi là bờ môi, là vùng nối tiếp giữa da phủ
ở mặt ngoài với niêm mạc ở phía trong của môi. Bờ môi có màu đỏ, không
có lông và tuyến mồ hôi, nhưng vẫn còn tuyến bã, có đường bài xuất mở
lên trên mặt biểu mô phủ. Lớp đệm ở đây là mô liên kết có nhú cao, chứa
nhiều mạch máu. Trong các nhú còn có nhiều đầu tận cùng thần kinh nên
bờ môi rất nhạy cảm.

Hình 1.2. Môi cắt dọc [5]
(1): Biểu mô niêm mạc miệng; (2): Tuyến niêm mạc; (3): Bờ môi (vùng
chuyển tiếp); (4): Cơ vòng môi; (5): Tuyến bã; (6): Da


6

- Mặt trong: được lợp bởi niêm mạc, gồm hai lớp:
* Biểu mô: Biểu mô niêm mạc lợp ở mặt trong của môi thuộc loại biểu
mô vảy (còn gọi là biểu mô lát tầng) không sừng hoá. Tuy vậy, những tế bào
lợp ở mặt trên của lớp biểu mô vẫn có một ít hạt sừng. Lớp biểu mô phủ ở
vùng này dày hơn 2-3 lần so với lớp biểu bì ở mặt ngoài của môi .
* Lớp đệm: là mô liên kết thưa, có nhiều nhú cao tạo thành. Trong lớp
đệm có nhiều mao mạch máu, các tận cùng thần kinh và tuyến môi (những
tuyến nước bọt nhỏ thuộc loại tuyến nhầy hay tuyến pha).
Xen giữa lớp da và lớp niêm mạc là mô liên kết xơ chun và những sợi
cơ vân của cơ vòng môi [5].
1.1.3. Thần kinh
Chi phối vận động của môi là các nhánh của dây VII, chi phối cảm giác
cho vùng miệng là nhánh xương hàm trên và nhánh xương hàm dưới của dây
số V. Các nhánh của dây thần kinh mặt bắt chéo qua động mạch từ phía sau ra
phía trước [4].
1.1.4. Mạch máu
Môi được cấp máu nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch mặt tách ra từ
phía trước động mạch cảnh ngoài ở tam giác cảnh, cao hơn so với động mạch
lưỡi, ngay trên sừng lớn xương móng, được ngành lên xương móng che phủ.
Động mạch đi vòng lên trên rồi chạy dọc bờ sau tuyến dưới hàm, tiếp theo đi
xuống dưới, ra trước giữa tuyến và cơ chân bướm trong để tới bờ dưới xương
hàm dưới, sau đó uốn cong theo bờ này lên trên ở phía trước cơ cắn rồi vào
mặt. Ở mặt, động mạch đi qua thân xương hàm dưới, tương đối nông, nằm

ngay dưới cơ bám da ở cổ. Động mạch mặt được da, mỡ của má ở phần góc
miệng, cơ bám da cổ, cơ cười và cơ tiếp lớn che phủ, đè lên cơ mút, cơ nâng


7

góc mũi, rồi đi qua cơ nâng môi trên, ở phần cuối nó ẩn sâu trong các sợi của
cơ nâng môi trên và cánh mũi.
Tĩnh mạch mặt trước nằm ở sau động mạch và có khi cách xa động
mạch; ở bờ trước cơ cắn, hai tĩnh mạch ở gần động mạch; ở vùng cổ, tĩnh
mạch ở nông hơn động mạch [4], [12].
1.1.5. Bạch huyết
Dòng bạch huyết của môi trên xuất phát từ mỗi bên tập hợp thành 5
nhánh chính dẫn tới các hạch dưới hàm cùng bên và vài nhánh khác dẫn tới
các hạch quanh tuyến mang tai cùng bên. Đôi khi, có thể thấy vài nhánh dẫn
tới các hạch dưới cằm cùng bên. Dòng bạch huyết từ phần giữa của môi dưới
cũng tập hợp thành 5 nhánh đổ vào các hạch dưới cằm, còn từ mỗi bên môi sẽ
đổ vào các hạch dưới hàm cùng bên. Các hạch dưới cằm, dưới hàm và hạch
tuyến mang tai là những chặng hạch đầu tiên của môi [7], [12], [24].

Hạch trước tai
Hạch
trước tuyến

Hạch quanh động
mạch cảnh
Hạch dưới cằm

Hạch trong tuyến
Hạch cổ sâu trên

Hạch sau động mạch cảnh

Hình 1.3. Bạch huyết của môi [24]


8

Trong thực tế lâm sàng, để đánh giá tiên lượng bệnh và khả năng điều
trị, các bác sĩ ung thư thường xem xét mức độ xâm lấn hạch ở các vị trí được
chia theo nhóm như sau: [2]
- Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm
- Nhóm II: Nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm gai trên)
- Nhóm III: Nhóm cảnh giữa
- Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới (gồm nhóm gai giữa dưới và phần sau của
hạch cổ ngang)
- Nhóm V: Nhóm cạnh nhóm gai
- Nhóm VI: Nhóm hạch trước cổ

Hình 1.4. Sơ đồ các nhóm hạch ở vùng cổ [44]


9

1.2. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ MÔI
1.2.1. Thuốc lá
Kết quả từ nhiều nghiên cứu đã cho thấy thuốc lá là nguyên nhân của
nhiều loại ung thư: 30% các loại ung thư nói chung; 90% ung thư phổi; 75%
UTKM (trong đó có UTM), ung thư thanh quản và thực quản… Các số liệu
nghiên cứu cũng cho thấy hầu hết các bệnh nhân UTKM có sử dụng thuốc lá

[1], [13], [14].
Những yếu tố hoá học có chứa carbon nhân vòng trong thuốc lá có khả
năng tiêu diệt các tế bào lành ở khoang miệng và hạ họng. Những tế bào mầm
phát triển nhanh chóng để sửa chữa, thay thế các tế bào đã bị hư hại, trong
quá trình đó dễ phát sinh đột biến, dẫn tới ung thư.
1.2.2. Rượu
Các điều tra đã cho thấy khoảng 75-80% số bệnh nhân UTKM có sử
dụng rượu thường xuyên. Rượu gây tình trạng bỏng niêm mạc miệng, làm tổn
hại các tế bào vùng khoang miệng và đường tiêu hoá, gây đột biến tế bào, dẫn
đến ung thư [9], [13], [14].
Tác động cộng hưởng của rượu và thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc ung
thư lên khoảng 15 lần [2].
1.2.3. Ánh sáng mặt trời
Tiếp xúc lâu dài với tia cực tím trong ánh sáng mặt trời có thể gây ung
thư da, vì thế những người phải làm việc ngoài trời trong một thời gian dài
cũng có nguy cơ bị UTM. Khoảng 30% số bệnh nhân UTM có tiền sử làm
việc ngoài trời [13], [14].


10

1.2.4. Nhai trầu
Tỷ lệ mắc UTKM và UTM khá cao ở những phụ nữ nông thôn có thói
quen nhai trầu. Người nhai trầu có nguy cơ phát triển ung thư vùng miệng cao
gấp 3,5 - 4 lần so với người không nhai trầu.
Các chất Alkaloid chiết xuất từ cau như Arecoline, Arecaidine có khả
năng gây ung thư và xơ hoá dưới niêm mạc miệng.
Dùng vôi đỏ có nguy cơ ung thư cao hơn so với dùng vôi trắng, vì vôi
đỏ có chứa Aniline là chất sinh ung thư [13], [14].
1.2.5. Virút

Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh virút sinh u nhú ở người (HPV)
có liên quan đến các ung thư của bộ phận sinh dục và vùng miệng, trong đó
có UTM [14].
1.2.6. Vệ sinh răng miệng kém
Tình trạng vệ sinh răng miệng kém liên quan đến UTKM thường được
nói tới như: không chải răng hàng ngày, cao răng và viêm quanh răng kéo dài,
răng mẻ hoặc mang hàm răng giả… các yếu tố trên kích thích niêm mạc mãn
tính, dẫn đến dị sản, loạn sản và ung thư.
1.3. GIẢI PHẪU BỆNH HỌC UNG THƯ MÔI

1.3.1. Đại thể
- Vị trí: UTM thường xuất phát ở bờ môi, vùng chuyển tiếp giữa vành
môi đỏ và da môi.
- Các tổn thương tiền ung thư thường biểu hiện dưới dạng một vết sùi
loét tồn tại dai dẳng trên 3 tuần mặc dù có được điều trị; cũng có khi biểu hiện
như những vết hồng sản hoặc bạch sản. Các tổn thương hồng sản thường đáng


11

nghi ngờ ác tính hơn bạch sản. Ngoài ra, đôi khi còn có thể thấy tê bì hoặc
mất cảm giác ở một vùng môi [2].
Bạch sản là một thuật ngữ được sử dụng trong lâm sàng để chỉ một vết
trắng, đó có thể chỉ là một tăng sừng cho tới một ung thư biểu mô xâm nhập
thực sự nhưng còn tương đối sớm, cũng có thể chỉ là một tổn thương do
nhiễm nấm, một lichen phẳng, hay các bệnh lành tính khác của miệng.
- Hình thái tổn thương đại thể của UTM có thể là dạng sùi, loét hoặc
thâm nhiễm. Các hình thái tổn thương trên có thể là đơn độc hoặc phối hợp
với nhau, ranh giới u có thể không rõ ràng, thâm nhiễm cứng xung quanh, dễ
chảy máu khi chạm vào.

1.3.2. Vi thể
Cũng như phần lớn các ung thư ở vùng đầu cổ, thể MBH hay gặp nhất
trong UTM là loại UTBMTBV. Có thể gặp các ung thư biểu mô không xâm
nhập (ung thư biểu mô tại chỗ) hoặc ung thư biểu mô xâm nhập với các mức
độ biệt hóa khác nhau: cao, vừa, thấp hoặc không biệt hóa. Không thấy có sự
tương quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ biệt hóa của mô u với diễn biến
sinh học của UTM, tuy nhiên, sự xâm nhập mạch là một yếu tố tiên lượng xấu
[15], [35].
Có thể gặp ung thư biểu mô tế bào đáy (UTBMTBĐ), thường xuất phát
từ da của môi và có thể xâm lấn vào vành môi đỏ. Đôi khi có thể nhầm, cả về
đại thể và mô bệnh học, giữa một UTBMTBV của môi với một u gai sừng
xảy ra ở vùng da môi. Bạch sản và ung thư biểu mô tại chỗ thường gặp ở môi
dưới và có thể trở thành ung thư thật sự sau rất nhiều năm [57].
Tuy cũng có thể gặp một vài trường hợp ung thư biểu mô tuyến
(UTBMT), nhưng đây không phải là loại phổ biến ở vùng này. Ít thấy những


12

khối ung thư ở vùng môi có nguồn gốc từ men răng, mô lympho, mô mềm,
xương, sụn hoặc tế bào sắc tố [51].
1.3.3. Độ mô học
Dựa vào tỷ lệ các tế bào ung thư biệt hoá để phân độ ung thư như sau [15]:
Độ 1: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá.
Độ 2: Từ 75% đến 50% các tế bào biệt hoá.
Độ 3: Từ 50% đến 25% các tế bào biệt hoá.
Độ 4: Từ 25% đến 0% các tế bào biệt hoá .
1.4. TIẾN TRIỂN TỰ NHIÊN CỦA UNG THƯ MÔI

1.4.1. Tiến triển tại chỗ

UTBMTBV thường bắt đầu từ viền môi và xâm lấn ngay vào da và cơ
vòng môi. Những tổn thương này có thể tiến triển và xâm lấn vào vùng mép của
môi, niêm mạc miệng, da và phần môi ướt, xâm lấn vào xương hàm và thậm chí
vào dây thần kinh mặt. Theo Bailey (1997), sự xâm lấn thần kinh gặp ở khoảng
2% các trường hợp và thường có liên quan tới những tổn thương tái phát, kích
thước u lớn, xâm lấn xương hàm và độ mô học cao [25].
1.4.2. Di căn hạch
Nguy cơ di căn hạch thường liên quan với kích thước, tính chất mô học
và sự xâm lấn của u nguyên phát; thường biểu hiện tuần tự theo sự phân bố
của bạch huyết vùng môi và đầu cổ, có thể dự đoán được và có trình tự nhất
định. Đầu tiên là xâm lấn vào các hạch dưới cằm, dưới hàm, sau đó tới các
thân bạch mạch ở nền cổ.
Nguy cơ di căn hạch dưới cằm, hạch dưới hàm và chuỗi hạch cổ vào
khoảng 5% tại thời điểm chẩn đoán, nguy cơ này cao hơn ở những trường hợp


13

khối u với độ mô học cao, tổn thương rộng, sự xâm lấn vào niêm mạc môi ướt
và niêm mạc miệng, và trên những bệnh nhân u tái phát [71]
1.4.3. Di căn xa
Cũng như các loại ung thư khác, các tế bào ung thư sau khi đã di căn
đến các hạch vùng sẽ tiếp tục theo dòng bạch huyết, mà cụ thể là các thân
bạch huyết ở nền cổ, vào hội lưu tĩnh mạch, đến các cơ quan khác trong cơ
thể. Nguy cơ di căn phụ thuộc nhiều vào tính chất di căn hạch cổ hơn là tính
chất u nguyên phát.
Các số liệu ghi nhận cho thấy UTM thường di căn ưu tiên đến phổi; di
căn vào xương và gan ít gặp hơn [8], [13].
1.5. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ MÔI

1.5.1. Khám lâm sàng
UTM hoàn toàn có thể được phát hiện sớm nếu bệnh nhân để ý đến
những dấu hiệu bất thường ở vùng môi.
Các triệu chứng cơ năng gồm: đau, khó cử động môi gây nói khó, ăn
uống khó khăn, loét, dễ chảy máu...
Triệu chứng thực thể:
- Dấu hiệu sớm của UTM thường là vết hồng sản hay bạch sản, các vết
loét ở bờ môi tồn tại dai dẳng trên 3 tuần mặc dù đã được điều trị tích cực.
Theo nhiều nghiên cứu thấy rằng các tổn thương hồng sản có tỷ lệ ác tính hóa
cao hơn nhiều so với các tổn thương bạch sản [9], [17].
- Các hình thái có thể gặp: Nụ sùi hoặc loét hoặc vừa sùi vừa loét, bờ
nham nhở, sờ vào bệnh nhân đau và vướng, u không có ranh giới rõ ràng, dễ
chảy máu.
Cần đánh giá thêm:


14

• Mức độ xâm lấn vào trong niêm mạc miệng
• Mức độ xâm lấn xương hàm
• Mức độ xâm lấn thần kinh
- Khám hệ hạch: Sờ nắn vào hệ thống hạch dưới cằm, dưới hàm, hạch
cổ, phải khám cả hai bên để đánh giá đầy đủ.
1.5.2. Cận lâm sàng
- Xét nghiệm tế bào: Có thể bằng cách:
+ Áp lam kính vào vùng tổn thương lấy tế bào xét nghiệm
+ Dùng kim nhỏ chọc hút vào khối u hoặc các hạch vùng cằm, cổ khi
nghi có di căn.
- Xét nghiệm mô bệnh học: Sinh thiết u hoặc những tổn thương nghi
ngờ, rất cần cho chẩn đoán xác định.

- Chụp X - quang:
+ Chụp X - quang vùng hàm mặt để phát hiện xâm lấn xương hàm của
u nguyên phát.
+ Chụp X - quang các cơ quan khác (tim, phổi, cột sống…) để phát
hiện các di căn xa.
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác:
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) đánh giá hệ thống hạch cổ khi có nghi
ngờ, sự xâm lấn của u nguyên phát tại chỗ, di căn não...
+ Chụp cộng hưởng từ (MRI) rất có giá trị để đánh giá sự xâm lấn mô
mềm của u nguyên phát, thấy các tổn thương hạch.
+ Siêu âm vùng cổ để đánh giá sự di căn của u vào các hạch vùng cổ,
ngoài ra còn siêu âm phát hiện các tổn thương di căn xa như gan, các hạch
khu vực khác...
+ Nội soi tai mũi họng: nhằm phát hiện các tổn thương phối hợp là cần thiết
vì tỷ lệ ung thư thứ hai xuất hiện ở vùng đầu cổ khá cao, khoảng 10-20% [1].


15

- Khám răng hàm mặt: đánh giá đầy đủ tình trạng răng miệng để xét
khả năng phẫu thuật tạo hình sau mổ.
Việc thăm khám cẩn thận và đầy đủ UTM là rất cần thiết vì ngoài việc
tiên lượng bệnh còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, vừa đảm
bảo kết quả điều trị, vừa đảm bảo về chức năng và thẩm mỹ của môi.
1.5.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán UTM dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng,
trong đó sinh thiết tại vị trí tổn thương làm xét nghiệm MBH là rất quan
trọng, được coi là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định bệnh. Để có biện
pháp điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh đúng, ngoài việc xác định chính xác
týp MBH, độ mô học, độ ác tính của mô u…cần chẩn đoán cả về giai đoạn

TNM và giai đoạn lâm sàng:
1.5.3.1. Chẩn đoán giai đoạn TNM theo AJCC - 2002
* T: U nguyên phát.
Tx: Không đánh giá được u nguyên phát
To: Không thấy u nguyên phát trên lâm sàng
Tis: Tổn thương u tại chỗ chưa phá vỡ màng đáy
T1: U có đường kính lớn nhất ≤ 2 cm
T2: U có đường kính lớn nhất > 2 cm và ≤ 4 cm
T3: U có đường kính lớn nhất > 4 cm
T4: U xâm lấn qua màng xương vào ổ răng phía sau, sàn miệng, da
vùng mặt như cằm hay mũi.
T4a: (khoang miệng): U xâm lấn các cấu trúc xung quanh như xuyên
qua màng xương, vào cơ lưỡi, xương hàm, da vùng mặt.
T4b: U xâm lấn khoang nhai, tầng ổ mắt hay nền sọ và/hoặc vào trong
khoang động mạch cảnh.


16

* N: Hạch cổ
No: Không có hạch cổ
N1: Một hạch cổ cùng bên đường kính < 3 cm
N2: Di căn hạch kích thước 3 - 6 cm
N2a: Di căn một hạch cùng bên
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên
N2c: Di căn hạch hai bên hay bên đối diện
N3: Di căn hạch kích thước lớn nhất > 6 cm
* M: Di căn xa
Mo: Không có di căn xa
M1: Có di căn xa

1.5.3.2. Giai đoạn lâm sàng (Theo AJCC – 2002)
Giai đoạn
0
I
II
III

T
Tis
T1
T2
T3

N
N0
N0
N0
N0

M
M0
M0
M0
M0

IVA

T1-3
T4a

N1
N0-2

M0
M0

IVB

T1-3
Bất kỳ T

N2
N3

M0
M0

IVC

T4b
Bất kỳ T

Bất kỳ N
Bất kỳ N

M0
M1

1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ MÔI

1.6.1. Lựa chọn phương thức điều trị


17

Chiều dài của môi dưới xấp xỉ 5cm nhưng có xu hướng ngắn hơn ở
những bệnh nhân bị rụng răng. Với những tổn thương ở môi dưới, đường kính
≤ 2 cm và không xâm lấn vào vùng mép thì phẫu thuật là thích hợp, việc điều
trị đơn giản và đảm bảo thẩm mỹ. Nếu tổn thương rộng, phải cắt bỏ nhiều thì
thường không thể đảm bảo vấn đề chức năng và thẩm mỹ, khi đó cần phải tiến
hành phẫu thuật tạo hình.
Xạ trị thường phù hợp hơn đối với những tổn thương ở vùng mép,
những tổn thương dài hơn 2 cm và với những ung thư ở môi trên.
Những tổn thương tiến triển xâm lấn xương, thần kinh hoặc hạch
thường đòi hỏi phải phối hợp các phương pháp điều trị.
Những trường hợp bệnh giai đoạn sớm thì không cần điều trị hạch
vùng. Đối với những tổn thương tiến triển, độ ác tính cao, tổn thương tái phát
thì nên điều trị vét hạch cổ chọn lọc [21], [69].
1.6.2. Điều trị phẫu thuật
* Đối với u nguyên phát:
Phẫu thuật đối với những tổn thương sớm (đường kính u từ 0,5 đến 1,5
cm), có thể cắt bỏ hình chữ W hoặc chữ V. Phẫu thuật cắt bỏ hình chữ V có
thể được sử dụng cho những tổn thương rất nhỏ nhưng phần khuyết môi dưới
lại không đảm bảo thẩm mỹ. Nếu việc cắt bỏ rộng làm cho viền môi đỏ dính
rất ít hoặc không còn dính với cơ thì sau khi cắt có thể lấy niêm mạc trong
khoang miệng để che phủ phần bị khuyết [2], [63], [67].
T1: Phẫu thuật lấy u.
T2-3: Phẫu thuật lấy rộng u + Tạo hình vạt da.
T4: Phẫu thuật lấy u + Cắt đoạn xương hàm + Tạo hình.
* Đối với hạch:

Dựa vào phân vùng hệ thống hạch cổ chia làm 3 loại vét hạch:


18

+ Vét hạch triệt căn: bao gồm vét tất cả các nhóm hạch + cơ ức đòn
chũm và cơ nhị thân hoặc bó sau của nó + tĩnh mạch cảnh trong + thần kinh
gai và tuyến dưới hàm. Phải bảo vệ các thành phần sau: động mạch cảnh, dây
thần kinh phế vị, thần kinh giao cảm cổ, thần kinh hoành, thần kinh dưới lưỡi
nhánh thần kinh mặt.
+ Vét hạch chức năng: giữ lại một hoặc nhiều cấu trúc mà trong vét
hạch triệt căn phá huỷ, đồng thời vẫn lấy được các vùng hạch.
+ Vét hạch chọn lọc: chỉ quan tâm đến vét một hoặc vài nhóm hạch.
- Hạch không sờ thấy trên lâm sàng: vét hạch cổ chọn lọc.
- Hạch sờ thấy trên lâm sàng:
+ Khi kích thước hạch ≤ 3 cm: vét hạch cổ chức năng.
+ Khi kích thước hạch > 3 cm: vét hạch cổ triệt căn.
+ Trường hợp hạch cố định, dính nhiều tổ chức xung quanh không có
khả năng phẫu thuật thì chuyển xạ trị trước, xét phẫu thuật sau [2], [49].
1.6.3. Xạ trị
UTM có thể được điều trị thành công với xạ ngoài, xạ áp sát, hoặc phối
hợp cả hai.
Xạ trị áp sát có thể tiến hành với nguồn mềm như là iridium - 192 (192Ir).
Kỹ thuật xạ trị ngoài sử dụng orthovoltage (tổng liều 55,8 Gy, phân liều
1,8 Gy) hoặc electeron (60-66 Gy, phân liều 2 Gy) với mặt chắn chì ở sau môi
để hạn chế ảnh hưởng của tia xạ. Kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) không
được chỉ định ngoại trừ bệnh nhân có bệnh lý ở cổ và/hoặc xâm lấn thần kinh
trên lâm sàng, nơi mà cần thiết phải trải liều phân bố tới nền sọ và giảm liều
tới tuyến mang tai đối bên [42].
1.6.4. Điều trị hoá chất

19

Điều trị hoá chất không phổ biến trong UTM, tuy nhiên với những tổn
thương u > 5 cm hoặc có xâm lấn xương hàm thì xem xét dùng hoá chất động
mạch trước khi phẫu thuật [72].
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI VÀ TRONG NƯỚC VỀ UTM

1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới
Một nghiên cứu hồi cứu của Mackay và Sellors (1978) trên 2864 bệnh
nhân UTM ở mọi giai đoạn cho thấy: có 84% các trường hợp tổn thương
nguyên phát được điều trị ngay từ đầu và 8% được điều trị thêm sau đó. Tỷ lệ
kiểm soát tại chỗ đạt 92%. Tỷ lệ kiểm soát bệnh ở những bệnh nhân có hạch
cổ trên lâm sàng được phát hiện trước khi điều trị là 58%, trong khi chỉ có
35% số bệnh nhân kiểm soát được bệnh nếu hạch cổ xuất hiện sau điều trị. Tỷ
lệ sống thêm 5 năm là 89%; tỷ lệ sống 5 năm không bệnh đạt 65% [56].
Kết quả nghiên cứu của Mohs và Snow (1985) trên 1448 bệnh nhân
UTBMTBV của môi dưới được điều trị bằng phẫu thuật vi phẫu từ 1936 đến
1976 cho thấy: 83% các trường hợp ung thư có đường kính < 3 cm, với tỷ lệ
điều trị khỏi 5 năm là 96,6%. Đối với 192 bệnh nhân với kích thước u ≥ 3 cm
thì tỷ lệ điều trị khỏi 5 năm lại tụt xuống chỉ còn 60%. Với những bệnh nhân
ung thư độ 1 hoặc 2, tỷ lệ điều trị khỏi 5 năm là 96%, ngược lại tỷ lệ này chỉ
còn 67% (81 bệnh nhân) nếu là độ 3 hoặc 4 [59].
Trong các UTKM ở Nigeria, UTM chiếm tỷ lệ 12,15% và được xếp thứ
4 trong các trường hợp UTKM [61].
Marcelo và Durazzo (2005) đã nghiên cứu trên 374 bệnh nhân UTKM
ở Brazil thấy UTM chiếm tỷ lệ 20,3%; trong đó UTBMTBV chiếm 90,3%;
nam chiếm tới hơn hai phần ba (68,2%) [57].
Một nghiên cứu điều trị phẫu thuật cho 47 trường hợp ung thư môi dưới

ở Thổ Nhĩ Kỳ cho thấy: nam 40 ca, nữ 7 ca; 100% là ung thư biểu mô tế bào


20

vảy trong đó biệt hoá cao: 39 ca (83%), biệt hoá vừa: 7 ca (15%) và biệt hoá
thấp: 1 ca (2%). Giai đoạn lâm sàng T và N: T1: 31 ca (66%); T2: 14 (30%);
T3: 2 (4%); No: 40 (85%); N1: 6 (12,8%); N2: 1 (2,2%). Có 35 bệnh nhân
sống thêm 5 năm, trong đó 34 bệnh nhân là sống thêm không bệnh. Kết quả
MBH di căn hạch: No: 3 ca (7%); N1: 4 ca (66%); 1 trường hợp N2 phá vỡ vỏ
[67].
Kuanhyama (2004) nghiên cứu 113 trường hợp UTM ở Mexico, kết
quả như sau: nam: 74 (65,5%); nữ: 39 (34,5%). Tuổi từ 14-106 (trung bình 70
tuổi). Về MBH, UTBMTBV: 82 ca (83,7%); UTBMTBĐ: 10 ca (10,2%) ;
UTBMT: 1%. Ung thư môi trên: 33,7%; 50% ở giai đoạn III và IV. Di căn
hạch: 21% các trường hợp có di căn hạch trước khi được điều trị; 5,3% di căn
hạch sau điều trị. Vấn đề di căn hạch có liên quan đến kích thước u: với các u
ở giai đoạn T1 thì không có bệnh nhân nào di căn hạch, nhưng khi u ở giai
đoạn T4 thì có 10 bệnh nhân (62,5%) có di căn hạch [54].
1.7.2. Nghiên cứu trong nước về UTM
Cho tới nay cũng đã có một số tác giả nghiên cứu về UTKM nói chung
và về cách thức điều trị [1], [2], [10], [11], [17], [18].
Phạm Đình Tuân (1995) nghiên cứu trên 589 bệnh nhân UTKM và thấy
tỷ lệ bệnh nhân nam/nữ là 55/45, tỷ lệ chẩn đoán giai đoạn T1, T2 và T3
tương ứng là 11%, 37% và 52%. Các dấu hiệu dự báo của UTKM là đau và
loét, việc khám và phát hiện dễ dàng, có thể dự phòng. Tỷ lệ tái phát của
UTKM giai đoạn T1, T2 và T3 sau điều trị là 9%, 14% và 48% [17].
Phạm Nguyên Tường và CS nghiên cứu tại Huế từ 1999-2003, với tổng
số 128 bệnh nhân UTKM thấy: lứa tuổi thường gặp nhất là 61-80, tuổi trung
bình là 63,7; tỷ lệ nam/ nữ là 1,7/1. Chỉ có 1 trường hợp UTM. Điều trị chủ

21

yếu bằng xạ trị, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn theo mức độ u như sau: T1: 100%;
T2: 88,6%; T3: 53,6% và T4: 6,7% [18].
Võ Duy Phi Vũ và CS (2005) nghiên cứu 53 trường hợp UTM được
điều trị phẫu thuật thấy tuổi trung bình là 66; nữ chiếm tỷ lệ 68%; nam 32%,
biểu hiện lâm sàng thường gặp là dạng chồi sùi (chiếm tỷ lệ 64,5%); các
trường hợp di căn hạch cổ chủ yếu là UTBMTBV (chiếm tỷ lệ 7,5%) [19] .
Hầu như chưa thấy công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ cả về
lâm sàng, mô bệnh học của UTM đặc biệt kết quả sống thêm bệnh sau điều
trị.


22

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Gồm 60 BN UTM đã được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện K từ
tháng 1/2002 đến tháng 12/2008.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ
- Có kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) là một trong các loại:
ung thư biểu mô vảy, ung thư biểu mô tuyến, ung thư biểu mô tế bào đáy, u
hắc tố ác tính.
- Chưa can thiệp ở tuyến trước

- Không mắc một ung thư khác trước đây
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không có đủ hồ sơ lưu trữ, bệnh án không rõ ràng
- BN đã có mắc một ung thư trước đây
- BN đã được điều trị trước thời gian khảo sát vào viện lần này để điều
trị tiếp vì u tái phát hoặc do có di căn xa.
- BN bỏ dở điều trị.
- Không thu thập được đầy đủ các thông tin cần thiết
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp mô tả hồi cứu, dựa vào:


23

- Sử dụng tư liệu trong hồ sơ
- Gửi thư thu thập thông tin sau điều trị
Các dữ liệu được ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.1. Nghiên cứu lâm sàng
- Hành chính: Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, số bệnh án, ngày vào
viện, ngày ra viện.
- Chẩn đoán xác định, chẩn đoán giai đoạn TNM, chẩn đoán giai đoạn
bệnh.
- Tiền sử BN về việc tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ, thời gian tiếp xúc
- Lý do đi khám bệnh: triệu chứng nổi bật, triệu chứng kèm theo
- Thời gian từ khi có dấu hiệu đầu tiên đến khi đi khám và được chẩn
đoán (tháng).
- Thu thập thông tin về:
+ Vị trí và hình thái đại thể của tổn thương:
Vị trí: Môi trên, môi dưới, mép

Hình thái u: sùi, loét, thâm nhiễm, loét sùi, hồng sản, bạch sản…
+ Hạch cổ: dựa vào phân nhóm hạch vùng đầu cổ được áp dụng trên
lâm sàng (sáu nhóm hạch như hình vẽ)


24

Hình 2.1. Sơ đồ các nhóm hạch ở vùng cổ [44]
Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm
Nhóm II: Nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm gai trên)
Nhóm III: Nhóm cảnh giữa
Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới (gồm nhóm gai giữa dưới và phần sau của
hạch cổ ngang)
Nhóm V: Nhóm cạnh nhóm gai
Nhóm VI: Nhóm hạch trước cổ
Mô tả về: vị trí hạch, số lượng hạch, tính chất hạch: di động, dính
+ Di căn xa: Dựa vào lâm sàng cùng với các xét nghiệm cận lâm sàng
như X - quang phổi, siêu âm, chụp CT – Scan, chụp MRI… xác định: di căn
xa, vị trí di căn.


25

2.2.2. Nghiên cứu mô bệnh học
Các tiêu bản được đọc độc lập tại Khoa GPB của Bệnh viện K và Bệnh
viện Trung ương Quân đội 108, sau đó hội chẩn thống nhất chẩn đoán, xác
định về:
- Týp MBH
- Mức độ biệt hoá của mô u
- MBH sau phẫu thuật của u và hạch

- Những trường hợp khó chẩn đoán được làm thêm xét nghiệm hoá mô
miễn dịch.
2.2.3. Nghiên cứu về điều trị
- Phẫu thuật: Tham khảo cách thức phẫu thuật đối với u và hạch
+ Với u nguyên phát: Phẫu thuật lấy u đơn thuần, phẫu thuật lấy u kết
hợp với tạo hình diện cắt.
Diện cắt cách rìa u bao nhiêu cm, lấy các mốc 0,5 cm; 1 cm.
Diện cắt hình chữ V, W
Các vạt da tạo hình: vạt Estlander, vạt Abbe, vạt Gillies, vạt Bernard…
+ Vét hạch cổ: vét hạch triệt căn, vét hạch chọn lọc, vét hạch đầy đủ,
vét hạch chức năng (cải biên).
- Xạ trị:
+ Xạ trị đơn thuần: không có trường hợp nào.
+ Xạ trị phối hợp: Phối hợp với phẫu thuật nhằm mục đích điều trị bổ trợ.
+ Trường hợp duy nhất trong nghiên cứu có xạ trị sau phẫu thuật:
Kỹ thuật xạ trị ngoài
Liều lượng: 70 Gy, phân liều 2 Gy
Máy xạ: Cobalt