nhận xét đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh ung thư biểu mô khoang miệng

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô khoang miệng là bệnh phát sinh do sự biến đổi ác tính
niêm mạc miệng phủ toàn bộ khoang miệng bao gồm: Ung thư môi (gồm môi
trên, môi dưới, mép), lợi hàm trên, lợi hàm dưới, khe liên hàm, khẩu cái cứng,
lưỡi (phần di động), niêm mạc má và sàn miệng
Trên toàn thế giới, ung thư miệng là một trong 10 nguyên nhân gây tử
vong hàng đầu. Tại Mỹ trong số hơn một triệu người phát hiện ung thư mỗi
năm có hơn 5% là ung thư miệng và mũi hầu, riêng ung thư khoang miệng
chiếm khoảng 3%. Ở Đông Nam Á và Ấn Độ tỷ lệ này cao hơn. Tại Việt nam,
theo ghi nhận ung thư 1991-1995, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là
2,7/100.000 dân (chiếm 1,8%), ở nữ là 3/100.000 dân (chiếm 3,1%). Tính đến
năm 2008, ung thư biểu mô khoang miệng là một trong mười ung thư nam
giới phổ biến nhất Việt nam
Trong ung thư khoang miệng chủ yếu gặp là ung thư tế bào vảy chiếm
95%. Các ung thư khác chiếm 5%. Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh là
hai biện pháp chính chẩn đoán ung thư khoang miệng. Ngoài ra các phương
tiện khác như x.quang, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, PET/ CT (Positron
Emission Tomography/ CT) giúp làm rõ thêm chẩn đoán, mức độ di căn.
Với sự phát triển của khoa học, các xét nghiệm mới đang ngày càng
được sử dụng nhiều hơn giúp là rõ chẩn đoán, trong đó xét nghiệm hóa mô
miễn dịch đang ngày càng được ứng dụng giúp chẩn đoán trong ung thư nói
chung và ung thư miệng nói riêng.
Ung thư khoang miệng là một ung thư dễ phát hiện hơn so với nhiều
vùng khác. Tuy nhiên do nhiều yếu tố mà đa số các trường hợp thường đến
khám ở giai đoạn muộn( khoảng 70%), giai đoạn muộn là các trường hợp
2
được phân loại là giai đoạn III, IV, đây là các BN đã có u nguyên phát xâm
lấn xung quanh, đã có di căn hạch vùng và/hoặc di căn xa. Điều này làm giảm
khả năng điều trị và tiên lượng xấu cho người bệnh.
Đến nay ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về ung thư khoang miệng

và tác dung của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán ung thư miệng. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh ung thư biểu mô khoang
miệng.
2. Nhận xét kết quả xét nghiệm hóa mô miễn dịch ung thư khoang miệng.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
I. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1. Hình thể
Khoang miệng
Là phần đầu của ống tiêu hoá, được giới hạn bởi:
+ Phía trước thông với bên ngoài qua khe miệng (nằm giữa hai môi).
+ Phía sau thông với họng miệng qua eo họng.
+ Hai bên là môi và má.
+ Phía trên ngăn cách với hốc mũi bởi khẩu cái cứng.
+ Phía dưới là sàn miệng, có xương hàm dưới, lưỡi và vùng dưới lưỡi.
Cung răng lợi chia khoang miệng thành hai phần: phía ngoài cung là tiền
đình miệng, phía sau cung là ổ miệng chính thức.
* Môi là nếp da cơ và niêm mạc, giới hạn thành trước di động của miệng.
Mặt ngoài môi trên, ở phần giữa có một rãnh nông, thẳng đứng là nhân trung. Đầu
dưới của nhân trung là lồi củ. Ở hai bên, hai môi liên tiếp với nhau tạo nên mép nằm
ở góc miệng, phía trước răng hàm bé thứ nhất. Môi được cấu tạo gồm ba lớp: Ngoài
là da, giữa là lớp cơ vân, trong cùng là lớp niêm mạc, liên tục với da ở ngoài và tiền
đình miệng phía trong. Trên đường giữa niêm mạc môi tạo nên một nếp gọi là hãm.
Như vậy có hãm môi trên và hãm môi dưới.
* Má tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước. Ở mỗi bên
có một rãnh chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, gọi là rãnh mũi má. Má được cấu
tạo ba lớp:
4

+ Phía ngoài là da, dưới da là cơ bám da mặt.
+ Lớp giữa là lớp mỡ, ống tuyến nước bọt Sténon, mạch máu, thần kinh
và bạch huyết.
+ Phía trong là lớp niêm mạc, liên tiếp với niêm mạc môi.
* Lợi gồm hai phần:
+ Phần tự do bao quanh ổ răng như một vành đai.
+ Phần dính chặt vào mỏm huyệt ổ răng của xương hàm trên và xương
hàm dưới.
Mô của lợi liên tiếp với màng xương của huyệt ổ răng. Ở gần răng, niêm
mạc phát triển tạo thành những nhú cao gọi là nhú lợi. Niêm mạc lợi phía
ngoài liên tiếp với niêm mạc tiền đình, phía trong liên tiếp với niêm mạc
khẩu cái và sàn miệng.
* Khẩu cái gồm hai phần: Khẩu cái cứng (thuộc khoang miệng) và khẩu cái
mềm (thuộc họng miệng). Nghiên cứu của chúng tôi chỉ đề cập tới ung thư khẩu cái
cứng thuộc khoang miệng. Khẩu cái cứng được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai
xương hàm trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai
bên là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu cái cứng
gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và hai
bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên
đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến khẩu cái.
5
* Sàn miệng hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương móng,
được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương hàm dưới đến
xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị thân nằm ở mặt dưới.
Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động mạch lưỡi và ống nhận bạch
huyết
Hình 1.1: Liên quan giải phẫu sàn miệng
(Nguồn Cancer: Principles and Practice of Oncology, 2008)

2. Mạch máu
Động mạch
Môi và khoang miệng được cấp máu bởi các nhánh của ba động mạch:
+ Động mạch mặt: Tách từ mặt trước của động mạch cảnh ngoài, trong
tam giác cảnh, trên động mạch lưỡi, cấp máu cho môi, niêm mạc má.
6
+ Động mạch lưỡi tách ra từ mặt trước trong của động mạch cảnh
ngoài trong tam giác cảnh, cấp máu cho lưỡi và sàn miệng.
+ Động mạch hàm trên: Là nhánh tận của động mạch cảnh ngoài. Các
nhánh từ đoạn chân bướm khẩu cái cấp máu cho hàm trên và khẩu cái
Tĩnh mạch
Nhìn chung, máu từ các vị trí của khoang miệng đều đổ vào tĩnh mạch
cảnh trong:
+ Máu từ môi trên, môi dưới, niêm mạc má qua tĩnh mạch môi trên, tĩnh
mạch môi dưới, đổ vào tĩnh mạch mặt.
+ Máu từ sàn miệng, lưỡi đổ vào tĩnh mạch lưỡi, sau đó đổ vào tĩnh mạch
mặt hoặc tĩnh mạch cảnh trong.
+ Tĩnh mạch mặt đổ vào tĩnh mạch cảnh trong ngang mức sừng lớn xương
móng
Thần kinh
*Môi, niêm mạc má được chi phối vận động bởi các nhánh của thần kinh
mặt, chi phối cảm giác bởi các nhánh của dây V. Hàm trên và khẩu cái cứng do thần
kinh hàm trên chi phối. Vùng sàn miệng được chi phối bởi thần kinh đại hạ thiệt và
thần kinh lưỡi.
Bạch huyết
* Bạch huyết môi trên, vùng bên và mép đổ về hạch dưới hàm, vùng giữa đổ
vào hạch dưới cằm, đôi khi đan chéo nhau qua đường giữa. Điều này có thể giải
thích hiện tượng khối ung thư ở giữa môi dưới có thể cho di căn hạch hai bên hoặc
đối bên. Bạch huyết từ các hạch môi trên đổ vào hạch dưới cơ nhị thân và chuỗi
hạch tĩnh mạch cảnh trong.

7
* Bạch huyết nông vùng niêm mạc má được dẫn về hạch dưới cằm. Bạch
huyết sâu đổ vào nhóm hạch dưới cơ nhị thân.
* Sàn miệng có các ống thu nhận bạch huyết đổ vào hạch dưới cằm, dưới
hàm ở vùng sàn miệng trước; đổ vào hạch dưới cơ nhị thân, thậm chí vào hạch trên
vai móng ở vùng sàn miệng hai bên. Như vậy, bạch huyết vùng sàn miệng chủ yếu
đổ vào nhóm hạch dưới cằm, dưới hàm, góc hàm, trên và dưới cơ nhị thân, chuỗi
hạch cảnh trong…
Nhìn chung, bạch huyết đầu mặt cổ được chia thành sáu nhóm:
Nhóm I
Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác dưới cằm và dưới hàm.
Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước cơ nhị thân và
đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là xương
hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.
Nhóm II:
Nhóm cảnh cao gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm hạch gai trên (II
bis): Các hạch nằm trong khoảng 1/3 trên của tĩnh mạch cảnh trong và dây thần
kinh gai IX nằm sát cột sống ngang mức chia đôi động mạch cảnh (mốc phẫu
thuật) hoặc xương móng (mốc giải phẫu lâm sàng) đến nền sọ. Giới hạn sau là bờ
sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ trước cơ ức móng.
Nhóm III:
Nhóm cảnh giữa: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 giữa của tĩnh mạch
cảnh trong xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh đến trên cơ vai móng (mốc
phẫu thuật). Giới hạn sau là bờ sau của cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên
của cơ ức móng.
8
Nhóm IV:
Nhóm cảnh dưới: Các hạch nằm trong khoảng 1/3 dưới của tĩnh mạch cảnh
trong xuất phát từ phía trên cơ vai móng đến phía dưới xương đòn.
Giới hạn sau là bờ sau cơ ức đòn chũm, giới hạn trước là bờ bên của cơ

ức móng.
Nhóm V:
Nhóm tam giác cổ sau: Gồm chủ yếu các hạch nằm dọc theo 1/2 dưới của thần
kinh gai IX và động mạch cổ ngang, bao gồm cả hạch thượng đòn. Giới
hạn trước là bờ sau cơ ức đòn chũm và giới hạn dưới là xương đòn.
Nhóm VI:
Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản: Gồm các hạch trước và sau khí quản, hạch
Delphian và các hạch quanh giáp. Giới hạn trên là xương móng, giới
hạn dưới là hõm trên xương ức, giới hạn bên là các động mạch cảnh
gốc và giới hạn sau là các cân trước sống.
Các chuỗi hạch cổ có liên quan chặt chẽ với nhau: Hạch cổ ngang, hạch
nhóm gai, nhóm cảnh, tạo nên tam giác cổ Rouvier.
Sự liên quan bạch huyết với các vị trí giải phẫu của khoang miệng là rất
quan trọng, là cơ sở cho việc nạo vét hạch
9
Hình 1.2. Hệ thống bạch huyết vùng cổ.
(Nguồn: Cancer: Principle & Practice of Oncology, 2008)
II. MÔ HỌC: Chia làm 2 phần
1. Niêm mạc môi gồm hai lớp
-Lớp biểu mô thuộc loại lát tầng không sừng hóa. Tuy nhiên lớp tế bào lợp
mặt trên biểu mô có một ít hạt sừng.
-Lớp dưới biểu mô là lớp đệm , có nhiều mao mạch, đầu tận cùng thần kinh và
tuyến môi( là các tuyến nước bọt nhỏ)
2. Niêm mạc phủ má, khẩu cái cứng, lưỡi, sàn miệng và vòm miệng: cũng gồm
2 lớp
-Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hóa, mặt biểu mô có những tế bào
dẹt còn nhân.
-Lớp đệm: là mô liên kết, có nhiều nhú tạo thành.
10
Ở vòm miệng và lợi: Lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màng xương, còn

những vùng khác lớp đệm dính với lớp dưới niêm mạc gồm nhiều tế
bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định ung thư biểu mô khoang miệng: Dựa vào khai thác tiền
sử, phát hiện yếu tố nguy cơ, thăm khám lâm sàng và tiến hành các thăm dò cận
lâm sàng.
Lâm sàng
Mỗi khối u ác tính vùng khoang miệng đều có các triệu chứng lâm sàng
đặc trưng cho từng vị trí riêng biệt nhưng nhìn chung thường có các
triệu chứng sau:
Triệu chứng cơ năng
Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn.
- Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương. Đối với ung thư
môi, có thể có cảm giác tê cóng vùng cằm do tổn thương lan tràn theo
nhánh cằm của dây thần kinh VII.
- Sưng, phồng hoặc loét ở môi hoặc trong miệng.
- Xuất hiện các mảng cứng, mảng trắng hoặc mảng đỏ trong miệng, điều trị nội
khoa kéo dài không đỡ.
- Cảm giác vướng hoặc có vật lạ ở trong miệng. Đây là triệu chứng tương đối
sớm.
- Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm theo. Ung thư
niêm mạc má lan rộng có thể biểu hiện khít hàm do cơ chân bướm
11
trong bị xâm lấn.
- Đau tai do phản ứng.
- Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt, thường gặp trong ung thư lợi hàm
hoặc ung thư từ nơi khác tới.
- Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát hiện tình cờ qua khám
định kỳ răng hàm mặt .
12

Triệu chứng thực thể
Khám khoang miệng đòi hỏi phải có đầy đủ ánh sáng (đèn clar), gương
soi, găng tay để quan sát và sờ tổn thương. Đôi khi phải dùng tới thuốc
tê bề mặt để giảm đau tại tổn thương, giúp khám và đánh giá u chính
xác.
Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh
Toludine để định hướng quan sát và sinh thiết tổn thương nghi ngờ.
Dung dịch xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính,
trong khi phần niêm mạc lành thì không có hiện tượng này. Nghiên cứu
invivo cho thấy thuốc nhuộm có thể bắt màu các tổn thương ác tính do
có sự tăng tổng hợp ADN .
* Các tổn thương tiền ung thư: Là các tổn thương chưa phải là ung thư nhưng có
nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư. Bao gồm:
bạch sản (leukoplakia), hồng sản (erythroplakia), và loạn sản.
• Bạch sản được đặc trưng bởi quá sản sừng và thường liên quan với tăng
sản biểu mô. Trong trường hợp không có loạn sản, tỷ lệ biến đổi ác tính ít
khoảng 5%. Biểu hiện là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh
giới rõ hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng,
dạng sùi, dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ. Thường nằm ở niêm mạc má, sàn
miệng.
• Hồng sản được đặc trưng bởi các mảng màu đỏ trên bề mặt ranh giới
với niêm mạc bình thường. Thường được kết hợp với loạn sản biểu mô
và có liên quan với ung thư biểu mô tại chỗ hoặc ung thư xâm lấn lên
đến 40% các trường hợp [Error: Reference source not found].
13
• Loạn sản có đặc điểm mô bệnh học là sự hiện diện của phân bào
nguyên nhiễm và hạt nhân nổi. Sự tham gia dày toàn bộ niêm mạc
thường được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ. Loạn sản gắn liền với tiến
triển đến ung thư xâm lấn từ 15-30% các trường hợp.
* Các tổn thương ung thư:

+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn
thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm
hoặc sùi giống u nhú.
+ Niêm mạc má: Thường gặp tổn thương loét, dễ chảy máu.
+ Sàn miệng: Thường gặp dạng loét sùi với đặc điểm cứng, ranh giới
không rõ, bờ nham nhở, dễ chảy máu.
+ Lợi hàm trên và khẩu cái cứng: Tổn thương có xu hướng thâm nhiễm
sâu, phá huỷ lan tỏa kèm theo tổn thương có vi xâm lấn.
+ Lợi hàm dưới và tam giác sau hàm: Thường là tổn thương hình đĩa
tròn, nhẵn trước khi xâm nhập xương hàm
Việc thăm khám bằng ngón tay rất quan trọng để đánh giá kích thước,
mức độ xâm lấn vào đường giữa, vào trong hay ra phía trước; xâm lấn
vào lưỡi di động; lưỡi cố định; xâm lấn vào xương hàm phía trước; xâm
nhiễm ra da
Khám hạch: sờ nắn hệ thống hạch cổ, hạch dưới hàm, hạch dưới cằm.
Khám cả hai bên cổ để phát hiện hạch sờ thấy và ghi nhận các vị trí
hạch .
Cận lâm sàng
Tế bào học (FNA)
14
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính tại
hạch hoặc tìm tế bào ác tính tại tổn thương khoang miệng bằng áp lam.
Mô bệnh học
Xác định chẩn đoán bằng mô bệnh học qua mảnh sinh thiết tại u trước
khi điều trị. Bệnh phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức
hoại tử, tốt nhất là vùng ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn
thương.
Loại mô bệnh học phổ biến nhất (chiếm đến 95%) ở các ung thư đầu cổ
nói chung và các UTBM khoang miệng nói riêng là ung thư biểu mô vảy

và các biến thể của nó bao gồm ung thư biểu mô vảy mụn cơm, ung thư
biểu mô tế bào thoi, ung thư biểu mô vảy dạng đáy, ung thư biểu mô tế
bào vảy dạng tuyến, ung thư biểu mô tuyến vảy và ung thư biểu mô nhú
tế bào vảy. Ngoài ra, các loại mô bệnh học khác như ung thư tuyến
nước bọt phụ (ung thư biểu mô biểu bì nhầy, ung thư biểu mô tuyến
nang), u nguyên bào tạo men, u hắc tố ác tính chiếm tỷ lệ thấp
(khoảng 5%) .
Broders đã tìm ra một phương pháp hợp lý để đánh giá khả năng phát triển
của ung thư theo 4 độ ác tính:
Độ I: U có xu hướng biệt hoá với 75% hoặc hơn nữa tế bào biệt hoá.
Độ II: có 50% tới 75% các tế bào biệt hoá.
Độ III: có 25% tới 50% các tế bào biệt hoá.
Độ IV: có dưới 25% các tế bào biệt hoá.
Tuy nhiên việc đánh giá là chủ quan và trong thực hành sẽ hợp lý hơn khi
xác định ba độ: biệt hoá cao, kém biệt hoá và không biệt hoá. Nói chung độ mô
học càng cao thì tiên lượng càng xấu nhưng độ nhạy cảm với xạ trị và hoá trị lớn
15
hơn .
16
Chụp cắt lớp vi tính (CT - Scanner) và cộng hưởng từ (MRI)
- Đánh giá xâm lấn tổ chức xương, phần mềm xung quanh và hạch cổ.
- Chụp CT - Scanner và MRI có thể phát hiện ra hạch di căn mà lâm sàng không
thấy được.
- Việc đánh giá được di căn hạch vùng rất có giá trị để từ đó đề ra chỉ định vét
hạch trong điều trị bệnh.
* Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner)
Đối với UTBM khoang miệng, CT scan có tiêm thuốc cản quang có thể
giúp xác định mức độ xâm lấn của khối u vào hệ thống cơ sâu và có
hoặc không có liên quan tới xương hàm. CT đặc biệt hữu ích trong đánh
giá giai đoạn ung thư đã xâm lấn sâu hơn tại chỗ hoặc lan tràn vào các

cấu trúc bên cạnh, khi đó là khó khăn để phát hiện khi khám lâm sàng.
So với khám lâm sàng đơn thuần, việc bổ sung CT scan còn cải thiện khả
năng phát hiện di căn hạch cổ.
* Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Trong nhiều trường hợp, CT và MRI cung cấp thông tin bổ sung lẫn
nhau. So với CT, MRI cung cấp các tổn thương mô mềm tốt hơn rõ rệt.
MRI cũng tốt hơn so với CT để phân biệt khối u dưới niêm và trong việc
phát hiện xâm lấn xương. Mặt khác, CT scan tốt hơn so với MRI để phát
hiện xâm lấn vỏ xương vì MRI không cho biết các tổn thương xương chi
tiết.Trong phần lớn các nghiên cứu, CT scan tốt hơn so với MRI để phát
hiện di căn hạch vùng. Độ nhạy được báo cáo của MRI là thấp, khoảng
57-67.
. PET/ CT (Positron Emission Tomography/ CT)
Khi được sử dụng để xếp giai đoạn ban đầu của ung thư vùng đầu cổ,
17
hình ảnh PET/CT tích hợp vượt trội so với CT, MRI, và PET đơn thuần.
PET/CT có giá trị đặc biệt trong đánh giá các trường hợp bệnh dai
dẳng hay tái phát. Khả năng khám thực thể, CT hoặc MRI để xác định
mô ác tính bị giới hạn khi cấu trúc giải phẫu hoặc mặt bệnh nhân bị
biến dạng bởi phẫu thuật, hóa trị liệu, và/hoặc xạ trị. Tác giả Xu trong
phân tích meta về tính chính xác của PET toàn thân và PET/CT trong
phát hiện di căn xa, có độ nhạy lần lượt là 84,8% và 87,5%; độ đặc hiệu
là 95,2% và 95%.
. Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản bằng ống mềm
Nhằm phát hiện ung thư thứ hai. Lefèbrve (1996) cho rằng có tới gần
12% các bệnh nhân ung thư biểu mô khoang miệng có ung thư thứ hai
ở đường hô hấp và tiêu hóa trên.
. Nội soi ống cứng (Panendoscopy)
Là phương pháp nội soi khí quản , kiểm tra toàn bộ đường hô hấp và
tiêu hóa trước mổ cho các ung thư đầu cổ trực tiếp bằng ống cứng,

thường được tiến hành khi bệnh nhân đã được gây mê toàn thân.
Phương pháp này cho phép đánh giá mức độ xâm lấn của tổn thương,
sự tái phát đối với những bệnh nhân đã được điều trị trước đó, bấm
sinh thiết tổn thương nghi ngờ và phát hiện ung thư thứ hai.
g. Các xét nghiệm khác
- Chụp X Quang xương hàm dưới: đánh giá tổn thương xâm lấn xương.
- Chụp X Quang phổi: đánh giá di căn.
- Siêu âm ổ bụng: phát hiện tổn thương di căn gan…
- Siêu âm hạch cổ: phát hiện di căn hạch mà lâm sàng không thấy.
- Xạ hình toàn thân: đánh giá tình trạng di căn của UTBM khoang miệng.
18
- Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, nhóm máu để đánh giá tình trạng
toàn thân.
2. Chẩn đoán phân biệt
Viêm loét niêm mạc miệng do chấn thương, chứng viêm miệng - lưỡi nhiều ổ, loét
miệng do lao, giang mai, tổn thương thâm nhiễm trong bệnh
actinomyces.
3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh
. Xếp loại TNM (AJCC-2010)
III. *T: Khối u nguyên phát
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát.
T
0
: Không có u nguyên phát.
T
is
: Ung thư biểu mô tại chỗ
T
1
: Đường kính u ≤ 2 cm.

T
2
: 2 cm < Đường kính u ≤ 4 cm.
T
3
: Đường kính u > 4 cm.
T
4
: T
4a
: Khối u xâm lấn vỏ xương, xâm lấn xuống các cơ sâu của
lưỡi (cơ móng lưỡi, cơ dưới lưỡi, cơ khẩu cái lưỡi và cơ trâm lưỡi),
xoang hàm hoặc da mặt.
T
4b
: Khối u xâm lấn khoảng cơ nhai, các lá chân bướm, hoặc nền sọ,
hoặc bao bọc động mạch cảnh trong.
* N/pN: Hạch vùng
19
N
x
: Không đánh giá được hạch vùng.
N
0
: Không di căn hạch vùng
N
1
: Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 3 cm.
N
2

: N
2a
: 3 cm < Di căn một hạch duy nhất cùng bên đường kính ≤ 6 cm.
N
2b
: Di căn nhiều hạch cùng bên đường kính ≤ 6 cm.
N
2c:
Di căn hạch hai bên hoặc đối bên đường kính ≤ 6 cm.
N
3
: Hạch di căn có đường kính > 6 cm.
* M: Di căn xa
M
x
: Không xác định được di căn xa.
M
0
: Không có di căn xa
M
1
: Có di căn xa.
1.3.3.2. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn 0: Tis N
0
M
0
Giai đoạn I: T
1
N

0
M
0
.
Giai đoạn II: T
2
N
0
M
0
.
Giai đoạn III: T
3
N
0
M
0
/ T
1,2,3
N
1
M
0.
Giai đoạn IV: T
4
N
0,1
M
0
/ Bất kỳ T, N

2,3
M
0
/ Bất kỳ T, Bất kỳ N, M
1.
20
IV. HÓA MÔ MIỄN DỊCH
Hóa mô miễn dịch là kết hợp phản ứng miễn dịch và hoá chất để làm hiện rõ các kháng
nguyên (KN) hiện diện trong mô (bào tương, màng tế bào, nhân). Vì kháng
nguyên không thể quan sát hình thái được nên người ta phải xác định vị trí
của nó trên tế bào bằng các phản ứng miễn dịch và hóa học. Có hai kỹ thuật:
miễn dịch huỳnh quang và miễn dịch men.
Nguyên tắc: Cho kháng thể (KT) đặc hiệu lên mô, nếu trong mô có kháng nguyên sẽ có
phản ứng kết hợp KN - KT. Có 2 cách để quan sát được phức hợp này:
Miễn dịch huỳnh quang: cho gắn với một chất phát huỳnh quang và quan sát dưới kính
hiển vi huỳnh quang.
Miễn dịch men: Cho gắn với một loại men (peroxidase hoặc alkaline phosphatase) và
gắn với chất màu (chromogen), có thể quan sát dưới kính hiển vi quang học.
Ứng dụng của hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán
Xác định nguồn gốc của những u không biệt hóa
Các loại ung thư khác nhau có tiên lượng và cách điều trị khác nhau, do đó việc xác định
nguồn gốc tế bào ung thư giúp phân loại chính xác các ung thư giúp ích rất
nhiều cho việc điều trị bệnh này. Chẩn đoán giải phẫu bệnh cơ bản dựa vào
hình thái tế bào và cấu trúc mô học của tế bào. Các u có nguồn gốc thượng mô
thường xếp thành mảng, các u có nguồn gốc trung mô thường xếp rời rạc
Nhưng có nhiều loại u có nguồn gốc khác nhau nhưng có biểu hiện hình thái giống nhau
như u tế bào sáng có thể có nguồn gốc trung mô (sarcom tế bào sáng),
thượng mô (carcinom tế bào sáng) hoặc mô limphô (limphôm tế bào sáng)
Do đó các nhà bệnh học cần phải nhờ đến một công cụ khác ngoài hình thái
học để xác định nguồn gốc tế bào u. Ðó là dùng các kỹ thuật hóa mô miễn dịch

để xác định kháng nguyên đặc hiệu hiện diện trên tế bào u. Các kháng nguyên
được dùng để phân tích các u chưa rõ nguồn gốc được trình bày trong sơ đồ 1
và trong các bảng 1 - 5.
21
V. DỊCH TỄ HỌC, NGUYÊN NHÂN VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ
1. . Dịch tễ học
. Tần suất
Ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 30-40% các ung thư đầu cổ. Trên
thế giới, ung thư biểu mô khoang miệng chiếm tỷ lệ 4-50% các loại ung
thư. Sở dĩ có sự biến thiên lớn như vậy là vì tỷ lệ mắc ung thư biểu mô
khoang miệng rất khác nhau tùy theo vùng dân cư, chủng tộc, văn hóa,
thói quen và điều kiện kinh tế xã hội. Tỷ lệ mắc cao ở Ấn Độ và các nước
Đông Nam Á. Ở Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô khoang miệng chiếm 3% tổng
số ung thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ. Tỷ lệ tử vong do UTBM
khoang miệng chiếm xấp xỉ 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ.
Tỷ lệ mới mắc UTBM khoang miệng hàng năm khoảng 11/100.000 dân,
tỷ lệ nam/nữ khoảng 2/1. Năm 2002, trên thế giới có trên 270.000
trường hợp mắc UTBM khoang miệng và có khoảng 145.000 trường
hợp tử vong do căn bệnh này và 2/3 số trường hợp mắc bệnh ở các
nước đang phát triển. Tại Mỹ, năm 2006, ước tính có khoảng 30.990
trường hợp mới mắc và 7.430 trường hợp tử vong do UTBM khoang
miệng và đây là nguyên nhân của 3% các trường hợp tử vong do ung
thư ở nam và 2% trong số các ung thư của nữ.
Theo ghi nhận của Bùi Diệu và CS trong giai đoạn 2004-2008, UTBM
khoang miệng là một trong mười ung thư phổ biến nhất ở nam giới.
. Giới
22
Bệnh gặp chủ yếu ở nam, tỷ lệ giữa nam và nữ rất khác nhau, tùy từng
vùng dân cư và có xu hướng thay đổi. Tỷ lệ mắc ở nam ổn định hoặc
giảm trong khi tỷ lệ này ở nữ tăng lên. Ở Mỹ, tỷ lệ nam/nữ từ 4/1 cách

đây 40 năm giảm xuống 3/1 và hiện nay là 2/1. Ở Pháp trước kia tỷ lệ
này là 12/1 và hiện nay là 3,7/1. Còn ở Ấn Độ, tỷ lệ hiện nay là 1/1.
. Tuổi
Bệnh thường gặp ở lứa tuổi từ 50-70. Trên 90% bệnh nhân UTBM
khoang miệng xuất hiện ở tuổi trên 45 và tăng ổn định đến 65 tuổi sau
đó lại giảm. Hiện nay, tuổi mắc UTBM khoang miệng có xu hướng trẻ
hơn có thể do sự gia tăng số người trẻ hút thuốc
. Các yếu tố nguy cơ
Nguyên nhân ung thư biểu mô khoang miệng chưa được biết rõ, tuy
nhiên có rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu
mô khoang miệng.
. Thuốc lá
Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô khoang miệng ở
nam và hơn nửa số ung thư biểu mô khoang miệng ở nữ. Thuốc lá có
trên 4000 thành phần khác nhau trong đó có 50 chất đã được biết là
những chất gây ung thư.
. Rượu
Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên
không uống rượu . Rượu và thuốc lá có tác dụng hiệp đồng. Một yếu tố
đơn độc có thể làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên 2-3 lần nhưng khi kết
hợp lại chúng có thể tăng 15 lần.
. Ăn trầu
23
Nhiều nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên
quan giữa ăn trầu và UTBM khoang miệng. Theo Gupta, nhai trầu là
yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng tới tỷ lệ mắc cao của UTBM khoang
miệng ở Ấn Độ và một số nước Đông Nam Á .
. Các tổn thương tiền ung thư
Các tổn thương tiền ung thư thường gặp trong ung thư biểu mô khoang
miệng là bạch sản, hồng sản và xơ hoá dưới niêm mạc. Các tổn thương

này chưa phải là ung thư song có nguy cơ chuyển thành ung thư khi có
các tác nhân sinh ung thư tác động vào.
. Các yếu tố nguy cơ khác
Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Ablicans tạo ra chất N-
Nitrobenzyl-Methylamin, là một chất sinh ung thư. Giang mai mạn tính
cũng bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư biểu mô khoang miệng. Bên
cạnh đó, một số loại virus có thể liên quan đến UTBM khoang miệng
như virus Herpes Simplex Virus 1 (HSV) và virus gây u nhú ở người
(Human Papilloma Virus – HPVs).
Thiếu vitamin A và/hoặc β - caroten là yếu tố nguy cơ gây UTBM
khoang miệng. Ngoài ra, hội chứng Plummer – Vinson cũng có liên quan
đến UTBM khoang miệng .
Tình trạng răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả không thích
hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng là các yếu tố nguy cơ của ung
thư biểu mô khoang miệng.
24
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
I. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư khoang miệng khám và điều trị
tại khoa phẫu thuật hàm mặt bệnh viện răng hàm mặt trung ương từ tháng 1 năm
2010 đến tháng 9 năm 2014.
1Tiêu chuẩn lựa chon.
Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư tế bào biểu mô khoang miệng bằng lâm
sàng, cận lâm sàng vầ mô bệnh học tại khoa phẫu thuật hàm mặt bệnh viện răng
hàm mặt trung ương.
2Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán xác định ung thư biểu
mô tế bào vảy
Vị trí khối u không trong khoang miệng.

Hồ sơ bệnh án không đầy đủ thông tin
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.
Nghiên cứu mô tả hồi cứu từ tháng 01/2010 đến hết tháng 12 năm 2013.
Nghiên cứu mô tả tiến cứu từ tháng 1/2014 đến tháng 9 năm 2014.
Bệnh nhân được thu thập thông tin lâm sàng, cận lâm sàng, theo bệnh án mẫu.
Thông tin lâm sàng:
- Tuổi
25
- Giới
- Nghề nghiệp
- Sự phân bố tuổi giới theo các vị trí tổn thương.
- Thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên đến khi đi khám lần đầu tiên
( đợn vị được tính theo tháng).
+ Dưới 1 tháng
+ Từ 1 đến 3 tháng
+ Từ 3 đến 6 tháng
+ Trên 6 tháng
- Thời gian từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi đến điều trị
+ Dưới 1 tháng
+ Từ 1 đến 3 tháng
+ Từ 3 đến 6 tháng
+ Trên 6 tháng
- Các phương pháp đã được điều trị tại tuyến trước
+ Dùng thuốc đơn thuần
+ Phối hợp dùng thuốc và phẫu thuật
+ Phẫu thuật, xạ trị hay điều trị hóa chất trước đó phối hợp hoặc kết hợp.
+ Chưa điều trị gì trước khi đến viện
- Cơ sơ khám chữa bệnh trước đó:
+ Tự dùng thuốc