Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UT TTL giai đoạn IV được điều trị tại bệnh viện k từ năm 2005 đến năm 2011

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư (UT) tuyến tiền liệt (TTL) là bệnh đặc thù riêng và phổ biến ở
nam giới trên 65 tuổi, đứng đầu trong các bệnh hệ tiết niệu, là nguyên nhân tử
vong hàng thứ 2 sau UT phổi[4]. Tỷ lệ mắc bệnh cao tại các nước Âu–Mỹ
(Hoa Kỳ, Canada, Australia, phía đông bắc châu Âu), các nước châu Á
(Trung Quốc, Nhật Bản, Hàn Quốc . . .) ít gặp hơn. Tuy nhiên, thống kê gần
đây cho thấy có sự gia tăng về tỷ lệ mắc bệnh này) [87]. Tại Việt Nam, tỷ lệ
mắc bệnh là 4,7 / 100.000 dân đứng thứ 9 trong các bệnh UT ở nam giới [17].
Năm 2002, trên thế giới có khoảng 679.000 người mới mắc bệnh UT TTL,
trong đó số bệnh nhân tử vong là 221.000 người. Tỷ lệ mắc là 25,3/ 100.000
dân. Tỷ lệ tử vong là 8,1/ 100.000 dân [50]. Tại Pháp, thống kê năm 2006 cho
thấy tỷ lệ tử vong do UT TTL là 16/ 100.000 dân, đứng thứ 2 sau UT phổi với
tỷ lệ tử vong là 49/ 100.000 dân. Tại Hoa Kỳ năm 2007 có khoảng 218.890
người mắc UT TTL, số bệnh nhân tử vong là 27.050 bệnh nhân [56]. Kết quả
nghiên cứu Viện giám sát, Dịch Tễ Ung Thư Quốc Gia Hoa Kỳ nguy cơ măc
UT TTL trong suốt cuộc đời một người đàn ông trưởng thành là 17% [32].
Có nhiều yếu tố nguy cơ UT TTL như tuổi, sắc tộc, yếu tố di truyền gia
đình, chế độ ăn uống sinh hoạt [77], [73], [20], [46]. Các thay đổi di truyền
như biến đồi về gen 1q36, 1q24-35, 1q42.2-43, 8q24 trong đó biến đổi gen
8q24 là thường gặp nhất đang được nghiên cứu, mã hóa thành bản đồ gen [23]
Đặc điểm bệnh lý UT TTL diễn biến chậm trong nhiều năm, khi biểu
hiện triệu chứng lâm sàng bệnh đã ở giai đoạn muộn [58]. Trên thực tế, tỷ lệ
chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm chưa được cao. Tại Pháp, 30% số bệnh nhân
UT TTL đến khám phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn, tại Việt Nam con số này
lên tới trên 50% [89].


2

Chẩn đoán xác định dựa vào thăm khám trực tràng, xét nghiệm PSA
huyết thanh, MBH. Trong đó MBH là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán. Ngày
nay, xét nghiệm cận lâm sàng được hỗ trợ bằng nhiều phương pháp và kỹ
thuật hiện đại như: máy chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, siêu âm nội soi
trực tràng, sinh thiết kim, xạ hình xương, chỉ điểm khối u (PSA) . . . giúp chẩn
đoán chính xác giai đoạn bệnh, từ đó đưa ra phác đồ tốt nhất nhằm nâng cao
hiệu quả điều trị cho bệnh nhân.
Các phương pháp điều trị UT TTL bao gồm phẫu thuật, xạ trị, nội tiết.
Bệnh ở giai đoạn muộn điều trị chủ yếu bằng nội tiết, xạ trị. Các phương pháp
khác như hóa chất, miễn dịch đóng vai trò bổ trợ.
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về UT TTL, trong đó các
nghiên cứu tập trung vào sàng lọc phát hiện sớm, chẩn đoán và điều trị bệnh.
Tại Việt Nam các công trình nghiên cứu bệnh lý TTL chủ yếu về bệnh lý lành
tính còn ít công trình nghiên cứu về UT TTL, nhất là giai đoạn muộn. Do vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:
1.

Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của UT TTL giai đoạn IV
được điều trị tại bệnh viện K từ năm 2005 đến năm 2011.

2.

Đánh giá kết quả điều trị UT TTL giai đoạn IV tại bệnh viện K.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Mô phôi học Tuyến Tiền Liệt
Trong thời kỳ bào thai, mầm tuyến tiền liệt được hình thành từ nụ biểu
mô của xoang niệu dục và tạo thành đám tuyến bị chia ra bởi những bó sợi cơ
trơn. Sự phát triển hình thành ống xảy ra ở phía trên và dưới chỗ đổ của ống
Wolff và phát triển thành 5 nhóm phân biệt, từ đó chia thành 5 thuỳ (trước,
sau, giữa và 2 thuỳ bên) [84].
Trong thời kỳ trưởng thành, tuyến tiền liệt của người lớn rất khó phân
biệt giữa tuyến bình thường với tuyến tăng sản. Chất đệm là xơ cơ, những
nang tuyến đồng đều và phân bố thành thuỳ, nó được viền bởi 2 lớp tế bào,
lớp trung tâm lòng ống có hoạt động chế tiết, lớp đáy không hoạt động chế
tiết. Những tế bào đáy thì nhỏ và không phân biệt rõ ràng, nhân dạng nang
nước với một màng nhân mỏng và hạt nhân nhỏ, mảnh, vắng mặt gián phân
và tế bào khổng lồ. Những nang tuyến thì đều đặn hơi gấp lại vào chính nó,
được bao quanh bằng một màng cơ bản. Acid Phosphatase tuyến tiền tuyến
(PAP) và kháng nguyên đặc hiệu tuyến tiền liệt (PSA) được phân bố như
nhau nhưng tập trung nhiều nhất bên cạnh thành ống. Những tế bào đáy
không có hoạt động chế tiết.
Ống tuyến tiền liệt được viền bởi 3 loại tế bào: Tế bào chế tiết, tế bào
đáy và tế bào chuyển tiếp. Vì thế ung thư biểu mô xuất phát từ ống tuyến có
thể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư tế bào đáy hoặc ung thư biểu mô
loại chuyển tiếp. Cũng tương tự như thế nhận định cho biểu mô niệu đạo
tuyến tiền liệt, phân biệt tăng sản và ung thư biểu mô tuyến tiền liệt.
1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt


4

Tuyến tiền liệt là tuyến phụ sinh dục tiết tinh dịch rất giàu kháng
nguyên TTL (PSA: Prostate Specific Antigen), vị trí nằm phía dưới cổ bàng

quang bao quanh niệu đạo, ở phía trên cơ thắt ngoài niệu đạo. Ở người trưởng
thành TTL có kích thước: rộng 4cm, cao 3cm, dầy 2,5cm và nặng trung bình
từ 15 – 25g [14].
1.2.1. Vị trí và hình thể ngoài
TTL nằm trên hoành chậu hông, dưới bàng quang, sau xương mu và
trước trực tràng (Hình1.1). Hình quả đào, đáy ở trên, đỉnh ở phía dưới. Có 4
mặt: trước, sau, trên và dưới bên.

Hình 1.1. Vị trí, hình thể ngoài TTL
- Phía trước: liên quan khoang Retzuis, là một khoang đệm tổ chức mỡ
giữa TTL và mặt sau xương mu. Đặc biệt có đám rối tĩnh mạch Santorini nằm
ở phần trước dưới TTL sau xương mu.


5

- Phía sau: Liên quan với trực tràng và được ngăn cách bởi cân
Denonviliers. Ở bên trên tuyến, cân này chứa túi tinh và đoạn tận cùng ống
dẫn tinh.
- Phía trên: Nửa sau liên quan với nơi hội tụ của những ống dẫn tinh và
túi tinh nằm trong cân Denonvilliers. Nửa trước mặt trên của tuyến liên quan
với bàng quang.
- Phía dưới: đỉnh TTL được cơ thắt ngoài bao bọc, cơ thắt ngoài dính vào
vỏ tuyến.
Về phương diện giải phẫu người ta chia TTL làm 3 thùy: thùy phải, thùy
trái và eo TTL. Thùy phải và trái ngăn cách nhau bởi 1 rãnh ở mặt sau, eo
tuyến nằm giữa niệu đạo và ống phóng tinh.
1.2.2. Cấu tạo trong theo Mc Neal
Tuyến Tiền Liệt chia làm 5 vùng: trung tâm, ngoại vi, chuyển tiếp, vùng
sợi cơ đệm phía trước và vùng bao quanh tuyến niệu đạo [71],[72] (H1.2)

1. Vùng ngoại vi: chiếm phần lớn của tuyến bình thường

(70%). Phía

sau liên quan trực tràng, đây là khu vực có thể cảm nhận qua kiểm tra thăm
khám trực tràng bằng ngón tay (Digital Rectal Examination: DRE)
2. Vùng trung tâm: Chiếm 20-25% khối lượng TTL, nằm bao quanh ống
dẫn tinh.
3. Vùng chuyển tiếp: Chiếm 5-10% thể tích tuyến, tạo nên 2 thùy bên và
những tuyến xung quanh niệu đạo. Đây là vùng phát sinh ra u phì đại lành
tính TTL.
4. Vùng sợi cơ đệm: là một dải sợi cơ tiếp giáp với các cơ trơn và cơ
vòng bàng quang bên ngoài
5. Vùng quanh tuyến niệu đạo.


6

Hình 1.2. Cấu tạo trong TTL
Tần số xuất hiện các khối U ác tính trong các khu vực là khác nhau và không
cân xứng. Hầu hết các bệnh UT có nguồn gốc vùng ngoại vi, chỉ 10%15% UT
có nguồn gốc vùng chuyển tiếp, rất ít có nguồn gốc ở vùng trung tâm.
U phì đại lành tính là do vùng chuyển tiếp phát triển phì đại gây chèn ép
vào các khu vực xung quanh, khó có thể phân biệt các vùng trung tâm, ngoại
vi với nhau.
1.2.3. Hệ thống động mạch Bàng quang–TTL
Động mạch của TTL là một nhánh động mạch bàng quang dưới tách ra
từ động mạch chậu trong. Thân chính của nó cho một nhánh trên và một
nhánh dưới. Nhánh trên to, quan trọng hơn gọi là nhánh cổ bàng quang-tuyến
tiền liệt đi vào TTL ở phần đáy từ hai phía bên. Nhánh dưới nhỏ, chủ yếu cho

máu vào phần vỏ tuyến. Một số ít trường hợp phần dưới TTL được cấp máu bởi
một nhánh phụ nhỏ tách ra từ động mạch trực tràng giữa (Hình 1.3)


7

Hình 1.3. Động mạch cấp máu cho TTL
1.2.4. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch bàng quang tuyến tiền liệt không đi theo động mạch mà đổ ra
phía trước vào đám rối tĩnh mạch Santorini và đám rối tĩnh mạch bên bàng
quang rồi chạy theo dây chằng bên của TTL để đổ vào tĩnh mạch hạ vị.
1.2.5.Thần kinh chi phối: là đám rối TTL được tách ra từ đám rối hạ vị.
1.2.6. Hệ thống bạch mạch

Hình 1.4. Hệ thống bạch mạch
(1: Chuỗi hạch chậu, 2: Thừng tinh, 3: túi tinh, 4: TTL)


8

Hệ thống bạch huyết của TTL đi kèm với mạch máu, phân biệt thành 4 nhóm:
+ Nhóm chậu ngoài đi kèm tĩnh mạch túi và ống tinh, nhận bạch huyết
phần thấp TTL.
+ Nhóm hạ vị dọc theo động mạch sinh dục bàng quang cho đến tận hạch
hạ vị.
+ Nhóm sau đi theo mạch cùng trực tràng sinh dục mu và tận hết ở một
hạch nằm phía trong lỗ cùng 2 hoặc ở nhóm hạch ở mỏm nhô.
+ Nhóm dưới đi xuống dưới đến mặt trước TTL và đi đến ĐM thẹn trong
dưới cơ nâng hậu môn.
+ Hệ bạch huyết TTL có vòng nối rộng rãi với hệ bạch huyết của bàng

quang, bóng ống tinh, túi tinh và trực tràng
1.3. Yếu tố nguy cơ ung thư TTL
1.3.1. Tuổi
Tuổi cao là một trong những yếu tố nguy cơ UT TTL. Ung thư TTL ít
khi xảy ra trước độ tuổi 40 tuy nhiên tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh sau đó.
Tỷ lệ mắc cao nhất gặp ở độ tuổi trên 65 tuổi.
Theo kết quả nghiên cứu Viện giám sát dịch tễ ung thư Quốc Gia Hoa Kỳ
(SEER) tỷ lệ mới mắc UT TTL năm 2000 đến năm 2004 ở các độ tuổi [58].
+ Từ 50–59:Tỷ lệ mắc là 131/100.000 nam giới
+ Từ 60–69: Tỷ lệ mắc là 568/100.000 nam giới
+ Từ 70–79: Tỷ lệ mắc là 993/100.000 nam giới
+ Từ 80–89: Tỷ lệ mắc là 789/100.000 nam giới
1.3.2. Chủng tộc
Đàn ông da đen có nguy mắc bệnh UT TTL cao gấp 1,8 lần đàn ông da
trắng [75]. Không những thường mắc ở độ tuổi trẻ mà còn nguy cơ di căn cao
gấp 1,5 lần so với đàn ông da trắng và tỉ lệ sống sót cũng thấp hơn [47],[75].
Bệnh gặp nhiều các nước phương Tây, hiếm gặp vùng châu Á
1.3.3. Yếu tố di truyền


9

Đàn ông trong gia đình có bố hoặc anh trai bị UT TTL ở tuổi 50 thì có
nguy cơ UT TTL cao gấp 2 lần so với người không có người thân bị UT. nếu
có hơn 2 thành viên trong gia đình bị UT TTL thì nguy cơ mắc bệnh của
người đàn ông đó cao gấp 8 lần so với người bình thường [83].
Một nghiên cứu gần 45000 cặp sinh đôi Scandinavian kết luận yếu tố di
truyền đóng góp nhiều hơn đến nguy cơ UT TTL so với UT vú hoặc UT
đường tiêu hóa. Trong nghiên cứu này có tới 42% nguy cơ UT TTL đã được
giải thích bởi các yếu tố di truyền.

1.3.4. Yếu tố về nội tiết
Người ta thấy phần lớn UT TTL phụ thuộc hormone androgene, nhất là
những ung thư biệt hoá cao. Sự phát sinh và phát triển của UT TTL chịu ảnh
hưởng của hormone nam Testosteron tự do ở dạng bất hoạt, không gặp UT
TTL ở những người không có tinh hoàn.
1.3.5. Chế độ ăn uống sinh hoạt
Chế độ ăn uống nhiều chất béo, nhiều sản phẩm sữa hoặc nhiều canxi,
ít rau hoa quả, thiếu các yếu tố vi lượng (canxi, kẽm, sắt) thiếu hụt Vitamin
(D, E) đều có nguy cơ cao mắc bệnh UT TTL [20], [46], [70].
Hoạt động tình dục, thuốc lá, rượu bia chưa được chứng minh trên tỷ lệ
mắc bệnh này.
1.3.6. Yếu tố phát triển
Người ta thấy ở những bệnh nhân UT TTL có sự tăng tỷ lệ một số yếu
tố phát triển như: yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF: Fibroblast Growth
Factor), yếu tố chuyển dạng beta1, beta2, yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGF:
Epidermal Growth Factor), yếu tố chuyển dạng alpha [11].
1.3.7. Sinh học phân tử


10

UT TTL được cho là phát triển từ sự tích tụ của những biến đổi di truyền
(chiếm 10% tổng số UT TTL) và có liên quan đến chương trình chết của tế
bào . Knudson và cộng sự đưa ra giả thuyết là UT phát sinh do thiếu vắng các
gen kiểm soát các quá trình chết của tế bào (apoptosis) [29].
Việc chứng minh các yếu tố có liên quan tới di truyền còn nhiều khó
khăn tuy nhiên gần đây có nhiều sự nhất trí về những vị trí nhạy cảm trên
những đoạn gen đã được xác định. Hầu hết các nghiên cứu đã dựa vào phân
tích những vị trí nhạy cảm có liên quan nhiều tới bệnh UT TTL trên những
khu vực khác nhau của NST bao gồm 1q36, 1q24-5, 1q42.2-43, 8q24, 16q23,

20q13 và Xq27-28.
- Gen UTTTL thể di truyền 1 (hereditary prostate cancer HPC1) với
điểm nhạy cảm chính ở nhánh dài của chromosome 1(1q24-25).
- Gen UT TTL thể di truyền X (HPCX: Hereditary Prostate Cancer X):
Xu và các cộng sự (1998) đã xác định được điểm nhạy cảm với UTTTL tại
chromosome Xq27-28, gen này chiếm 16% các trường hợp UTTTL cùng
dòng họ.
PCaP và BCaP: Người ta nghiên cứu trên dòng họ có nguy cơ mắc
bệnh cao cũng phát hiện thấy nhiều điểm tiềm tàng trên các gen này, các điểm
này nằm tại chromosome 1q42-43(PCaP), PCaP chiếm từ 4-9% các trường
hợp ung thư trong cùng dòng họ.
NST 8q24 liên quan nhiều tới sự phát triển UT TTL. Giáo sư Chen M,
Huang YC cùng các cộng sự trường đại học Y Đại Học Yang Ming Quốc,
Viện Y Tế Cộng Đồng Đài Bắc Đài Loan đã làm nghiên cứu trên 600 bệnh
nhân UT TTL tại Đài Loan đã khẳng định vị trí 1447295 trên NST 8q24 có
liên quan nhiều tới bệnh UT TTL [23].
Một số khu vực quan tâm đã được bản đồ hóa và kết quả vẫn chưa được
công bố.
1.4. Dịch tễ học


11

1.4.1.Tần số mắc bệnh
UT TTL có sự phân bố khác nhau giữa các khu vực và các vùng dân cư.
Ở Mỹ hiện nay ước tính nguy cơ mắc bệnh UT TTL của một người đàn ông
trong suốt cuộc đời họ là gần 17% và tỉ lệ mắc bệnh là 80/ 100.000 dân. Ở
pháp tỉ lệ mắc bệnh là 42/ 100.000 dân. Ở Nhật Bản, tỉ lệ mắc bệnh là 20/
100.000 dân.
Ở nước ta, theo thông kê mới nhất được báo cáo tại hội thảo Quốc Gia

phòng chống ung thư lần thứ XV tỉ lệ mắc bệnh UT TTL là 4,7/ 100.000 dân.
Đứng thứ 9 trong nhóm Ung thư ở nam giới tại Việt Nam[17].
1.4.2. Tình hình nghiên cứu Ung thư TTL trên thế giới
- Tlep shukov GK (1982) ngiên cứu cho thấy những bệnh nhân Ung thư
TTL giai đoạn IV tỉ lệ di căn hạch chậu chiếm tới 61% trong tổng số 56 bệnh
nhân được nghiên cứu.
- Buskirk SJ, Pisansky TM và cộng sự (2001) nghiên cứu đánh giá kết
quả thời gian sống thêm ở nhữn bệnh nhân giai đoạn IV được điều trị kết hợp
giữa liệu pháp nội tiêt cắt bỏ tinh hoàn và xạ trị được cải thiện thời gian sống
rõ ràng (nghiên cứu cho thấy thời gian sống trung bình 101 tháng).
- Hsiao W, Mose Ka và cộng sự (2010) đã nghiên cứu đưa ra kết luận
thời gian sống thêm của những bệnh nhân Ung thư TTL giai đoạn muộn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố như: kích thước U, tình trạng di căn hạch, hay di căn
xa, phụ thuộc lứa tuổi mắc bệnh (tuổi càng trẻ càng nguy cơ di căn xa cao và
thời gian sống thêm ngắn)
1.4.3. Tình hình nghiên cứu Ung thư TTL tại Việt Nam
- Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng (1938) gặp 2 trường hợp UPĐLT TTL
trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội.


12

- Ngô Gia Hy (1980) nghiên cứu 1450 bệnh nhân tuổi từ 50-80 ở bệnh
viện Bình Dân có 307 trường hợp quá sản lành tính TTL.
- Nguyễn Như Bằng và CS (1982 – 1986) nghiên cứu thấy trong 335
trường hợp chẩn đoán PĐLT TTL thì có tới 34 trường hợp kết quả MBH kết
luận UT TTL .
- Ghi nhận UT ở 6 tỉnh, thành phố lớn của VN thời kỳ năm 1991-1992
tỷ lệ UT TTL là 1,2/100.000, năm 1995-1996 tỷ lệ UT là 1,5–2,3/ 100.000 và
đến năm 2002 tỷ lệ này tăng lên 2,3–2,5/100,000.

Ở Việt nam, chưa có thống kê nào về tỷ mắc trong cả nước, song đã có
một số báo cáo của các trung tâm y tế lớn: Tại bệnh viện K Hà nội 1,19/
100000 (1991-1993), bệnh viện Trung Ương Quân Đội 108 là 3,3% các bệnh
lý về giới (1990-1992) [8].
1.5. Đặc điểm bệnh học
1.5.1. Triệu chứng lâm sàng
1.5.1.1. Toàn thân
+ Giai đoạn sớm:
- Mệt mỏi, ăn uống kém, mất ngủ, sụt cân
- Hội chứng thiếu máu, đông vón nội mạc rải rác
- Hội chứng cận UT: Hội chứng Cushing, hội chứng kháng hormon
chống bài niệu, hội chứng tăng hoặc giảm canxi huyết
+ Giai đoạn muộn:
- Đau xương, gãy xương bệnh lý
- Muộn hơn có thể gặp di căn: não, gan , phổi, dạ dày, tuyến thượng
thận, xuất huyết tiêu hóa
- Hạch ngoại vi: hạch bẹn, hạch cổ…
Khoảng 10% UT TTL âm thầm không biểu hiện thành triệu chứng [8].


13

1.5.1.2. Cơ năng
Chủ yếu 2 hội chứng đường tiết niệu thấp:
- Hội chứng kích thích:
+ Tiểu dắt ,tiểu nhiều lần nhất là về ban đêm.
+ Tiểu ngắt quãng, có cảm giác luôn muốn đi tiểu.
- Hội chứng tắc nghẽn:
+ Tiểu khó phải rặn, tia nước tiểu yếu
+ Tiểu nhỏ giọt, cảm giác không thoải mái sau khi đi tiểu.

- Trường hợp muộn:
+ UT TTL phát hiện vì đi khám do đau xương với hình ảnh tổn thương
trên phim X-Q là hình ảnh đặc xương.
+ Đái đục nếu nhiễm khuẩn tiết niệu
+ Phù chân khi U di căn vào hạch chậu
+ Khó thở, liệt 2 chân khi U di căn lên phổi, di căn vào tủy sống
1.5.1.3. Thực thể
- Thăm trực tràng phát hiện TTL phì đại, bề mặt lổn nhổn không nhẵn
như trong U phì đại lành tính, có thể có 1 hay nhiều nhân ở 1 hay cả 2 thùy,
không đau, tổn thương tại tuyến hay đã vượt khỏi tuyến, mất tính đối xứng
của tuyến, có thể xâm lấn rộng xung quanh (hạn chế di động). Hoặc khám
thấy TTL là 1 khối cứng chắc như đá sau xương mu.
- Có nhiều thang điểm được sử dụng để đánh giá mức độ lâm sàng UT
TTL trong đó thang điểm do Barry MJ (1991) đã được tổ chức Y tế thế giới
áp dụng chính thức (IPSS-International Prostate Symptom Score). Thang
điểm này dựa trên các triệu chứng lâm sàng do bệnh nhân tự đánh giá.
Tổng số điểm là 35 điểm, chia làm 3 mốc. Điểm càng cao thì triệu chứng
càng nặng.


14

Bảng 1.1. Thang điểm Barry MJ
Triệu chứng lâm

≤ 1/5 số

< 1/2 số

Khoảng

≥ 1/2 số

Luôn

sàng

lần

lần

1/2 số lần

lần

luôn

Tiểu không hết

1

2

3

4

5

Tiểu lắt nhắt

1

2

3

4

5

Tiểu ngắt quãng

1

2

3

4

5

Tiểu gấp

1

2

3

4

5

Tiểu tia yếu

1

2

3

4

5

Tiểu khó phải rặn

1

2

3

4

5

1 lần

2 lần

3 lần

4 lần

5 lần

1

2

3

4

5

Tiểu đêm

Đánh giá theo thang điểm:
+0

 7 điểm: rối loạn nhẹ

+8

 19 điểm: rối loạn vừa

+ 20

 35 điểm: rối loạn nặng

- Đánh giá lưu lượng dòng nước tiểu: đo nước tiểu trên máy đo
Uroflowmetry hoặc theo dõi trực tiếp thời gian và số lượng nước tiểu
+ Chờ cho bệnh nhân có cảm giác thật mót tiểu
+ Cho bệnh nhân đi tiểu vào cốc thủy tinh 1000ml có chia vạch sẵn
+ Dùng đồng hồ bấm giây tính thời gian bắt đầu đi tiểu đến khi đi tiểu xong.
+ Lưu lượng nước tiểu tính bằng công thức:
Q = Khối lượng nước tiểu / thời gian (ml/s)
+ Bình thường lưu lượng nước tiểu từ: 15 – 20 ml/s
+ Lưu lượng < 6 ml/s: chắc chắn tắc nghẽn cổ bàng quang


15

+ Lưu lượng từ 6  10 ml/s: phần lớn tắc nghẽn cổ bàng quang
- Đo lượng nước tiểu tồn đọng sau mỗi lần đi tiểu:
Đo lượng nước tiểu còn sót lại trong bàng quang sau mỗi lần đi tiểu
dựa vào siêu âm bàng quang hoặc đặt sonde niệu đạo sau khi đi tiểu xong.
- Đo khối lượng TTL qua siêu âm trực tràng hay thành bụng. Tính
theo công thức:
V= W x H x L/ 2 (gram)
Với:

V: Khối lượng TTL
W: Độ dày TTL
H: Chiều cao TTL
L: Chiều dài TTL

1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Chẩn đoán hình ảnh
+ Siêu âm ổ bụng: Đánh giá TTL về kích thước, khối lượng, độ cản âm,
các nhân bất thường, bàng quang, thận–niệu quản, và các cơ quan khác trong
ổ bụng. Dựa vào siêu âm tính được thể tích TTL rồi ước lượng trọng lượng
của tuyến, dựa trên lượng PSA thì tính được PSA tỉ trọng (PSAD).
+ Siêu âm nội soi trực tràng: sử dụng đầu dò tần số cao trên 6,5 Mhz.
70% - 80% trường hợp phát hiện U với vùng giảm âm tương đối nghèo nàn và
không đồng nhất từ cổ bang quang đến ụ núi [40], qua siêu âm đánh giá chính
xác hình dạng, kích thước, khối lượng, mức độ xâm lấn của U (U xâm lấn
rộng vào túi tinh, bàng quang, lỗ niệu quản gây ứ nước đài bể thận, các ổ di
căn gan…), các tổn thương kèm theo nếu có ở vùng tầng sinh môn và tiểu
khung và hữu ích trong việc sinh thiết kim dưới hướng dẫn của siêu âm.


16

+ Chụp cắt lớp vi tính: tác dụng tốt trong việc phát hiện di căn hạch
chậu, hạn chế trong việc phát hiển tổn thương u đã xâm lấn ra lớp vỏ hoặc lan
rộng ra túi tinh hay chưa.
+ Chụp MRI: đánh giá được các tổn thương xâm lấn lớp vỏ TTL và tổn
thương túi tinh.
+ Xạ hình xương: giúp cho việc phát hiện di căn xương trên những bệnh
nhân UT TTL [42]. Được sử dụng để đánh giá hiệu quả cho những bệnh nhân
UT TTL điều trị nội tiết hoặc hóa trị. Tuy nhiên đối với những bệnh nhân có
PSA < 10ng/ml thì tỷ lệ phát hiện di căn xương của xét nghiệm nhỏ hơn 1%,
còn PSA >10ng/ml tỷ lệ phát hiện di căn xương > 50% [69].
+PET – CT: xét nghiệm giúp chẩn đoán trong việc phát hiện tổn thương
xâm lấn rộng và di căn hạch bạch huyết của UT TTL. Hầu hết các nghiên cứu

cho thấy PET – CT ít nhậy cảm với hình ảnh TTL [75].
+ Chụp X-Q giúp phát hiện tổn thương di căn xương, phổi.
+ Chụp UIV: đánh giá chức năng thận, hình ảnh lưu thông của đường bài
xuất. Ở thì bàng quang cho biết hình ảnh cổ bàng quang biến dạng do UT
TTL gây ra.
+ Nội soi bàng quang – niệu đạo: Tìm kiếm tổn thương ở bàng quang,
TTL….
+ Nội soi trực tràng – siêu âm: Đánh giá xâm lấn, di căn vùng tầng sinh
môn.
1.5.2.2. Chất chỉ điểm khối U
- PSA (Prostate Specific Antigene):Là một Enzyme glucoprotein chỉ sản
xuất từ biểu mô tuyến tiền liệt. PSA có trọng lượng phân tử khoảng 30.000,
chứa 240 a.amin với 7% carbonhydrad. PSA có vai trò làm loãng tinh dịch.


17

PSA được Hara và cộng sự tìm ra trong tinh dịch năm 1971 đặt tên là gamasemioprotein. Li và Beling (1973), Sensabaugh (1978) cũng tìm ra . Đến năm
1979 thì Wang và cộng sự phân lập được từ tổ chức TTL bằng kỹ thuật miễn
dịch và thấy nó không phản ứng chéo với các tổ chức khác. Thời gian bán huỷ
của PSA là 48-72h, bình thường nồng độ PSA trong máu là < 4ng/ml (theo
phương pháp Hybritech).
PSA là kháng nguyên đặc hiệu của TTL, trong UTTTL nồng độ PSA
thường tăng cao và tỷ lệ với thể tích khối ung thư, nhưng không chỉ đặc hiệu
riêng với UTTTL. Nồng độ PSA tăng cũng gặp trong trường hợp PDLTTTL
(9-15%), viêm tuyến tiền liệt mạn tính cũng như tất cả các tác động trên tuyến
tiền liệt (đặt sonde niệu đạo, soi bàng quang, chọc sinh thiết, thăm trực
tràng…). Tuy vậy PSA tăng do những nguyên nhân này thường tăng ở mức
độ thấp, vậy sau một thời gian (7 ngày sau can thiệp) tiến hành làm lại xét
nghiệm thường kết quả PSA giảm và cho kết quả chính xác hơn (thời gian

bán hủy của PSA 42-72h). Người ta đánh giá rằng lượng PSA máu tăng 0,3
ng/ml cho mỗi gram u lành, như vậy UPDLTTTL 30g có thể có hàm lượng
PSA trong máu lên tới 10ng/ml và mỗi gram UTTTL làm tăng khoảng 3ng/ml
PSA trong máu (gấp 10 lần u lành).
1.5.2.3. Giá trị của PSA đối với chẩn đoán UT TTL
Bảng 1.2. giá trị PSA đối với chẩn đoán UT TTL
Nồng độ PSA (ng/ml)
2-4
4-10
>10
>20

Nguy cơ ung thư (%)
Bình thường
18-25
58-80
90

- PSA thay đổi theo độ tuổi:
Bảng 1.3. Nồng độ PSA thay đổi theo độ tuổi


18

Tuổi

Nồng độ PSA tương ứng (ng/ ml)

≤ 49

2,4

50 – 59

3,4

60 – 69

5,4

≥ 70

6,4

Tỷ trọng PSA (PSAD: Prostate Specific Antigene Density): được tính
bằng tỷ số giữa nồng độ PSA trên thể tích TTL (ước tính qua siêu âm nội soi).
Tỷ lệ này càng cao thì khả năng UT càng lớn, nếu tỷ số này < 0,15 thì khả
năng UT dưới 10%[44], [64].
- PSAv hay tốc độ tăng PSA (PSA velocity): là sự thay đổi nồng độ
PSA trong máu theo thời gian, khái niệm này được Carter và cộng sự nêu ra
năm 1992. Theo Carter nếu vận tốc tăng 0,75ng/ml/năm hoặc lớn hơn thì có
đến 72% bệnh nhân có ung thư [79].
-Tỉ lệ PSA tự do/PSA toàn phần (PSAf/PSAt): Trong máu PSA có thể
tìm thấy ở 3 dạng:
+ Dạng tự do không hoạt động.
+ Dạng liên kết với alpha 1- antichymotrypsin.
+ Dạng liên kết với alpha 2- macroglubuline hay PSA dạng ẩn không
có hoạt động miễn dịch.
- Tỷ lệ PSAf/PSAt càng thấp thì nguy cơ mắc bệnh UTTTL càng tăng
lên, tuy nhiên chỉ số này được tính đến khi nồng độ PSA máu từ 4ng đến

10ng/ml trong trường hợp đó, nguy cơ UTTTL là:
+ PSAf/PSAt <10% nguy cơ UTTTL là 56%.
+ PSAf/PSAt từ 10-15% nguy cơ UTTTL là 28%.
+ PSAf/PSAt từ 15-20% nguy cơ UTTTl là 20%.
+ PSAf/PSAt từ 20-25% nguy cơ UTTTL là 16%.


19

+ PSAf/PSAt >25% nguy cơ UTTTL là 8%.
Vì vậy ngưỡng trên 25% không có chỉ định STTTL[79].
- PSA đối với giai đoạn của UTTTL: Mối tương quan giữa PSA và các
giai đoạn của UTTTL thì khối u càng ở giai đoạn muộn thì nồng độ PSA
trong máu càng tăng [79], [97].
+ PSA <10ng/ml:Thường khối u khu trú trong tuyến.
+ PSA >30ng/ml: 80% khối u tuyến tiền liệt ở giai đoạn T3.
+ PSA > 50ng/ml: 80% khối u có xâm lấn vào túi tinh hoặc di căn hạch.
+ PSA > 100ng/ml: 100% khối u có di căn xa.
- PSA đối với tiên lượng: Bệnh nhân UTTTL có nồng độ PSA càng cao
tiên lượng càng xấu.
- PSA cho phép theo dõi đánh giá đáp ứng điều trị:
+ Sau cắt TTL toàn bộ triệt căn: Nồng độ PSA phải bằng 0 sau 21 ngày
mổ (hoặc < 0,05ng/ml với phương pháp siêu nhạy). Dấu hiệu đầu tiên của sự
tái phát là tăng nồng độ PSA.
+ Sau điều trị hormone: Nồng độ PSA sau 3 tháng có thể coi như là một
tiêu chuẩn dự đoán về thời gian sống thêm > 42 tháng.
+ Sau xạ trị nồng độ PSA phải dần hết (sự giảm nồng độ PSA > 50% sau
6 tháng, nồng độ nhỏ nhất ở tháng thứ 14-16) [81], [82].
- Phosphatase acid và Phosphatase kiềm: tăng trong trường hợp UT di
căn xương (hiện nay ít dùng)

1.5.2.4. Sinh thiết kim
- Chỉ định sinh thiết TTL: Khi các thăm dò sàng lọc nghi ngờ.
- Thăm trực tràng thấy:
+ U phì đại nghi ung thư.
+ TTL có nhân rắn.
- PSA > PSA theo giới hạn lứa tuổi:
+ PSA > 10ng/ml: Sau chẩn đoán loại trừ các bệnh có tăng PSA.


20

+ PSAv > 0,75ng/ml/năm với giá trị tuyệt đối của PSA trong giới hạn
bình thường.
+ PSAD > 0,15.
- Siêu âm: Có hình ảnh nghi ngờ UTTTL .
- Bệnh nhân chẩn đoán ung thư xương thứ phát.
- Sử dụng kim sinh thiết (Franzen hay Bioptygun) sinh thiết qua thành
trực tràng, qua tầng sinh môn có thể dưới hướng dẫn của siêu âm, sinh thiết
qua niệu đạo để lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm giải phẫu bệnh Theo Eskew
sinh thiết 6 điểm có tỷ lệ phát hiện UTTTL là 80%, 10 điểm là 96%.
- Xét nghiệm tế bào dịch tiết TTL: Sử dụng phương pháp này khi các
phương pháp sinh thiết bằng kim chưa ra đời hoặc không có điều kiện sử
dụng. Cho thấy sự có mặt của tế bào ung thư trong 2/3 trường hợp ung thư.
Nó có độ nhạy thấp nên ít được sử dụng hiện nay.
- Xét nghiệm huyết học: Cho biết mức độ thiếu máu, rối loạn đông máu
- Xét nghiệm hóa sinh: Đánh giá mức độ suy thận, thiếu protein, đo
Phosphatase kiểm tăng khi UTTTL di căn và hủy xương.
- Phosphatase acid của tiền liệt tuyến (PAP): Bình thường < 3ng/ml.
Nồng độ PAP không phải là một chất đánh dấu trong chẩn đoán UTTTL, trái

lại khi chẩn đoán bệnh thì nồng độ cao của PAP trong máu thường là UT ở
giai đoạn di căn, nhất là di căn hạch .
- Phosphatase base: Chất chỉ thị đặc biệt cho những di căn xương đặc , khi
đó chụp phim XQ vùng xương có triệu chứng di căn ta thấy được hình ảnh phá
huỷ xương. Đặc biệt là chụp đồng vị phóng xạ sẽ thấy rõ di căn xương.
- Xét nghiệm nước tiểu: Đánh giá protein niệu, viêm nhiễm hệ tiết niệu..
1.6. Mô bệnh học và độ biệt hóa của UT TTL
1.6.1. Một số tổn thương tiền ung thư


21

- Tân sản nội biểu mô tuyến tiền liệt (Prostate Intraepithelial Neoplasia – PIN).
Tổn thương gồm 2 loại: PIN độ cao (High grade PIN) và PIN độ thấp
(Low grade PIN). Các tổn thương của PIN độ cao có thể phá huỷ lớp màng
đáy nhưng chưa xâm nhập lớp mô đệm, PIN độ thấp không được đưa vào
chẩn đoán do không thể phân biệt được với mô TLT lành tính [85]. Sự phân
biệt giữa PIN ung thư biểu mô tuyến trong lòng ống là rất khó khăn, phương
pháp đánh dấu miễn dịch mô hoá học với sự trợ giúp của kháng thể Ki67,
hoặc phương pháp nhuộm màng đáy cho phép phân biệt được chúng [86].Tổn
thương PIN tăng dần theo tuổi và trong từng nhóm tuổi thì PIN luôn có tỉ lệ
cao hơn quá sản tuyến không điển hình [12].
- Một số tác giả cho rằng PIN là giai đoạn đầu trong quá trình phát triển
UTTTL nhưng tần số của sự chuyển biến này cũng như khoảng cách giữa hai
quá trình là chưa được biết, PIN tạo nên một ung thư biểu mô tại chỗ nhưng
chúng ta không biết được liệu nó có trở nên xâm nhập hay di căn không và
khi nào [36]. Vì vậy PIN cần được theo dõi để phát hiện sớm ung thư xâm
nhập bằng siêu âm, PSA định kỳ và sinh thiết lại.
1.6.2. Bảng phân loại của Young và cs về UTTTL như sau
- Ung thư biểu mô tuyến thông thường.

- Các biến thể đặc biệt của UTBM tuyến và các UTBM khác:
+ UTBM tuyến ống lớn.
+ UTBM tuyến nhày.
+ UTBM tế bào nhẫn.
+ UTBM nhầy.
+ UTBM tuyến vảy.
+ UTBM vảy.
+ UTBM nang dạng tuyến và dạng đáy.
+ UTBM tế bào chuyển tiếp.
+ UTBM tế bào nhỏ.
+ UTBM dạng Sarcoma.
+ UTBM giống u lympho - biểu mô.
+ Các loại đặc biệt khác.
- Các U trung mô ác tính:


22

+ Sarcoma cơ vân.
+ Sarcoma cơ trơn.
+ Sarcoma mô đệm.
+ Loại khác.
- Các loại UT tế bào đệm.
- Các ung thư thứ phát.
Hơn 95% UT TTL là lọai UT biểu mô tuyến, chủ yếu loại biệt hóa cao. Còn
lại là UT biểu mô vảy hoặc mô liên kết.
Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp của TTL được phân loại như một khối u
niệu đạo, do vậy không được xác nhận thuộc mô bệnh học của bệnh TTL.
1.6.3. Thang điểm Gleason
Hệ thống chấm điểm Gleason được sử dụng giúp đánh giá tiên lượng của

người đàn ông bị UT TTL [39], [40]. Kết hợp cùng các thông số khác giúp dự
đoán tiên lượng và giúp đưa ra phác đồ điều trị chuẩn
Thang điểm Gleason dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lấy được từ mảnh
sinh tiết TTL từ đó đưa ra các mô hình Gleason tương ứng với điểm số Gleason
(hay tổng Gleason) từ 1  5 điểm.
Trong cùng một khối u, khi đọc kết quả mô học thường gặp nhiều cấu
trúc khác nhau. Độ Gleason được tính bằng cách cộng các độ biệt hóa của 2
mẫu bệnh phẩm đại diện nhất vì vậy Gleason từ 2 đến 10 điểm. Đây là bảng
phân độ mô học UTTTL sử dụng phổ biến nhất hiện nay .
Tổng Gleason càng cao thì tiên lượng càng xấu và phác đồ điều trị càng
phức tạp.
+ Độ 1: Ung thư biểu mô rất biệt hoá, khối u được cấu tạo từ những
tuyến tròn hoặc bầu dục, đều đặn, ngăn cách nhau bởi một lớp chất đệm rất
mỏng, chúng nhóm lại thành từng khối tròn, giới hạn rất rõ.
+ Độ 2: Ung thư biểu mô tương đối biệt hoá, khối u được tạo nên từ
những tuyến tròn hoặc bầu dục kèm đơn dạng hơn, được ngăn cách bởi một
lớp chất đệm rất mỏng, khối u giới hạn kém rõ hơn.


23

+ Độ 3: Ung thư biểu mô biệt hoá trung bình, khối u được tạo thành từ
những tuyến dạng biệt hóa đa dạng, đươc phân cách bởi lớp đệm dày, sắp xếp
thành khối u giới hạn kém, có xâm nhập. Người ta cũng tính vào đây những
khối lỗ chố có giới hạn rõ, nó phần lớn là xâm nhập u trong tuyến.
+ Độ 4: Ung thư biểu mô kém biệt hóa, khối u được tạo nên từ những
khối giới hạn kém, ít biệt hóa, ở đó có các tuyến có cấu trúc kém, hợp nhất
lại. Ở đây bao gồm những khối u đa nhân giới hạn kém và những khối u hiếm
gặp của tế bào giả thận.
+ Độ 5: Ung thư biểu mô không biệt hóa, sự tạo thành tuyến là tối thiểu,

khối u được tạo thành từ những dãy, những dây hoặc từ những tế bào đơn
độc, sự xâm nhập lớp đệm rất lớn. Ở đây cũng bao gồm những khối u từ
những khối cứng, giới hạn rõ hoại tử ở trung tâm, giống với ung thư tuyến vú
dạng nhân trứng cá.


24

Gleason 1

Gleason 2

Gleason 4

Gleason 3

Gleason 5

Hình 1.5. Thang điểm Gleason
Tổng Gleason không liên quan đến tuổi mà có mối liên quan tỷ lệ thuận
với nồng độ PSA và tình trạng xâm lấn của khối u TTL.


25

1.6.4. Phân độ mô học
Bảng 1.4. Phân độ MBH
Tổng số

Độ (G)

Mức độ biệt hóa

Gx

không xác định được độ biệt hóa

G1

biệt hóa cao

2–4

G2

biệt hóa vừa

5–6

G3 – G4

biệt hóa thấp hoặc không biệt hóa

7 – 10

Gleason

1.7. Chẩn đoán UT TTL
1.7.1. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM
Khối U nguyên phát (T)

Tx: chưa thể nhận biết u nguyên phát
T0: chưa có u nguyên phát
T1: U nguyên phát không có biểu hiện lâm sàng và không thấy
thương trên chẩn đoán hình ảnh.
- T1a: u xác định bằng mô bệnh học ≤ 5% trong tổ chức lấy được
- T1b: u xác định bằng mô bệnh học > 5% trong tổ chức lấy được
- T1c: u xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ vì PSA tăng cao)
T2: U còn khu trú ở TTL
- T2a: khối u xâm lấn ≤ 1/2 của 1 thùy
- T2b: U xâm lấn > 1/2 của 1 thùy nhưng chưa xâm lấn 2 thùy
- T2c: U xâm lấn toàn bộ 2 thùy
T3: U xâm lấn qua vỏ bao TTL:
- T3a: Xâm lấn vỏ bao 1 hoặc 2 bên

tổn