Nhận xét đặc điểm lâm sàng, x quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới bằng nẹp vít

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương hàm mặt là một cấp cứu hay gặp trong cuộc sống hằng ngày,
gia tăng đáng kể trong những năm gần đây; nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn
giao thông mà đặc biệt là tai nạn xe máy. Trong các loại chấn thương hàm mặt
thì chấn thương gãy xương hàm dưới (XHD) chiếm tỷ lệ cao nhất, theo Balwant
Rai và Cs (2007) gãy XHD chiếm 61% các gãy xương mặt và trong đó hay xảy
ra gãy ở vùng góc hàm [1], Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia thống kê trong hai
năm (2001 - 2002) có 1689 trường hợp gãy các xương mặt, trong đó gãy XHD
chiếm 54,41%.
Trên thế giới, Seth R. Thaller, W. Scott McDonald (2004) cho rằng góc
hàm là một điểm yếu của XHD vì xương phía trước và phía sau đều dày hơn
vùng này, do đó đây là một trong những vị trí gãy thường gặp nhất của XHD
[2]. Nhiều tác giả nhận định gãy góc hàm chiếm 20 - 40% gãy XHD, chẳng
hạn như gần đây Mark W. Ochs, Myron R. Tucker (2008) đưa ra tỷ lệ này là:
24,5% [3]. Col GK Thapliyal, Col R Sinha (2008): 30,5% [4].
Ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Văn Trường và Trương Mạnh Dũng
tại Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội (1988 - 1998), có 2149 trường hợp chấn
thương hàm mặt, trong đó gãy XHD là hay gặp nhất (63,66%) và riêng gãy
góc hàm chiếm 25,22%, chủ yếu là do tai nạn giao thông (82,50%) [5]. Hoàng
Nam Tiến và Cs (1994 - 2003) nghiên cứu tại Bệnh viện 87, gãy góc hàm
chiếm 27,4% (37/135) trong các ca gãy XHD.
Xương hàm dưới là một xương chính cấu tạo nên tầng mặt dưới, nó là
thành phần quan trọng tham gia vào việc ăn nhai, phát âm… Đa số gãy góc
hàm là gãy hở (qua ổ răng số 8), gãy phối hợp, gãy không thuận lợi dễ di lệch
thứ phát, không có răng ở đoạn gãy phía sau nên thường gặp khó khăn trong xử
trí ban đầu như không thể cố định hai đầu gãy bằng cố định một hàm với cung


2

Tiguersted hay chỉ thép. Vì vậy gãy góc hàm XHD dễ gây chảy máu và nhiễm
trùng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời dễ để lại những biến chứng
nặng nề về giải phẫu, chức năng và thẩm mỹ.
Chẩn đoán gãy góc hàm XHD chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng
và hình ảnh X quang. Điều trị gãy góc hàm XHD có 2 phương pháp: Điều trị
bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Phương pháp điều trị bảo tồn có chỉ định hẹp
và thường cho kết quả hạn chế. Phương pháp điều trị phẫu thuật phục hồi giải
phẫu, chức năng và thẩm mỹ tốt hơn, phương pháp này bao gồm nắn chỉnh
xương trực tiếp hoặc gián tiếp và kết hợp xương bằng chỉ thép hoặc nẹp vít.
Tại các trung tâm lớn về phẫu thuật hàm mặt trong cả nước như Bệnh viện
Răng Hàm Mặt Trung ương Hà nội, nhiều hệ thống nẹp vít kết hợp xương đặc
biệt là loại nẹp vít nhỏ đã được sử dụng thường qui trong phẫu thuật gãy góc
hàm XHD cho thấy kết quả khá tốt. Trong vài năm gần đây việc sử dụng nẹp vít
để kết hợp xương hàm đã được tiến hành tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đa
khoa Tỉnh Bắc Ninh, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào để chứng minh hiệu
quả của phương pháp này.
Để góp phần tìm hiểu về đặc điểm tổn thương và hiệu quả của phương
pháp điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD bằng nẹp vít tại Bệnh viện Đa
khoa Tỉnh Bắc Ninh với sự trợ giúp của Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung
ương Hà Nội, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, X quang và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gãy góc hàm
xương hàm dưới bằng nẹp vít” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X quang gãy góc hàm xương
hàm dưới tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà nội và Bệnh
viện Đa khoa Tỉnh Bắc ninh từ tháng 01/2015 đến tháng 10/2015.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp xương góc hàm xương
hàm dưới bằng nẹp vít ở các bệnh nhân trên.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Lịch sử về chẩn đoán và điều trị gãy góc hàm XHD
1.1.1. Trên thế giới
- Lịch sử về chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy góc hàm XHD: gãy góc
hàm nói riêng và gãy XHD nói chung đã được mô tả bởi người Ai cập từ khoảng
2.500 - 3.000 năm. Năm 1650 trước công nguyên, Edwin Smith Papyrus người
Ai Cập đã mô tả cách khám, chẩn đoán và điều trị bảo tồn gãy XHD. Khoảng
năm 400 trước công nguyên, Hyppocrates là người đầu tiên mô tả cách dùng
chỉ thép buộc răng một hàm, Guglielmo Salicetti (1275) người đầu tiên đề cập
đến cố định hai hàm trong điều trị bảo tồn. Thoma (1743) người đầu tiên dùng
phục hình răng điều trị gãy xương hàm.
- Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm: những báo cáo đầu tiên về KHX
mở, dùng chỉ thép xuyên qua xương để buộc hai đầu gãy là của Jean-Baptiste
Baudens (1840) khâu chỉ bạc, Buck (1846) khâu chỉ thép. Hausmann (1886)
lần đầu tiên giới thiệu nẹp cố định xương. Roger Anderson (1936) mô tả
phương pháp dùng đinh kim loại xuyên qua da để cố định hai đầu gãy. Mazor
(1938) sử dụng đinh kirshner để KHX. Uhlig Niederdellmann, Boateng (1981)
đã mô tả phương pháp KHX bằng vít xuyên ép để điều trị gãy góc hàm XHD.
1.1.2. Ở Việt Nam
Có nhiều nghiên cứu về gãy XHD nhưng nghiên cứu riêng về gãy góc
hàm thì rất ít tác giả quan tâm. Năm 2005, Phạm Văn Liệu nghiên cứu trong 7
năm (1997 - 2004) tại Bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng, điều trị 35 bệnh nhân
gãy góc hàm được KHX chỉ thép và đánh giá kết quả điều trị [6].


4
1.2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm xương hàm dưới và liên quan
1.2.1. Hệ thống cơ tham gia vận động xương hàm dưới

* Nhóm cơ nâng hàm
- Cơ cắn: nâng hàm và nghiến răng, phần sâu có tác dụng kéo hàm ra sau.
- Cơ thái dương: nâng hàm, kéo hàm ra sau (các sợi sau) và nghiến răng.
- Cơ chân bướm trong: nâng và kéo hàm ra trước, giúp chuyển động xoay [7].
* Nhóm cơ hạ hàm
- Cơ chân bướm ngoài: kéo hàm ra trước và hạ hàm.
- Cơ hàm móng: hạ hàm dưới, nâng xương móng, nâng sàng mệng.
- Cơ cằm móng: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau.
- Bụng trước cơ nhị thân: hạ hàm và kéo hàm dưới ra sau.
- Cơ bám da cổ: hạ hàm dưới và hạ môi dưới [7].
* Nhóm cơ đưa hàm ra trước
- Cơ chân bướm trong và ngoài.
- Các sợi trước của cơ thái dương.
* Nhóm cơ kéo lùi hàm
Cơ thái dương (các sợi sau), bụng trước cơ nhị thân, cơ hàm móng, cơ
cằm móng, cơ cằm lưỡi.
* Nhóm cơ đưa hàm sang bên
- Cơ chân bướm trong và ngoài.
- Các sợi giữa và sau của cơ thái dương [7].
1.2.2. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm
1.2.2.1. Mặt ngoài
Liên quan với:
- Da, mô dưới da.
- Cơ bám da cổ: các sợi trung gian và sau chạy từ dưới lên trên, đi vào
trong trong mô dưới da, bắt chéo XHD và phần trước của cơ cắn rồi một phần
bám vào góc hàm và bờ dưới thân XHD, phần còn lại chạy tới bám vào da phần
dưới của mặt. Cực dưới tuyến mang: nằm giữa góc hàm và cơ ức đòn chũm [8].
- Cân cổ sâu.
- Cơ cắn: bám tận vào mặt ngoài góc hàm, nửa trên ngành lên và mỏm vẹt.

5
1.2.2.2. Mặt trong
Có cơ chân bướm trong bám vào phần sau dưới mặt trong của góc hàm
và ngành lên XHD [9].
PM: cơ bám da cổ
SLDCF: lớp bề mặt cân cổ sâu
SG: tuyến dưới hàm
P: màng xương
Mand: xương hàm dưới
FA: động mạch mặt
MM: cơ cắn
ZA: cung tiếp
VII: nhánh bờ hàm dưới của dây thần
kinh mặt. (Theo Edward Ellis III,

Michael F. Zide, pp.130 [9])
Hình 1.1. Mặt cắt đứng ngang qua đường rạch dưới hàm ở vùng góc hàm XHD
1.2.2.3. Phía dưới
Liên quan với phần sau của tam giác dưới hàm dưới.
- Tam giác dưới hàm dưới được giới hạn bởi: cạnh trước là bụng trước
cơ nhị thân; cạnh sau: bụng sau cơ nhị thân và cơ trâm móng; cạnh trên hay
đáy tam giác: bờ dưới góc hàm và thân XHD [8].
- Phần sau của tam giác dưới hàm dưới: có tuyến dưới hàm nằm trong
khoang dưới hàm được giới hạn như sau:
+ Thành trên ngoài: là mặt trong của thân XHD, có hố dưới hàm và
phần dưới của cơ chân bướm trong, ở sát góc hàm [8].
+ Thành dưới ngoài: gồm các lớp nông (da, mô dưới da, cơ bám da cổ,
tĩnh mạch mặt và các nhánh cổ dây thần kinh mặt), rồi đến lá nông mạc cổ.

6
+ Thành trong: liên quan với mặt sâu của tuyến, gồm 3 lớp cơ trên
móng lần lượt từ nông vào sâu gồm: cơ nhị thân và cơ trâm móng, cơ hàm
móng, cơ móng lưỡi và cơ cằm móng [7], [9].
1.2.3. Một số thành phần giải phẫu liên quan nằm trong vùng dưới hàm
* Nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt.
Nhánh bờ hàm dưới là một trong số các nhánh tận của thần kinh mặt, nó
chạy ra trước, xuống dưới để đi đến chi phối vận động cho các cơ mặt ở môi
dưới và cằm, nó là một chướng ngại giải phẫu quan trọng nhất khi thực hiện
đường rạch dưới hàm đối với XHD [8].
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rất ít trường hợp có nhánh bờ hàm dưới đi
qua dưới bờ dưới XHD. Trong 100 trường hợp phẫu tích cổ điển nửa mặt của
Dingman và Grabb, nhánh bờ hàm dưới nằm dưới bờ hàm dưới tối đa 1cm
chiếm khoảng 19% các trường hợp. Trước điểm mà nhánh bờ hàm dưới bắt
chéo động mạch mặt, toàn bộ các phẫu tích cho thấy nhánh thần kinh này nằm
phía trên bờ dưới XHD [9].

Hình 1.2. Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang
tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt (FA) và tĩnh mạch mặt (FV) và nhánh
bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII). Có hai nhánh bờ hàm dưới trên
hình này, một nhánh chạy ở phía dưới của bờ dưới XHD.
(Theo Edward Ellis III, Michael F. Zide, pp.124, [9])


7

Hình 1.3. Phẫu tích một bên mặt cho thấy mối liên quan giữa tuyến mang
tai, tuyến dưới hàm, động mạch mặt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch sau hàm
dưới (RV) và nhánh bờ hàm dưới của dây thần kinh mặt (VII) (tuyến mang

tai đã được lấy bỏ). Chỉ có một nhánh bờ hàm dưới trên hình này, nó ở
phía trên của bờ dưới XHD.
(Theo Edward Ellis III, Michael F. Zide, pp.125, [9])
* Động mạch mặt:
Động mạch mặt xuất phát từ động mạch cảnh ngoài, hơi trên động
mạch lưỡi (nó có thể xuất phát chung thân với động mạch lưỡi), tựa vào thành
bên hầu, chạy trên và sâu hơn bụng sau của cơ nhị thân và cơ trâm móng, sau
đó bắt ngang qua trên hai cơ này, từ dưới vòng lên đào thành một rãnh ở mặt
sau và trên của tuyến dưới hàm trước khi vòng qua bờ dưới của XHD để lên
mặt. Động mạch mặt xuất hiện ở mặt ngoài của XHD, vòng quanh bờ trước
của cơ cắn. Phía trên bờ dưới XHD, động mạch mặt nằm trước tĩnh mạch mặt
và chạy ngoằn ngoèo [9], [8].
* Tĩnh mạch mặt
Bắt đầu từ tĩnh mạch góc ở góc trong của mắt hay trong góc giữa mũi
và mắt, chạy ở cạnh bên mũi đến má, chui dưới các cơ gò má nhỏ và lớn rồi
đi trên bề mặt của cơ cắn. Ở trên mức bờ dưới của XHD, tĩnh mạch mặt
thường đi cùng với động mạch mặt, nhưng nó nằm phía sau động mạch mặt.
Không giống với động mạch mặt, tĩnh mạch mặt chạy bắt ngang qua bề mặt
của tuyến dưới hàm và tận cùng ở tĩnh mạch cảnh trong [7], [8].


8
1.3. Đặc điểm vùng góc hàm xương hàm dưới liên quan đến chấn thương
1.3.1. Đặc điểm giải phẫu vùng góc hàm liên quan đến chấn thương
Góc hàm XHD là một điểm yếu bởi vì nó có sự thay đổi về hướng của
các thớ xương, là nơi gặp nhau giữa các thớ xương của ngành lên chạy lên
thẳng đứng và các thớ xương của vùng thân xương nằm ngang. Mặt khác,
hình dạng của XHD trên mặt phẳng cắt ngang thì bờ dưới của thân XHD từ
dày trở nên mỏng hơn ở vùng góc hàm nên răng hàm lớn thứ ba hàm dưới
nằm trong xương có phần nâng đỡ ở dưới về phía mặt lưỡi (mặt trong) chỉ là

một lớp xương mỏng và lớp xương này đôi khi cũng bị tiêu đi một phần [10].
Răng hàm lớn thứ ba hàm dưới, đặc biệt khi nó không mọc, có thể
chiếm tới 2/3 độ dày của xương vùng góc hàm; Răng này lại hay bị mọc lệch
mọc ngầm và chân răng hướng về góc hàm. Do vậy, nó đóng vai trò quan
trọng trong việc làm cho góc hàm dễ bị gãy [9].
Gãy góc hàm thường là gãy kín, nhưng nếu đường gãy đi qua ổ răng
hàm lớn thứ ba thì gãy hở [11].
1.3.2. Hướng di lệch của các đoạn gãy trong gãy góc hàm xương hàm dưới
Đường gãy góc hàm thường chéo xuống dưới và ra sau, nếu chấn
thương nhẹ và đường gãy nằm giữa khoảng bám của cơ cắn và cơ chân bướm
trong thì nó có thể không di lệch, còn nếu chấn thương mạnh thì dễ di lệch [11].
Sự di lệch phụ thuộc vào 3 yếu tố: lực chấn thương, mức độ trầm trọng và sự co
kéo của các cơ bám vào xương [12].

Hình 1.4. Đường gãy góc hàm không thuận lợi và hướng di lệch


9
(Theo Guillermo E. Chacon, pp. 425, [12])
1.4. Cơ sinh học vùng góc hàm liên quan đến điều trị phẫu thuật gãy góc
hàm xương hàm dưới
1.4.1. Vấn đề cơ sinh học vùng góc hàm xương hàm dưới
Mục đích của các phương pháp kết hợp xương (KHX) khác nhau áp
dụng cho điều trị phẫu thuật gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung là
chống lại các lực làm di lệch hai đầu xương gãy trong quá trình liền xương.
Do đó, những hiểu biết về cơ sinh học của vùng góc hàm sẽ đảm bảo cho việc
đặt phương tiện.

Hình 1.5. Các lực chức năng tác động vào vùng góc hàm và vùng thân
XHD khi còn nguyên vẹn (A), sau khi có đường gãy góc hàm (B), đặt một

nẹp vít nhỏ dọc theo bờ trên (C, E) (phương pháp Champy), đặt một nẹp vít
nhỏ dọc theo bờ dưới (D).
(Theo Edward Ellis III, Michael Miloro, pp.373 - 376 [12])


10

Hình 1.6. Nẹp vít tạo sức ép đặt bờ dưới và một nẹp không tạo sức ép ở bờ trên

Hình 1.7. Hai nẹp vít cỡ nhỏ không tạo sức ép, một nẹp đặt dọc theo đường
chéo ngoài, một nẹp ở bờ dưới
(Theo Edward Ellis III, pp.372 [12])
1.4.2. Cố định vững chắc về mặt chức năng (functionally stable fixation) và
phương pháp Champy trong phẫu thuật điều trị gãy góc hàm
Vào cuối những năm 1950, Hiệp hội nghiên cứu về cố định trong tại
Thụy Sĩ (AO/ASIF) đã công bố 4 nguyên tắc về cơ sinh học trong xử lý gãy
xương là:
- Nắn chỉnh đúng về cấu trúc giải phẫu.
- Phương pháp mổ không sang chấn bảo tồn được sự sống của xương
và mô mềm.
- Cố định trong vững chắc giúp cho đơn vị xương vững chắc về mặt cơ học.
- Tránh được tổn thương mô mềm và “bệnh do gãy xương” bằng cách
cho đơn vị bộ xương vận động không đau, vận động chức năng.
Trong điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD, phương pháp Champy
là đặt một nẹp vít cỡ nhỏ dọc theo bờ trên XHD là phương pháp cố định vững


11
chắc về mặt chức năng. Champy và Cs bằng cách thực hiện nhiều nghiên cứu
lâm sàng đã chứng minh được vị trí ổn định nhất để có thể đặt nẹp là “đường

kết hợp xương tối ưu” đó là gồm một đường chính chạy ngay dưới các chóp
răng, đi trên phần phẳng phía trên của đường chéo ngoài chạy ra phía sau đi
theo bờ trước của ngành lên XHD; từ đó nguyên tắc kết hợp xương hàm dưới
bằng hệ thống nẹp vít nhỏ được đặt như sau: đường gãy góc hàm đặt một nẹp vít
vùng xương ổ răng hoặc bản ngoài - phía cao, đường gãy thân XHD đặt 1 nẹp
vít vùng xương ổ răng - trên đường chéo ngoài, đường gãy vùng cằm hoặc cạnh
cằm đặt một nẹp vít vùng xương ổ răng và một nẹp phía bờ nền XHD [9], [12].

Hình 1.8. Điều trị gãy góc hàm XHD theo phương pháp Champy bằng sử
dụng một nẹp vít nhỏ, không tạo sức ép 2.0mm và bắt vít một bản xương để
cố định nẹp, tránh gây tổn thương răng bên cạnh và bó mạch thần kinh
huyệt răng dưới.
(Theo Edward Ellis III, pp.373 [12])
1.4.3. Nghiên cứu cơ sinh học và kết quả lâm sàng khi sử dụng một nẹp vít
hay hai nẹp vít trong cố định trong gãy góc hàm
Trong gãy góc hàm nói riêng và gãy XHD nói chung, theo kết quả của
tất cả các nghiên cứu từ trước đến nay được thực hiện ở phòng thí nghiệm và
trên mô hình của máy tính đều cho thấy sử dụng hai nẹp vít để cố định cho
một đường gãy thì vững chắc hơn sử dụng chỉ một nẹp vít.
1.4.4. Vấn đề cố định chịu lực và cố định phân phối lực (Load-Sharing
fixation) trong gãy góc hàm
- Cố định chịu lực là sử dụng một phương tiện đủ mạnh và cứng để nó
có thể chịu đựng được toàn bộ lực tác động lên XHD trong suốt quá trình hoạt


12
động chức năng. Trong chấn thương gãy vụn vùng góc hàm cần phải cố định
chịu lực bởi vì ở đây có rất ít xương ở bề mặt hai đầu xương gãy do bị teo đi
hay do chấn thương làm mất một phần XHD vùng góc hàm. Trong những gãy
xương như vậy phương tiện cố định cần phải bắc cầu qua vùng xương gãy

vụn, tiếp xúc xương tối thiểu hay không tiếp xúc với xương và chịu toàn bộ
lực truyền ngang qua vùng tổn thương được sinh ra bởi hệ thống cơ nhai. Cố
định chịu lực thỉnh thoảng được gọi là cố định bắc cầu (bridging fixation)
bởi vì nó bắc cầu qua vùng gãy vụn hay mất xương. Phương tiện chịu lực
thường sử dụng nhất là nẹp tái tạo XHD loại nẹp này tương đối lớn, dày và
cứng, thường sử dụng vít cỡ lớn có đường kính khoảng 2,3mm, 2,4mm hay
2,7mm [12],[13], [14].

Hình 1.9. Cố định chịu lực bằng sử dụng nẹp vít tái tạo hàm dưới để cố
định trong đối với gãy góc hàm XHD
(Theo Edward Ellis III, pp.375 [12])
- Cố định phân phối lực là bất kỳ dạng cố định trong nào mà nó không
đủ vững chắc để chịu toàn bộ lực chức năng của hệ thống cơ nhai tác động lên
hai đầu đoạn gãy. Do vậy, phương tiện cố định cần chắc chắn, hai đầu xương
gãy ở mỗi bên đường gãy có thể chịu một ít lực chức năng. Những đường gãy
góc hàm đơn giản có thể ổn định tốt với phương tiện cố định phân phối lực.
Những phương tiện được lựa chọn cho cố định phân phối lực là các dạng khác
nhau của hệ thống nẹp vít cỡ nhỏ 2.0 mm [12], [14], [3].


13

Hình 1.10. Cố định phân phối lực cho đường gãy góc hàm
(Theo Edward Ellis III, pp.372, [12])
1.5. Phân loại gãy góc hàm xương hàm dưới
1.5.1. Phân loại theo tính chất và số lượng đường gãy
1.5.1.1. Gãy một phần
1.5.1.2. Gãy toàn bộ
Là gãy làm mất sự liên tục của xương. Dựa vào số đường gãy chia ra
[16],[12],[11]:

* Gãy một đường
- Gãy chính giữa hay cận giữa cằm, gãy cành ngang, cành cao, lồi cầu.
- Gãy góc hàm.
* Gãy hai đường
- Đối xứng: gãy hai góc hàm.
- Không đối xứng: gãy góc hàm bên này phối hợp với gãy một vị trí
khác ở bên đối diện: gãy cổ lồi cầu, gãy thân, gãy vùng cằm, gãy cành cao.


14

Hình 1.11. Gãy góc hàm phối hợp với gãy một vị trí khác bên đối diện
A. Gãy góc hàm và thân XHD bên đối diện
C. Gãy góc hàm hai bên
D. Gãy góc hàm và gãy lồi cầu bên đối diện
(Theo Edward Ellis III, pp.413,[12])
* Gãy ba đường
Gãy góc hàm hai bên và gãy một vị trí khác của XHD.

Hình 1.12. Gãy góc hàm hai bên
* Gãy vụn thành nhiều mảnh
1.5.2. Phân loại theo vị trí giải phẫu
- Gãy răng - xương ổ răng, gãy chính giữa, gãy cận giữa, gãy thân, gãy
cành lên, gãy mỏm lồi cầu [16].
- Gãy góc hàm (angle fracture): tất cả các đường gãy nằm về phía xa
đối với răng hàm lớn thứ hai hàm dưới, kéo dài từ mọi điểm nằm trên đường
cong được tạo thành bởi đường tiếp nối của thân và cành lên XHD vùng sau


15

hàm đến bất kỳ điểm nào nằm trên đường cong tạo bởi bờ dưới của thân và bờ
sau của cành lên XHD. Đường gãy góc hàm là đường gãy chéo từ trước ra sau
và từ trên xuống dưới, thường cắt qua ổ răng khôn [12],[11],[15].

Hình 1.13. Giải phẫu các vùng xương hàm dưới và đường gãy góc hàm
(Theo U.J. More, pp.208, [17])
1.5.3. Phân loại theo kiểu đường gãy
- Gãy đơn giản (simple fracture).
- Gãy hở hay phức hợp (open or compound fracture.
- Gãy cành tươi (greenstick fracture): loại gãy này thường xảy ra ở trẻ em.

Hình 1.14. (A) - Gãy góc hàm kiểu gãy cành tươi. (B)(C) - Gãy vụn góc
hàm trái
(Theo Robert W. Dolan, pp.620,[14])
- Gãy vụn (comminuted fractures).
- Gãy cài vào nhau: hiếm gặp, đoạn gãy này cài vào đoạn gãy kia.
- Gãy phức tạp (complex or complicated fracture).
- Gãy trực tiếp và gián tiếp (direct and indirect fracture).
- Gãy di lệch và gãy không di lệch.
- Gãy thuận lợi hay không thuận lợi: tùy thuộc vào hướng (hay góc).


16

Hình 1.15. Sơ đồ
Hình 1.16. Phim
Hình 1.17. Sơ đồ đường
đường gãy đứng
panorama của gãy góc
gãy ngang thuận lợi

thuận lợi (trái) và
hàm phải không thuận (phải) và không thuận lợi
không thuận lợi
lợi
(trái). Mũi tên chỉ hướng
(phải). Mũi tên chỉ
lực gây di lệch
hướng lực gây di lệch
(Theo Michael Miloro, pp.408 - 409)
1.5.4. Phân loại theo tính chất gãy xương
* Gãy kín
* Gãy hở
1.6. Răng khôn trong điều trị gãy góc hàm XHD
* Theo Pell, Gregory và Winter: RKHD lệch ngầm được xếp loại như sau:
- Theo vị trí của trục RKHD đối với trục răng kế bên: Lệch gần (Hình
1.18,1), Lệch xa (Hình 1.18,2), Ngầm đứng (Hình 1.18,3), Ngầm ngang
(Hình 1.18,4), Lệch má (Hình 1.18,5), Lệch lưỡi (Hình 1.18,6), Ngầm ngược
(Hình 1.18,7). Những vị trí này có thể xảy ra đồng thời với xoay phía má,
phía lưỡi, vặn [17],[18].


17

Hình 1.18. Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Archer (1975) và Kruger
(1984)
(Theo Fragiskos D. Fragiskos, pp.126, [19])
- Theo tương quan của RKHD với bờ trước ngành lên xương hàm dưới
và răng kế bên (hay răng hàm lớn thứ hai hàm dưới).
+ Loại I: bề gần - xa của RKHD nhỏ hơn khoảng cách giữa bờ trước
ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19 b,1).

+ Loại II: bề gần - xa của RKHD lớn hơn khoảng cách giữa bờ trước
ngành lên và mặt xa của răng kế bên (hình 1.19b,2).
+ Loại III: RKHD ở trong ngành lên (hình 1.19b,3) 18],[19].
- Theo chiều sâu (đứng) tương đối của RKHD trong xương:
+ Vị trí A: phần cao nhất của RKHD ở dưới một ít hoặc ở ngang mặt
nhai răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,1).
+ Vị trí B: phần cao nhất của RKHD ở giữa thân răng hoặc ngang mức
cổ răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (hình 1.19a,2).
+ Vị trí C: phần cao nhất của RKHD ở dưới cổ răng hàm lớn thứ hai
hàm dưới (hình 1.9a,3) [18],[19].


18

Hình 1.19. Phân loại RKHD mọc lệch ngầm theo Pell và Gregory (1993)
(Theo Fragiskos D. Fragiskos, pp.126, [20])
1.7. Chẩn đoán gãy góc hàm xương hàm dưới
1.7.1. Triệu chứng lâm sàng
* Cơ năng
- Đau nhẹ, nhai khó hoặc không nhai được.
- Tê bì hoặc giảm cảm giác nửa môi dưới bên gãy. Dấu hiệu này thường
gặp trong gãy góc hàm có di lệch [21].
* Khám ngoài miệng: một thăm khám lâm sàng tốt được bắt đầu bằng khám
ngoài miệng rồi đến khám trong miệng của bệnh nhân.
- Mặt biến dạng: nếu gãy không di lệch thì mặt thường không biến
dạng, nếu gãy di lệch thì mặt biến dạng và hàm lệch về phía gãy.
- Vùng góc hàm: sưng nề, bầm tím.
- Há miệng hạn chế (há miệng < 3 cm).
- Mất điểm nhô (loss of prominence) vùng góc hàm có thể là một dấu
hiệu của gãy góc hàm không thuận lợi.

- Ấn có điểm đau chói ở bờ dưới góc hàm nơi có đường gãy: rất hay gặp.
Ngoài ra, có thể gặp dấu hiệu bậc thang khi sờ bờ dưới vùng góc hàm khi gãy
góc hàm di lệch và đến muộn (lúc này hết sưng nề).
- Ấn dồn ép xương hàm dưới theo chiều trước sau thường có điểm đau
ở góc hàm bị gãy (đối với gãy góc hàm ít di lệch) [23].


19
* Khám trong miệng:
- Có thể thấy bầm tím, tụ máu hay vết rách niêm mạc vùng góc hàm,
hay gặp rách lợi và chảy máu vùng răng số 8 ở góc hàm bị gãy. Nếu đường
gãy đi qua răng số 8 thì răng này thường bị lung lay.
- Có thể có tụ máu ở sàn miệng vùng góc hàm.
- Ấn đau chói ở ngách lợi má vùng góc hàm, ngoài ra ấn vùng răng hàm
lớn thứ ba, tam giác sau hàm dưới bệnh nhân đau.
- Khớp cắn bình thường nếu gãy không di lệch, sai nếu di lệch.
- Trường hợp gãy không di lệch, phát hiện đường gãy bằng cách đứng
sau lưng bệnh nhân, tay trái dùng để cố định ngành lên, còn tay phải thì đặt
ngón cái lên cung răng, các ngón còn lại ôm lấy bờ dưới XHD, làm động tác
bẻ cung răng ra trước, hoặc lắc theo hai chiều ngược nhau và chú ý cảm giác
di động không đồng bộ giữa hai đầu đoạn xương gãy [11],[9],[23].


20
1.7.2. X quang trong gãy góc hàm xương hàm dưới
Trước một bệnh nhân chấn thương hàm mặt, trước hết cần thăm khám
lâm sàng cẩn thận sau đó thì chụp X quang, mục đích của chụp X quang là để
khẳng định lại chẩn đoán lâm sàng còn nghi ngờ, ngoài ra còn cung cấp thêm
những thông tin mà khám lâm sàng chưa tìm ra, xác định chính xác hơn phạm
vi tổn thương từ đó lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp [25]. Để đánh giá

gãy gãy góc hàm bằng phim X quang thường quy thì cần ít nhất 2 trong 4 phim
sau đây: phim panorama, phim Towne há miệng, phim mặt thẳng và phim hàm
chếch. Một số trường hợp những phim này cung cấp không đủ thông tin cho
chẩn đoán thì phải chụp phim cắt lớp vi tính, dựng hình 3 chiều... [16],[25].
* Phim mặt thẳng: phim này cho thấy toàn bộ XHD theo chiều trước
sau. Có thể thấy gãy xương vùng góc hàm, cằm, cổ lồi cầu thấp. Những đoạn
xương gãy theo chiều ngoài trong sẽ được nhìn thấy trên phim này [16].
* Phim hàm chếch: phim này có thể biến đổi để bộc lộ nhiều vùng góc
hàm, ngành lên và lồi cầu. Cho phép xác định các đường gãy từng nửa hàm
(trừ vùng cằm) và so sánh với bên lành [26].
* Phim panorama: rất có ích trong việc chẩn đoán gãy XHD tại các vị
trí khác nhau đặc biệt là chỉ ra những thay đổi ở vùng có răng và xương ổ
răng, đánh giá tốt những đường gãy XHD vùng cành ngang và góc hàm. Phim
panorama là một trong những phim được lựa chọn và sử dụng thường xuyên
nhất trong công việc chẩn đoán ban đầu của những bệnh nhân phẫu thuật hàm
mặt [26].
Ngoài ra, nó còn đặc biệt thích hợp khi răng nằm trong đường gãy
xương và gãy phức tạp sau một chấn thương hàm mặt. Trên phim chụp
pantomo với 3 trung tâm quay có thể thấy các thành phần giải phẫu của XHD:
toàn bộ răng trên cung hàm từ răng cửa đến răng số 8, góc hàm, ngành lên, lỗ
cằm, ống răng dưới, mấu cằm. Trên cơ sở nhận định tổn thương trên phim này


21
cho phép xây dựng kế hoạch xử trí gãy xương chính xác hơn. Một nghiên cứu
của Chayra, Meador và Laskin (1986) cho thấy khoảng 92% các trường hợp
gãy XHD được chẩn đoán chỉ bằng phim panorama [9],[16].
* Phim chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography Scans): xác định
rõ hơn về cấu trúc xương của XHD, cung cấp những thông tin tốt nhất trong
mọi trường hợp gãy góc hàm nghi ngờ, ứng dụng tốt nhất trong việc lên kế

hoạch phẫu thuật. CT Scans cung cấp những thông tin mà phim mặt tiêu
chuẩn không thể thực hiện được như do chấn thương cột sống cổ, đau đớn khi
chụp hoặc những tổn thương phối hợp khác. Nhiều bệnh nhân chấn thương
hàm mặt thường chụp CT Scans như là một nguyên tắc trong trường hợp có
kèm theo chấn thương sọ não, vì thế phim này cũng được sử dụng để cung
cấp thêm những thông tin cho chẩn đoán. Theo Wilson và cộng sự thì độ nhạy
của phim CT Scans cho chẩn đoán gãy XHD là 100% [25],[16],[26].
* Phim chụp cắt lớp bằng chùm tia hình nón (C.T. Cone Beam CTCB): Đây là một kỹ thuật đạt bước tiến lớn trong chuẩn đoán hình ảnh,
mang lại một hình ảnh 3 chiều chi tiết về đối tượng nghiên cứu, một điều mà
các kỹ thuật trước đây không làm được. CBCT đã thay đổi cách chúng ta tiếp
cận với chẩn đoán và kế hoạch điều trị đặc biệt khi giải phẫu của hàm mặt là
tối quan trọng. CBCT đã cho phép chúng ta hình dung tốt hơn giải phẫu của
ống răng dưới. Dù ta đang quan sát vị trí của ống răng dưới với sự liên quan
với các răng hàm lớn, phẫu thuật mở xương… việc thấy được hàm dưới ở cả
ba chiều không gian giúp ta lấy được thông tin cần thiết cho chẩn đoán và
điều trị.
1.7.3. Chẩn đoán gãy góc hàm XHD
Chẩn đoán gãy góc hàm XHD chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và
các dấu hiệu trên phim X quang.


22
1.8. Điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới và biến chứng
1.8.1. Mục đích yêu cầu và nguyên tắc điều trị
* Mục đích điều trị
Điều trị gãy góc hàm nhằm mục đích:
- Phục hồi hình thể và chức năng nhai của hàm dưới:
+ Các đầu xương gãy liền đúng cấu trúc giải phẫu.
+ Khớp cắn trung tâm đúng.
+ Ăn, nhai, nói, nuốt, há ngậm miệng và cảm giác bình thường.

- Phục hồi thẩm mỹ: không để lại các biến dạng quan trọng trên mặt,
các lồi lõm trên xương và không để lại sẹo xấu [11],[12].
* Nguyên tắc điều trị
- Nắn chỉnh lại xương gãy đúng cấu trúc giải phẫu.
- Cố định xương gãy tốt (cho đến khi quá trình liền xương hoàn tất).
- Ngăn ngừa các biến chứng xảy ra nhất là dự phòng nhiễm trùng.
- Phục hồi chức năng hàm dưới [16],[26].
1.8.2. Các phương pháp điều trị gãy góc hàm xương hàm dưới
Có nhiều phương pháp khác nhau trong điều trị gãy góc hàm XHD
nhưng có thể chia thành 2 nhóm chính: điều trị bằng chỉnh hình (điều trị bảo
tồn, nắn chỉnh kín) và điều trị bằng phẫu thuật (nắn chỉnh hở + cố định trong).
1.8.2.1. Điều trị bằng chỉnh hình (điều trị bảo tồn, nắn chỉnh kín)
* Chỉ định
- Thường áp dụng đối với những đường gãy góc hàm đơn giản và
không di lệch (thường là loại gãy kín) hay ít di lệch.
- Gãy góc hàm thuận lợi.
- Gãy góc hàm ở trẻ em.
- Gãy góc hàm mà có thương tổn kết hợp và điều kiện toàn thân của
bệnh nhân không cho phép phẫu thuật [14].
Theo quan điểm của hầu hết các tác giả thì bao giờ cũng nên lựa chọn
phương pháp điều trị bảo tồn trước. Trong điều kiện của nước ta hiện nay, ở
các tuyến y tế cơ sở còn thiếu trang thiết bị, phương tiện kỹ thuật và gây mê


23
hồi sức cho chuyên khoa răng hàm mặt, nên vấn đề điều trị bảo tồn trong gãy
góc hàm càng nên chú trọng và thường áp dụng hơn.
* Phương pháp
- Sơ cứu ban đầu: khám toàn diện để đánh giá tình trạng toàn thân và tại
chỗ, đặc biệt chú ý đánh giá chính xác mức độ chấn thương sọ não, cố định tạm

thời XHD bằng băng cằm đỉnh và tăng cường băng trán chẩm để tránh gây di
lệch thứ phát, đề phòng chảy máu và giảm đau đớn cho bệnh nhân [17].
- Nắn chỉnh xương gãy: bằng tay có thể thực hiện dưới gây tê tại chỗ
hoặc gây tê vùng đối với các trường hợp gãy ít di lệch và mới; nắn chỉnh bằng
lực kéo của dây chun móc vào hệ thống cung móc của cung Tiguerstedt đối với
những trường hợp không nắn chỉnh bằng tay được hoặc gãy xương đến muộn.
- Cố định xương gãy: cố định hai hàm bằng các phương pháp.
+ Các phương pháp trong miệng: cố định hai hàm bằng các nút buộc
chỉ thép kiểu Ivy thường áp dụng đối với gãy góc hàm không di lệch hoặc ít
di lệch mà nắn chỉnh dễ hoặc cố định hai hàm bằng cung Tiguerstedt với các
vòng dây chun móc vào hệ thống cung móc để kéo chỉnh hai đầu gãy về đúng
vị trí [28],[29].
+ Phương pháp ngoài miệng: băng cằm đỉnh và tăng cường bằng băng
trán chẩm, các khí cụ tựa vào sọ
* Thời gian cố định hai hàm
Cố định hai hàm bằng kéo chun liên tục trong thời gian 4 - 6 tuần.
* Ngăn ngừa các biến chứng xảy ra, nhất là dự phòng nhiễm trùng.
* Phục hồi chức năng hàm dưới ngay sau khi tháo cố định hai hàm.
1.8.2.2. Điều trị bằng phẫu thuật (Nắn chỉnh hở + Cố định trong)
- Đường vào ổ gãy góc hàm XHD có thể thực hiện bằng đường rạch
trong miệng vùng góc hàm hoặc đường rạch ngoài miệng.
- Sau khi bộc lộ vùng xương góc hàm bị gãy, tiến hành nắn chỉnh hai
đầu xương gãy bằng dụng cụ về đúng vị trí giải phẫu của nó.
- Tùy theo tổn thương mà KHX bằng các phương tiện khác nhau:


24
+ Kết hợp xương bằng chỉ thép [26]:
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng chỉ thép, đường vào ngoài
miệng.

• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng chỉ thép, đường vào trong
miệng.
+ Kết hợp xương bằng nẹp vít: một nghiên cứu gần đây cho thấy có 8
phương pháp dùng cho điều trị phẫu thuật gãy góc hàm XHD [16],[26].
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường ngoài miệng
(extraoral ORIF) sử dụng hai nẹp vít nhỏ không tạo sức ép.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường ngoài miệng sử dụng
một nẹp vít tái tạo cỡ lớn.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng (intraoral
ORIF) sử dụng một vít xuyên ép (a single lag screw).
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
hai nẹp vít tạo sức ép nhỏ lên hai đầu gãy dọc theo trục xương
2.0 mm.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
hai nẹp vít tạo sức ép cho hàm dưới 2.4 mm.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
hai nẹp vít nhỏ không tạo sức ép.
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
một nẹp vít nhỏ không tạo sức ép (a single noncompression
miniplate).
• Nắn chỉnh hở và cố định trong bằng đường trong miệng sử dụng
một nẹp vít nhỏ không tạo sức ép dễ uốn (a single malleable
noncompression miniplate).
1.9. Biến chứng điều trị phẫu thuật gãy góc hàm xương hàm dưới
- Nhiễm trùng: viêm xương tủy hàm cấp hay mạn, là biến chứng thường
gặp trong gãy XHD (chiếm 0,4 - 32%) đặc biệt là gãy góc hàm. Thường do sự


25
di động giữa hai đầu xương gãy, vít cố định nẹp bị lỏng, bắt vít vào đường

gãy, làm lạnh không tốt khi khoan xương, lấy răng trong đường gãy [29].
- Khớp cắn sai và liền xương không đúng vị trí giải phẫu: chiếm 0 - 4,2%.
Thường do nắn chỉnh không đúng, bất động xương không đủ chắc.
- Chậm liền xương và không liền xương: chiếm 0 - 2,8% đối với cố
định trong vững chắc, 1 - 4,4% đối với cố định không vững chắc. Thường do
nhiễm trùng (> 33% là không liền xương), di động giữa hai đầu gãy, lớn tuổi,
bệnh nhân có bệnh hệ thống, teo hàm dưới, khuyết hổng xương lớn, tổn
thương mất mô mềm [30],[26].
- Tổn thương thần kinh: tổn thương nhánh bờ hàm dưới của dây thần
kinh mặt thường do thao tác của phẫu thuật viên trong lúc phẫu thuật; tổn
thương thần kinh huyệt răng dưới (11 - 59%), nguyên nhân do gãy góc hàm di
lệch, điều trị muộn, khoan và bắt vít không đúng; thường tổn thương này là
tạm thời do thần kinh bị chèn ép hay kéo giãn, sau này sẽ tự hồi phục [26].
- Khớp giả, cứng khít hàm.