ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của MORPHIN kết hợp với GABAPENTIN TRONG điều TRỊ GIẢM ĐAU THẦN KINH ở BỆNH NHÂN UNG THƯ GIAI đoạn CUỐI tại BỆNH VIỆN UNG bướu hà nội

1

Đặt vấn đề

Theo Tổ chức Y Tế Thế giới (WHO) năm 2002, ớc tính trên toàn thế
giới mỗi năm có khoảng 11 triệu trờng hợp ung th mới mắc và gần 7 triệu ca
tử vong do căn bệnh này [20]. Cũng theo ớc tính khoảng một nửa số bệnh
nhân UT không thể điều trị khỏi đợc do đợc chẩn đoán muộn. Đau là triệu
chứng thờng gặp ở BN UT và họ cần đợc giảm đau ở tất cả các giai đoạn bệnh
của họ. Có khoảng 1/3 số BN đợc điều trị UT có xuất hiện đau, ở các trờng
hợp này phơng pháp điều trị giảm đau và điều trị chống UT phải đợc kết hợp
chặt chẽ. Những BN ở giai đoạn muộn, hơn 2/3 trong số này có đau và việc
kiểm soát đau và các triệu chứng khác trở thành mục đích chính của điều trị.
Đau ảnh hởng xấu đến chất lợng cuộc sống BN, đau tác động đến tâm lý, gây
rắc rối trong sinh hoạt của ngời bệnh. Sự đau đớn quá mức có thể là lý do đầu
tiên để ngời bệnh và gia đình quyết định ngừng mọi điều trị tích cực. Do đó
việc kiểm soát đau không tốt sẽ có tác động tiêu cực đến BN và gia đình ngời
bệnh và xã hội. Vì vậy mục đích của điều trị giảm đau là cải thiện chất lợng
sống làm vợi bớt nỗi đau cho những BN cận tử, điều trị đau mang tính nhân
văn cao.
Hiện nay có nhiều biện pháp kiểm soát đau nh phơng pháp tâm lý; phơng pháp ngăn ngừa sự tiến triển của bệnh nh điều trị bằng tia xạ, bằng
hormone, bằng phẫu thuật bằng hoá chất; phơng pháp dùng thuốc nh thuốc
giảm đau, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lo
lắng, thuốc an thần; phơng pháp cắt cơn đau nh gây tê tại chỗ [18], phẫu thuật
thần kinh; phơng pháp giảm bớt những hoạt động hàng ngày nh nghỉ ngơi, bất
động..., trong đó điều trị bằng thuốc là phơng pháp chủ đạo trong điều trị đau
do UT[15]. Thuốc có hiệu quả trong phần lớn BN nếu nó đợc sử dụng chính
xác: đúng thuốc, đúng liều, vào đúng giai đoạn. Theo khảo sát ở Mỹ chỉ có


2

40% đau đớn do UT đợc điều trị đúng mức mặc dù các phơng pháp giảm đau
có thể kiểm soát 90% đau đớn, trong UT ở nớc ta việc chăm sóc giảm đau đã
đợc triển khai [10],[13]. Đau trong UT có loại đau hỗn hợp [16] nó là sự kết
hợp giữa đau cảm thụ và đau thần kinh hoặc đau thần kinh đơn thuần. Loại
đau này thờng gặp ở BN UT do sự tiến triển của bệnh khi khối u xâm lấn và di
căn sau hoặc sau điều trị hoá chất (Taxol, Cisplatin... ), sau điều trị tia xạ và
phẫu thuật (cắt cụt chi, phẫu thuật cắt tuyến vú...). Có nhiều loại thuốc đợc sử
dụng trong điều trị đau trong UT nh nhóm Non- opioid, nhóm Opioid, nhóm
thuốc hỗ trợ [8], trong đó Morphin thuộc nhóm Opioid là thuốc cơ bản điều trị
đau trong UT. Gần đây, trên thế giới

các nghiên cứu về Gabapentin

(Neurontin) là thuốc chống động kinh thế hệ mới thuộc nhóm thuốc hỗ trợ đợc
dùng phối hợp với thuốc Morphin làm tăng thêm hiệu quả chống đau.
Việc sử dụng phối hợp Morphin và Gabapentin mới đợc đa vào trong
điều trị giảm đau ở những BN UT giai đoạn cuối. Vì vậy chúng tôi tiến hành
đề tài này nhằm 2 mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm của hội chứng đau trên bệnh nhân ung th giai đoạn
cuối.

2.

Đánh giá hiệu quả giảm đau và một số tác dụng không mong muốn
của Morphin và Gabapentin trong điều trị giảm đau trên bệnh
nhân ung th giai đoạn cuối.

3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Giải phẫu sinh lý và sinh lý bệnh đau
1.1.1. Định nghĩa đau
Đau là cảm giác khó chịu và sự chịu đựng về mặt cảm xúc của ngời
bệnh, liên quan tới tổn thơng mô hiện có hoặc tiềm tàng, hoặc đợc mô tả nh bị
tổn thơng thật sự. Đau là cảm giác chủ quan của ngời bệnh[1].
1.1.2. Thụ thể và sợi thần kinh hớng tâm
Những kích thích đau trên cơ thể sẽ hoạt hoá các thụ thể đau ở các mô.
Các thụ thể này sẽ biến thông tin đau thành tín hiệu điện rồi chuyển về trung ơng não.
Thụ thể đau gồm có 3 loại chính:
- Thụ thể cơ học có ngỡng cao đợc hoạt hoá bởi các kích thích cơ học
liên tiếp với cờng độ mạnh gây tổn thơng mô.
- Thụ thể cơ nhiệt đáp ứng với nhiệt, nhất là nhiệt độ gây đau (45 0C
470C).
- Thụ thể đa năng C đáp ứng những kích thích ngoài da về nhiệt cơ hoá học.
Mỗi loại thụ thể trên là những đầu tận cùng tự do của 3 loại sợi thần
kinh khác nhau:
- Sợi dẫn truyền nhanh (A alpha và A bêta) là những sợi lớn có myelin,
D = 5-15 micron, tốc độ dẫn truyền: 40 100m/gy, không dẫn truyền thông
tin đau.
- Sợi dẫn truyền trung bình (A delta) là những sợi nhỏ ít myelin, D = 15 micron, tốc độ dẫn truyền: 5 40 m/gy, dẫn truyền thông tin đau, chủ yếu


4

là loại cơ học nhng cũng có thể cả nhiệt gây cảm giác đau cấp, rất khu trú nh
một mũi tiêm nhanh: đây là loại đau nhanh.
- Sợi dẫn truyền chậm (C) là những sợi rất nhỏ vì không có myelin, D =
0,3 1 micron, tốc độ dẫn truyền 1 2m/gy, dẫn truyền những thông tin
đau thuộc nhiều loại cơ nhiệt hoá học gây cảm giác đau mạnh, lan toả giống
nh bị bỏng, đây là loại đau chậm.
Các thụ thể cơ học có ngỡng cao và thụ thể cơ nhiệt là của các sợi A
delta, còn các thụ thể đa năng C là của các sợi C.
Các thụ thể đa năng C rất nhạy cảm với một số chất hoá học là những
chất gây đau ở ngoại vi, đợc giải phóng từ những tế bào tổn thơng, bao gồm:
kali, histamin, bradykinin, prostaglandin, cytokin, chất P, serotonin[9]
1.1.3. Dẫn truyền hớng tâm tiên phát
Tại vùng ráp nối dây thần kinh và tuỷ sau, các sợi thần kinh lớn
(A alpha, bêta) và nhỏ (Adelta , C) sẽ tách nhau ra:
- Các sợi nhỏ (Adelta, C) tập hợp lại ở vùng trớc ngoài chỗ ráp nối
rồi đi vào chất xám tuỷ, tức sừng sau tuỷ để nối với nơrôn cảm giác thứ hai,
hình thành đờng ngoài giải chất trắng.
- Các sợi lớn (A alpha, bêta) chiếm phần sau trong chỗ ráp nối rồi đi
đến chất trắng của tuỷ tạo thành cột sau tuỷ (đờng dải chất trắng), sau khi đã
tách ra một số nhánh ngang gọi là liên nơrôn (liên nơrôn đóng một vai trò chủ
yếu trong kiểm soát đau) [9].
1.1.4. Sừng sau tuỷ
Sừng sau tuỷ đợc chia làm nhiều lớp. Các sợi C tận cùng ở lớp II các sợi
A delta tận cùng ở lớp I và lớp V. Tại lớp V có những nơrôn đau không đặc
hiệu vì tại đây sẽ hội tụ những nơrôn cảm giác hớng tâm xuất phát từ da và cả
từ nội tạng và cơ xơng. Nh vậy sẽ có dấu hiệu đau lạc chỗ khu trú ở bề mặt cơ
thể. Các sợi A alpha và bêta khi vào tuỷ sẽ đến vùng chất trắng tạo thành cột


5

sau tuỷ đồng thời tách ra một số nhánh ngang gọi là liên nơrôn đi đến sừng
sau tận cùng ở nhiều lớp và nối trực tiếp với những tận cùng của các sợi C ở
lớp II.
Sừng sau tuỷ là nơi diễn ra 2 cơ chế điều chỉnh đau:
A/ Kiểm soát đau bằng cách kiểm soát cổng ( P.Wall và R. Melzack,
1965 ) [29], các sợi lớn (A alpha, bêta) giống nh ngời gác cổng ở sừng sau tuỷ.
Chúng giữ cổng đóng chặt làm cho các thông tin đau do những sợi nhỏ (A
delta, C ) vận chuyển không vợt qua cổng đợc do đó cảm giác đau không xuất
hiện. Nhng nếu các thông tin đau lại chiếm u thế thì sẽ ức chế các sợi lớn làm
cho các sợi này không giữ đợc cổng nữa, cổng sẽ mở ra nhờng cho thông tin
đau và cảm giác đau sẽ xuất hiện.
Ngoài ra, enkephalin, một neuropeptid giống morphin đợc tìm thấy ở
vùng chất keo Rolando và hệ thần kinh TW sẽ ngăn chặn việc giải phóng chất
P ( là một trung gian hoá học đau ) bằng cách gắn lên những thụ thể morphin
có nhiều ở chất keo Rolando và hệ thần kinh TW để làm giảm/ mất đau.
B/ Kiểm soát đau bằng những đờng từ não xuống[9].
1.1.5. Đờng dẫn truyền đau đi lên
Các sợi hớng tâm sau khi đã tiếp nối với nơrôn thứ hai của đờng cảm
giác ở sừng sau sẽ bắt chéo qua đờng giữa để đến cột trớc bên tuỷ phía bên kia
rồi từ cột trớc bên hợp thành bó gai thị. Bó này đợc cấu tạo từ hai thành phần :
bó gai thị mới và bó gai thị cổ.
- Bó gai thị mới thuộc hệ thống bên vì sẽ chiếu lên nhân bên trớc đồi
thị, chức năng của bó này là giúp phân tích chính xác vị trí nguồn gốc và cờng
độ đau.
- Bó gai thị cổ. Trên đờng đi bó này có nhiều xynáp nối tiếp với tổ chức
lới ở thân não và tận cùng lan toả ở nhân đồi thị. Bó này thuộc hệ thống giữa
vì các sợi tận cùng chiếu vào nhân giữa đồi thị[9].

6

1.1.6. Trung tâm cảm giác ở vỏ não
Trung tâm cảm giác ở vỏ não nằm ở phần trớc của hồi đỉnh lên. Trình
tự xuất chiếu cảm giác của cơ thể trên vỏ não theo kiểu hình ngời lộn ngợc.
Phân bố cảm giác trên cơ thể theo hai hình thức:
- Phân bố theo kiểu rễ : ở tứ chi theo kiểu dải, ở thân theo kiểu khoanh
đoạn.
- Phân bố theo kiểu dây thần kinh[5].


7

Đờng dẫn truyền cảm giác đau [9].
1.1.7. Đờng dẫn truyền xuống chống đau
Thông tin đau hình thành ở chất keo Ronaldo do đờng dẫn truyền
xuống xuất phát chủ yếu từ thân não, cầu não, não giữa kiểm soát. Các nơ ron
của thân não tiết ra serotonin sẽ chiếu xuống những nơron dẫn truyền đau của
tủy và serotonin-một trung gian hóa học ức chế-sẽ ức chế các nơron này làm
giảm hoặc mất đau. Morphin có thể hoạt hóa chính hệ thống dẫn truyền này
để ức chế đau[9].
1.1.8. Vai trò của hệ thần kinh giao cảm
Các nơron giao cảm giải phóng adrenalin có thể ảnh hởng tới những sợi
thần kinh dẫn truyền đau do tác động của noradrenalin đến ngọn thần kinh,
dọc theo sợi trục, hạch rễ sau. Một trong đáp ứng thần kinh với chấn thơng là
sự tăng cờng hoạt động của các thụ thể giải phóng adrenalin alpha tại các
nơron dẫn truyền đau, gây nên điều hòa mạch máu không bình thờng, phù nề,
chi biến đổi màu sắc, ra mồ hôi, nhiệt độ thay đổi, rối loạn dinh dỡng da, giảm
vận động[9].
1.1.9. Những chất gây đau

Khi tế bào bị tổn thơng sẽ:
- Giải phóng kali, histamin, serotonin, bradykinin. Các chất này không
những hoạt hóa trực tiếp thụ thể đau mà còn hạ thấp ngỡng đau.
- Khởi động tổng hợp acid arachidonic để sản xuất prostaglandin và
leucotrien là những chất làm cho các thụ thể tăng cảm với chất gây đau.


8

Các thụ thể giải phóng chất gây đau và chất P. Chất P có tác động trực
tiếp đến các mạch máu, làm giãn mạch và giải phóng histamin từ những dỡng
bào, giải phóng serotonin từ các tiểu cầu để tăng tính nhậy cảm của các tế bào
lân cận gây giãn mạch và phù nề làm tăng cản giác đau và kéo dài cảm giác
này dù là sự kích thích ban đầu không còn nữa[9].
1.1.10. Sinh lý bệnh đau
- Đau do kích thích quá mức (tổn thơng mô nhng không có tổn thơng
thần kinh) loại đau này hay gặp trong thực tế khi kích thích đau quá mức
những thụ thể đau ở ngoại vi sẽ tiếp nhận và dẫn truyền thông tin đau vào não
do đó cảm giác đau sẽ xuất hiện, mặt khác mô tổn thơng cũng xuất hiện
những chất gây đau nh histamin, serotonin..., những chất này sẽ hoạt hoá
những thụ thể đau làm cho chúng nhậy cảm với kích thích đau.
- Đau do mất đờng dẫn truyền cảm giác vào (đau do tổn thơng thần
kinh) đây là chứng đau mãn tính xuất hiện sau tổn thơng dây thần kinh hoặc
của chính hệ thần kinh trung ơng, đặc điểm của loại đau này là khu trú ở một
vùng da mất cảm giác (vô cảm đau) hoặc giảm cảm giác, có những triệu
chứng nh đau liên tục rát nh bị bỏng hoặc đau nh xoắn lại, ... thỉnh thoảng lại
dội lên những cơn đau kịch phát ngắn nh tia chớp.
- Đau do căn nguyên tâm lý, đặc điểm của loại đau này là triệu chứng
học về đau không điển hình khám lâm sàng bệnh nhân không thấy có gì bất
thờng các xét nghiệm cận lâm sàng nh ghi điện cơ đều âm tính có thể phát

hiện những căn nguyên nh hysteria, trầm cảm[9]...


9

1.2. Phân loại đau
1.2.1. Theo thời gian
Bảng 1.1 : Phân loại đau theo thời gian[8].
Đặc điểm
Nguyên nhân
Thời gian đau
Điều trị

Đau cấp

Đau mạn

Thờng đợc nhận

Thờng không đợc biết rõ

dạng
Ngắn, đặc điểm

Vẫn còn cảm giác đau sau khi vết th-

rõ

ơng đã lành hẳn, đau kéo dài >3 tháng

Bệnh đã gây nên

Bệnh đã gây nên đau, triệu chứng đau

đau

1.2.2. Theo sinh lý bệnh
- Đau cảm thụ (nociceptive pain): là đau do các đầu mút nhận cảm của thần
kinh bị kích thích, gồm hai loại:
+ Đau thân thể các đầu mút nhận cảm của thần kinh tại da, mô cơ xơng
khớp bị kích thích, thờng đau khu trú.
+ Đau tạng (tạng đặc và tạng rỗng): kích thích các đầu mút thần kinh tại
các tạng do thâm nhiễm chèn ép hoặc to căng các tạng, đau thờng không khu trú,
thờng kèm theo nôn và rối loạn thần kinh tự động, đau thành cơn có cảm giác co
thắt, thờng biểu hiện bằng đau lạc chỗ.
- Đau thần kinh (neuropathic pain): là đau do những thơng tổn nguyên phát
hoặc những rối loạn chức năng trong hệ thần kinh gây nên, gồm hai loại:
+ Đau thần kinh ngoại vi: đau đợc khởi đầu hoặc gây nên bởi một tổn thơng nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh ngoại vi.


10

+ Đau thần kinh trung ơng: đau đợc khởi đầu hoặc gây nên bởi một tổn thơng nguyên phát hoặc rối loạn chức năng trong hệ thần kinh trung ơng.
- Đau hỗn hợp (mixed pain): vừa đau cảm thụ vừa đau thần kinh.
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain) [9].
1.2.3. Các loại đau

Lên não
Đường dẫn
truyền xung cảm

giác đau

Đoạn ngoại vi

Kớch thớch au


11

Đau Thần kinh
Là chứng đau do những thư
ơng tổn nguyên phát
hoặc những rối loạn chức
trong hệ thần kinh cảm
giác gây nên.

Đau hỗn hợp

Đau cảm thụ

Đau với các yếu tố
của đau thần kinh
và đau cảm thụ

Đau do tổn thương tổ
chức (cơ, da nội tạng)

Đau tâm lý

Ví dụ

Ngoại vi

Đau sau herpes
Đau dây V
Bệnh TK ngoại vi do tiểu đường
Bệnh TK ngoại vi sau phẫu thuật
Bệnh TK ngoại vi sau chấn thương

Trung ương

Đau sau đột quỵ não

Biểu hiện thường gặp

Bỏng rát
Kim châm
Tăng cảm với xúc giác và lạnh
- Tang cảm với xúc giác và lạnh

Ví dụ
Đau thắt lưng với bệnh
lý rễ thần kinh
Bệnh lý rễ thần kinh cổ
Đau do ung thư
Hc ống cổ tay
Hc. ống cổ tay

Ví dụ

.

Đau do viêm
Đau chi sau gẫy xương
Đau do viêm khớp
Đau nội tạng sau phẫu thuật

Biểu hiện thường gặp

Đau nhức, cứa, cắt, khu trú rõ,
thon thót.
Khu trú rõ
Thon thót

Theo International Asociation for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.


12

1.2.4. Định nghĩa đau thần kinh
Là chứng đau do những thơng tổn nguyên phát hoặc những rối loạn
chức năng trong hệ thần kinh gây nên[5].

Cuống não

Đau thụ cảm
Xung thần kinh bắt
đầu từ:

- Da
Cơ, xương, khớp.

Nội tạng

Cầu não
ĐAu thần kinh
Xung thần kinh bắt đầu từ:
Dây, rễ thần kinh.
- Tủy sống. Não
Não

Hành não
Tuỷ sống

1.3. Những nguyên nhân đau do bệnh UT
Đau xảy ra ở 30% BN UT đang đợc điều trị và 60%-90% BN UT ở giai
đoạn tiến triển của bệnh [19]. Những nguyên nhân đau do bệnh UT:
1.3.1. Do bản thân UT ( 61% ).
* Khối U thâm nhiễm xơng:
- Di căn vòm sọ và xơng nền sọ.
- Di căn vào xơng sống.
- Gãy mỏm răng.


13

- Di căn vào C7 T1.
- Di căn vào L1.
- Hội chứng xơng cùng.
* Khối U thâm nhiễm nội tạng:
* U thâm nhiễm hệ thống thần kinh
- Đau dây thần kinh sọ.

- Thuộc lỡi họng sọ.
- Thuộc thần kinh ngoại biên.
- Bệnh thần kinh liên sờn.
- Bệnh đám rối thần kinh cánh tay.
- Bệnh đám rối thần kinh thắt lng- cùng.
- Bệnh rễ thần kinh.
- Di căn vào màng mềm của não.
- Chèn ép gai cột sống.
- Di căn vào não.
1.3.2. Những nguyên nhân đau do điều trị UT (05%).
* Sau phẫu thuật:
- Đau cấp tính sau phẫu thuật.
- Hội chứng sau phẫu thuật mở lồng ngực.
- Hội chứng sau thủ thuật cắt vú.
- Hội chứng sau phẫu tích cổ.
- Hội chứng chi ảo.
* Sau điều trị hoá chất:


14

- Viêm niêm mạc miệng.
- Co thắt bàng quang.
- Hoại tử vô khuẩn đầu xơng đùi.
- Bệnh giả thấp Steroid.
- Đau dây thần kinh sau nhiễm Herpes.
- Bệnh thần kinh ngoại biên.
* Sau điều trị tia xạ:
- Viêm niêm mạc thực quản, viêm niêm mạc miệng.
- Bỏng da.

- Tia xạ gây xơ hoá đám rối thần kinh cánh tay và đám rối thần kinh
thắt lng.
- Tia xạ gây rối loạn ở tuỷ xơng.
- Tia xạ gây khối u thứ phát.
1.3.3. Liên quan đến UT hoặc suy kiệt nh táo bón hoặc co thắt cơ...(12%).
1.3.4. Xảy ra đồng thời nhiều cơ chế ( 22% ).
* Ung th gây đau do các cơ chế
- Xâm lấn tổ chức mềm thâm nhiễm tới nội tạng.
- Thâm nhiễm xơng.
- Chèn ép thần kinh.
- Tổn thơng thần kinh.
- Tăng áp lực nội sọ.
1.3.5. Cơ chế đau thần kinh
Bảng 1.1: Cơ chế đau thần kinh [8].


15

Cơ chế ngoại vi

Cơ chế trung ơng

- Tăng tính kích thích màng.

- Tăng tính kích thích màng.

- Phóng điện lạc vị.

- Phóng điện lạc vị.

- Mẫn cảm ngoại vi.

- Mẫn cảm trung ơng.
- Wind up.
- Loạn cảm do mất phân bố thần kinh.
- Mất kiểm soát ức chế.

Theo Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 1959-1964
* Phóng điện lạc vị (ectopic discharges).
- Sợi thần kinh khi bị tổn thơng sẽ biểu hiện tăng hoạt tính kênh Na+.
- Kích thích nguyên phát các sợi thần kinh hớng tâm.
- Khi có tổn thơng : tăng kích thích tại nhiều điểm của màng tế bào.
- Bình thờng: sự dẫn truyền do các kênh Na+ và K+ đảm nhiệm.
- Khi có tổn thơng TK: Thay đổi cân bằng giữa hai kênh gây suy giảm
dẫn truyền (t/c âm tính) và tăng kích thích (t/c dơng tính).
- Các sợi mọc chồi từ sợi trục mẹ có nhiều kênh Na+ hơn bình
thờng nên có tính kích thích rất cao và dễ xảy ra phóng điện lạc vị, hậu quả là:
tại A gây dị cảm và loạn cảm, A và C gây kim châm, cháy bỏng rát.


16

Ectopic Discharges
Tăng hoạt
Injured nerve fibers develop increased expression of Na
tính kênh
Primary excitatory afferent nerve fiber
Na+

+

channels

Na+ channel
expression
increased

Conduction frequency amplified

Na+ = sodium ion. England, et al. Neurology 1996;47:272-76. Ochoa, et al. Brain 1980;103:835-853
Taylor. Curr Pain Headache Rep 2001;5:151-161. Sukhotinsky, et al. Eur J Pain 2004;8(2):135-43

16

Tần số dẫn truyền

* Mẫn cảm ngoại vi (Peripheral Sensitization)

Các sợi hướng tâm

N
G
F
N
G
F

Tế bào sừng sau

N

G
N F
G
F
Giải phóng Neuropeptide

Kích thích vô hại
Cảm giác đau

- Xung cảm giác ngợc chiều xâm phạm các nhánh ngoại vi gây giải
phóng các chất trung gian viêm và quá trình viêm do TK, đồng thời gây
cảm ứng các thụ cảm thể đau kế cận.


17

- Xung CG ngợc chiều gây giải phóng các peptids kích thích (chất P,
Peptide liên quan gen calcitonin) dẫn đến mẫn cảm các tận cùng thần
kinh của các neuron tổn thơng cũng nh các neuron lành kế cận.
- Mất phân bố thần kinh từng phần, làm tăng số lợng yếu tố sinh trởng
thần kinh ở các tế bào TK lành kích thích quá trình tạo xináp TK. TB
nào hoàn thiện đợc quá trình này sẽ không bị chết.
* Wind-up (lên dây cót)
- Sự bắn phá liên tục từ các sợi C gây lên sự phóng điện của các tế bào
sừng sau tủy sống với tần số ngày càng lớn.

Stimulus

Stimulus

Các sợi hướng tâm

TB sừng sau


18

* Mẫn cảm trung ơng phụ thuộc kích thích
Bình thờng: kích thích A không kích thích các TB gây đau sừng sau.

A TCT cơ học

Không hoạt hóa TB
sừng sau -> không đau

K.Thích vô hi

T.Thương TK: Tăng hoạt động TCT đau và dẫn tới mẫn cảm trung ương
A TCT cơ học

Kích thích vô hại

Hoạt hóa
TB TK ->đau

Theo Woolf CJ, Mannion RJ. Lancet 1999; 1959-1964
* Mất kiểm soát ức chế
TB sừng sau
Xuống
Local

To
brain

Binh thường

Xuống
Local
Tới não

TThương
K.thích có hoặc
không có hại

Phóng điện tự phát

Dáp ứng đau
quá mức


19

1.3.6. Lâm sàng đau thần kinh
Đặc điểm nhận biết:
- Đau kéo dài hơn một tháng, tại vùng phân bố của dây thần kinh.
- Đau ở vùng đã giảm, mất cảm giác hoặc mất cấu trúc giải phẫu.
- Tăng về đêm.
- Đáp ứng kém với thuốc giảm đau truyền thống.
Triệu chứng đau:
- Tăng cảm đau (hyperalgesia): kích thích mạnh kéo dài, đau dữ dội.
- Loạn cảm đau (hyperpathia).

- Dị cảm đau (allodynia) có hoặc không cảm giác khi chà sát vào da
bằng vải cotton hoặc sờ nhẹ bằng ngón tay.
- Vô cảm đau (anesthesia nodosa): Đau ở vùng mất cảm giác.
- Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh xuyên, nh đâm, nh điện giật, cháy bỏng,
rát.
Các triệu chứng khác:
- Triệu chứng cảm giác khác (tê).
- Những thay đổi thực vật (ra mồ hôi, da lạnh, rối loạn trơng lực mạch
máu, phù...), triệu chứng rối loạn vận động[8].
1.3.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo Serpell, Nhóm nghiên cứu đau liên hiệp Anh 2002
Triệu chứng đau

Chẩn đoán xác định

- Tăng cảm đau

- Bệnh nhân có ít nhất hai trong các triệu

- Dị cảm đau

chứng trên.

- Đau cháy
- Đau nh đâm
- Bệnh nhân dễ bị đau, đau nh xuyên,
nh đâm, nh điện giật, cháy bỏng rát...


20

1.3.8. Thang điểm cờng độ đau

0

1

2

3

4

Không đau Đau nhẹ

5

Đau vừa

6

7

8

9

10
Đau khủng
khiếp nhất

Đau nặng

1.3.9. Điều trị đau
1.3.9.1. Nguyên tắc xử trí
- Mọi BN đau đều đợc điều trị và hỗ trợ giảm đau nhằm giảm sự chịu
đựng và cải thiện chất lợng cuộc sống của ngời bệnh trong mọi giai đoạn của
bệnh.
- Xử trí đau là giảm cờng độ đau và ngăn chặn đau tái phát. Xử trí đau
thành công là khi BN thấy hết đau, thoải mái và có thể duy trì đợc các hoạt
động bình thờng của cuộc sống.
- Các biện pháp giảm đau và liều lợng thuốc đợc sử dụng tùy thuộc vào
từng BN.
- Tôn trọng và ghi nhận mô tả của bệnh nhân về cảm giác đau và hiệu quả
giảm đau của các biện pháp can thiệp, kể cả BN đang sử dụng ma tuý.
- Không chỉ sử dụng các biện pháp trị liệu bằng thuốc mà phải kết hợp
các biện pháp không dùng thuốc, luôn chú ý đến các vấn đề tâm lý.
- Dùng thang giảm đau ba bậc theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới
[1].


21

1.3.9.2. Thang giảm đau ba bậc ( Theo WHO)

1.3.9.3. Điều trị đau bằng thuốc
* Nguyên tắc chung
a. Đờng dùng: u tiên sử dụng đờng uống trừ khi BN không thể uống đợc
hoặc đau quá mức cần đợc xử trí nhanh chóng và tích cực không theo đờng
uống.

b. Mỗi BN có liều thuốc giảm đau khác nhau, liều đúng là liều đủ
khống chế đau của họ.
c. Chú ý đến từng chi tiết: Theo dõi đáp ứng điều trị của BN để đảm bảo
thu đợc hiệu quả cao nhất mà tác dụng phụ là ít nhất.
d. Liều lợng
- Liều đều đặn theo giờ.
- Liều đột xuất : Khi sử dụng các thuốc giảm đau Opioid tại các cơ sở
điều trị ngoại trú, liều khống chế cơn đau đột xuất phải xấp xỉ 10% tổng liều
Opioid cho cả ngày [16].


22

* Mục tiêu điều trị hiện nay
- Làm giảm đau:
+ Điều trị bệnh nguyên nhân.
+ Sử dụng tối u thuốc giảm đau.
- Điều trị các triệu chứng kèm theo (mất ngủ, rối loạn cảm xúc).
- Phục hồi chức năng cho phép BN trở lại với các hoạt động trong cuộc sống
hàng ngày[5].
* Lịch sử điều trị đau thần kinh trong ung th
- Opioids: (toàn thân và tiêm vào khoang dịch não tuỷ) Hogan 1991.
- Thuốc chống co giật: Kloke 1991
- Amitriptylin: Eija 1996.
- Gabapentin: Caraceni 1999.
* Phác đồ điều trị hiện nay
Điều trị bằng thuốc là phơng pháp chủ đạo trong điều trị đau do UT.
Phơng pháp dùng thuốc: Morphin là công cụ chủ yếu để kiểm soát đau
trong UT, nó có tác dụng giảm đau rất tốt với đau cảm thụ [25] nhng kém
trong đau thần kinh, đau ở BN UT có loại đau thần kinh và đau hỗn hợp (vừa

là đau cảm thụ vừa là đau thần kinh) [20], [22], hiệu quả của Morphin với các
loại đau đó cha đạt tối u và các thuốc hỗ trợ chính nh thuốc chống động kinh
và thuốc chống trầm cảm [16] thờng đợc phối hợp với Morphin trong giảm
đau ở những BN này.
* Các thuốc hỗ trợ điều trị đau
- Các thuốc hỗ trợ giảm đau này làm tăng tác dụng giảm đau của nhóm
thuốc giảm đau phi steroid hoặc Opioid.


23

- Nhìn chung các thuốc này không giảm đau ngay tức khắc nhng có tác
dụng sau vài ngày hoặc vài tuần.
- Các thuốc hỗ trợ đôi lúc có thể sử dụng để giảm liều và do đó làm giảm
nguy cơ về các tác dụng phụ của thuốc giảm đau Opioid hoặc phi steroid[17 ].
. Các thuốc hỗ trợ điều trị đau là quan trọng cho 10%-20% BN ung th,
đặc biệt là đau thần kinh, đau của họ không đợc khống chế bằng Opiod. Sự
kháng Opioid thờng xảy ra sớm trong sự tiến triển của UT. Những thuốc hỗ
trợ điều trị đau có tác dụng giảm đau độc lập hoặc điều trị các triệu chứng các
bệnh cảnh đau trầm trọng do sự tiến triển của UT, đặc biệt nếu là đau thần
kinh. Khi dây thần kinh cảm giác bị tổn thơng bởi UT, phẫu thuật, hoá chất,
hoặc tia xạ nó có thể gửi những xung bất thờng về thần kinh TW gây nên cảm
giác bỏng rát, dao đâm... của đau thần kinh [24].
Trong thế hệ mới của nhóm thuốc hỗ trợ chống động kinh, thuốc đợc
dùng phổ biến là Gabapentin. Gabapentin có cấu trúc hoá học tơng tự chất ức
chế dẫn truyền thần kinh là acid gama amino butyric là một thuốc chống động
kinh, nó có ảnh hởng giảm đau thần kinh trong thực nghiệm và lâm sàng ở
những BN không mắc ung th ví dụ nh đau thần kinh ngoại biên ở BN đái đờng, herpes[28],[38].
Số liệu thực nghiệm và lâm sàng cũng chỉ ra rằng Gabapentin có thể
dùng làm tăng thêm hiệu quả giảm đau của Morphin trong đau ở BN UT. Nó

có ích khi đau gây ra bởi tổn thơng thần kinh, nó đặc biệt có hiệu quả trong
điều trị triệu chứng đau nh điện giật hoặc đau nh đâm và dị cảm. Gabapentin
cũng có tác dụng cải thiện chất lợng của giấc ngủ. Tác dụng không mong
muốn của Gabapentin thờng gặp là chóng mặt, ngủ gà, buồn nôn, thất điều...,
nhng thờng nhẹ và thờng mất đi sau 5-7 ngày. Tuy nhiên khoảng 15% BN tác
dụng không mong muốn trở nên nặng nếu tiếp tục dùng thuốc [24]. Do đó


24

Gabapentin đợc dùng [21] nh là thuốc bổ trợ phối hợp với thuốc Morphin
trong giảm đau thần kinh.
Sơ đồ điều trị đau thần kinh bằng thuốc
Đau thần kinh

Thuốc chống
động kinh
Gabapentin
Lyrica

Corticosteroids

Thuốc gây tê tại
chỗ

Dexamethasone

Opioids
Morphin

Lidoderm patch

Thuốc chống
trầm cảm ba
vòng
Nortriptyline

Phục hồi chức
năng


25

1.4. Dîc lý cña Morphin vµ Gabapentin [2],[3].
Morphin [2]

Gabapentin [3]

C17H19NO3

C9H17NO2

C«ng thøc
ho¸ häc