Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng tại bệnh viện việt đức từ 2003 2008

1

Đặt vấn đề

Ung th trực tràng là loại ung th thờng gặp của đờng tiêu hoá, đứng sau ung
th đại tràng, là bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nớc phát triển. Tỷ lệ
mắc bệnh cao ở Bắc Mỹ và Tây Âu, thấp ở Châu Phi, Châu á và một số nớc
Nam Mỹ, tuy nhiên bệnh đang có xu hớng gia tăng ở các nớc này. ở Việt Nam,
ung th đại trực tràng đứng hàng thứ 5 sau ung th phế quản, dạ dày, gan và vú ở
nữ. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, trong 8 năm từ 1986 đến năm 1993 tổng số ung th
trực tràng chiếm 44,7% trong tổng số ung th tiêu hoá. Tại trung tâm ung bớu
thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ ung th trực tràng chiếm 14,8% trong tổng số các
loại ung th [], [], [], [], [], [].
Hiện nay, nhờ các tiến bộ khoa học kỹ thuật ứng dụng trong chẩn đoán
trớc phẫu thuật, việc sử dụng các biện pháp thăm dò chẩn đoán nh siêu âm
trong lòng trực tràng, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ cho phép đánh giá đợc
xâm lấn của u vào các lớp thành trực tràng và chậu hông, hệ thống hạch gần,
tình trạng lan rộng và di căn của ung th [].
Trong điều trị ung th trực tràng, phẫu thuật với các kỹ thuật khác nhau
vẫn là phơng pháp điều trị cơ bản. Phẫu thuật mở kinh điển còn gặp nhiều khó
khăn, một số trờng hợp có những tai biến nặng nề trong mổ nh: chảy máu trớc
xơng cùng, tổn thơng niệu quản, bàng quang
Kể từ khi Jacobs tiến hành ca phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng
đầu tiên năm 1990, vai trò của phẫu thuật nội soi trong ung th đại trực tràng đã
từng bớc đợc khẳng định và ngày càng phát triển, lợi ích của phẫu thuật nội
soi đã đợc khẳng định ngay sau mổ. Ngời bệnh ít đau, nhu động sớm trở lại,
phục hồi nhanh hơn, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ ít hơn và mang lại giá trị
thẩm mỹ mà mổ mở không có đợc. Về khả năng vét hạch, cắt bỏ rộng rãi tổ
chức ung th, tỷ lệ tái phát, di căn lỗ trocart và đặc biệt là kết quả xa, thời gian

2

sống 5 năm sau mổ vẫn đang đợc tiến hành nghiên cứu và khẳng định. Tuy
vậy, kết quả của một số nghiên cứu đã cho thấy phẫu thuật nội soi có khả năng
cắt bỏ rộng và vét hạch ngang bằng với mổ mở. Thời gian sống 5 năm sau mổ
giữa phẫu thuật nội soi và mổ mở là tơng đơng [], [], [], [], [], [], [], [], [], [],
[].
ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi đã đợc áp dụng trong điều trị ung th trực
tràng, hiện nay đã phát triển và đợc áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật lớn
trong cả nớc. Có nhiều nghiên cứu về vấn đề này, nhng các nghiên cứu chủ
yếu đề cập tới tính khả thi và kết quả sớm của phẫu thuật nội soi trong điều trị
ung th trực tràng. Cha có nghiên cứu nào đánh giá kết quả xa, thời gian sống 5
năm sau mổ. Chính vì những vấn đề khoa học và thực tiễn điều trị ung th trực
tràng bằng phẫu thuật nội soi đặt ra [], [], [], [], []. Vì vậy, chúng tôi tiến hành
đề tài: Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th trực
tràng tại bệnh viện Việt Đức từ 2003-2008 nhằm mục tiêu:
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị ung th trực tràng.


3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Đặc điểm giải phẫu và mô học [], [], [], []
1.1.1. Giải phẫu trực tràng
Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá. ở trên trực tràng tiếp nối
với đại tràng sigma, ngang mức đốt sống cùng thứ ba (S3), kết thúc bằng ống
hậu môn. Trực tràng dài 12-15 cm, chia làm hai đoạn:
- Đoạn trên phình to để chứa phân gọi là bóng trực tràng, dài 10-12 cm.

- Đoạn dới hẹp để giữ và tháo phân gọi là ống hậu môn, dài 2-3 cm.
1.1.1.1. Liên quan của trực tràng
Phía sau là xơng cùng, xơng cụt và động mạch cùng giữa.
Phía trớc, hai phần ba trên của trực tràng đợc phúc mạc che phủ và liên
quan với những quai ruột non nằm trong túi cùng Douglas. Mặt trớc của phần
ba dới trực tràng liên quan với tuyến tiền liệt, đáy bàng quang và các túi tinh ở
nam hoặc với âm đạo ở nữ.
1.1.1.2. Mạc treo trực tràng
Trớc đây, mạc treo trực tràng không đợc mô tả trong giải phẫu kinh điển.
Mạc treo trực tràng là một khái niệm đợc mô tả trong y văn từ năm 1982, là
mô xơ mỡ giữa thành trực tràng và lá tạng của phúc mạc chậu. Nó phát triển
3/4 đờng kính trực tràng dới phúc mạc, phía sau và hai bên. Lớp này dầy
khoảng 2cm, chứa các nhánh mạch máu và thần kinh đi vào trực tràng. Lá
thành của chậu hông phủ phía trớc xơng cùng, giữa hai lá này là một khoảng
xơ sợi không chứa mạch máu, đây là lớp để phẫu tích. Thành bên của mạc treo
trực tràng bám vào hai bên của thành chậu hay còn gọi là hai cánh của trực
tràng [], [].


4

1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của trực tràng
* Động mạch
Trực tràng đợc nuôi dỡng bởi ba động mạch: động mạch trực tràng trên,
động mạch trực tràng giữa, động mạch trực tràng dới.

Hình 1.1. Hệ thống động mạch trực tràng []
+ Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo
tràng dới ngang mức đốt sống thắt lng 3. Đây là động mạch cấp máu chủ yếu
cho trực tràng.

+ Động mạch trực tràng giữa: tách từ động mạch chậu trong hoặc một
nhánh của nó đi từ thành chậu hông đến trực tràng.
+ Động mạch trực tràng dới: tách từ động mạch thẹn trong cung cấp
máu cho hậu môn và các cơ tròn.


5

* Tĩnh mạch
Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, hợp
thành đám rối trong thành trực tràng. Các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực
tràng trên, tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dới. Tĩnh mạch trực
tràng trên đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng dới (TM MTTD). TM MTTD hợp với
TM lách thành thân tỳ mạc treo tràng rồi hợp với TM MTTT thành tĩnh mạch
cửa đổ vào gan. Tĩnh mạch trực tràng giữa và tĩnh mạch trực tràng dới đổ vào TM
chậu trong rồi về TM chủ dới.

Hình 1.2. Hệ thống tĩnh mạch trực tràng []


6

* Bạch mạch
Bạch mạch hậu môn trực tràng đợc chia làm ba nhóm: trên, giữa, dới.
- Nhóm trên: nhận bạch huyết từ bóng trực tràng và lớp dới niêm mạc
về hạch trực tràng trên nằm ở dới hoặc trên hai động mạch trực tràng trên (ung
th trực tràng thờng di căn tới nơi này nên nơi này còn đợc gọi là rốn trực
tràng), chạy lên đổ vào đám hạch Cuneo rồi tới hạch Moyniham ở nguyên uỷ
của động mạch trực tràng trái giữa.
- Nhóm giữa: bạch huyết đổ vào nhóm hạch nơi tách ra của động mạch

trực tràng giữa từ động mạch hạ vị, nhng phần lớn bạch huyết ở nhóm giữa đổ
về nhóm trên.
- Nhóm dới có 2 vùng:
+ Vùng chậu hông: bạch huyết của phần dới bóng trực tràng đổ vào các
hạch nằm dọc các động mạch cùng bên và các hạch ở góc nhô.
+ Vùng đáy chậu: đổ vào các hạch bẹn nông nằm trong tam giác Scarpa.

Hình 1.3. Hệ thống bạch huyết trực tràng []


7

* Thần kinh
Trực tràng đợc chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật.
Thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và cùng
IV, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn.
Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ở đám rối hạ vị, hạch hạ vị (cuống
trên, cuống giữa, cuống dới), có các nhánh tách ở đám rối giao cảm quanh
động mạch chậu trong (cuống giữa), hay động mạch thẹn trong (cuống dới),
các sợi giao cảm bắt nguồn 2 nơi, các nhánh tận cùng của dây X đi qua đám
rối mạc treo tràng dới, qua dây cùng trớc và dây hạ vị đi xuống vận động và
tiết dịch cho trực tràng; các dây cơng tách ở đoạn cùng của tủy sống và mợn
đờng đi của rễ trớc của dây thần kinh sống (cùng III, IV, V) đi tới đám rối hạ
vị chi phối các tạng tiết niệu sinh dục.
1.1.2. Mô học của trực tràng
Cũng nh các đoạn khác của đờng tiêu hoá, thành trực tràng gồm 4 lớp
- Niêm mạc:
+ Biểu mô: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn với ba loại tế bào:
tế bào trụ mâm khía, tế bào đài chế nhầy và tế bào nội tiết ruột. Tế bào nội tiết
ruột có khá nhiều ở vùng cột. ở phía trên, tuyến chế nhầy Liberkuhn khá

phong phú và có rất nhiều tế bào đài. Càng xuống dới tuyến Liberkuhn càng ít
dần và hoàn toàn biến mất ở vùng cột. Biểu mô trụ đơn của bóng trực tràng, ở
vùng tiếp giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng rồi biểu
mô lát tầng không sừng hoá.
+ Lớp đệm: Lớp đệm là mô liên kết, có nhiều hạch bạch huyết nằm riêng
rẽ, ở vùng cột có nhiều mạch máu kiểu hang. Các mạch máu này đổ vào các
tĩnh mạch trĩ.
+ Lá cơ niêm
- Dới niêm mạc: là mô liên kết, không chứa tuyến mà chứa nhiều mạch
máu và thần kinh. Tĩnh mạch ở đây rất phong phú và tạo thành các đám rối.
- Lớp cơ: trong là cơ vòng, ngoài là cơ dọc.


8

- Thanh mạc: Phúc mạc chỉ phủ đoạn trên của trực tràng, đoạn dới trực
tràng không có phúc mạc che phủ. Bóng trực tràng đợc chia làm hai đoạn là
đoạn trong phúc mạc và đoạn ngoài phúc mạc.
1.2. Giải phẫu bệnh lý [21], [22], [], []
1.2.1. Đại thể
- Thể loét: khối u là một ổ loét tròn hoặc bầu, lõm vào thành trực tràng,
ăn sâu vào các lớp của thành trực tràng.
- Thể sùi: khối u sùi vào lòng trực tràng, bề mặt u không đều, chia thành
nhiều múi, chân rộng nền cứng.
- Thể thâm nhiễm: hiếm gặp, cứng, tổn thơng lan toả thờng phát triển
nhanh theo chiều dọc, chiều dày trực tràng, theo chu vi làm chít hẹp lòng
trực tràng.
1.2.2. Vi thể
Ung th biểu mô tuyến là loại gặp nhiều nhất, chiếm 97%. Cũng nh
UTĐT tuỳ mức độ biệt hoá tế bào và cấu trúc của tổ chức u mà ngời ta chia ra

các loại sau.
+ Theo phân loại của WHO năm 1997, gồm có:
- Ung th biểu mô tuyến.
- Ung th biểu mô tuyến tiết nhầy.
- Ung th biểu mô tế bào nhỏ.
- Ung th biểu mô tế tào vảy.
- Ung th biểu mô không biệt hoá.
+ Phân loại độ biệt hoá của Broders:
- Độ 1: > 75% tế bào biệt hoá.
- Độ 2: 50-75% tế bào biệt hoá.
- Độ 3: 25-50% tế bào biệt hoá.
- Độ 4: < 25% tế bào biệt hoá.


9

Sarcom rất ít gặp, chiếm khoảng 3% gồm ung th cơ trơn, ung th tổ
chức bạch huyết (lympho malin).
1.2.3. Sự phát triển của ung th
+ Tại chỗ: UTTT xuất phát từ niêm mạc, xâm lấn dần vào các lớp của
thành trực tràng, sau đó là tổ chức tế bào xung quanh và các tạng lân cận.
-

Phía trớc: tiền liệt tuyến, túi tinh, bàng quang ở nam giới và tử

cung, thành sau âm đạo ở nữ.
-

Phía sau: xâm lấn vào xơng cùng cụt, ít gặp.

-

Hai bên: tổ chức mỡ quanh trực tràng, cơ thắt, cơ nâng hậu môn.

+ Chiều cao: sự xâm lấn niêm mạc và dới niêm mạc thờng xa hơn so với
tổn thơng đại thể, nhng không vợt quá bờ khối u 2cm. Đó là cơ sở quan trọng
cho chỉ định điều trị.
+ Di căn hạch: di căn thờng xảy ra từ từ, từ gần tới xa, từ dới lên trên, bắt
đầu từ nhóm hạch ở thành, cạnh trực tràng, sau đó là nhóm hạch dọc động
mạch trực tràng trên, mạc treo tràng dới, động mạch chủ. Sự di căn vào nhóm
hạch dọc động mạch trực tràng giữa và dới ít gặp.
+ Di căn theo đờng tĩnh mạch: tổ chức ung th có thể di căn vào tĩnh mạch
trực tràng trên để tới tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch trực tràng giữa để về tĩnh
mạch chủ dới. Do vậy UTTT thờng có di căn gan và phổi.
+ Di căn xa: di căn phúc mạc, gan, phổi, thờng gặp hơn là di căn xơng, não.
1.2.3. Phân chia giai đoạn ung th
1.2.3.1. Phân chia giai đoạn theo Dukes
- Dukes A: u xâm lấn tới lớp cơ giới hạn ở thành trực tràng.
- Dukes B: u đã vợt quá thành trực tràng, nhng cha có di căn hạch.
- Dukes C: u đã có di căn hạch.
- Dukes D: u đã có di căn xa.


10

1.3.3.2. Phân chia giai đoạn theo Astler - Coller (1954)
- Giai đoạn A: u giới hạn ở niêm mạc.
- Giai đoạn B1: u xâm lấn đến lớp cơ nhng cha qua lớp cơ, cha di căn hạch.
- Giai đoạn B2: u xâm lấn qua lớp cơ, cha di căn hạch.
- Giai đoạn C1: u cha xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.

- Giai đoạn C2: u xâm lấn hết thành ruột, có di căn hạch.
- Giai đoạn D: di căn xa.
1.2.3.3. Phân loại TNM
TNM đợc Denoix đề xuất năm 1993, phân chia dựa trên 3 yếu tố: T
(Tumor), N (hạch) và M (di căn xa). Phân loại TNM đợc cải tiến bởi UICC
(1997) và AJCC (2002).
+ T (u nguyên phát).
-

Tx

: U không thể đánh giá.

-

T0

: U không rõ ràng.

-

Tis

: Ung th biểu mô tại chỗ.

-

T1

: U xâm lấn lớp dới niêm mạc.

-

T2

: U xâm lấn lớp cơ.

-

T3

: U xâm lấn hết lớp cơ đến dới thanh mạc hoặc tới thanh

mạc hay mô mỡ quanh trực tràng.
-

T4: U đã lan quá thanh mạc tạng, hay xâm nhập các tạng lân cận.

+ N (hạch).
-

Nx

: Không thể đánh giá đợc hạch bạch huyết vùng.

-

No

: Không có di căn vào hạch vùng.

-

N1

: Di căn 1-3 hạch quanh trực tràng.

-

N2

: Di căn từ 4 hạch trở lên.

-

N3

: Di căn vào bất kỳ hạch nào trên đờng đi của thân động

mạch đến trực tràng.


11

+ M (di căn xa)
-

Mx: Di căn xa không thể đánh giá.

-

Mo: Không có di căn xa.

-

M1: Có di căn xa.

1.2.3.4. Phân chia giai đoạn theo TNM của UICC (197), AJCC (2002)
Giai đoạn
0
I
IIa
IIb
IIIa
IIIb
IIIc
IV

T
Tis
T1-T2
T3
T4
T1-T2
T3-T4
T bất kỳ
T bất kỳ

N
N0

N0
N0
N0
N1
N1
N2
N bất kỳ

M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

1.3. Chẩn đoán
1.3.1. Lâm sàng [], [], [], [], []
Triệu chứng cơ năng
- Chảy máu trực tràng: máu đỏ tơi dính bao quanh phân, hoặc máu chảy
ra ngoài trớc khi phân ra.
- Hội chứng trực tràng: gặp ở các UTTT thấp:
* Cảm giác đau tức, âm ỉ, mót rặn ở vùng hậu môn, tầng sinh môn hoặc
trong tiểu khung.
* Mót rặn mà không ra phân, chỉ ra hơi, chất nhầy hoặc lẫn máu.
- Rối loạn lu thông ruột: ỉa lỏng hoặc ỉa lỏng xen lẫn những đợt táo bón,
mới xuất hiện và kéo dài, gặp ở UTTT cao.
- Thay đổi khuôn phân: khuôn phân nhỏ, dẹt hoặc hình lòng máng.

Triệu chứng thực thể
Thăm trực tràng là động tác đầu tiên khi có nghi ngờ ung th trực tràng.
Khi thăm trực tràng cần xác định các tính chất sau:


12

- Vị trí, kích thớc khối u.
- Khoảng cách từ bờ dới u tới rìa hậu môn.
- Tính chất di động của khối u.
- Khám bụng để phất hiện di căn gan.
Toàn thân
- Gầy sút: bệnh nhân có thể gầy nhanh, mệt mỏi kéo dài.
- Thiếu máu do chảy máu kéo dài.
- Suy kiệt
1.3.2. Các thăm dò cận lâm sàng để chẩn đoán
1.3.2.1. Soi trực tràng với ống soi cứng kèm theo sinh thiết
Phơng pháp này có giá trị cao trong chẩn đoán những bệnh của trực tràng
và có thể phát hiện 100% UTTT. Soi trực tràng cho phép nhìn thấy hình ảnh
đại thể của tổn thơng, kể cả các thơng tổn nhỏ: u sùi, loét bờ cao, đáy không
đều, chảy máu khi đụng vào u, vị trí, kích thớc của khối u liên quan với chu vi
trực tràng, đo đợc chiều dài từ bờ dới u tới rìa hậu môn. Đây là kỹ thuật đơn
giản rẻ tiền, chuẩn bị bệnh nhân không cầu kì.
Sinh thiết khối u bao giờ cũng làm qua soi trực tràng. Kết quả sinh thiết
giúp chẩn đoán xác định ung th trực tràng về mô bệnh học. Nếu kết quả âm
tính thì phải soi và làm lại sinh thiết..
1.3.2.2. Chụp khung đại tràng với Baryt
Trên phim chụp UTTT đợc thể hiện là một hình khuyết nham nhở
hoặc một đoạn chít hẹp không đều. Trên phim nghiêng thể xác định đợc
khoảng cách từ bờ dới khối u đến bờ trên cơ nâng hậu môn.

1.3.2.3. Định lợng và kháng nguyên ung th


13

CEA; CA 19-9 thấp trong UTTT, do vậy việc định lợng các kháng
nguyên này không phải để chẩn đoán bệnh mà chủ yếu để theo dõi tái phát, di
căn sau mổ.
1.3.3. Các thăm dò đánh giá mức độ lan tràn của UTTT [], [].
- Siêu âm qua soi trực tràng: cho phép đánh giá tình trạng xâm nhập vào
thành trực tràng, sự xâm lấn vào mô mỡ chung quanh trực tràng và các tạng
lân cận.
- Chụp cắt lớp vi tính và cộng hởng từ hạt nhân cũng giúp cho việc đánh
giá mức độ xâm lấn của khối u và di căn hạch vùng tiểu khung.
- Soi bàng quang, chụp hệ tiết niệu tĩnh mạch: khi nghi ngờ UTTT thâm
nhiễm bàng quang và niệu quản.
- Siêu âm bụng: là phơng pháp hữu hiệu để phát hiện di căn gan, giãn bể
thận - niệu quản.
- Chụp X quang phổi: đợc tiến hành thờng qui để tìm di căn phổi.
- Soi đại tràng với ống soi mền để phát hiện các tổn thơng phối hợp ở đại
tràng.
1.4. Điều trị
1.4.1. Phẫu thuật triệt căn
1.4.1.1. Định nghĩa: phẫu thuật triệt căn theo UICC (1992)
- Triệt căn R0: cắt hết u về đại thể và không có tế bào ung th ở diện cắt
trên vi thể.
- Không triệt căn R1: cắt hết u về đại thể nhng còn tế bào ung th ở diện
cắt trên vi thể.
- Không triệt căn R2: cắt không hết u và trên vi thể diện cắt còn tế bào

ung th.
1.4.1.2. Các phơng pháp phẫu thuật


14

* Cắt bỏ tại chỗ
Cắt bỏ thơng tổn theo một đờng vòng quanh bờ khối u và cách bờ này 2
cm. Cần phải kiểm tra tính chất mô bệnh học bằng sinh thiết tức thì để lấy hết
phần mô bệnh. Kỹ thuật này chỉ định cho những ung th sớm, nằm trong
khoảng 10 cm cách rìa hậu môn. Thờng đợc dùng là kỹ thuật Faivre [11].
* Cắt bỏ rộng
1) Phẫu thuật Miles: cắt cụt trực tràng qua đờng bụng - tầng sinh môn đợc chỉ định trong trờng hợp ung th trực tràng mà bờ dới u cách rìa hậu môn
6 cm, đây là phẫu thuật lớn cắt rộng u nạo vét hạch, cắt bỏ đại tràng sigma,
toàn bộ trực tràng, ống hậu môn và cơ thắt. Khi u xâm lấn tổ chức xung quanh
có thể nới rộng các tạng thành một khối làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn ở
đầu trên của đại tràng sigma. Đây là phẫu thuật rất nặng nề nhng đợc xem là
phẫu thuật triệt căn đợc thực hiện nhiều nhất để điều trị cho các ung th trực
tràng ở đoạn thấp 77,3%, áp dụng cho các khối u ở đoạn giữa ít hơn 22,7%.
2) Cắt đoạn trực tràng
Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng:
Khái niệm cắt toàn bộ mạc treo trực tràng đã đợc Heald mô tả năm
1979 []. Với kỹ thuật này, tỷ lệ tái phát tại chỗ sau 5 năm dới 5% và tỷ lệ sống
sau 5 năm đạt 87,5% . Kết quả này làm thay đổi quan điểm của các kỹ thuật
cũ trong điều trị ung th trực tràng thấp. Kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng nhanh chóng trở thành kỹ thuật tiêu chuẩn để điều trị những ung th trực
tràng cách rìa hậu môn dới 10 cm có thể cắt bỏ đợc. Kỹ thuật này bao gồm
thắt mạch sát gốc, phẫu tích tỉ mỉ cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, cho phép
lấy đi một khối gồm mạc treo, trực tràng kèm khối u và những tế bào di căn
nằm trong đó []. Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng theo kỹ thuật TME lần đầu

tiên đợc thực hiện năm 1993, kỹ thuật này dần dần đợc nhiều tác giả áp dụng
và đến nay đã có rất nhiều báo cáo đợc công bố [], [], [] [], []. Nghiên cứu của
William cho thấy: cắt dới khối u 1 cm 3% còn tế bào K, dới 2cm 0,5% còn tế


15

bào ung th []. Vậy giới hạn an toàn là từ 3 cm trở đi. Tuy nhiên, thực tế thấy
rằng mức độ xâm lấn tế bào ung th vào mạc treo trực tràng còn đi xa hơn nữa.
Điều đó có nghĩa là mặc dù đã cắt dới khối u 3 cm nhng nếu không cắt hết
mạc treo thì tế bào ung th vẫn sót trong phần mạc treo trực tràng còn lại. Do
đó phải đặt vấn đề cắt toàn bộ mạc treo với ung th trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dới [], [], [].
Phơng pháp cắt đoạn trực tràng đợc sử dụng khi khối ung th nằm cách
rìa hậu môn > 6 cm:
+ Cắt bỏ đoạn TT có u, đại tràng sigma, tổ chức quanh u và nạo vét hạch.
+ Nếu u cách rìa hậu môn 10 cm. Lập lại lu thông đại tràng xuống và
trực tràng cùng một thì qua đờng bụng.
+ Nếu u cách rìa hậu môn 6-10 cm việc lập lại lu thông tiêu hoá đợc
thực hiện trong cùng 1 thì mổ bằng miệng nối đại - trực tràng thấp hoặc miệng
nối đại tràng ống hậu môn, đờng bụng đơn thuần hay phối hợp với đờng hậu
môn nhất là ở những bệnh nhân khung chậu hẹp, nhiều mỡ. Trong trờng hợp
này có thể làm hậu môn nhân tạo ở ĐT ngang để bảo vệ miệng nối và sẽ đóng
lại sau 2 tháng nếu miệng nối không hẹp.
Phẫu thuật Park: đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn áp dụng cho
một số ung th trực tràng thấp. Cắt trực tràng dới khối u ít nhất 2 cm, bóc tách
niêm mạc còn lại từ bờ lợc, hạ đại tràng xuống khâu nối vào hậu môn.
Nói chung phẫu thuật cắt đoạn trực tràng qua đờng bụng chủ yếu áp dụng
cho ung th trực tràng cao và đoạn giữa. Nối đại tràng xuống hoặc đại tràng
sigma với trực tràng còn lại tận- tận. Phẫu thuật tiến hành theo 2 đờng: đờng
bụng và đờng tầng sinh môn đợc áp dụng trong trờng hợp khối u TT thấp, cần

cắt đại tràng sigma, hạ góc lách, cắt trực tràng ở sàn chậu nơi đầu trên ống
hậu môn, kéo luồn ống hậu môn ra ngoài, kéo đại tràng sigma qua và nối với
ống hậu môn gọi là kỹ thuật pull through (kéo qua). Để phẫu thuật tiến hành
đợc dễ dàng nên thực hiện bởi 2 kíp mổ bụng và tầng sinh môn.


16

3) Phẫu thuật Hartmann: sau khi cắt bỏ đoạn trực tràng có u, đầu
dới trực tràng đợc khâu kín lại, đầu đại tràng sigma đợc đa ra ngoài hố
chậu trái để làm hậu môn nhân tạo, thờng đợc chỉ định cho bệnh nhân già
yếu.
1.4.2. Cắt u không triệt căn
Là phơng pháp cắt u đại tràng nhằm loại bỏ những biến chứng của nó nh
tắc ruột, chảy máu do u vỡ thủng mà không thể cắt đợc u, cắt không hết u
hoặc cắt đợc đoạn ruột có u nhng để lại hay không cắt hết khối di căn. Những
phẫu thuật thờng làm là:
- Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma chỉ định cho UTTT không còn khả
năng cắt bỏ hoặc thâm nhiễm vào cơ thắt gây ỉa mất tự chủ.
Cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật Hartmann đợc áp dụng cho những
UTTT đã di căn nhiều nơi nhng khối u còn khả năng cắt bỏ. Những phẫu thuật
này không có giá trị kéo dài thời gian sống sau mổ nhng lại có ý nghĩa về cải
thiện chất lợng cuộc sống sau mổ vì bệnh nhân sẽ tránh đợc đau đớn do u hoặc
các biến chứng do u phát triển xâm lấn và gây chèn ép, chảy máu, viêm phúc
mạc do u thủng. Nếu ruột đợc nối lại thì bệnh nhân tránh đợc mang hậu môn
nhân tạo.
- Khi khối u không thể cắt bỏ, thử điều trị bằng tia phóng xạ. Nếu có đáp
ứng, khối u di động trở lại, sẽ xét mổ. Nếu vẫn không có khả năng cắt bỏ, tiếp
tục dùng tia xạ với liều điều trị.
- Khi tình trạng toàn thân không cho phép tiến hành phẫu thuật, thì phá

huỷ khối u bằng đốt điện hay tốt hơn là bằng laser và làm hậu môn nhân tạo
vĩnh viễn ở đại tràng chậu hông.
1.4.3. Điều trị phối hợp


17

Xạ trị: chiếu xạ trớc mổ đợc chỉ định cho các khối u ở giai đoạn T 3, T4
và có giá trị làm giảm kích thớc, tăng khả năng cắt bỏ u, giảm tỷ lệ tái phát tại
chỗ có ý nghĩa []. Theo nghiên cứu của Đoàn Hữu Nghị, bệnh nhân đợc xạ trị
trớc mổ thì giảm số lần ỉa máu, u nhỏ đi và tỷ lệ sống ổn định hơn bệnh nhân
không xạ trị trớc mổ []. Theo Phạm Quốc Đạt chiếu tia xạ hiệu thế cao trớc
mổ để làm co lại kích thớc của u, tiêu diệt tế bào trong các hạch lân cận và
ngăn ngừa tái phát tại chỗ kèm điều trị hoá chất kết hợp sẽ làm tăng hiệu quả
của xạ trị. Một số trờng hợp đáp ứng tốt đến mức không cần can thiệp phẫu
thuật. Liều tia tiền phẫu từ 35-45GY, tia hậu phẫu đảm bảo liều 50GY, xạ trị
tạm thời có tác dụng chống đau, chống chèn ép do ung th không mổ đợc hoặc
ổ di căn [].

Hoá chất: là phơng pháp điều trị bổ trợ. 5FU (Fluorouracil) là thuốc
điều trị chính của UTĐTT từ hơn 50 năm nay. Cho đến nay phác đồ FUFA
(5FU + Lencovorin) đợc coi là một phác đồ chủ yếu để điều trị UTĐTT. Gần
đây, 2 thuốc mới là Irinoxecan và Oxaliplatin cùng 2 kháng thể đơn dòng:
Bevacizumab và Cetuximab đã đợc chứng minh có hiệu quả cao trong điều trị
bệnh này.
Điều trị hoá chất sau mổ đợc chỉ định cho các khối u ở giai đoạn Dukes B2
và C. Có giá trị kéo dài thời gian sống, giảm di căn và tái phát sau mổ [], [], [],
[].
1.4.4. Lịch sử phát triển của phẫu thuật nội soi và tình hình áp dụng phẫu
thuật nội soi trong điều trị ung th đại trực tràng tại Việt Nam [], [], [], [],

[], [], ], [], [], []
- Năm 406-375 trớc công nguyên Hypocrate đã mô tả một dụng cụ để
banh trực tràng nhng khó khăn là nguồn sáng không đủ để quan sát tổn thơng
ở sâu.
- Albukasin (936-1013) một y sỹ ngời ả Rập lần đầu tiên dùng ánh sáng
phản chiếu để quan sát cổ tử cung.


18

- Perter Botell ngời Pháp chế ra gơng lõm phản chiếu và hội tụ ánh sáng
vào cơ quan cần quan sát.
- Năm 1901 Kelling đã sử dụng nội soi bàng quang để soi vào bụng chó.
- Năm 1910 Jacobaeus thông báo trờng hợp nội soi ổ bụng trên ngời bằng
ống soi bàng quang mở ra kỷ nguyên PTNS ổ bụng.Tuy nhiên ban đầu việc soi
ổ bụng chỉ với mục đích chẩn đoán.
- Tiếp đó, Kelling sử dụng nội soi trong việc chẩn đoán, thăm dò rộng rãi
và sớm nhận ra u điểm của phơng pháp này. Nhng Jacobaeus lại là ngời ứng
dụng nhiều, sáng tạo hơn đồng thời thông báo khoa học kịp thời những ứng
dụng của mình.
- Ban đầu ngời ta quan sát ổ bụng trực tiếp qua ống kính với nguồn sáng
đốt nóng ở đầu ống soi. Khó khăn là kỹ thuật bơm khí ổ bụng cha phát triển
để tạo ra khoảng trống thuận tiện cho quan sát và thăm khám. Hệ thống máy
móc phức tạp đắt tiền, hiệu quả không cao và có nhiều nguy cơ tai biến do
hình ảnh nhìn thấy không đợc rõ ràng, làm cho sự phát triển phẫu thuật nội soi
chững lại.
- Goetz (1918) và Veress (1938) đã chế tạo thành công loại kim bơm hơi
đặc biệt nhờ có một van an toàn ở đầu, mà khi chọc qua thành bụng đầu kim đợc
che lại kịp thời tránh đợc tai biến nguy hiểm nếu chạm vào mạch máu hay
tạng. Cùng với sự phát triển của nguồn ánh sáng, kỹ thuật bơm hơi cũng ngày

càng cải tiến và phát triển. Khí bơm vào ổ bụng ban đầu là khí trời, Oxygen hay
Nitơ. Đến năm 1924, Richard Jollinkofer khuyên thay bằng CO2 với nhiều u
điểm, an toàn khi sử dụng, hấp thu bởi phúc mạc tốt hơn. ở nhiêt độ cơ thể bình
thờng CO2 khuyếch tán vào máu gấp 34 lần Nitơ có cùng thể tích.
- Năm 1933, C.Fervers đã thực hiện PTNS gỡ dính lần đầu tiên.
- Năm 1966, Hopkins chế ra ống soi dùng hệ thống thấu kính hình que để
dẫn sáng ánh. Nhờ vậy, ánh sáng đợc truyền qua gấp 80 lần so với hệ thống
telescope cũ. ống kính cho những hình ảnh rõ nét, đẹp hơn và làm giảm nhiều


19

nguy cơ gây bỏng cho tổ chức. Tuy vậy, nội soi ổ bụng cũng chỉ mới dừng lại ở
mức thăm dò chẩn đoán. Với sự ra đời của các phơng tiện thăm dò không sang
chấn và mang lại hiệu quả cao khác nh siêu âm, X quang, CT scaner... , nội soi
ổ bụng lại bị lãng quên một thời gian.
- Đến những năm 80 của thế kỷ 20, với sự ra đời của camera điện tử,
số hoá, hình ảnh đợc đa lên màn hình rõ nét là yếu tố quan trọng thúc đẩy
kỹ thuật nội soi phát triển và trở thành một bớc ngoặt cho sự tiến bộ của
phẫu thuật nội soi ổ bụng.
- Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon- Pháp) thực hiện phẫu thuật cắt
túi mật qua nội soi lần đầu tiên trên thế giới. Từ đó PTNS đợc triển khai
và phổ biến nhanh chóng ở nhiều nớc Âu, Mỹ và trên thế giới.
- Sự phát triển nhanh chóng của phẫu thuật nội soi, đợc Robert Cordon ở
Wisconsin coi nh một hiện tợng bùng nổ của ngành phẫu thuật thế giới trong
thập kỷ vừa qua, Constantin Frantzide thì cho đó là một cuộc cách mạng của
phẫu thuật.
- Từ năm 1990 trở đi, phẫu thuật nội soi đã chính thức đ ợc các nhà
ngoại khoa tổng quát chấp nhận trong phạm vi nhiều nớc trên thế giới
(Nahanon và Cuschieri ở Scotland, Mac Kenan, Saye và Arnold Chhen ở

Mỹ...) và đợc thực hiện trên hầu hết hệ cơ quan của cơ thể con ngời. Kỹ
thuật này đã đợc ứng dụng thành công trong điều trị nhiều bệnh lý khác
nhau trong đó có đại trực tràng mà ngời đầu tiên áp dụng vào năm 1990 là
Moises Jacob.
- Sau một thời gian có nhiều tranh cãi có nên phẫu thuật đại trực tràng
bằng phơng pháp nội soi không? hay chỉ nên để thăm dò chẩn đoán đối với
ung th đại trực tràng [54]. Đã có những kết quả nghiên cứu cho thấy PTNS có u
điểm là hậu phẫu nhẹ nhàng, thời gian phục hồi sức khoẻ sớm, thẩm mỹ, kết quả
sớm tơng tơng với mổ mở. Đến nay, PTNS đã đợc áp dụng phổ biến ở nhiều nớc trên thế giới. Những kết quả nghiên cứu về mặt ung th học cho thấy, PTNS có


20

khả năng cắt rộng và vét hach ngang bằng mổ mở. Tuy nhiên, cha có nhiều nghiên
cứu về thời gian sống 5 năm sau mổ của PTNS trong điều trị ung th trực tràng.
- ở Việt Nam, PTNS đợc áp dụng trong điều trị ung th đại trực tràng từ
năm 2000 tại bệnh viện Đại Học Y Dợc Thành Phố Hồ Chí Minh và từ năm
2002 tại bệnh viện Việt Đức sau đó đã đợc triển khai ở một số bệnh viện khác.
Tuy vậy, đây là loại phẫu thuật khó, cha đồng đều về kỹ năng của phẫu thuật
viên, cũng nh trang thiết bị nên cha đợc áp dụng rộng rãi trong các cơ sở phẫu
thuật. Các nghiên cứu trong nớc cho thấy rằng kết quả sớm sau mổ là rất khả
quan.
- Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cộng sự, 73 trờng hợp mổ nội soi từ tháng
10/2002 -10/2003 tại bệnh viện Đại Học Y dợc TP Hồ Chí Minh có 66 trờng
hợp là ung th đại trực tràng, 7 trờng hợp là bệnh lý lành tính của đại trực tràng,
2 trờng hợp phải chuyển mổ mở vì khối u to, 19 trờng hợp đợc thực hiện
miệng nối máy, không có tử vong, 1 trờng hợp xì miệng nối [].
- Đối với phẫu thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng (Total Mesorectal
Excision - TME) và bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu (Pelvic Autonomic
Nerve Preservation - PANP) để điều trị ung th trực tràng thấp, theo Nguyễn

Hoàng Bắc và cộng sự, phẫu thuật nội soi tỏ ra có nhiều u điểm và dễ thực
hiện hơn so với mổ mở. Khả năng tình dục không bị ảnh hởng ở hầu hết bệnh
nhân [].
- So sánh kết quả sau mổ giữa nối tay và nối máy, nhiều tác giả cho rằng
không có sự khác nhau về biến chứng, tử vong. Nối máy giúp cho bệnh nhân
ung th đại tràng thấp có chất lợng cuộc sống tốt hơn sau phẫu thuật. Theo
nghiên cứu của tác giả Triệu Triều Dơng và cộng sự, đã so sánh 19 trờng
1.4.5.1. Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định:
+ U T3, bệnh nhân không có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi.
+ Khối u không quá lớn 7 cm.


21

+ Tiên lợng không dính nhiều vào tổ chức xung quanh, ổ bụng không
quá dính ở những bệnh nhân tiền sử mổ nhiều lần, sẹo dính nhiều .
Chống chỉ định:
+ Tất cả các trờng hợp UTTT chống chỉ định bơm hơi ổ phúc mạc: bệnh
mạch vành, bệnh van tim và các bệnh phổi mạn tính.
+ Chống chỉ định tơng đối:
- U ở giai đoạn T4, một số tác giả cho rằng nên xạ trị trớc khi mổ.
- Khối u quá to làm hẹp phẫu trờng > 7 cm.
- Những bệnh nhân có tiền sử mổ tắc ruột hoặc mổ viêm phúc mạc, thoát
vị thành bụng, thoát vị rốn, nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng, bệnh lý rối loạn
đông máu.
- Đã có di căn gan. Tuy nhiên một số tác giả vẫn mổ cắt trực tràng nội soi
nếu có khả năng cắt ngay, sau đó điều trị tia xạ và hóa chất rồi xét mổ khối u
thứ phát.
1.4.5.2. Kỹ thuật

Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân ăn nhẹ sau đó nhịn ăn vài ngày
trớc mổ, đại tràng đợc làm sạch bằng Fortrans.
T thế bệnh nhân
+ Bệnh nhân nằm ngửa, tay trái dạng, tay phải khép dọc theo thân ng ời. Hai chân kê trên 2 giá gác chân, chân phải đặt thấp và hơi khép để
tránh cản trở các thao tác, đầu thấp 30 0, nghiêng phải 15 0. Monitor để bên
trái, phía chân bệnh nhân.
+ Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, ngời phụ 1 cầm camera
đứng bên trái phẫu thuật viên, ngời phụ 2 đứng bên trái bệnh nhân. Bàn
dụng cụ và dụng cụ viên đứng giữa 2 chân bệnh nhân.
Phơng pháp vô cảm : gây mê nội khí quản.


22

Vị trí trocart: tuỳ thuộc vào phẫu thuật viên mà vị trí đặt trocart khác
nhau, số trocart có thể là 3,4,5 hoặc 6 trocart. Tuy nhiên, có 3 trocart phải đặt
theo vị trí thờng quy.
+ Trocart thứ nhất: 10mm, đặt trên rốn hoặc dới rốn để quan sát từ bờ dới
tá tràng D4 xuống tới tiểu khung. Qua hình ảnh quan sát từ trocart này tiếp tục
đặt các trocart tiếp theo. Có tác giả đặt trocart này ở cạnh rốn bên phải để
không quá gần động mạch mạc treo tràng dới khi thao tác.
+ Trocart thứ hai: 5mm, trên đờng giữa đòn phải, ngang rốn.
+ Trocart thứ ba: 10-12mm, đặt ở hố chậu phải.
Các trocart có thể đặt hoặc không:
+ Trocart thứ t: 5 mm, ở dới sờn trái.
+ Trocart thứ năm: 5 mm, ở trên xơng mu.
+ Trocart thứ sáu: ở đờng giữa đòn trái, ngang rốn.
* Cắt đoạn trực tràng qua nội soi
Phẫu tích mạc treo đại tràng.
Bớc đầu tiên là quan sát toàn thể ổ bụng, đánh giá dịch, phúc mạc, hạch,

gan và các tạng khác trong ổ bụng, đánh giá u trực tràng. Dùng dụng cụ cầm
nắm hay nắn các tạng để đánh giá mức độ xâm lấn hay di căn. Đánh giá chiều
dài của đại tràng chậu hông, mức độ di động, chiều dài mạc treo đại tràng
chậu hông để dự kiến đờng cắt phía trên.
Trong những trờng hợp u nhỏ hay nằm ở thấp không quan sát thấy trong
ổ bụng thì có thể đánh dấu khối u bằng tiêm chất chỉ thị màu tại chân khối u
qua soi trực tràng trớc mổ hay trong mổ.
Thao tác phẫu thuật thuận lợi phụ thuộc vào khoảng trống tạo đợc ở vùng
chậu. Dùng kẹp không sang chấn đẩy mạc nối lên vùng dới hoành trái, đẩy đại
tràng ngang lên phía hoành, các quai hỗng tràng đợc đẩy dồn lên vùng trên
trái, các quai hồi tràng kéo lên dọc theo đại tràng phải.


23

Phúc mạc thành sau đợc mở dọc từ vùng chậu hớng lên tới bờ dới tá tràng
D4, bộc lộ bó mạch mạc treo tràng dới tận gốc. Có hai cách phẫu tích đó là
phẫu tích bó mạch mạc treo tràng dới trớc, cặp và cắt bó mạch mạc treo tràng
dới trớc rồi giải phóng đại tràng hoặc giải phóng đại tràng trớc rồi mới thắt và
cắt bó mạch sau. Tuy nhiên phẫu tích bó mạch trớc đợc nhiều tác giả sử dụng
hơn. Động mạch và tĩnh mạch mạc treo tràng dới đợc bóc tách, buộc chỉ hoặc
clip và cắt sát gốc để vét hạch. Có tác giả dùng hàn mạch (Ligasure) để cắt
động mạch mạc treo tràng .
Giải phóng TT và mạc treo TT: bắt đầu từ ụ nhô mở dọc lá phúc mạc
thành sau ở 2 bên trực tràng cho tới nếp phúc mạc túi cùng Douglas. Trực tràng
đợc phẫu tích tại khoang vô mạch trớc xơng cùng. Không đợc làm thủng lá cân
của mạc treo vì có thể làm gieo rắc tế bào ung th. Phẫu tích đúng lớp không
chảy máu và không làm tổn thơng thần kinh hạ vị dới, phía sau đợc bóc tách tới
cơ nâng. Phẫu tích mặt trớc trực tràng, ở nam giới bóc tách trực tràng tới túi
tinh, ở nữ giới bóc tách giữa mặt trớc trực tràng và phần trên của thành sau âm

đạo. Trong những trờng hợp khó, ngời phụ cho một ngón tay vào âm đạo,
nâng âm đạo về phía trớc tách rộng khoang âm đạo-trực tràng. Động mạch TT
giữa và hai cánh bên TT đợc phẫu tích sau đó dùng clip kẹp rồi cắt hoặc dùng
dao siêu âm hay ligasure.
Bảo tồn thần kinh hạ vị dới: đảm bảo chức năng sinh dục, và tránh
những di chứng về tiết niệu. Những vị trí dễ bị tổn thơng, nhất là chỗ buộc
mạch mạc treo tràng dới, chỗ ụ nhô nếu phẫu tích quá sâu. ở vùng trực tràng
dới, nhất là vị trí mà thần kinh trực tràng đi qua cân trực tràng để vào mạc treo
đi theo hai cánh trực tràng. Khi chúng ta cắt vào vùng này phải kiểm soát thần
kinh bằng cách kéo căng một bên của trực tràng. Hai cách trực tràng không
nên kẹp panh hay buộc ngang ở chỗ này mà bảo tồn thần kinh hạ vị bằng cách
tách nó ra khỏi mạc treo trực tràng từ sau ra trớc.


24

Dới sự quan sát của kính soi, các nhánh mạch máu, thần kinh thấy rất rõ
nếu không chảy máu. Mạc treo trực tràng đợc lấy thành một khối cho tới sát
đáy chậu. Đảm bảo lấy toàn bộ mô mỡ mạc treo trực tràng kèm hạch di căn.
Mép cắt dới cách đủ xa khối u. Với những khối u có cực dới cách rìa hậu
môn trên 10cm và trên chỗ nối trực tràng với ống hậu môn thì cắt d ới u 5 cm
là khoảng cách lý tởng đối với ung th trực tràng. Với ung th trực tràng thấp
thì cắt dới u 2cm là đủ nhng với điều kiện phải cắt toàn bộ mạc treo trực
tràng. Sau khi phẫu tích lấy bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, vị trí đ ờng cắt dới
đợc xác định. Stapler thẳng (có loại gập góc) đợc đa qua trocart 12 ở hố chậu
phải để cắt rời đoạn TT. Với những trờng hợp khâu nối tay thì có thể mở
bụng để cắt rời trực tràng. Một đờng rạch nhỏ 4-5 cm ở trên xơng mu hay hố
chậu trái nơi có trocart thứ t, mép vết mổ đợc bảo vệ bằng bao nylon để tránh
rơi vãi tế bào ung th hay nhiễm trùng vết mổ. Đoạn trực tràng kèm khối u đợc lôi ra ngoài và cắt bỏ tới chỗ nối đại tràng sigma và đại tràng xuống [].
Các phơng pháp khâu nối trong cắt đoạn trực tràng:

+ Khâu nối máy: sử dụng máy khâu nối trong điều trị ung th trực tràng là
một bớc đột phá trong việc bảo tồn cơ thắt, giúp phẫu thuật an toàn, hạn chế
những biến chứng. Thời gian phẫu thuật rút ngắn hơn so với khâu nối tay nhất
là ở những bệnh nhân có khung chậu hẹp và những khối u ở thấp.
- Đặt đầu trên của stapler vòng (CDH 29 hoặc PCEEA 28) vào đầu đại
tràng xuống, khâu mũi vòng bằng chỉ prolene 2.0. Thả lại đầu ruột vào trong ổ
bụng. Khâu lại vết rạch thành bụng.
- Bơm khí trở lại, đặt kính soi quan sát. Đặt đầu ruột đã gắn stapler vào
hố chậu, hớng về phía tầng sinh môn, kiểm tra lại ruột không bị xoắn. Ngời
phụ dùng bơm 50ml, bơm rửa lòng trực tràng. Sau đó đặt thân máy nối tròn
(CDH 29 hoặc PCEEA 28) qua hậu môn và chọc ra ở đầu trực tràng sát đờng
cắt. Nối hai phần stapler với nhau vào đúng khớp nối, ngời phụ bấm máy nối


25

dới sự quan sát trực tiếp của kính soi, tránh bờm mỡ, mạc nối chui vào miệng
nối. Sau đó tháo máy nối và kéo ra ngoài qua hậu môn.
- Kiểm tra miệng nối phải đảm bảo không căng, không xoắn và kiểm tra
miệng nối có kín không? bằng cách bơm nớc muối sinh lý pha dung dịch
Betadine hay xanh methylene hoặc bơm không khí qua hậu môn. Khâu cố
định mạc treo vào phúc mạc tiểu khung [].
+ Khâu nối bằng tay:
- Khâu nối bằng tay trong ổ bụng: áp dụng với những u trực tràng cao.
rạch một đờng khoảng 5 cm trên xơng mu. Nối đại tràng và trực tràng bằng
chỉ tiêu chậm, khâu vắt hoặc khâu rời.
- Khâu nối đại tràng với ống hậu môn: u ở phần thấp cách cơ thắt hậu
môn 1-2 cm, u cha xâm lấn hết lớp cơ. Đây là phẫu thuật nhằm bảo tồn cơ tròn
áp dụng cho một số ung th trực tràng thấp. Cắt trực tràng dới khối u ít nhất 2
cm, bóc tách niêm mạc còn lại từ bờ lợc, hạ đại tràng xuống khâu nối vào hậu

môn (KT Park).
Thì tầng sinh môn: ống hậu môn đợc banh rộng bằng dụng cụ banh hậu
môn. Tiêm lidocain 1% dới niêm mạc, ngang chỗ đờng lợc. Rạch vòng quanh
ống hậu môn trên đờng lợc vài mm, cắt niêm mạc phía trên đến chỗ miệng cắt
trực tràng. Tiếp theo cắt thành trực tràng một vòng rồi cắt niêm mạc cầm máu
kỹ diện cắt. Kéo trực tràng và đại tràng xuống qua hậu môn để cắt và nối TT
với ống hậu môn, 1 lớp, mũi rời. Trong trờng hợp này, cần đâ hồi tràng ra
ngoài làm mở thông hồi tràng toàn bộ ở hố chậu phải để bảo vệ miệng nối và
đóng lại sau 8 tuần nếu miệng nối đại tràng-hậu môn liền tốt.
* Cắt toàn bộ trực tràng qua nội soi
Chỉ định cho các u cách rìa hậu môn 6 cm