Đánh giá kết quả sử dụng bộ dụng cụ đóng đường vào động mạch đùi (perclose) trong một số can thiệp tim mạch

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Mở đường vào mạch máu là bước đầu tiên của thông tim và can thiệp
tim mạch. Đường vào động mạch đùi là đường vào phổ biến và được sử dụng
nhiều trong thông tim và can thiệp. Một số can thiệp tim mạch sử dụng đường
vào động mạch đùi như: chụp và can thiệp động mạch vành, nong hoặc thay
van động mạch chủ qua da, đặt stent Graft động mạch chủ, thông tim trái,
thăm dò điện sinh lý và điều trị RF,...
Những biến chứng có thể xảy ra tại vị trí chọc mạch đùi trong khi can
thiệp và sau khi rút bộ đường vào (sheath) do kỹ thuật mở đường vào động
mạch không tốt, chảy máu trong quá trình thao tác với catheter, cầm máu sau
rút sheath không tốt.
Biến chứng tại vị trí chọc mạch:
. Tụ máu dưới da (haematoma)
. Chảy máu sau phúc mạc
. Giả phình động mạch
. Thông động tĩnh mạch
. Thiếu máu chi
. Bóc tách mạch máu, rách mạch máu
. Nhiễm trùng vị trí đường vào
Các biến chứng này làm ảnh hưởng đến kết quả can thiệp, kéo dài thời gian
nằm viện cho bệnh nhân, làm tang them chi phí điều trị…
Các biện pháp cầm máu, đóng kín động mạch đùi:
. Băng ép thường quy bằng tay hoặc có sự trợ giúp của các dụng cụ hỗ trợ
. Phẫu thuật bộc lộ, mở và khâu đóng động mạch đùi sau can thiệp
. Sử dụng bộ dụng cụ đóng đường vào động mạch đùi


2

Tại Việt Nam, phương pháp băng ép cầm máu được dùng là chủ yếu.
Băng ép thường quy có thể áp dụng tốt đối với sheath có kích thước <= 7F, với
những can thiệp cần sử dụng bộ đường vào có kích thước lớn hơn hoặc bệnh
nhân có nguy cơ cao ( bệnh nhân béo phì, phụ nữ, người già, bệnh nhân có rối
loạn đông máu..) thì nguy cơ xảy ra biến chứng tại vị trí chọc mạch càng cao.
Trước đây các can thiệp cần phải đua dụng cụ có kích thước lớn như đặt stent
graft động mạch chủ…trước khi tiến hành làm can thiệp đặt cần phải có một
kíp bác sỹ ngoại khoa về mạch máu để bộc lộ động mạch đùi và khâu đóng
mạch sau khi can thiệp. Việc này có thể gây khó khăn cho công tác tổ chức để
làm can thiệp cho bệnh nhân, làm kéo dài thời gian can thiệp. Mặt khác phẫu
thuật bộc lộ, mở và đóng mạch đùi có thể dẫn đến nhiều nguy cơ như: chảy
máu, nguy cơ nhiễm trùng…Kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân.
Trên thế giới việc sử dụng bộ dụng cụ đóng đường vào động mạch đùi
đã có từ rất sớm và được chỉ định dùng rộng rãi. Có nhiều nghiên cứu, thử
nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả sử dụng các bộ dụng cụ đóng mạch này.
Từ tháng 8 năm 2013 bộ dụng cụ đóng đường vào động mạch đùi (The
Perclose Proglide suture closure system) bắt đầu được sử dụng tại Viện Tim
Mạch Việt Nam. Chúng tôi chưa thấy có những nghiên cứu nào đề cập đến
vấn đề này. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả
sử dụng bộ dụng cụ đóng đường vào động mạch đùi (Perclose) trong một
số can thiệp tim mạch” với 2 mục tiêu sau:
1.

Đánh giá kết quả sử dụng bộ dụng cụ đóng đường vào động mạch
(perclose) trong một số can thiệp tim mạch qua đường vào động mạch
đùi: tỷ lệ thành công – thất bại, tỷ lệ các biến chứng.

2.

Đánh giá ưu nhược điểm của phương pháp đóng mạch bằng perclose

so với các phương pháp cầm máu khác sau can thiệp: băng ép thường
quy, phẫu thuật mở - khâu đóng động mạch đùi.


3

Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THÔNG TIM VÀ CAN THIỆP TIM MẠCH

1.1.1. Định nghĩa thông tim thăm dò huyết động
- Thông tim thăm dò huyết động: thủ thuật xâm lấn chảy máu, phối hợp
hẩn đoán, đánh giá các bệnh tim mạch.
- Đưa ống thông vào tim từ đường động mạch (thông tim trái) và / hoặc
đường tĩnh mạch (thông tim phải).
- Thu thập các dữ liệu về: huyết động ( áp lực, bão hòa oxy, cung lượng
tim…) và chụp mạch, chụp buồng tim, các mạch máu lớn…
1.1.2. Định nghĩa về tim mạch can thiệp
- Qua đường mạch máu đua các trang thiết bị, dụng cụ lên để điều trị, sửa
chữa các bệnh lý tim mạch dưới màn huỳnh quang tăng sáng có chiếu tia X.
- Can thiệp mạch vành
- Can thiệp mạch máu ngoại vi
- Can thiệp các cấu trúc tim và mạch máu lớn
- Can thiệp nhịp học…..
1.1.3. Lịch sử phát triển thông tim và tim mạch can thiệp
- Trên thế giới...
- Tại Việt Nam...


4

1.1.4.Các đường vào thông tim can thiệp thường dùng


5

1.1.5. Đường vào động mạch đùi trong can thiệp tim mạch

- Là đường vào phổ biến và quan trọng trong thông tim và can thiệp tim mạch
- Một số can thiệp qua đường mạch đùi
. Thông tim trái can thiệp về van động mạch chủ ( nong van, thay van),
nong bóng điều trị hẹp eo/ quai động mạch chủ
. Đặt stent Graft điều trị phình tách động mạch chủ
. Chụp can thiệp mạch ngoại vi
. Chụp can thiệp mạch vành
. Thăm dò điện sinh lý và điều trị RF những rối loạn nhịp tim có nguồn
gốc từ tim trái


6

1.1.6. Kỹ thuật chọc mạch tạo đường vào động mạch đùi bằng phương
pháp Seldinger

1.2. GIẢI PHẪU SINH LÝ ĐỘNG MẠCH ĐÙI

. Động mạch đùi tiếp theo cuả động mạch chậu ngoài bắt đầu từ sau
điểm giữa của dây chằng bẹn

7

Giải phẫu sinh lý động mạch đùi


8

1.3 CÁC TAI BIẾN TRONG CAN THIỆP VÀ SAU ĐÓNG ĐƯỜNG VÀO
ĐỘNG MẠCH ĐÙI

1.3.1. Tụ máu dưới da (Hematoma)
1.3.2. Thông động tĩnh mạch
1.3.3. Giả phình động mạch
1.3.4. Thiếu máu chi
1.3.5. Chảy máu sau phúc mạc
1.3.6. Nhiễm trùng vị trí chọc mạch
1.3.7. Bóc tách mạch máu
1.4. SINH LÝ ĐÔNG CẦM MÁU
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU VÀ ĐÓNG ĐƯỜNG VÀO ĐỘNG
MẠCH ĐÙI SAU CAN THIỆP

1.5.1. Băng ép thường quy


9

1.5.2. Phẫu thuật bộc lộ động mạch đùi, mở và khâu đóng mạch sau can
thiệp đặt stent Graft động mạch chủ
1.5.3. Sử dụng bộ dụng cụ đóng đường vào động mạch đùi
1.6. PHƯƠNG PHÁP CẦM MÁU VÀ ĐÓNG ĐƯỜNG VÀO ĐỘNG MẠCH

BẰNG PERCLOSE

1.6.1. Định nghĩa
Hệ thống đóng bằng chỉ khâu Perclose được thiêt kế để khâu kín lỗ vào
động mạch đùi bằng một mũi khâu sau thông tim chẩn đoán và/hoặc can
thiệp. Mỗi một bộ perclose là một mũi khâu bằng chỉ polypropylene 3.0.
1.6.2. Cấu tạo của Perclose


10


11


12

1.6.3. Chỉ định và chống chỉ định dùng perclose


13

- Chỉ định: đóng đường vào động mạch đùi với các bộ đường vào có
kích cỡ từ 5F đến 21F. Với bộ đường vào có cỡ trên 8F thì cần phải có ít nhất
2 bộ perclose.
- Chống chỉ định: Hiện tại chưa thấy có chống chỉ định.
1.6.4. Các bước chuẩn bị và thực hiện đóng đường vào động mạch đùi
bằng perclose
1

Các bước chuẩn bị
Chụp động mạch đùi, đánh giá “L-S-D” (Location: Vị trí, size; Kích

2

thước và Disease: Bệnh lý)
Khuyến cáo phòng tránh nhiễm khuẩn: Thay ga/Thay găng tay/ Sát

3

trùng
Chuẩn bị thiết bị (Bơm nước muối sinh lý vào marker lumen, quan sát

4
5

thấy dịch chảy ra tại vị trí marker port)
Mô tả và tiến hành thực hiện Proglide
Đưa guide wire 0.038” vào dụng cụ mở động mạnh đùi (sheath)
Đưa Proglide vào theo guide wire, đẩy vào đến khi lỗ ra của guide

6
7

wire tiếp xúc với da bệnh nhân
Kéo guide wire ra
Đẩy tiếp Proglide vào động mạch đến khi thấy dòng chảy máu theo

8
9

nhịp đập của tim ở marker lumen
Kéo cần gạt để mở chân (# 1)
Kéo ngược Proglide đến khi a) cảm giác cản trở của chân thiết bị chạm vào

10
11
12
13
14

thành trên của động mạch và b) ngưng chảy máu tại vị trí marker lumen
Giữ nguyên thiết bị bằng tay trái, giữ nguyên 45 độ
Nhấn pit tông đến khi vòng cổ chạm thân Proglide (# 2) giữ 3s
Kéo pit tông bằng việc sử dụng ngón cái như điểm tựa (# 3)
Kéo sợi chỉ căng, sử dụng Quick Cut để cắt sợi màu xanh nối với pit tông
Thả lỏng thiết bị, đẩy cần gạt về vị trí ban đầu chạm vào thân thiết bị

15

(# 4)
Chậm dãi kéo thiết bị ra đến khi nhìn thấy vị trí đánh dấu đầu ra của

16

guide wire ở trên mặt da
Thu lượm 2 sợi chỉ. (Dây màu xanh là để kéo, sợi màu trắng để thít chặt)


14

17
18

Đặt ngón trỏ trái gần với da và cuộn sợi dây màu xanh cẩn thận
Nhẹ nhàng kéo sợi chỉ màu xanh, giữ chỉ cùng trục với đường đi của động

19

mạch. Rút thiết bị bằng tay phải, trong khi giữ căng sợi dây màu xanh
Với tay phải, cầm Trimmer, mở cửa sổ Trimmer, cho sợi dây màu

20
21

xanh vào cửa sổ Trimmer, đóng cửa sổ, đẩy trimmer cùng theo sợi dâ
Đẩy trimmer xuống nơi động mạch cần khâu
Chuyển sang vị trí một tay. Giữ trimmer và sợi chỉ đồng trục, ấn đến

22

khi áp lực căng như sợi dây guitar
Di chuyển trimmer đến vị trí góc 75 độ (giữ nguyên trong 5 giây) và

23

quay trở lại 45 độ (giữ nguyên trong 5 giây)
Thắt chặt và khóa nút thắt bằng việc nhẹ nhàng kéo đồng trục sợi dây

24

màu trắng
Tháo trimmer hoàn toàn khỏi vị trí, thư giãn/ để chỉ tự do để đánh giá

25

cầm máu
Test mức độ đóng bằng cách nhấc đầu bệnh nhân, ho và nâng chân

26

chống lại tay giữ của người phẫu thuật
Nếu cầm máu không hoàn toàn, quay lại bước 17,và giữ trong 20 giây.

27
28

Sau đó lại khóa dây một lần nữa bằng sợi chỉ trắng
Khi cầm máu, cho cả 2 sợi chỉ vào trong cửa sổ của trimmer
Cắt cả 2 sợi với red lever, giữ nguyên tay cắt đến khi rút hẳn ra ngoài


15


16


17

White limb – non-rail makes it tight

Blue limb – Knot rides on rail


18

1.6.5. Ưu điểm của phương pháp đóng mạch bằng perclose
- Rút ngắn thời gian can thiệp
- Rút ngắn thời gian nằm viện
- Giảm thời gian nằm bất động của bệnh nhân. Sau 2 giờ bênh nhân có
thể đi lại nhẹ nhàng
- Thủ thuật an toàn, không ghi nhận thấy có các biến chứng
1.6.6. Nhược điểm của phương pháp đóng mạch bằng perclose
- Chi phí dụng cụ còn khá cao và bảo hiểm y tế chưa thanh toán
1.7. CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ VÀ THỬ NGHIỆM LÂM SÀNG TRÊN
THẾ GIỚI


19


20


21


22

23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Tất cả các bệnh nhân được thông tim – can thiệp qua đường động mạch
đùi có được sử dụng Perclose để đóng đường vào động mạch đùi thừ 8/2-13
đến 8/2014
- Tất cả những bệnh nhân đặt stent Graft động mạch chủ được dùng
phương pháp phẫu thuật mở mạch
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có bệnh lý động mạch đùi
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu mô tả có hồi cứu và tiến cứu
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU

Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 để xử lý các số liệu thu thập được


24

Chương 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. TỶ LỆ THÀNH CÔNG, THẤT BẠI CỦA THỦ THUẬT

- Thủ thuật được coi là thành công sau khi khâu xong động mạch đùi
được đóng kín, không còn chảy máu, không có các biến chứng
- Thủ thuât thất bại khi vẫn còn chảy máu, có các tai biến
3.2. SỐ LƯỢNG (TỶ LỆ) TỪNG LOẠI CAN THIỆP (ĐẶT STENT GRAFT
ĐỘNG MẠCH CHỦ, CAN THIỆP MẠCH VÀNH, NONG/ THAY VAN
ĐỘNG MẠCH CHỦ, THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ ĐIỀU TRỊ RF..) TRONG
TỔNG SỐ TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN CAN THIỆP ĐƯỢC ĐÓNG MẠCH
BẰNG PERCLOSE.
3.3. TỶ LỆ THÀNH CÔNG, THẤT BẠI, BIẾN CHỨNG CỦA TỪNG NHÓM
3.4. TỶ LỆ THÀNH CÔNG THẤT BẠI CỦA NHÓM ĐƯỢC SỬ DỤNG
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT BỘC LỘ ĐỘNG MẠCH ĐÙI
3.5. SO SÁNH VỀ THỜI GIAN NẰM VIỆN TRUNG BÌNH, THAY ĐỔI VỀ
HEMATOCRIT, TỶ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG, CHI PHÍ NẰM VIỆN… GIỮA
2 NHÓM: NHÓM ĐẶT STENT GRAFT ĐỘNG MẠCH CHỦ ĐƯỢC SỬ
DỤNG PERCLOSE VÀ NHÓM ĐẶT STENT GRAFT ĐỘNG MẠCH CHỦ
ĐƯỢC SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT MỞ MẠCH


25

Chương 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP ĐÓNG ĐƯỜNG VÀO ĐỘNG MẠCH
ĐÙI BẰNG PERCLOSE: ƯU – NHƯỢC ĐIỂM, BIẾN CHỨNG,
4.2. BÀN LUẬN THÊM VỀ PHƯƠNG PHÁP BĂNG ÉP THƯỜNG QUY SO
VỚI PHƯƠNG PHÁP DÙNG PERCLOSE