Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng có liệt

1

đặt vấn đề

Chấn thơng cột sống bản lề ngực - thắt lng (CSNTL) là thơng tổn ở đoạn
cột sống từ đốt sống ngực 11 đến đốt sống thắt lng 2. Chấn thơng CSNTL là loại
chấn thơng thờng gặp trong tai nạn lao động, giao thông và sinh hoạt. Chấn thơng
CSNTL chiếm 70% trong tổng số chấn thơng cột sống (CTCS), mặc dù không
nguy hiểm nh CTCS cổ, nhng chấn thơng CSNTL để lại nhiều di chứng nặng nề,
ảnh hởng đến đời sống sinh hoạt của ngời bệnh.
Theo thống kê tại Mỹ, hàng năm có khoảng từ 20 đến 64 trờng hợp CTCS
trên 100.000 dân/năm, chi phí tốn kém hàng tỷ đô la cho việc điều trị cho bệnh
nhân [26].
ở Việt Nam một số tác giả nh Hoàng Tiến Bảo, Vũ Trọng Kính, Đặng Kim
Châu, Trần Mạnh Trí, Dơng Đức Bính, Nguyễn Đức Phúc, Đoàn Lê Dân, Võ Văn
Thành, Vũ Tam Tỉnh... là những ngời tiên phong trong lĩnh vực này. Vào đầu
thập kỷ 1990 phơng pháp Roy Camille đã bắt đầu đợc ứng dụng tại Việt Nam, với
các bài nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy, Bệnh viện 108, Bệnh viện Việt Đức
[1], [2], [3], [9], [10], [16].
Năm 1991, Dơng Đức Bính đã sử dụng phơng pháp của Dove là mổ cố
định cột sống ngực - thắt lng bằng khung Hartschill và chỉ thép buộc vào cung
sau [2].
Năm 1996, Vũ Tam Tỉnh đã thử chế tạo một hệ thống cố định cột sống
ngực - thắt lng để điều trị cho những trờng hợp gãy cột sống ngực - thắt lng có
liệt tuỷ [18].
Năm 2004, Nguyễn Đắc Nghĩa đã cải tiến thêm phơng pháp của Dove - đó
là hệ thống cố định cột sống bằng khung Hartschill, kết hợp 2 cầu ngang và 4 vít
cuống cung với chỉ thép [8], [29].


2

Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống
ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng
cụ Moss - Miami [21].
Bắt đầu từ năm 2007, Bệnh Viện Việt Đức đã triển khai sử dụng hệ thống
dụng cụ CD - M8, trong cố định chấn thơng cột sống Ngực - Thắt lng. Cũng nh
các thế hệ dụng cụ dựa trên nguyên lý của Contrel Dubousset, Moss Miami, CD M8, ... và đều có điểm chung là gồm nhiều thành phần lắp ráp, gắn kết với nhau
rất chắc chắn, nhng hệ thống CD - M8 có một số u điểm là sử dụng dễ dàng, nắn
chỉnh cột sống thuận lợi hơn, lấy lại đờng cong sinh lý và giảm chiều dài đoạn cột
sống cần cố định [26].
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thơng cột sống
đoạn bản lề Ngực Thắt lng có liệt với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh các bệnh nhân gãy
cột sống đoạn bản lề ngực - thắt lng có liệt.

2.

Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thơng cột sống bản lề ngực thắt
lng.


3

Chơng 1
Tổng quan

1.1. Sơ lợc lịch sử phát triển và các phơng pháp phẫu
thuật chấn thơng CSNTL

1.1.1. Trên Thế giới.
Hypocrates (460 - 377 trớc công nguyên) ngời đầu tiên có những phơng
pháp điều trị chấn thơng gãy cột sống. Đặt bệnh nhân nằm sấp trên giờng, hai tay
và hai chân đợc buộc vào dây và kéo về bốn phía, trong khi một ngời khác ngồi
lên trên lng ngời bệnh để nắn chỉnh cột sống gãy [51].
Boehler (1885-1973) là ngời đã cải tiến, phát triển các phơng pháp trên và có
nhiều thành công trong lĩnh vực điều trị gãy cột sống [51].
Malgaigne (1806-1865) thực hiên thủ thuật lấy bỏ các mảnh xơng vỡ ở
phía sau cột sống, dần dần trở thành thủ thuật cắt cung sau, đợc hoàn thiện bởi
Mac Ewen [51].
Harrington là ngời tiên phong, trong phẫu thuật cố định cột sống, từ phía
sau. Phơng pháp đợc phát minh năm 1958 và mang tên của chính tác giả. Nguyên
tắc của dụng cụ này là dùng hai móc ngợc chiều nhau để gắn vào hai bên rãnh
sống và nối với nhau bằng thanh giằng với những thanh giằng có ren sẽ tạo đợc
sức ép khi cần thiết. Ngoài ra loại dụng cụ này còn để phẫu thuật cho những trờng
hợp vẹo cột sống sang bên và đợc ứng dụng trong một thời gian dài và về sau
dùng cả trong chấn thơng cột sống [36].


4

Hình 1.1. Móc và thanh giằng của Harrington [36].
Từ năm 1963 - 1975, Roy- Camille [56] đã hoàn thiện phơng pháp dùng nẹp
và vít cuống cung. Nẹp và vít là loại đặc biệt dành riêng cho cột sống. RoyCamille dùng kỹ thuật bắt vít thẳng từ sau ra trớc. Phơng pháp này cố định
vững chắc, nếu thơng tổn ở đoạn bản lề, cột sống sẽ bị hạn chế vận động. Khoảng
cách giữa các vít là cố định, nhiều khi không tơng ứng với giải phẫu cụ thể của
mỗi bệnh nhân.
Năm 1973, Edwardo Luque ở Mêhicô [40] đa ra phơng pháp cố định cột
sống bằng hai thanh đũa thép hình chữ L, đợc buộc vào cung sau dọc theo hai
bên máng sống nhờ các sợi chỉ thép luồn dới mảnh đốt sống để điều trị vẹo cột

sống, sau này cũng đợc áp dụng cho cả gãy cột sống.

Hình 1.2. Nẹp của Roy-Camille [56]


5
Năm 1982, Magel thuộc nhóm AO [41] đề xuất phơng pháp cố định ngoài
cột sống phơng pháp này cồng kềnh và bệnh nhân không thể nằm ngửa đợc, nên
phơng pháp này không đợc phổ biến.
Năm 1986, Dove đã cải tiến dụng cụ của Luque bằng một khung, một vòng
khép kín hình chữ nhật [29].
Năm 1987, Dick cải tiến thành dụng cụ cố định bên trong hệ thống dụng cụ
bao gồm vít cuống cung kiểu Schanz, đờng kính mũi là 5mm, đầu thon dần; ren
trên một đoạn dài 3,5 mm; đờng kính 7mm, dài từ 70 - 300mm và các bộ phận
nối thanh giằng với vít cuống [28].

Hệ thống USS với vít SCHANZ (titanium)

Hình 1.3. Vít Schanz và hệ thống cố định trong của Dick [28].
Phơng pháp của CD đã tạo ra một hớng mới trong việc cố định cột sống phía
sau, đó là hệ thống thành phần đợc gắn với nhau rất chắc chắn, giúp cho cố định
chắc, lấy lại đờng cong sinh lý của cột sống và thuận lợi cho việc nắn chỉnh.
Đợc đề cập lần đầu tiên vào năm 1982 bởi phẫu thuật viên ngời Pháp, Yves
Cotrel, hệ thống Cotrel-Dubosset đã đa ngành phẫu thuật cột sống sang kỷ
nguyên mới [26].
Có một chi tiết đáng lu ý, là trong khi nghiên cứu thiết kế hệ thống này,
Cotrel đã không may bị rối loạn về tim mạch dẫn đến phải đặt máy tạo nhịp. Ông
tiếp tục công việc và truyền đạt lại cho ngời học trò của mình là Jean Dubosset

6
(Paris) và kỷ nguyên của hệ thống Cotrel-Dubosset chính thức ra đời. Năm 1984,
hệ thống Cotrel-Dubosset (CD) đợc giới thiệu tại Bắc Mỹ và đến đầu những năm
1990 đợc công nhận và áp dụng cho phẫu thuật nắn chỉnh các biến dạng cột sống
tại Mỹ. Từ đó, rất nhiều các sản phẩm ra đời dựa trên nguyên lý của CotrelDubosset, trong đó Yves Cotrel đa ra nguyên lý đặt dụng cụ cho từng phân đoạn
của cột sống (segmental spinal instrumentation) và Jean Dubosset đặt nền móng
cho nguyên lý nắn chỉnh cột sống trong không gian 3 chiều.

Hình 1.4. Hệ thống Cotrel-Dubosset đầu tiên [26]
Ban đầu, CD gồm các thanh rod đờng kính 7mm có khía, các móc (hook) và
vít (screw) đợc bắt chặt vào thanh rod nhờ các bu-lông. Tuy nhiên, do liên kết
quá chặt, chỉ có thể mài phá mới lấy bỏ đi đợc nên phẫu thuật lần sau sẽ vô cùng
khó khăn. Để khắc phục nhợc điểm này, các thanh rod đợc giảm đờng kính xuống
5.5mm, bề mặt trơn nhẵn, không có khía và các bu-lông có thể lấy bỏ sau khi bẻ
khóa. Ưu điểm nổi trội của hệ thống này bao gồm: Đặt dụng cụ, siết ốc và bẻ
khóa đều từ trên xuống. Có thể lấy bỏ dễ dàng và rất nhỏ gọn. Thanh rod tơng đối
mềm giúp dễ uốn nẹp tại chỗ trong mổ cũngnh giảm thiểu khả năng nhổ vít, móc
ra khỏi cột sống
Các u điểm này giúp cho thao tác phẫu thuật đợc thuận lợi, nhanh và an toàn.
Hệ thống Cotrel-Dubosset thế hệ thứ hai đợc ra đời sau vài năm với đờng
kính bu-lông giảm xuống 10mm, thế hệ thứ 3 là 8 mm, đây chính là hệ thống CD
M8 và thế hệ mới nhất là CD Legacy. Hệ thống CD M8 đợc phổ biến và sử dụng
rộng rãi nhất cho đến nay [26].


7
1.1.2. Phẫu thuật cột sống ở Việt Nam.
Trong chẩn đoán và điều trị các chấn thơng cột sống cũng nh bệnh lý về
cột sống, tủy sống còn khá mới.
Tại Bệnh viện Saint Paul, năm 1990, Dơng Đức Bính và cộng sự đã nghiên

cứu áp dụng phơng pháp cố định phía sau, cho gãy cột sống ngực - thắt lng có liệt
tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép [2], [3].
Năm 1995, Dơng Đức Bính báo cáo kết quả sau mổ 73 trờng hợp gẫy CSNTL
có liệt tủy bằng khung Hartshill và chỉ thép. Việc sử dụng khung Hartshill là phù
hợp với điều kiện kinh tế của chúng ta lúc đó và tỷ lệ bệnh nhân cải thiện sau phẫu
thuật rất đáng kể nhng cũng nảy sinh vấn đề là có một số mối chỉ thép bị đứt hoặc trợt trên khung làm cột sống mất vững, gây gù tái phát [2], [3].
Đoàn Lê Dân - Bệnh viện Việt Đức (1996 - 1999) mổ 10 trờng hợp gẫy
CSNTL, cố định bằng nẹp vít cuống cung: 6 trờng hợp liệt không hoàn toàn có
hồi phục, 4 trờng hợp liệt hoàn toàn đợc phục hồi chức năng sớm, không bị loét
do tỳ đè [10].
Nguyễn Đắc Nghĩa - Bệnh viện Xanh pôn (1998 - 2003) mổ 64 bệnh nhân
gẫy CSNTL không vững, có liệt tủy, cố định bằng khung Hartshill cải tiến (2 cầu
ngang và 4 vít chân cung), cho thấy độ vững của cột sống tăng lên so với phơng
pháp của Dove [8].
Nguyễn Lê Bảo Tiến (2004) nghiên cứu 92 BN gẫy CSNTL liệt tuỷ hoàn
toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami cho kết
quả bớc đầu tốt [17].
Năm 2006, Nguyễn Hoàng Long ó nghiên cu kt qa chn thng gy
ct sng ngc- tht lng bng hợp hai đờng mổ sau - trớc, giải ép và ghép xơng
kết hợp bt vít qua cung vi dng c Moss Miami[7].
Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch nghiên cứu điều trị phẫu thuật gãy cột sống
ngực - thắt lng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng


8
cụ Moss Miami[21].
ở miền nam có Hoàng Tiến Bảo (1975), mổ cố định gẫy CSNTL có liệt tủy
bằng nẹp và vít AO qua đờng mổ phía trớc [1].
Năm 1996, Võ Văn Thành báo cáo kết quả mổ phối hợp hai đờng mổ trớc và
sau (nắn chỉnh phía sau và cố định phía trớc bằng nẹp vít) cho 30 trờng hợp gẫy

trật CSNTL có liệt tủy. Ngoài ra ông còn áp dụng phẫu thuật ít xâm hại trong mổ
cột sống [16].
Vũ Tam Tỉnh (1996) đã thử chế tạo một hệ thống cố định CSNTL, đã đem
lại một số kết quả khả quan [18].
ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu của các tác giả về chấn thơng CSNTL,
tuy nhiên đa số các tác giả đều thực hiện với đờng phẫu thuật lối sau: bắt vít qua
cuống, khung Hartshill, Luque..., cũng có nhng rất ít nghiên cứu liên quan tới đờng mổ phía trớc [1], [2], [3], [4], [5], [7], [8], [10], [13], [14], [16], [18], [19],
[20], [21], [24], [25], [42], [50].
1.2. Giải phẫu cột sống ngực - thắt lng và các liên quan đến
ngoại khoa

1.2.1. Giải phẫu cuống sống ngực - thắt lng:
Trong kỹ thuật bắt vits cuống cung thì việc nắm vững giải phẫu cuống sống
là hết sức quan trọng. Giải phẫu hình thái học của cuống sống ngực - thắt lng đã
đợc Zindrick nghiên cứu trên phim chụp CLVT đo trên 2905 cuống[54]:
- Đờng kính của cuống thay đổi từ 4.5mm tại T5 tới 18mm tại L5.
- Đờng kính ngang của cuống lớn nhất ở L5 và nhỏ nhất ở T5. Đờng kính
dọc rộng nhất ở T11 nhng lại hẹp nhất ở T1.


9

Vị trí đốt sống Hình 1.5. Đờng kính ngang của cuống đo qua phần eo [39], [54]
Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang khoảng độ 10 o ở
cột sống ngực (Mở ra trớc - ngoài ở T12), tăng dần lên đến khoảng 300 tại L5.

Hình 1.6. Góc hợp bởi giữa cuống và thân trên mặt phẳng ngang [39], [54]
Trên bình diện đứng dọc, góc giữa cuống và thân thay đổi. ở cột sống ngực,
góc này mở lên trên 15 - 17 0 và sau đó trở về vị trí trung gian 90 o ở các đốt sống
thắt lơng, trừ L5 (chếch xuống dới 18 độ).

10

Hình 1.7. Góc giữa cuống và mặt phẳng đứng dọc [39], [54]
- Khoảng cách từ thành sau của cuống đến thành trớc thân đốt sống từ
40-45mm ở cột sống ngực và 50mm ở cột sông thắt lng. Những nghiên cứu về cơ
học trên thực nghiệm về khả năng chịu lực nhổ vít và gẫy vít đã giúp cho việc
quyết định sử dung chiều dài vít. Phần vít nằm trong cuống sống là phần chịu lực
lớn nhất, chiếm khoảng 60%, trong khi đó phần vít nằm trong thân đốt sống chỉ
chịu lực 15-20%. Nhng, nếu vít xuyên qua thành trớc của thân đốt sống thì khả
năng chịu lực sẽ tăng 20-25%. Tuy nhiên, trên thực tế không cần thiết phải bắt vít
qua thành trớc thân đốt sống vì gây nguy hiểm cho các mạch máu lớn.
- Năm 1992 trong một nghiên cứu khác, Zindrick [54] đã mô tả một vùng
vào cuống có hình dạng nh một cái phễu. Miệng của phễu là vùng 0,5 ì 0,5 cm ở
vị trí vào của cuống. Các thành của phễu, chính là các thành của cuống. Phần eo
của phễu, chính là phần hẹp nhất của cuống (eo cuống). Eo cuống chính là cái
đích, để cho các phẫu thuật viên tìm đến khi thao tác kỹ thuật hình phễu.


11

Hình 1.8. Vùng vào cuống có đặc điểm hình phễu [39]
A. ở vị trí thắt lng thấp [L5]; B. ở vị trí thắt lng cao hơn [L1]
ở cột sống thắt lng do đờng kính của cuống rộng hơn nên miệng phễu cũng
rộng hơn, eo của phễu cũng rộng hơn so với đốt sống ngực.

Hình 1.9. Sơ đồ các bè xơng tập trung tại cuống cung đốt sống[55]
Một điều đáng nói nữa là trong cấu trúc của đốt sống thì cuống cung là phần
vững nhất và là nơi chuyền lực của toàn bộ hệ thống các cột trụ về phía thân đốt.

Cuống có khả năng chịu đợc các lực làm xoay, duỗi, nghiêng sang bên của cột
sống. Do đó khi bắt vít qua cuống, vít sẽ có tác dụng lên toàn bộ đốt sống, tức là
tác dụng lên cả 3 cột trụ, theo phân loại của Dennis. Vì vậy, hầu hết các phơng
tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng bắt vít qua cuống[7].


12
1.2.2. Sơ lợc giải phẫu các đốt sống Ngực Thắt lng
* Hình thể các đốt sống Ngực Thắt lng
Về cấu trúc đốt sống chúng ta cần chú ý nh cung cung t sng, khuyt
t sng và mnh cung t sng. Cuống cung đốt sống, đã nói ở phần trên.

Hình 1.10. Giải phẫu đốt sống thắt lng [11]
Mnh cung t sng, l hai mnh xng ni t hai cung n mm gai to
nên thnh sau ca l t sng. Mnh hình dt, bn cnh, có hai mt trc v sau,
hai b trên v di. mt trc ca mnh, có mt ch g gh là ni bám ca
dây chng vàng. Mt sau, liên quan vi khi c chung.
Mỗi đốt sống gồm ba phần chính và một lỗ: Thân t có hình tr dt, có
hai mt gian t sng v mt vnh chung quanh. Hai mt nm ngang, mt phía
trên v mt phía di. C hai mt u lõm gia, có vin xung quanh bng t
chc xng c. Các mt ny, tip khp vi các t sng trên v di qua các
a gian t sng. Vnh l din vây quanh thân t sng, vnh hi lõm lòng
mãng, phía trc v hai bên. Phía sau vnh lõm sâu hn, to nên thnh trc
ca ng sng. Thân t sng, có kích thc tng dn t t trên ti t di và
phía sau thân đốt sống có nhiu l cho mch máu chui vo nuôi xng.
* Liên kết giữa các đốt sống


13
Các đốt sống có sự liên kết với nhau một cách chặt chẽ. Sự liên kết này nhờ

khớp sụn sợi giữa các thân đốt sống (đĩa đệm), khớp giữa các mỏm khớp và các
dây chằng (dây chằng dọc trớc và dọc sau).
* Chức năng của CSNTL
Ct sng có rt nhiu chc nng nh: lm tr ct ca c th, chc nng
vn ng, chc nng bo v ty sng. Harms Jurgen [35] ã mô t ct sng hot
ng nh mt Cu trc gm có 2 ct tr:
Ct tr trc: Gm có thân t sng v a m, tng ng vi phn tháp
ca cu trc và ct tr trc chu lc l 80%. c im cu trúc ca thân t
gm các bè xng kt hp vi hình th ca a m to nên chc nng chính ca
ct sng l chu lc ép theo trc dc.
Ct tr sau: Gm các cu trúc nh cung sau, khp, giây chng liên gai.
Di tác ng ca lc theo trc dc c th, ct tr sau s chu lc khong 20%
Cu trúc ct tr sau ging nh mt chui các khp hot ng chu lc cng giãn
l ch yu, c i khỏng l cỏc thnh phn bao khp v dây chng, c. Mt
khác, các thnh phn cu trúc ny s chuyn ti 20% lc ép theo trc dc thnh
lc cng dãn v ging xé theo bình din ng ngang ri c hp th bi các cu
trúc khp v khuyt eo t sng.

Hình 1.11. Phân b lc trên ct sng khi lc tác ng theo trc dc và hot
ng ca ct sng nh mt cu trc [21]
* Nguyên lý vn ng ca ct sng


14
Cng ging nh hot ng cu trc, gi cho c th trng thái cân
bng thì lc F1 phía trc còn bng lc F2 do các khi c lng phía sau kéo.
Khi các c kéo mnh, lc F2 ln hn F1, vi iu kin ct tr trc còn nguyên
vn úng vai trò nh im ta ca òn by, các gai sau v m khp xích li gn
nhau, cánh tay òn s nâng lên to ng tác n ct sng:
- Khi F1 ln hn F2, lúc ny các mm khp v gai sau s ri xa nhau, cánh

tay òn s h xung v to ra ng tác cúi.
- H thng c hot ng theo c ch cng ép ging nh hot ng ca cu
trc. Chính các c lng, giây chng v bao khp c coi l h thng to ra s
nén ép ny.
Khi ct tr trc b tn thng, ct sng s mt im ta vng chc v gây
gù ct sng. Khi ó phu thut cn phi tái to li ct tr trc. Khi các thnh
phn phía sau b tn thng, ct sng s mt chc nng cng ép. Phu thut dựng
các dng c phía sau nén ép ct sng [35], [48].
1.2.3. Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống
1.2.3.1. Mạch máu nuôi dỡng CSNTL và tủy sống
Các đốt sống ngực - thắt lng nhận máu nuôi dỡng từ các mạch gian sờn và
thắt lng. Tủy sống đợc tới máu bởi hai hệ thống, động mạch tủy trớc và sau, tách
biệt nhau. Mặt trớc tủy có động mạch tủy trớc, cung cấp máu cho 2/3 trớc của
tủy, nên khi cột sống vỡ có các mảnh của thành sau thân đốt chèn làm giảm tới
80% tới máu của tủy. Đặc biệt, đoạn tủy ngực thấp và thắt lng đợc động mạch
Adamkiewicz tới máu chỉ với một nguồn chính từ động mạch rễ trớc. Do sự sắp
xếp gối lên nhau, nên hai hệ thống mạch trớc và sau không có sự hỗ trợ tới máu,
nhất là ở đoạn ngực, nên tủy dễ bị thơng tổn khi có gẫy xơng gây chèn ép ở phía
trớc.


15

Hình 1.12: Mạch máu nuôi dỡng tủy sống [11]
1.2.3.2. Tủy sống
ở ngời trởng thành, tủy sống dài khoảng 42-45cm, nặng trung bình 30 gam,
nối tiếp ở phía trên với hành tủy, kết thúc ở nón tủy. Nón tủy hình thành từ chỗ
xuất phát của rễ cùng S4 và kết thúc ở dới chỗ xuất phát của rễ cụt.
Tủy sống nằm trong ống sống nhng không chiếm hết lòng ống sống và ngắn
hơn ống sống do cột sống phát triển nhanh hơn tủy sống. ở ngang mức bờ trên

thân đốt sống L2, tủy sống kết thúc ở nón tủy, dới đó chỉ có các rễ thần kinh và
dây tận cùng tạo thành đuôi ngựa đi xuống ống sống cùng. Các thần kinh ngực thắt lng chui ra qua lỗ gian đốt sống tơng ứng nhng đoạn tủy nằm cao hơn so với
đốt sống tơng ứng.
Đốt T11 và khoảng liên gai ngay dới, liên quan đến ba đoạn tủy của ba đôi
dây thần kinh L1, L2, L3. Đốt T12 và khoảng liên gai ngay dới liên quan với
nguyên ủy các dây thần kinh cùng.


16
Các rễ trớc và sau của thần kinh sống tách rời nhau và đi xuống trong
khoang dới nhện. Tới ngang lỗ gian đốt, rễ sau có một chỗ phình, đó chính là
hạch gai, đợc tạo nên bởi các tế bào thần kinh cảm giác. Sau hạch gai, các rễ trớc
và sau chập lại tạo thành dây thần kinh sống hỗn hợp.
Mỗi đốt tủy chi phối cảm giác và vận động của một vùng (khoanh) nhất định
của cơ thể.
Tủy sống còn có hệ thống thần kinh thực vật là phần thần kinh chỉ huy các
cơ trơn, các tuyến hoạt động ngoài ý muốn, chi phối các cơ quan nội tạng nh:
tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, bài tiết và quá trình chuyển hóa chất trong cơ thể. Hệ
này gồm hai phần: hệ giao cảm và hệ phó giao cảm.
1.2.4. Sinh lý tủy sống
1.2.4.1. Sinh lý tủy sống
Tủy sống có chức năng dẫn truyền, là nơi tích hợp các thông tin cảm giác
và vận động. Chất trắng của tủy sống gồm những sợi trục thần kinh hợp lại thành
các bó dẫn truyền: gồm các bó dẫn truyền đi lên (các bó cảm giác) và các bó dẫn
truyền đi xuống (bó vận động). Ngoài ra giữa các nhân vận động của sừng trớc và
nhân cảm giác của sừng sau cũng có các sợi dẫn truyền liên hợp. Chất xám của
tủy sống, là trung tâm của một số phản xạ. Các phản xạ của tủy sống, là các phản
xạ tự động nhng chịu sự điều phối của não bộ để tạo nên một hệ điều hành thống
nhất toàn bộ hoạt động của cơ thể [6], [15], [19], [20].
1.2.4.2. Sinh lý bệnh sau chấn thơng tủy sống [3], [4], [5], [6], [7], [9], [15],

[19], [20], [21], [42], [47].
Diễn biến bệnh lý sau chấn thơng tủy sống có thể phân theo 2 cơ chế: thơng
tổn tiên phát và thứ phát. Thơng tổn nguyên phát do lực chấn thơng tác động trực
tiếp lên tổ chức tủy làm đứt các sợi trục, dập nát các tế bào thần kinh, đứt các
mạch máu. Thơng tổn thứ phát xảy ra do tủy sống bị thiếu tới máu do ống sống bị


17
vỡ gây chèn ép, do chảy máu, do phù nề hoặc do tình trạng tụt huyết áp dẫn đến
hoại tử tế bào thần kinh.
Ngay sau khi bị chấn thơng, tủy có thể bị sốc, biểu hiện bằng tình trạng mất
hoàn toàn các phản xạ, vận động và cảm giác phía dới đoạn tủy bị chấn thơng.
Các triệu chứng của sốc tủy, thờng kéo dài từ 48 giờ - 72 giờ. Trong giai đoạn
này rất khó tiên lợng về khả năng hồi phục. Thơng tổn tiên phát và thứ phát của
tủy sống, hiệu quả của cấp cứu và điều trị là những yếu tố có tính quyết định về tơng lai của bệnh nhân.

Hình 1.13. Cơ chế tổn thơng tủy vùng nón tủy [7]
1.3. Phân loại lâm sàng chấn thơng tủy cột sống ngực - thắt
lng

Trên thế giới có nhiều cách phân loại, thơng tổn TK trong chấn thơng tủy sống.
1.3.1. Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel (1969) [32]
Trong thực hành ngoại khoa, để thuận tiện cho việc đánh giá thơng tổn
thần kinh ngời ta thờng sử dụng Bảng phân loại của Frankel [32]. Bảng phân loại
này cũng đã đợc sửa đổi nhiều lần cho thích hợp [47].
Bảng 1.1. Phân loại thơng tổn thần kinh theo Frankel [32]
Loại

Chức năng

18
Frankel A
Frankel B
Frankel C
Frankel D
Frankel E

Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dới thơng tổn
Mất hoàn toàn vận động, còn cảm giác dới thơng tổn
Còn vận động và cảm giác, nhng vận động kém
Cảm giác bình thờng, vận động khá hơn nhng cha bình thờng
Vận động và cảm giác bình thờng, có thể mất một vài phản xạ

*Ưu điểm:
Cách phân loại theo Frankel, là dễ sử dụng, chỉ dựa trên chức năng vận
động và cảm giác trên lâm sàng, không đòi hỏi khám bệnh nhân nhiều, vì vậy có
thể tiến hành ngay tại giờng bệnh.
*Nhợc điểm:
- Phân loại của Frankel về sự khác biệt giữa Frankel C và Frankel D không
rõ ràng, do đó đánh giá sự phục hồi chức năng giữa hai nhóm này gặp khó khăn.
- Phân loại giữa Frankel A và Frankel B, nếu đánh giá không kỹ càng từ
Frankel B sẽ trở thành Frankel A, bởi vì khi thăm khám bệnh nhân mất vận và
cảm giác hai chi dới mà vẫn còn cảm giác cơ thắt hậu môn, vậy bệnh nhân là liệt
không hoàn toàn Frankel B.
- Cũng trong phân loại của Frankel, cha vạch rõ vùng cảm giác và vận
động, rễ TK chi phối trong bệnh nhân liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan
trọng cho phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết đợc rễ TK bị thơng tổn, chèn ép
để mà ngoài giải ép thông thờng còn tập trung giải ép rễ TK bị thơng tổn cho
bệnh nhân.

- Trong phân loại của Frankel, chủ yếu là để đánh giá sự hồi phục của thần
kinh, chứ không đánh giá thơng tổn thần kinh.
1.3.2. Phân loại theo Hiệp hội chấn thơng cột sống Mỹ - ASIA (American
Spinal Injury Association) năm 2006 [23], [30].
Hiện nay các nớc đều sử dụng bảng điểm vận động và cảm giác của Hội
chấn thơng cột sống Mỹ (ASIA), dựa vào sự chi phối thần kinh bao gồm cả vận


19
động và cảm giác rất kỹ của tứ chi để kiểm tra và đánh giá thơng tổn thần kinh
của tủy sống.
* Khám vận động: Khám từng rễ thần kinh chi phối vận động, cả cột sống
cổ (10 rễ TK: 5 rễ TK bên phải, 5 rễ TK bên trái) và thắt lng (10 rễ TK: 5 rễ TK
bên phải, 5 rễ TK bên trái), đánh giá dựa theo bảng cơ lực của từng rễ (Thang
điểm từ 0 đến 5 điểm), khám hai bên phải (P) và trái (T), sau đó cộng lại, tối đa
điểm vận động bình thờng cho cả chi trên (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm)và
chi dới (Bên P = 25 điểm;bên T= 25 điểm). Nh vậy, tổng điểm vận động bình thờng của chi trên và chi dới là 100 điểm.
Khám vận động cụ thể 2 chi trên:
- C5: Gấp cẳng tay.
- C6: Duối cổ tay.
- C7: Duối các ngón tay.
- C8: Gấp các ngón tay.
- T1: Dạng các ngón tay.
Khám vận động cụ thể 2 chi dới:
- L2: Gấp háng.
- L3: Duối gối.
- L4: Duối cổ chân về phía mu chân.
- L5: Duối các ngón chân về phía mu.
- S1: Gấp cổ chân về phía gan chân.

Hình 1.15. Khám vận động theo ASIA [23], [30]
Bảng 1.2. Phân loại điểm vận động theo ASIA [23], [30]
Điểm
0
1
2

Vận động
Cơ hoặc nhóm cơ liệt hoàn toàn.
Sự co cơ chỉ có thể thấy nhìn hoặc sờ.
Sự co cơ phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, nhng không thắng


20

3
4
5
NT

đợc trọng lực của chi.
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực
của chi.
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và
một phần lực cản của thầy thuốc.
Phát sinh động tác và hết tầm hoạt động, đối kháng đợc trọng lực và
hoàn toàn lực cản của thầy thuốc.
Không đánh giá đợc.

*Khám cảm giác: Đánh giá dựa theo bảng đánh giá thần kinh trong tổn thơng tủy sống(ASIA), khám từ C2 đến S4-5, các điểm chạm nhẹ, điểm kim châm

(kim đầu tù) của hai bên phải và trái (Thang điểm từ 0 đến 2 điểm) và phản xạ
quanh hậu môn (có hay không). Khi còn cảm giác vùng cùng cụt và phản xạ cơ
thắt hậu môn khi thăm trực tràng là liệt tủy không hoàn toàn.
*Điểm cảm giác:
- 0 = Mất cảm giác hoàn toàn.
- 1 = Giảm cảm giác.
- 2 = Bình thờng.
Khám cảm giác bình thờng
(Từ C2 đến S4-5):
- Điểm chạm nhẹ là: Bên phải
=56 điểm, bên trái =56 điểm,
tổng là 122 điểm.
- Điểm kim châm là: Bên phải
=56 điểm, bên trái =56 điểm,
tổng là 122 điểm.
Hình 1.16. Các điểm đánh giá về cảm giác và các phản xạ [23].
Trên cơ sở các điểm số vận động và cảm giác ASIA phân loại thơng tổn thần
kinh trong chấn thơng cột sống theo ASIA đợc chia thành 5 mức độ.
Bảng 1.3. Phân loại thơng tổn thần kinh theo ASIA (2006), [23].
A = Liệt hoàn toàn

Mất hoàn toàn vận động và cảm giác dới mức thơng tổn


21

B = Liệt không
hoàn toàn
C = Liệt không
hoàn toàn

D = Liệt không
hoàn toàn
E = Bình thờng

thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
Còn cảm giác, mất vận động hoàn toàn dới mức thơng tổn
thần kinh, bao gồm cả phân đoạn S4-S5
Còn vận động dới mức thơng tổn thần kinh với hơn một
nửa số cơ dới mức thơng tổn thần kinh có cơ lực dới 3
điểm
Còn vận động dới mức thơng tổn thần kinh trong đó ít
nhất một nửa số cơ dới mức thơng tổn thần kinh có cơ lực
từ 3 điểm trở lên
Chức năng vận động và cảm giác bình thờng

* Ưu điểm:
- Đánh giá mức độ liệt theo ASIA (AIS: ASIA Impairment Scale), với 5 độ
AIS = A, B, C, D và E, đánh giá trong thơng tổn TK và quá trình theo dõi có sự
phục hồi thần kinh là rất chính xác và đáng tin cậy.
- Chỉ rõ đợc vùng cảm giác và vận động, rễ TK chi phối bị thơng tổn của
bệnh nhân liệt hoàn toàn và liệt không hoàn toàn. Vẫn đề này rất quan trọng cho
phẫu thuật viên trong phẫu thuật biết đợc rễ TK bị thơng tổn, chèn ép để mà giải
phóng chèn ép rễ TK bị thơng tổn cho bệnh nhân.
* Nhợc điểm:
- Nếu không đợc tập huấn, đào tạo và giảng dạy về cách phân loại này cho
đội ngũ trong ngành y tế, rất khó đánh giá và phân loại thơng tổn TK đúng cách.
- Cách phân loại này, chỉ áp dụng đợc ở các chuyên ngành chuyên khoa sâu.
1.4. Phân loại gãy cột sống ngực - thắt lng

Có nhiều cách phân loại gãy CSNTL, nhng phân loại theo Dennis (1983) đợc

nhiều tác giả công nhận và áp dụng [27].
1.4.1. Phân loại của Dennis (1983) [27]
Cột sống đợc chia thành 3 cột trụ: cột trụ trớc, cột trụ giữa và cột trụ sau.
Cột trụ trớc: dây chằng dọc trớc, 2/3 trớc thân đốt sống, vòng xơ và đĩa đệm.
Cột trụ giữa: 1/3 sau thân đốt sống, vòng xơ, đĩa đệm và dây chằng dọc sau.


22
Cột trụ sau: gồm toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp, các dây
chằng liên gai.
Cột trụ giữa đóng vai trò quan trọng, nếu thơng tổn sẽ mất vững và gây chèn
ép TK. Dennis chia thành hai nhóm thơng tổn chính là:
- Nhóm các thơng tổn nhỏ: chủ yếu là các gãy đơn độc nh gãy mỏm ngang,
mỏm khớp, mỏm gai, khối khớp. Các thơng tổn này, không làm mất vững cột
sống.
- Nhóm thơng tổn lớn: với bốn hình thái chính là gãy lún, vỡ thân đốt sống,
gãy kiểu đai bảo hiểm và gãy trật cột sống, dựa trên sự phân tích thơng tổn ba cột
trụ.

Hình 1.14. Ba cột trụ của Dennis [27].
Loại I: Gãy lún, lực ép, cột trụ trớc bị tổn thơng (cột trụ giữa và sau bình thờng)
đợc phân thành 4 loại dựa vào lực ép phía trớc hay phía bên.
- IA: Gãy theo mặt phẳng đứng ngang
- IB: Lún mặt trớc trên thân đốt


23
- IC: Lún mặt trớc dới của thân đốt
- ID: Gãy lún cả hai mặt của thân đốt
Khi lún trên 50 % thành trớc, sẽ ảnh hởng đến các dây chằng phía sau cột sống.

Loại II: Vỡ thân đốt sống nhiều mảnh (Burst fracture), tổn thơng cột trục trớc
và cột trụ giữa, thờng có mảnh xơng thành sau thân đốt sống chèn vào ống tủy,
khoảng cách giữa hai chân cuống rộng ra và đợc chia làm 5 loại:
- IIA: vỡ cả hai mặt trên, dới của thân đốt
- IIB: vỡ mặt trên và sẻ dọc thân đốt
- IIC: vỡ mặt dới thân đốt
- IID: vỡ vụn thân đốt và xoay
- IIE: vỡ vụng phía bên thân đốt.
Loại III: Gãy kiểu đai bảo hiểm (Seat-belt fracture), gãy cột sau và cột giữa.
Cơ chế: khi BN ngồi trên xe ô tô, có thắt dây an toàn (seat-belt), xe dừng đột
ngột khi đi với tốc độ cao, nửa phía trên lao theo quán tính của xe, nửa phía dới đợc dây an toàn giữ lại, cột sống gãy từ phía sau ra phía trớc nên tổn thơng cột trụ
sau và cột trụ giữa, đợc chia thành các loại sau.
Đờng gãy nằm trong một mức ở mặt phẳng đứng dọc
+ Qua thân xơng: gãy kiểu Chance
+ Qua đĩa gian đốt sống và dây chằng
Đờng gãy nằm trong hai mức
+ Cột giữa vỡ qua phần xơng
+ Cột giữa vỡ qua phần sau đĩa gian đốt.
Loại IV: Gãy trật (Fracture dislocation), tổn thơng cả ba cột trụ
- IV A: gãy do lực gấp và xoay
- IV B: do lực xé từ trớc ra sau hoặc từ sau ra trớc


24
- IV C: do dãn đứt cột sau và cột giữa kèm đứt dây chằng dọc trớc
Tóm lại, theo Dennis, độ vững của cột sống sau chấn thơng đợc phân loại
nh sau:
- Khi chấn thơng cột sống vững thì chỉ lún cột trụ trớc khoảng 40%, cột trụ
giữa và cột trụ sau còn nguyên vẹn.
- Mất vững độ I (mất vững cơ học): cột sống bị gấp góc hay uốn cong do gãy

lún nặng (> 40%) hoặc gãy Seat-belt; cha ảnh hởng tới tủy sống. Điều trị bảo tồn,
nắn và bột yếm hoặc yếm nhựa.
- Mất vững độ II (mất vững TK học): gãy vụn loại II có nguy cơ cao gây thơng tổn TK do có mảnh xơng thành sau chèn vào ống tủy.
- Phẫu thuật khi mảnh xơng chèn hẹp > 1/3 ống tủy; hoặc theo dõi thấy dấu
hiệu liệt tủy tăng dần trên lâm sàng; hoặc gãy kiểu giọt lệ (tear-drop): gãy qua
sụn sợi và có mảnh xơng nhỏ ở góc trớc dới đốt sống, tổn thơng nặng hệ thống
dây chằng trên phim xquang và CTscanner không đánh giá đợc.
- Mất vững độ III (mất vững cơ - TK học): những trờng hợp gãy trật, gẫy vụn
có thơng tổn TK nặng ngay từ đầu, cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu.
- Khi có tổn cột trụ giữa, thì một trong hai cột trụ còn lại chắc chắn bị tổn thơng.
Trên thế giới, các tác giả đã đa ra một phân loại mới của tổn thơng CSNTL
(TLICS) [22]. Trong 3 yếu tố đợc phân tích đó là hình thái học tổn thơng, sự toàn
vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn thơng thần kinh. Các tác giả cho rằng
có 2 yếu tố quan trọng nhất: sự toàn vẹn của hệ thống dây chằng dọc sau và tổn
thơng thần kinh [7], [22].
Ngoài ra còn có các phân loại theo kết quả chụp cộng hởng từ cột sống theo
Magerl (1982)[41], McCormack (1994)[43], Flander.AE (1999)[31].. nhng ở
Việt Nam, phân loại theo Dennis là thích hợp nhất do điều kiện cha có khả năng
chụp cộng hởng từ cho phần lớn BN bị CTCS.


25
1.4.2. Phân loại theo AO (Hội nghiên cứu kết xơng)
Năm 1982, Magerl [41] và cộng sự dựa vào đặc điểm hình thái bệnh lý chấn
thơng chia CTCS ra làm ba nhóm chính là nhóm A: gãy nén, nhóm B: gãy giãn,
nhóm C: gãy xoay, mỗi nhóm lại chia làm các dới nhóm.
Theo cách phân loại này thì thơng tổn nhóm C nặng hơn nhóm B, và nhóm B
nặng hơn nhóm A. Trong mỗi nhóm thì thơng tổn dới nhóm càng lớn thì càng
nặng, ví dụ kiểu A3 nặng hơn kiểu A2.
Theo AO thì chỉ định phẫu thuật cho trờng hợp gãy kiểu A1, A2 chỉ đợc đặt

ra khi góc gù thân đốt sống trên 15 0, còn lại gãy kiểu A3, B và C đều có chỉ định
phẫu thuật, ngoại trừ một vài trờng hợp điều trị bảo tồn vì những lí do nh tuổi,
bệnh lý phối hợp, chấn thơng phối hợp...Sơ đồ phân loại thơng tổn 3-3-3 theo
mức độ nặng tăng dần.
Các thơng tổn cột sống ngực - thắt lng gồm 3 loại chính A,B, C. Mỗi loại
gồm 3 nhóm A1, A2, A3 - B1, B2, B3 - C1, C2, C3. Mỗi nhóm lại có 3 phân
nhóm, ví dụ: A1.1; A1.2; A1.3; v.v
Phơng pháp phân loại này, ngoài các phim chụp theo quy ớc, còn cần có
phim chụp cắt lớp vi tính dựng hình ba chiều trong không gian và chụp cộng hởng
từ, bởi vì phơng pháp này không chỉ phân tích các thơng tổn thân đốt, đĩa gian đốt
phía trớc mà còn tập trung chú ý, trớc hết vào tổ hợp xơng - dây chằng phía sau.
Cách phân loại này chỉ mới áp dụng đợc ở một số trung trung tâm lớn [32], [41].
1.4.3. Phân loại tổn thơng thân đốt sống [39]
Năm 1994, Mc Cormack T, Karaikovic E và cộng sự [39], đã đa ra bảng
phân loại mới, tác giả đã theo dõi liên tục từ 3 - 4 năm liên tục ở 28 bệnh nhân bị
chấn thơng cột sống có tổn thơng cả 3 cột trụ, đợc mổ cố định bằng hệ thống
dụng cụ cố định đoạn ngắn đờng sau và nhận thấy rằng có 10 trờng hợp bị gãy
vít, hồi cứu lại các bệnh án đó tác giả nhận thấy có sự liên quan giữa tình trạng vỡ
vụn thân đốt sống. Nhóm tác giả từ đó đã đa ra bảng phân loại mới, bảng phân