Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay tại bệnh viện xanh pôn

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,
xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các cấu trúc
này được che phủ bởi da và lớp mô dưới da mỏng. Bàn tay có chức năng rất
quan trọng với hoạt động sống của con người qua các động tác: gấp, duỗi,
sấp, ngửa, đối chiếu, cầm nắm, ngoài ra bàn tay còn có chức năng sờ mó,
nhận biết.
Vết thương bàn tay là một tổn thương thường gặp. Nguyên nhân do bàn
tay là bộ phận được sử dụng nhiều nhất trong mọi hoạt động lao động và sinh
hoạt hàng ngày. Hàng năm tại Mỹ có trên một triệu ca cấp cứu vêt thương bàn
tay do tai nạn lao động. Ở Pháp có năm trăm nghìn ca cấp cứu vết thương bàn
tay. Tại bệnh viên Xanh Pôn, vết thương bàn tay chiếm khoảng 17 % tổng số
vết thương các loại [7].
Hình thái vết thương bàn tay rất đa dạng. Những vết thương bàn tay do
tai nạn sinh hoạt thường sắc gọn, đơn giản dễ xử trí. Ngược lại vết thương
bàn tay do tai nạn lao động thường nặng nề, phức tạp. Có thể gặp tổn thương
dập nát bàn tay, cụt một đến nhiều ngón tay, mất toàn bộ da bàn tay vv... dẫn
đến các di chứng hết sức nặng nề về chức năng và thẩm mỹ. Bệnh nhân có thể
bị giảm hay mất khả năng lao động trở nên tàn phế. Vì bàn tay có chức năng
rất quan trọng như ông cha ta thường nói “giàu hai con mắt khó đôi bàn tay”
mà việc điều trị vết thương bàn tay rất cần được chú ý và quan tâm đầy đủ.
Về nguyên tắc chung của việc điều trị vết thương bàn tay là giải quyết ba
vấn đề: chữa lành vết thương; phục hồi chức năng; phục hồi thẩm mỹ.
Việc xây dựng hệ thống cấp cứu vết thương bàn tay hiệu quả là rất quan
trọng nhằm kịp thời cấp cứu, điều trị, phục hồi chức năng cho người bệnh. Hệ
thống cấp cứu vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pôn cho đến gần đây


2

vẫn chưa hoàn thiện. Từ năm 2006, Khoa Phẫu thuật tạo hình Bệnh viện
Xanh Pôn được giao nhiệm vụ xử trí vết thương bàn tay.
Nhằm triển khai chương trình xây dựng và hoàn thiện hệ thống cấp cứu,
xử lý điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pôn, chúng tôi điều tra
mô hình bệnh lý vết thương bàn tay và những kết quả điều trị đã đạt được, tạo
cơ sở dữ liệu cho các kế hoạch trong tương lai.
Vì vậy, đề tài : "Nghiên cứu đặc điểm tổn thương và đánh giá kết
quả điều trị vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pôn" đã được đưa vào
nghiên cứu với hai mục tiêu :
1. Nhận xét đặc điểm thương tổn vết thương bàn tay tại Bệnh viện Xanh Pôn.
2. Đánh giá kết quả điều trị vết thương bàn tay qua đó rút ra một số nhận
xét và kiến nghị.


3
Chương 1

TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu ứng dụng bàn tay
Bàn tay chứa đựng nhiều mô có cấu trúc tinh vi, phức tạp như gân, cơ,
xương, khớp, dây chằng, mạch máu, thần kinh, bao hoạt dịch. Các mô quan
trọng này chỉ được che phủ bởi da và mô dưới da mỏng.
1.1.1. Các xương bàn tay.
Với 27 xương và hệ thống dây chằng bao khớp đảm bảo cho mọi hoạt
động tinh vi phức tạp của bàn tay và được chia thành 3 nhóm [8,11]:
- 8 xương cổ tay
- 5 xương bàn tay
- 14 xương ngón tay hay đốt ngón tay.

Hình1.1 Xương bàn tay [12]

4
1.1.2. Vùng gan bàn tay
1.1.2.1. Da tổ chức dưới da
Da ở gan tay dày, chắc, không có lông, gần như dính liền với mạc gan
tay trừ ở vùng mô cái. Tổ chức dưới da có lớp mỡ đệm dày hơn so với mặt
mu để chịu được lực va chạm.
Da gan tay ít đàn hồi, bám chặt vào những cấu trúc ở bên dưới để trong
quá trình cầm nắm, các ngón tay sẽ không bị trượt hoặc di động quá mức.
Tổ chức dưới da vùng gan bàn tay chứa nhiều thụ thể thần kinh nên
vùng gan bàn tay nhận được cảm giác rất tinh tế nhất là mặt gan các búp ngón
tay [8,11]. Trong phẫu thuật che phủ tổn khuyết phần mềm tại vùng này cần
phải chú ý đến phục hồi lại chức năng cảm giác.
1.1.2.2. Mạc gan tay
Mạc gan tay liên tiếp với gân cơ gan tay dài vùng cẳng tay trước ở trên
đi xuống gan tay tận cùng ở tổ chức dưới da ngang mức khớp bàn ngón, hai
bên tạo nên mạc phủ mô cái ở ngoài và mạc phủ mô út ở trong. Ở giữa mạc
gan tay dày lên gọi là cân gan tay có tác dụng bảo vệ các thành phần gân,
mạch máu, thần kinh bên dưới [8].


5

Hình1.2 Phẫu tích nông mặt gan tay [12]
1.1.2.3. Gân, cơ vùng gan tay
Bao gồm hai hệ thống là hệ thống gân cơ dài ngoại vùng (từ cẳng tay)
và hệ thống cơ ngắn nội vùng (tại bàn tay) bao gồm hàng chục cơ khác nhau.
Đây là động lực cho mọi hoạt động của bàn tay, ngón tay.
Các gân gấp dài có chức năng gấp cổ tay, bàn - ngón tay. Các gân này

cùng đi qua ống cổ tay với các mạch máu và thần kinh nên dễ bị tổn thương
nhiều gân phối hợp với thương tổn mạch máu và thần kinh khi có vết thương
tại vùng cổ bàn tay.
Ở vùng gan tay, các gân gấp ngón dài nằm trong ô giữa, ở sau lớp mạch thần kinh (cung động mạch gan tay nông và các nhánh ngón tay của dây thần
kinh giữa và dây trụ) [8].


6

Hình 1.3 Các ô gan tay [12]
1.1.3. Vùng mu bàn tay
1.1.3.1. Da tổ chức dưới da
Da mặt mu bàn ngón tay mỏng, mềm, di động, đàn hồi tốt, có lông, cấu
lên thành lớp dễ dàng. Chính nhờ sự chun giãn tốt của da đã giúp các khớp gập
lại dễ dàng. Tổ chức dưới da nghèo nàn ít mỡ hơn so với phía gan bàn tay.
Tính chất chun giãn của vùng mu bàn tay cho phép tạo ra các vạt có
cuống che phủ tổn khuyết mặt gan ngón tay.
Trong tổ chức dưới da mu bàn tay là hệ thống tĩnh mạch đan xen dày
đặc [11].
Dưới tổ chức dưới da là các gân duỗi ngón tay với đặc điểm khác biệt
là bao gân duỗi rất mỏng nhưng có nhiều mạch máu bao quanh, nhờ đó ta có
thể ghép da trực tiếp lên trên, rất ít khả năng gây dính gân [2].


7

Hình 1.4 Phẫu tích nông mặt mu tay [12]
1.1.3.2. Gân duỗi
Gân duỗi dưới mạc chia thành 3 nhóm:
+ Nhóm ngoài chạy vào ngón cái

+ Nhóm trong chạy vào ngón út
+ Nhóm giữa chạy vào các ngón khác
Ứng dụng: rạch ở giữa các nhóm gân để vào mở bao khớp hay cắt đoạn
xương [8].
1.1.4. Vùng ngón tay
1.1.4.1. Da tổ chức dưới da
Da mặt gan ngón tay dày, tổ chức mỡ dưới da đặc biệt ở đầu búp ngón tay
là các cụm mỡ chắc được phân lập thành từng ô nhỏ do các vách xơ sợi đi từ lớp
da của đầu búp ngón đến tận màng xương, do đó khi viêm nhiễm thường biến


8
chứng gây viêm gân xương. Trong vách xơ có mạng lưới dày đặc các mạch máu
và thần kinh giúp cho búp ngón có khả năng xúc giác tế nhị [8].
Do đặc điểm trên nên các tổn khuyết phần mềm ở ngón tay đòi hỏi phải
được phẫu thuật che phủ bằng da dày có lớp đệm mỡ mỏng nhằm phục hồi tối
đa chức năng của ngón tay [1,2].
Mặt mu tay có da mỏng đàn hồi, lớp mỡ dưới da mỏng.

Hình 1.5 Cấu trúc giải phẫu của ngón tay [12]
1.1.4.2. Gân vùng ngón tay
Hai gân gấp ngón nông và sâu nằm trong bao hoạt dịch chui qua ống gân
trật hẹp tạo bởi các dây chằng tạo nên dễ dính gân sau khâu nối [1,14,15,17].
Gân duỗi ngón là gân dẹt không có bao hoạt dịch [11].

Hình 1.6 Gân gấp ngón tay với dây chằng, bao hoạt dịch vùng ngón tay [12]
1.1.5. Mạch máu bàn tay


9

1.1.5.1. Động mạch
Bàn tay được cung cấp máu rất dồi dào từ động mạch (ĐM) quay và động
mạch trụ qua hai cung động mạch chính là cung động mạch gan tay nông và cung
động mạch gan tay sâu. Ngoài ra vùng mu tay còn có cung động mạch mu cổ tay,
tương đối mảnh hơn hai cung mạch trên, do các nhánh bên của động mạch quay và
trụ tạo nên.
Hai động mạch gan tay nông và sâu tiếp nối với nhau rất chặt chẽ nên
khi có tổn thương một cung động mạch thì bàn tay vẫn được cấp máu đủ
[5,8,11].
Mỗi ngón tay được cung cấp máu chính qua 2 ĐM gan ngón tay nối với
nhau bằng các vòng nối quanh các khớp gian đốt và khớp bàn ngón, do đó chỉ
cần 1 ĐM hoạt động tốt là đủ nuôi sống ngón tay [5,8,11].
1.1.5.2. Tĩnh mạch
Phần lớn các tĩnh mạch (TM) được dẫn lưu theo đường mu tay. Tĩnh
mạch bàn tay được chia thành 2 nhóm: tĩnh mạch sâu đi kèm cung ĐM cùng
tên và tĩnh mạch nông dưới da (hệ thống tĩnh mạch chính của bàn tay).
TM nông tạo nên mạng tĩnh mạch mu tay rồi đổ vào TM đầu ở phía
ngoài và TM nền ở phía trong [8,11].
1.1.6. Thần kinh bàn tay
Vận động và cảm giác ở bàn ngón tay là do ba dây thần kinh giữa,
quay, trụ chi phối [8,11].
1.1.6.1. Thần kinh quay
Nhánh nông TK quay là nhánh cảm giác đơn thuần đi từ cẳng tay
xuống mu bàn tay cảm giác cho nửa ngoài mu bàn tay và mu ba ngón rưỡi ở
nửa ngoài.
1.1.6.2. Thần kinh giữa


10
Là dây hỗn hợp vận động và cảm giác

- Vận động các cơ mô cái trừ bó sâu cơ gấp ngắn và cơ khép ngón cái,
cơ giun I và II.
- Cảm giác cho hơn nửa gan tay từ phía ngoài (trừ 1 phần nhỏ da phía
ngoài do dây quay chi phối), mặt gan 3 ngón rưỡi ở phía ngoài kể từ ngón cái
và cả mặt mu các đốt II, III của các ngón 2,3.
1.1.6.3. Thần kinh trụ
- Vận động cơ mô út, bó sâu cơ gấp ngắn ngón cái, cơ ghép ngón cái,
cơ gan tay ngắn, các cơ gian cốt, cơ giun 1,2.
- Cảm giác cho nửa trong măt gan và mu tay, mặt gan và mu 1 ngón
rưỡi ở phía trong kể từ ngón út.

Hình 1.7 ĐM và TK bàn tay [12]
1.2. Phân loại vết thương bàn tay


11
1.2.1 Phân loại theo vị trí và mức độ phức tạp của thương tổn
Bàn tay có cấu trúc phức tạp, nhiều chức năng nên vết thương bàn tay rất
đa dạng. Đơn giản là vết thương rách da đến vết thương phức tạp liên quan tới tất
cả các cấu trúc giải phẫu bàn tay. Khi điều trị vết thương phức tạp, phẫu thuật viên
phải sử dụng phối hợp nhiều biện pháp: cắt lọc vết thương; cố định xương gãy;
khâu nối gân, cơ, bao khớp; khâu nối mạch máu - thần kinh (vi phẫu); che phủ
khuyết hổng...
Chính sự đa dạng của thương tích cũng như cách thức điều trị nên khó
có một cách phân loại mô tả đầy đủ các dạng tổn thương và dễ áp dụng. Tuy
nhiên việc tìm hiểu cơ chế gây tổn thương, đánh giá chính xác các thương tổn
và áp dụng các biện pháp điều trị phù hợp là rất quan trọng đối với vết thương
bàn tay [63].
Theo kinh điển, Büchler và Hasting [31] phân chia vết thương thành 2
nhóm:

- Vết thương bàn tay đơn giản là thương tổn một cấu trúc thành phần tại
một vị trí nhất định của bàn tay. Ví dụ, rách da đơn thuần, đứt các gân gấp không
kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh, kể cả gãy hở độ 1 xương vùng bàn tay
(vết thương rách da không cản trở việc kết xương).
- Vết thương bàn tay phức tạp khi thương tổn hai hay nhiều thành phần cấu
trúc tại một vị trí nhất định. VTBT phức tạp được chia thành các dưới nhóm:
+ Vết thương dập nát
+ Vết thương phức tạp mặt gan bàn - ngón tay
+ Vết thương phức tạp mặt mu bàn - ngón tay
+ Vết thương phức tạp mặt gan và mu bàn - ngón tay
Theo tác giả Chammas, VTBT được chia thành 4 nhóm:
- Các vết thương đứt rời;
- Vết thương mặt gan bàn - ngón tay;


12
- Vết thương mặt mu bàn - ngón tay;
- Vết thương bàn tay phối hợp và phức tạp.
1.2.1.1. Vết thương đứt rời
Biemer [22] là người đi sâu nghiên cứu phân loại vết thương đứt rời bàn
tay. Ông định nghĩa vết thương đứt rời là một tổn thương trong đó các cấu trúc
cơ thể học bị chia cắt hoàn toàn hay chia cắt một phần nhưng có đặc điểm là đầu
xa không có dấu hiệu của tuần hoàn. Trong các trường hợp này nếu không được
phục hồi lưu thông tuần hoàn thì đầu xa sẽ bị hoại tử.
Đứt rời được chia ra làm 2 loại là đứt rời hoàn toàn và đứt rời gần hoàn toàn.
- Đứt rời hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa của chi thể đứt rời không
còn dính vào đầu gần bởi bất cứ cấu trúc nào.
- Đứt rời gần hoàn toàn: Là tổn thương mà đầu xa còn dính vào đầu gần
nhưng có đặc điểm là các cấu trúc quan trọng như mạch máu bị cắt đứt hoàn
toàn và phần xa không được tuần hoàn nuôi dưỡng

Biemer chia tổn thương đứt rời thành 5 vùng
- Vùng I: Từ đầu ngón đến gốc móng tay. Mất vùng này ít ảnh hưởng
đến chức năng căn bản của ngón tay nhưng cảm giác của búp ngón sẽ mất.
Mặt khác, ngón tay ngắn sẽ ảnh hưởng đến những công việc đòi hỏi sự khéo
léo, tinh vi. Tại vùng này, kích thước ĐM là rất nhỏ, TM bắt đầu hình thành
do vậy việc khâu nối lại là rất khó khăn và hầu như không thực hiện được.
Do tính chất quan trọng mà phần búp ngón được phân loại chi tiết đứt
rời thành 4 vùng nhỏ hơn [65]:
Vùng 1: đứt rời trong khoảng từ sát đầu xương đốt 3 đến đầu ngón tay
Vùng 2: đứt rời trong khoảng từ đầu xương đốt 3 đến giữa móng tay
Vùng 3: từ giữa móng tay tới nền móng
Vùng 4: Từ nền móng tới nền xương đốt 3


13

Hình1.8 Các vùng đứt rời búp ngón [65]
- Vùng II: Được tính từ gốc móng tay đến khớp liên đốt xa. Trong vùng
này, ĐM có thể nối được nhưng TM vẫn còn rất bé, thành mỏng, tương đối
khó khăn khi nối lại.
Một số tác giả đã báo cáo nhiều trường hợp đứt rời vùng II chỉ cần nối
ĐM còn TM thì không nối, khả năng vẫn có thể thành công.
- Vùng III: Được tính từ khớp liên đốt xa đến khớp bàn ngón. Kích
thước mạch máu vùng này khoảng 1mm, thích hợp cho nối lại. Trong vùng
này, gân và TK cũng được nối thì đầu cùng mạch máu.
- Vùng IV: Được tính từ khớp bàn ngón đến cung ĐM gan tay. Đứt ở
vùng này gọi là đứt giữa bàn tay, thường làm đứt các ĐM chung của ngón tay
nên khi nối được một ĐM thì có thể tưới máu cho 2 ngón tay. TM mu của
vùng này khá lớn và tạo thành mạng lưới rất phong phú, chỉ cần nối 2 TM
cũng đủ dẫn lưu máu cho cả 4 ngón tay.

-Vùng V: Được tính từ vùng trên cung ĐM gan tay đến cổ tay. Trong
vùng này, chỉ cần nối cung động mạch gan tay cũng đủ cung cấp máu cho
cả bàn tay. Tổn thương tại vùng này làm tổn thương nhánh vận động của TK
giữa và TK trụ. Đứt ở vùng này gọi là đứt rời bàn tay.


14

Hình 1.9 Phân vùng tổn thương đứt rời bàn ngón tay theo Biemer [22]
Nguyên tắc của “ngân hàng ngón” là phần ngón tay bị tổn thương
không thể cứu vãn được phải được giữ lại để làm nguyên liệu bù đắp các
khuyết mô ở các ngón khác khi cần thiết, [60].
Thậm chí có thể nhấn mạnh rằng tất cả các phần ngón tay đứt rời phải
được giữ lại và bảo quản ngay cả khi không có khả năng nối lại, vì phần ngón
tay này có thể được sử dụng để sửa chữa các ngón còn lại.
1.2.1.2. Vết thương mặt gan bàn - ngón tay
Với vết thương vùng này, phải khảo sát để phát hiện đứt các gân gấp;
các tổn thương đứt thần kinh giữa, trụ và các nhánh của chúng; cũng như phải
phát hiện các tổn thương mạch máu nếu có.
Chú ý các thương tổn thường hay đi kèm với nhau trong cùng một vùng
giải phẫu:
Ở trên ống cổ tay:
- Thần kinh giữa và tru
- Động mạch quay và trụ
- Gân gấp cổ tay: gấp cổ tay quay, gan tay dài, gấp cổ tay trụ


15
- Gân gấp ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu các ngón.
Ở trong ống cổ tay:

- Thần kinh giữa
- Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu các ngón.
Ở dưới ống cổ tay:
- Nhánh của thần kinh giữa và trụ
- Nhánh của ĐM quay và trụ
- Gân gấp các ngón tay: gấp dài ngón cái, 4 gân gấp nông, 4 gân gấp sâu các ngón.
1.2.1.3. Vết thương mặt mu bàn - ngón tay
Khi có vết thương bàn tay vùng này, cần khám để phát hiện xem các
tổn thương sau đây:
- Đứt các gân duỗi
- Vết thương khớp
- Đứt nhánh mu tay của thần kinh quay hoặc trụ.
1.2.1.4. Vết thương bàn tay phức tạp
Vết thương bàn tay được coi là phức tạp khi có sự phối hợp của hai
hoặc nhiều tổn thương nặng của da hoặc xương, gân hoặc thần kinh-mạch
máu, đe dọa đến tiên lượng “sống” hoặc chức năng của bàn tay.
Hai trở ngại lớn trong hậu phẫu của vết thương bàn tay phức tạp đó là :
Tắc nghẽn tuần hoàn dẫn tới hoại tử mô, phù nề bàn tay với hậu quả của nó là
cứng bàn tay (raideur). .
1.2.2. Phân loại theo yếu tố tổ chức của bàn tay bị tổn thương
1.2.2.1. Tổn thương khuyết phần mềm (PM)
Vị trí khuyết PM
+ Khuyết PM búp ngón (đốt 3)
+ Khuyết PM đốt 2
+ Khuyết PM đốt 1
+ Khuyết phần mềm bàn tay


16
Theo vị trí mặt trước sau của ngón tay, bàn tay lại có thể phân ra khuyết

PM mặt gan ngón tay hay khuyết PM mặt mu ngón tay [6].
Mức độ khuyết phần mềm [6]
+Khuyết một đốt : búp ngón, gan một đốt ,mu một đốt ,cả gan và mu
một đốt.
+Khuyết hai đốt: gan 2 đốt, mu 2 đốt, cả gan và mu 2 đốt ( khuyết chu
vi 2đốt ngón tay).
+Khuyết toàn bộ mặt gan ngón tay( khuyết gan 3 đốt).
+Khuyết toàn bộ mặt mu ngón tay( khuyết mu 3 đốt).
+ Khuyết phần mềm toàn bộ ngón tay(khuyết chu vi ngón tay).
+ Khuyết phần mềm một ngón tay hay nhiều ngón tay.
Tình trạng nền khuyết phần mềm
- Nền tổn khuyết sạch, mới (các vết thương đến sớm trong thời gian
ngày đầu).
- Nền tổn khuyết có nhiễm khuẩn (vết thương đến muộn, trên bề mặt
tổn khuyết đã có tổ chức hoại tử, dị vật bẩn).
- Nền tổn khuyết có lộ gân, xương, khớp ...
1.2.2.2. Tổn thương gân
Gân gấp
Gân gấp được chia thành 5 vùng phẫu thuật [1,11,14,15,24] :
Vùng 1:
Được tính từ đầu tận cùng gân gấp sâu cho tới chỗ bám của gân gấp
chung nông, đối chiếu từ nền đốt 3 đến nền đốt 2 của ngón tay. Vùng này là
nơi bám tận của gân gấp sâu vì thế khi nối gân không sợ dính nhưng rất khó
khăn để cố định gân vào xương.
Vùng 2:
Còn gọi là vùng "No man's land" của Bunnell và Boyes, tính từ nền đốt


17
2 đến khớp bàn ngón. Nơi đây cả hai gân gấp đến nằm trong 1 đường hầm là

bao hoạt dịch và các loại ròng rọc, vì thế rất dễ dính gân về sau.
Vùng 3:
Nằm gọn trong lòng bàn tay, được tính từ bờ dưới của ống cổ tay cho
tới chỗ các gân gấp chui vào ống ngón tay. Vùng này ngoài gân và thần kinh
còn hết sức lưu ý thương tổn các cung động mạch gan tay, gây nên hoại tử
ngón tay.
Vùng 4:
Là vùng ống cổ tay, tất cả các gân và thần kinh giữa đều chui qua ống
cổ tay để vào bàn tay. Vùng 4 là vùng hay gặp hội chứng chèn ép khoang (cấp
tính) và hội chứng ống cổ tay (mạn tính).
Vùng 5:
Tính từ chỗ tiếp giáp giữa gân cơ cho tới bờ trên của dây chằng vòng cổ
tay. Tại đây có 3 bình diện giải phẫu: nông nhất là các gân gấp cổ tay, rồi đến
lớp gân gấp nông các ngón, thần kinh giữa và bó mạch thần kinh trụ, lớp sâu
nhất là các gân gấp sâu. Cần phân biệt rõ các lớp và các thành phần để tránh
khâu gân vào thần kinh và ngược lại.

Hình 1.10 Phân vùng gân gấp [65]


18
Gân duỗi
Gân duỗi được chia làm 7 vùng phẫu thuật ở các ngón dài và 5 vùng ở
ngón cái [1,3,24,62].
•

Định khu cho các ngón dài (7 vùng) :
+ Vùng 1 : Tính từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 2 ngón tay, đây là
nơi bám tận của gân duỗi. Đứt gân duỗi vùng này chủ yếu điều trị
chỉnh hình bằng nẹp giữ cho khớp gian đốt xa hơi tăng duỗi.

+ Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 2 đến nền đốt 2 ngón tay. Tại đây gân duỗi chia
thành 3 dải, một dải trung tâm bám vào mặt sau nền đốt 2 và hai dải
bên chạy về hai phía của khớp gian đốt gần ngón tay rồi bám vào nền
đốt 3 ngón tay.
+ Vùng 3 : Tính từ nền đốt 2 đến cổ đốt 1 ngón tay.
+ Vùng 4 : Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón tay.
+ Vùng 5 : Tính từ nền đốt 1 ngón tay đến cổ xương bàn tay. Tại đây các
gân duỗi chung có các dải nối gân kết nối với nhau.
+ Vùng 6 : Tính từ cổ xương bàn tay đến bờ xa dây chằng vòng cổ tay.
+ Vùng 7 : Là vùng cổ tay, các gân duỗi nằm trong các ống xương sợi
được bao phủ bằng dây chằng vòng cổ tay có tác dụng ngăn không cho
gân duỗi trật khi co cơ.

•

Định khu cho ngón cái (5 vùng) :
+ Vùng 1 : Đi từ đầu tận cùng gân duỗi đến cổ đốt 1 ngón cái.
+ Vùng 2 : Tính từ cổ đốt 1 đến nền đốt 1 ngón cái.
+ Vùng 3 : Tính từ nền đốt 1 đến cổ xương bàn ngón 1.
+ Vùng 4 : Tính từ cổ xương bàn ngón 1 đến bờ xa dây chằng vòng cổ
tay.
+ Vùng 5 : Vùng dây chằng vòng cổ tay .


19

Hình 1.11 Phân vùng gân duỗi [65]
1.2.2.3 Tổn thương xương
Trong vết thương bàn tay, gãy xương hở có thể gặp xương ngón tay,
xương bàn, xương cổ tay. Gãy xương có thể 1 xương hay nhiều xương.

Vị trí gãy có thể là ở đầu xương, thân xương hoặc nền xương.
Đường gãy có thể là gãy ngang, gãy chéo vát, gãy xoắn vặn hoặc gãy
có nhiều mảnh rời.
1.2.3. Một số hình thái thương tổn đặc biệt vùng bàn tay
- Dạng tổn thương kiểu lột găng được chia thành 3 nhóm theo Urbaniak
và CS [54]:
+ Nhóm I: Phần mềm bị gián đoạn nhưng tuần hoàn còn nguyên vẹn.
+ Nhóm II: Phần mềm bị gián đoạn đến tận xương và tuần hoàn cũng bị
gián đoạn.


20
+ Nhóm III: Lột găng hoàn toàn, phần đứt rời thường bao gồm xương đốt
xa, gân gấp sâu và TK bị kéo đứt. Phẫu thuật hầu như cần ghép mạch và TK.
- Tổn thương bầm dập: Khi tổn thương do lực ép mạnh, tổ chức bị tổn
thương nhiều nhưng vẫn giữ được dạng cấu trúc chung. Tuỳ theo mức độ mà
tổ chức bị đụng dập có bị hoại tử hay không và đây cũng là nguồn hay gây
nhiễm trùng.
- Tổn thương dứt rời ngón tay do vặn xoắn, giằng giật: Khi tổn thương
do một lực tác động xoắn vòng quanh trục của chi hay kéo chi ra khỏi gốc của
nó. Đây là dạng tổn thương nặng, khả năng chi sống sau nối thấp.
1.3. Xử trí vết thương bàn tay
1.3.1. Nguyên tắc điều trị vết thương bàn tay
Nguyên tắc điều trị trong cấp cứu vết thương bàn tay là phục hồi tối đa
các yếu tố bị thương tổn để bàn tay có thể vận động sớm:
- Tái lập tuần hoàn động mạch và tĩnh mạch
- Đảm bảo vững chắc hệ thống xương
- Nối lại gân và thần kinh
- Che phủ khuyết da bằng ghép da dầy, các vạt tại chỗ hay vạt lân cận hoặc
dùng các vạt tự do.

1.3.2. Cắt lọc vết thương
1.3.2.1. Nguyên tắc cắt lọc vết thương
Chỉ có thể cắt lọc và khâu kín vết thương nếu vết thương đến sớm trước
6 - 12 giờ và chưa bị nhiễm khuẩn. Đối với các vết thương gọn sạch và trước
đó được dùng kháng sinh liều cao dự phòng nhiễm khuẩn thì thời gian này có
thể kéo dài tới 18 hoặc 24 giờ.
Đối với các vết thương bầm dập hoặc nhiễm khuẩn và đến muộn thì
không được phép khâu kín da kỳ đầu mà chỉ nên cắt lọc và để ngỏ vết thương.


21
Đối với các vết thương đến muộn đã hình thành ổ viêm mủ tại chỗ thì
cần tiến hành rạch rộng dẫn lưu mủ và để hở vết thương.
- Đối với các vết thương đến muộn đã gây hoại tử các đốt ngón tay,
ngón tay hoặc bàn tay do thiểu dưỡng thì cần phải tháo bỏ sớm.
1.3.2.2. Kỹ thuật cắt lọc
Cắt lọc da
Cắt lọc nhẹ nhàng, tránh dập nát, hết sức bảo vệ tổ chức lành để tránh
phù nề, xơ hóa.
Đường gạch da theo nguyên tắc:
+ Ở ngón tay: tránh các đường rạch dọc dài ở mặt trước ngón, nhất là
đường cắt ngang các nếp liên đốt.
+ Ở bàn tay: tránh đường rạch dọc dài ở gan tay, tránh đường cắt ngang
các nếp gấp gan tay.
+ Vết rạch không quá rộng, muốn mở rộng thì kéo dài hai đầu, không
cắt ngang ở giữa theo hình chữ T, ở ngón tay nên đưa các đường rạch sang 2
bên.
+ Tránh gây sẹo ở các vùng dùng làm điểm tỳ hay cầm nắm.

Hình 1.12 Nguyên tắc rạch da trích theo [63]

22
Móng tay phải được bảo vệ không nên cắt bỏ ngay cả khi móng rời hẳn,
trong trường hợp này nên cắt lọc và đặt lại móng và coi đó như là một băng
sinh học.
Cắt lọc cơ: rạch mở rộng cơ theo đường rạch da
1.3.3. KÕt hîp x¬ng
Với các vết thương đến sớm tiến hành cố định ổ gãy bằng ghim đinh
Kirschner nội tuỷ hoặc xuyên chéo kết hợp với buộc vòng chỉ thép, hoặc bằng
nẹp vít
Vết thương gãy xương đến muộn đang có nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy
thì cần dùng kháng sinh liều cao kết hợp với mở rộng và dẫn lưu ổ viêm, cố
định ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài.
Đối với những ổ gãy hở đã nhiễm trùng gây hoại tử da và phần mềm tại
chỗ thì cần mở rộng và dọn dẹp sạch ổ viêm, lấy bỏ xương chết rồi tạo hình
phủ khuyết da và phần mềm bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa được
nuôi dưỡng tốt. Việc cố định ổ gãy trong trường hợp này tốt nhất là dùng
khung cố định ngoài. Sau mổ, việc dùng kháng sinh mạnh toàn thân có ý
nghĩa rất quan trọng để dự phòng và chống nhiễm khuẩn lan rộng
[1,14,42,66].
1.3.4. Xử trí vết thương khớp
Khi xử trí các vết thương này, cần chú ý cắt lọc hết tổ chức dập nát, lấy
bỏ hết các dị vật trong khớp và rửa sạch khớp bằng oxi già và thanh huyết
mặn 0,9%. Sau khi khâu bao khớp, cần chú ý kiểm tra và phục hồi lại các cấu
trúc phần mềm bị tổn thương kèm theo như gân gấp, gân duỗi, mạch máu
hoặc thần kinh [1,14].
1.3.5. Nối gân
- Nối gân gấp: Có rất nhiều cách khâu nối gân. Thông thường hay sử

23
dụng phương pháp nối gân của Kessler, Kessler cải tiến hay Kessler Tajima.
Chỉ thường dùng là Prolene từ 3/0- 4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu
vắt chỉ 5/0.
- Nối gân duối: Có sự thay đổi về hình dạng gân duỗi giữa phần trên và
phần dưới khớp bàn ngón. Ở phía trên khớp bàn ngón, gân duỗi có tiết diện
hình oval với đường kính trung bình 1,5mm. Ở phía dưới khớp bàn ngón, gân
duỗi dẹt và mỏng có độ dầy trung bình 0,6mm. Do vậy, về phía trên khớp bàn
ngón nên nối gân bằng phương pháp kessler cải tiến với chỉ Prolene từ 3/0 –
4/0 có thể tăng cường thêm bằng mũi khâu vắt chỉ 5/0. Nối gân bằng mũi chữ
chữ U hay khâu vắt với chỉ prolene 4/0 – 5/0 cho các tổn thương gân duỗi ở
phía dưới khớp bàn ngón [3,62].

Hình 1.13 Một số kỹ thuật khâu nối gân [1,3,14,15,24,61,62]
A: Bunnell; B: Kessler kinh điển; C, D: Kessler cải tiến
1.3.6. Xử trí tổn thương mạch máu
Trong vết thương mạch máu vùng bàn ngón tay cần đánh giá tình trạng
nuôi dưỡng của các ngón tay tương ứng thông qua việc kiểm tra hồi lưu mao
mạch ở vùng đầu búp ngón tay.
Đầu búp ngón tay vẫn hồng hào, hồi lưu mao mạch rõ và có máu đỏ
tưới chảy ra khi dùng kim tiêm châm thử qua da thì cho phép khẳng định rằng
ngón tay vẫn đang được nuôi dưỡng tốt. Việc can thiệp khâu nối các mạch
máu nhỏ của ngón bị đứt không phải là một yêu cầu bắt buộc.
Khi hồi lưu mao mạch ở đầu búp ngón tay không còn, ngón tay nhợt
nhạt hoặc thâm tím do mất cấp máu động mạch hoặc rối loạn hệ dẫn lưu tĩnh


24
mạch thì việc can thiệp phẫu thuật để phục hồi lại lưu thông của hệ mạch máu

nuôi dưỡng cho ngón tay là cần thiết.
Ở ngón tay, cần khâu nối vi phẫu được 1 - 2 động mạch gan ngón tay
và 2- 3 tĩnh mạch dẫn lưu để bảo đảm sức sống của ngón tay [5].
Vết thương gây đứt ngang cung động mạch gan tay nông và gan tay sâu
làm mất cấp máu động mạch cho các ngón tay thì việc khâu nối lại cung động
mạch này được chỉ định.
Vết thương ở vùng cổ tay có đứt động mạch quay hoặc động mạch trụ
với hồi lưu mao mạch ở các đầu các ngón tay vẫn tốt thì có thể thắt hoặc nối
lại các động mạch.
Khi đứt cả động mạch quay và động mạch trụ đồng thời thì cho dù hồi lưu
mao mạch ở đầu các ngón tay vẫn còn thì chỉ định khâu nối mạch máu để phục
hồi lại lưu thông của động mạch quay và động mạch trụ là bắt buộc [5,13].
1.3.7. Tổn thương thần kinh
Bàn tay là cơ quan có cảm giác xúc giác đặc biệt tinh tế nên việc khâu
nối để phục hồi các dây thần kinh chi phối vận động, cảm giác cho bàn tay và
ngón tay có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với chức năng của bàn tay.
Nhằm bảo đảm kết quả tối ưu khi khâu nối các dây thần kinh bị đứt ở
vùng bàn tay và ngón tay, việc ứng dụng kỹ thuật vi phẫu là yêu cầu bắt buộc.
Khi đứt các nhánh thần kinh chi phối ngón tay ở 2 bên bờ ngón thì cần
nối cả 2 nhánh thần kinh này theo kiểu bó sợi thần kinh hay nối bao bó.
Đứt thần kinh trụ hoặc thần kinh giữa ở vùng cổ tay hoặc gan tay thì
cần bộc lộ rõ ràng cả 2 đầu dây thần kinh và nối vi phẫu các dây thần kinh bị
đứt theo kiểu bao - bó sợi thần kinh.
Trong trường hợp thần kinh bị tổn thương mất đoạn thì có thể xem xét
việc ghép đoạn thần kinh thì 2 (sau 4-6 tuần) hoặc nếu TK mất đoạn dưới 2cm


25
có thể sử dụng phương pháp ghép đoạn tĩnh mạch dẫn đường cho thần kinh
mọc lại đúng hướng [5,13].

1.3.8. Các phương pháp che phủ khuyết da bàn tay
Trong vết thương bàn tay, tổn thương mất da và phần mềm ở vùng bàn tay
hoặc ngón tay là một hình thái tổn thương hay gặp. Do lượng dự trữ da không
nhiều và độ đàn hồi của da vùng bàn tay và ngón tay hạn chế nên việc tạo hình
che phủ các khuyết hổng da và phần mềm vùng bàn tay và ngón tay sau cắt lọc
vết thương vẫn luôn luôn là một thách thức đối với các phẫu thuật viên.
1.3.8.1. Mất da và phần mềm ở đầu búp ngón tay
Đối với tổn thương mất da đầu búp ngón tay, cần cố gắng tránh việc thu
ngắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được vết thương.
Ngoài ra, việc bảo vệ được cảm giác ở đầu búp ngón tay và tránh được nguy
cơ tạo thành u thần kinh gây đau ở đầu mút ngón tay cũng có một ý nghĩa vô
cùng quan trọng trong việc bảo vệ chức năng lao động của bàn tay.
Cách thức điều trị các tổn thương mất da và phần mềm phụ thuộc vào
mức độ và tính chất của tổn thương. Tuỳ theo vết thương gây mất khối lượng
phần mềm nhiều hay ít, vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mu
tay hay gan tay mà những cách thức điều trị khác nhau có thể được sử dụng.
Từ đơn giản đến phức tạp, những phương pháp sau đây có thể được sử
dụng trong điều trị lâm sàng:
+ Ghép lại mảnh phần mềm bị đứt rời: Sau khi cắt lọc vết thương, mảnh
phần mềm không có xương kèm theo được khâu trở lại vị trí cũ giống như
ghép một mảnh ghép phức hợp [6,18].
+ Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày (từ
nếp gấp ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra...) để ghép vào khuyết da
ở đầu mút ngón tay [6,18].
+ Các vạt chuyển, trượt tại chỗ [6,18,24,34,58,64]