Nghiên cứu tình trạng cường cận giáp thứ phát, một số yếu tố liên quan và can thiệp điều trị cường cận giáp thứ phát bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn (STM) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển
qua nhiều năm tháng làm giảm mức lọc cầu thận (MLCT) một cách từ từ và
không hồi phục. STM là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận mạn tính gây
xơ hóa tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số đơn vị chức năng thận .
Suy thận mạn giai đoạn cuối (STMGĐC) có nhiều biến chứng như
thiếu máu, biến chứng tim mạch, biến chứng thần kinh, rối loạn thăng bằng
toan kiềm, rối loạn Calci Phospho, cường cận giáp thứ phát … khiến cho tỉ lệ
tử vong của nhóm bệnh nhân (BN) này cao hơn so với quần thể dân số chung.
Cường cận giáp thứ phát (CCGTP) là một biến chứng hay gặp ở bệnh
nhân STMGĐC. Bệnh gây ra các biến đổi về xương, rối loạn chuyển hóa chất
khoáng, đặc biệt nghiêm trọng khi nó liên quan tới các biến chứng về tim
mạch, làm tăng tỉ lệ tử vong của nhóm bệnh nhân này.
Phát hiện bệnh nhân có nguy cơ, đánh giá mức độ và điều trị CCGTP là
rất cần thiết bởi vì can thiệp sớm có thể làm chậm lại thậm chí ngăn chặn
được ảnh hưởng của biến chứng này trên tiến triển của bệnh xương và bệnh
tim mạch .
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về CCGTP ở BN mắc bệnh thận
mạn tính thông qua việc đánh giá các chỉ số như Calci, phospho, PTH và hình ảnh
siêu âm tuyến cận giáp, từ đó đưa ra các biện pháp điều trị nội khoa cũng như can
thiệp ngoại khoa vào tuyến cận giáp , [16], [20] [33], , , .
Ở Việt nam đã có vài nghiên cứu về rối loạn Calci- Phospho trong
STM ,,. Cũng có một số nghiên cứu về CCG thứ phát ở BN STMGĐC đang


2

được điều trị thận nhân tạo (TNT) và lọc màng bụng (LMB) ,. Tuy nhiên các
nghiên cứu trên mới chỉ dừng lại ở mức độ khảo sát tình trạng cường cận giáp

(CCG), chưa có nghiên cứu nào can thiệp điều trị tình trạng CCGTP. Vì vậy
chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu tình trạng cường cận
giáp thứ phát, một số yếu tố liên quan và can thiệp điều trị cường cận
giáp thứ phát bằng phẫu thuật cắt tuyến cận giáp chọn lọc ở bệnh nhân
lọc màng bụng liên tục ngoại trú”.
Mục tiêu của đề tài:
1. Khảo sát tỉ lệ, đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng CCGTP ở bệnh nhân
lọc màng bụng liên tục ngoại trú (LMBLTNT).
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa PTH và một số yếu tố lâm sàng và cận
lâm sàng của nhóm BN này.
3. Đánh giá kết quả điều trị cường cận giáp của can thiệp phẫu thuật cắt
tuyến cận giáp (TCG) chọn lọc ở các bệnh nhân lọc màng bụng liên tục
ngoại trú.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Suy thận mạn
1.1.1. Dịch tễ
Bệnh thận mạn tính được coi là vấn đề sức khỏe mang tính toàn cầu và
đang ngày càng gia tăng, gây ảnh hưởng lớn đến đời sống kinh tế và xã hội
của các nước đang phát triển cũng như đã phát triển.
Cho đến cuối năm 2011, trên toàn thế giới có khoảng 2.786.000 BN
được điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, trong đó có khoảng
2.164.000 BN được điều trị TNT hoặc LMB và khoảng 622.000 bệnh nhân
được ghép thận .
Ở Mỹ, số lượng BN mắc STMGĐC ngày càng tăng lên. Theo số liệu
của chương trình chăm sóc sức khoẻ quốc gia, số bệnh nhân STMGĐC được

điều trị năm 1973 là 10.000, tới năm 1983 là 86.354, tăng lên 547.982 vào
năm 2008 và năm 2010 là 116.946 .
Ở Việt nam, chưa có số liệu thống kê đầy đủ số lượng BN STMGĐC.
Tuy nhiên, số lượng BN được phát hiện và điều trị STMGĐC đang ngày càng
gia tăng. Theo thống kê của Nguyễn Thị Thịnh và cộng sự, tại khoa Thận Tiết
niệu Bệnh viện Bạch Mai từ 1991 đến 1995 có đến 40.4 % bệnh nhân suy
thận (bao gồm suy thận cấp và mạn tính)
1.1.2. Định nghĩa
Suy thận mạn (STM) được định nghĩa là sự suy giảm từ từ và không
hồi phục MLCT. Suy thận mạn thường là hậu quả của bệnh thận mạn tính.
Bệnh thận được coi là mạn tính khi có một trong 2 tiêu chuẩn sau đây:
- Bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận kéo dài trên ba tháng, có
thể có hoặc không giảm mức lọc cầu thận, được biểu hiện bằng tổn thương


4

mô bệnh học hoặc biến đổi về thành phần máu, nước tiểu hoặc bất thường về
hình thái thận qua chẩn đoán hình ảnh.
- Hoặc có giảm mức lọc cầu thận < 60 ml/phút/1.73 m2 kéo dài trên 3
tháng, có thể có hoặc không kèm theo tổn thương cấu trúc thận .
1.1.3. Chẩn đoán xác định suy thận mạn
Chẩn đoán có suy thận: Dựa vào sự suy giảm của MLCT.
Chẩn đoán tính chất mạn tính: Dựa vào một số các biểu hiện sau
- Tiền sử: Có tiền sử bệnh thận tiết niệu, tăng huyết áp, đái tháo
đường...
- Lâm sàng: Da và niêm mạc nhợt, có tăng huyết áp, xuất huyết dưới da,
ngứa…
- Xét nghiệm: Giảm calci máu, thiếu máu bình sắc. Đôi khi thiếu máu
không rõ (bệnh thận đa nang), không có giảm calci máu (bệnh đa u tủy xương).

- Siêu âm: Thường giảm kích thước thận. Một số trường hợp kích thước
thận không giảm mà tăng lên (thận đa nang, thận bột, thận ứ nước, bệnh thận
đái tháo đường, tắc tĩnh mạch thận…) .
1.1.4. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính
Ở các bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, giai đoạn bệnh được tính dựa
vào MLCT.
Giai đoạn

Mô tả

1

Tổn thương thận có MLCT bình thường

2
3
4
5

hoặc tăng
Tổn thương thận có giảm nhẹ MLCT
Giảm trung bình MLCT
Giảm nặng MLCT
Giảm rất nặng MLCT

Mức lọc cầu thận
(ml/ph/1.73m2)
≥ 90
60-89
30-59

15-29
<15


5

1.1.5. Biến chứng bệnh thận mạn tính
1.1.5.1. Biến chứng tim mạch trong STM
Biến chứng tim mạch là biến chứng gây tử vong nhiều nhất trong STM.
♦ Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) là một biến chứng hay gặp và xuất hiện sớm
trong suy thận mạn, đặc biệt hay gặp hơn nếu nguyên nhân của STM là do
bệnh cầu thận, bệnh mạch máu hoặc bệnh thận đa nang.
THA là một yếu tố quan trọng trong tiến triển của STM.
♦ Tổn thương mạch máu
Có nhiều yếu tố tham gia vào cơ chế gây tổn thương mạch máu trong
STM. Có những yếu tố nguy cơ chung như THA, rối loạn lipid máu, hút
thuốc lá, đái tháo đường (ĐTĐ), tuổi. Có những yếu tố nguy cơ đặc biệt xảy
ra ở bệnh nhân STM như rối loạn chuyển hóa phospho calci, tăng
homocystein máu, thiếu máu, nhiễm độc do ure máu cao.
Nguy cơ bệnh về mạch máu ở bệnh nhân STM cao hơn nhiều so với
quần thể dân số chung. Phần lớn nguyên nhân tử vong liên quan tới các biến
cố về mạch máu như tai biến mạch máu não (TTBMMN), thiếu máu cơ tim
do bệnh lý mạch vành..
♦ Tổn thương tim
Là một biến chứng nặng nề của STM, bao gồm phì đại thất trái do THA và
thiếu máu, calci hóa van tim và mạch vành, viêm màng ngoài tim do ure máu cao..
1.1.5.2. Rối loạn cân bằng acid-bazo
Nhiễm acid thường xảy ra ở bệnh nhân STM liên quan tới giảm bài tiết
acid.

Biểu hiện cua rối loạn cân bằng acid bazo biểu hiện ở giảm bicarbonat, tăng
khoảng trống ion. pH máu thường có rối loạn ở giai đoạn tiến triển của STM.


6

Nhiễm acid mạn tính gây ra các hậu quả như dị hóa cơ quá mức, tăng
Kali máu, làm nặng thêm các tổn thương loạn dưỡng xương do STM.
1.1.5.3. Các rối loạn về chuyển hóa, nội tiết và dinh dưỡng ở STM
- Tăng axit Uric máu: Là biến chứng hay gặp trong STM và thường
không gây ra triệu chứng. Đôi khi tăng axit Uric máu có thể gây ra cơn goutte
cấp tính đòi hỏi phải điều trị.
- Rối loạn lipid máu: thường gặp tăng Triglycerid phối hợp giảm HDLcholesterol. Rối loạn cholesterol thường nghiêm trọng trong STM do bệnh
cầu thận.
- Rối loạn sinh dục: bất lực, giảm khả năng sinh con ở nam. Ở nữ gây
rối loạn kinh nguyệt, giảm khả năng sinh con, nguy cơ cho mẹ và con trong
thời kỳ mang thai.
- Suy dinh dưỡng Protein năng lượng: do chế độ ăn kiêng giảm Protein,
do tăng dị hóa và giảm tổng hợp Protein.
1.1.5.4. Rối loạn nước điện giải
Trong STM, tình trạng thừa muối và nước thường xuyên xảy ra dẫn tới
THA. Giảm cô đặc nước tiểu gây đái nhiều. Tăng Kali máu thường bị nặng
lên do tình trạng nhiễm axit, sử dụng các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC),
ức chế thụ thể angiotensin 1, lợi tiểu giữ Kali...
1.1.5.5. Các rối loạn về huyết học
- Bệnh nhân STM thường xuyên có thiếu máu do giảm tổng hợp
erythropoietin. Đây là loại thiếu máu đẳng sắc tế bào bình thường. Hậu quả
của thiếu máu gây mệt mỏi, không thể gắng sức, giảm tình dục, đau ngực cơ

7

năng. Nghiêm trọng hơn thiếu máu gây tăng cung lượng tim gây phì đại thất
trái- đây là một trong các yếu tố gây tăng tỉ lệ tử vong.
- Rối loạn đông máu hay xảy ra ở giai đoạn tiến triển của STM, do
giảm độ kết dính tiểu cầu và giảm hematocrit dẫn đến rối loạn thời gian máu
chảy. Hậu quả thường gây ra chảy máu đường tiêu hóa âm ỉ kéo dài.
1.1.5.6. Rối loạn chuyển hóa phospho calci và xương
Rối loạn chuyển hóa phospho- calci và xương được đặc trưng bởi
- Cường cận giáp thứ phát
- Giảm vitamin D hoạt động - hậu quả của giảm hoạt hóa men 1αhydroxylase
- Giảm calci máu
- Tăng phospho máu do giảm bài tiết phosphat
Về biến chứng cường cận giáp thứ phát do STM chúng tôi xin trình bày
phần sau.
1.1.6. Điều trị suy thận mạn
Điều trị bảo tồn:
- Khi MLCT > 15 ml/ph: chỉ định điều trị bảo tồn, mục tiêu làm chậm
lại quá trình tiến triển của suy thận.
- Khi MLCT < 15 ml/ph: chỉ định điều trị thay thế.
Điều trị thay thế thận suy: Có 3 phương pháp
+ Thận nhân tạo
+ Ghép thận
+ Lọc màng bụng


8

Trong phần tổng quan chúng tôi chỉ xin trình bày phần lọc màng bụng
vì liên quan tới đối tượng nghiên cứu của chúng tôi.

1.2. Lọc màng bụng ,,
1.2.1. Giải phẫu và chức năng của màng bụng
Màng bụng gồm lá thành và lá tạng trong đó lá thành bao phủ thành
bụng và lá tạng bao phủ các tạng trong ổ bụng. Khoang màng bụng là khoang
ảo, kín nằm trong ổ bụng, giới hạn bởi lá thành và lá tạng. Diện tích bề mặt
màng bụng ở người lớn xấp xỉ diện tích da (1-2 m2). Tuy nhiên, diện tích
màng bụng có thể giảm < 1 m2 thậm chí giảm nữa nếu bị dính hoặc có phẫu
thuật trước đó. Diện tích của màng bụng không tương quan chặt chẽ với sự
trao đổi chất của nó.[]
1.2.2. Quá trình trao đổi chất
♦ Quá trình trao đổi chất diễn ra qua màng bụng theo 2 cơ chế:
- Khuếch tán: sự di chuyển của chất hòa tan từ nơi có nồng độ cao tới
nơi có nồng độ thấp hơn
- Thẩm thấu: nước di chuyển từ nơi có nồng độ cao hơn (nồng độ của
chất hòa tan thấp) tới nơi có nồng độ thấp hơn (nơi có nồng độ chất hòa tan
cao hơn).
♦ Phương thức trao đổi: quá trình trao đổi qua 3 loại lỗ lọc:
▪ Lỗ lớn (100-200 A0):
- Số lượng ít (3% trong diện tích bề mặt)
- Trao đổi các chất trọng lượng phân tử lớn
- Khe giữa các tế bào nội mô màng bụng
▪ Lỗ nhỏ (40-60 A0):
- Số lượng nhiều nhất


9

- Cho phép vận chuyển nước và các chất hòa tan
- Được coi như là khe giữa các tế bào nội mô mạch máu, không được
chứng minh trên giải phẫu

▪ Lỗ siêu nhỏ (4-6 A0):
- Số lượng rất nhiều ( nhưng chỉ chiếm 2% diện tích màng bụng)
- Chỉ cho trao đổi nước
Màng bụng

Máu
Lỗ qua màng
Lỗ nhỏ

Lỗ to

♦ Hai điểm mấu chốt của trao đổi qua màng bụng:
- Thanh thải các chất hòa tan
- Thải nước qua siêu lọc
♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình khuếch tán:
- Diện tích bề mặt
- Tính thấm màng bụng
- Đặc điểm của chất hòa tan
- Chênh lệch nồng độ
- Nhiệt độ của dịch lọc


10

- Tốc độ máu
- Thể tích dịch lọc trong 24h
- Thời gian ngâm dịch
♦ Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình siêu lọc:
- Diện tích bề mặt
- Tính thấm màng bụng

- Chênh lệch áp suất thủy tĩnh, áp suất keo và áp suất thẩm thấu
1.2.3. Các phương pháp lọc màng bụng
- LMB ngoại trú liên tục (CAPD): Dịch lọc được đưa vào ổ bụng, sau
4-6 giờ được giữ lại, sau sự trao đổi dịch có chứa các chất thải được dẫn lưu
vào túi chứa dịch và ra theo nguyên lý trọng lực, không cần máy bơm dịch.
Số lần lọc khoảng 3- 4 lần trong ngày và một lần vào ban đêm với thời gian
lưu dịch dài hơn, kéo dài trong toàn bộ giấc ngủ của bệnh nhân.
- LMB chu kỳ liên tục (CCPD): Sử dụng máy chu kỳ tự động để tiến
hành 3-5 lần lọc trong đêm khi bệnh nhân ngủ. Buổi sáng bệnh nhân tiến hành
1 lần lọc với thời gian lưu trữ kéo dài suốt cả ngày.
- LMB gián đoạn về đêm (NIPD): Giống như CCPD nhưng số lần lọc
trong đêm nhiều hơn (khoảng 6 lần hoặc hơn), bệnh nhân không cần lọc trong
suốt ngày. Loại LMB này rất thích hợp với bệnh nhân màng bụng có tính
thấm cao và chức năng thận chưa suy hoàn toàn.
1.3. Cường cận giáp thứ phát do STM
1.3.1. Giải phẫu tuyến cận giáp ,,
- Tuyến cận giáp là những tuyến nội tiết kích thước rất nhỏ, kích thước
khoảng 6x3x2 mm, nằm phía sau cực trên và cực dưới tuyến giáp. Mỗi tuyến
nặng khoảng 30-50 mg.


11

- Thông thường mỗi người có 4 tuyến, bao gồm 2 tuyến cận giáp trên
và 2 tuyến cận giáp dưới. Đôi khi có người có 5-6 tuyến cận giáp (chiếm
2.5% dân số), thậm chí có người có 7-8 tuyến (hiếm).
- Tuyến cận giáp được cấp máu bởi động mạch tuyến giáp và chi phối
bởi thần kinh giao cảm từ dây thần kinh quặt ngược, thần kinh thanh quản trên.
- Tuyến cận giáp ở người trưởng thành gồm 2 loại tế bào là tế bào
chính và tế bào ưa oxy, trong đó tế bào chính là thành phần cấu tạo chủ yếu

của tuyến cận giáp. Tế bào chính bài tiết ra parahormon, còn tế bào ưa oxy chỉ
tiết ra hormon trong các trường hợp bệnh lý.
Tuyến giáp

Tuyến cận giáp

Hình 1. Tuyến cận giáp thiết đồ cắt ngang
Thần kinh thực quản trên

Tuyến giáp

Tuyến cận giáp

Thần kinh quặt ngược
Thực quản

Hình 2. Tuyến cận giáp cắt dọc


12

1.3.2. Hormon tuyến cận giáp: Parathyroid hormon (PTH) ,
1.3.2.1. Bản chất hóa học
- PTH ban đầu được tổng hợp là một preprohormon gồm 115 acid amin,
sau đó được cắt thành 1 polypeptid có 84 acid amin (có trọng lượng phân tử
9500 Dalton) và chuỗi polypeptid nhỏ hơn với 34 acid amin có đuôi là nhóm
NH2. Chuỗi nhỏ cũng có hoạt tính sinh học như phân tử hormon có 84 acid
amin.
- PTH không gắn vào protein trong máu. Thời gian bán hủy của PTH
chỉ có 4 phút, nó nhanh chóng bị thải qua gan và thận.

- Nồng độ bình thường của PTH toàn phần trong huyết tương là 10-55
pg/ml hay 1-5 pmol/l.
1.3.2.2. Tác dụng của PTH ,
 Tác dụng của PTH trên xương
PTH làm tăng mức giải phóng Ca từ xương vào máu bằng cách tác
dụng lên sự biệt hóa và hoạt động của các tế bào (TB) như TB xương, TB tạo
xương và TB hủy xương.
♦ Tác dụng lên TB xương và TB tạo xương
- PTH đến mô xương thì gắn với receptor có trên màng TB xương và TB
tạo xương để tạo thành phức hợp PTH- receptor có tác dụng hoạt hóa bơm Ca.
- Dưới tác dụng của phức hợp PTH- receptor, màng TB xương bơm ion
Ca từ dịch xương vào dịch ngoại bào làm cho nồng độ ion Ca của dịch xương
chỉ bằng 1/3 nồng độ của dịch ngoại bào. Khi bơm này hoạt động quá mạnh,
nồng độ ion Ca của dịch xương giảm thấp và muối phosphat Ca bị lấy ra khỏi


13

xương. Khi bơm không hoạt động, nồng độ ion Ca của dịch xương tăng lên
cao và muối phosphate Ca lại lắng đọng vào khuôn xương.
- Như vậy, do màng TB xương và TB tạo xương có receptor tiếp nhận
PTH nên PTH đã hoạt hóa bơm Calci có ở những màng TB này và giải phóng
calci từ dịch xương vào máu.
♦ Tác dụng lên TB hủy xương
- Trên màng TB hủy xuơng không có receptor tiếp nhận PTH vì vậy
TB hủy xương không chịu tác dụng kích thích trực tiếp của PTH mà phải
thông qua các tín hiệu chuyển từ TB xương và TB tạo xương, do vậy tác dụng
của PTH trên TB hủy xương thường chậm hơn. Tác dụng này thường xảy ra
qua 2 giai đoạn:
◦ Hoạt hóa ngay tức khắc các TB hủy xương có sẵn do đó làm tăng quá

trình hủy xương để giải phóng ion calci vào dịch xương.
◦ Hình thành các TB hủy xương mới: sau vài ngày dưới tác dụng của
PTH số lượng các TB hủy xương tăng lên. Tác dụng này có thể kéo dài vài
tháng dưới ảnh hưởng kích thích của PTH. Do sự hủy xương mạnh làm cho
xương rỗ, yếu nên lại kích thích sản sinh và hoạt động của TB tạo xương để
làm nhiệm vụ sửa chữa các tổn thương ở xương. Như vậy ở thời gian chậm
hơn cả TB hủy xương và tạo xương đều tăng cả về số lượng và hoạt tính. Tuy
nhiên dưới tác dụng của PTH hiện tượng hủy xương bao giờ cũng mạnh hơn
tạo xương.
 Tác dụng PTH lên thận
- Làm giảm bài xuất ion Ca ở thận.
- Làm tăng tái hấp thu ion Ca và Mg ở ống thận đặc biệt ở ống lượn xa
và ống góp.


14

- Làm giảm tái hấp thu ion PO4 ở ống lượn gần do đó làm tăng đào
thải ion PO4 ra nước tiểu.
Các tác dụng trên của PTH cũng góp phần làm tăng nồng độ ion Ca và
làm giảm ion phosphate trong máu.
 Tác dụng lên ruột
Do PTH hoạt hóa quá trình tạo vitamin D3 hoạt động (1,2
dihydroxycholecalciferol) từ vitamin D3 (cholecalciferol) nên PTH có những
tác dụng trên ruột như sau:
- Tăng tạo enzyme ATPase ở riềm bàn chải của TB biểu mô niêm mạc
ruột.
- Tăng tạo chất vận tải ion calci ở TB niêm mạc ruột.
- Tăng hoạt tính enzyme phosphatase kiềm ở TB niêm mạc ruột.
Cả ba tác dụng trên dẫn tới kết quả là tăng hấp thu ion calci và

phosphate ở ruột.
1.3.2.3. Điều hòa bài tiết PTH
Nồng độ PTH bình thường trong máu vào khoảng dưới 50 pg/ml. PTH
được bài tiết nhiều hay ít tùy thuộc vào nồng độ ion Ca và phosphate trong
máu đặc biệt là nồng độ ion Ca.
Receptor của Ca gắn với G-protein trên bề mặt TB chính của tuyến cận
giáp nhận biết sự thay đổi nồng độ ion Ca trong máu. Khi số lượng phức hợp
Ca-receptor gắn kết với G-protein tăng lên sẽ kích thích phospholipase C và
ức chế adenylate cyclase, hậu quả là tăng phosphatidylinositol trisphosphate
(PI3) và giảm nồng độ AMP vòng gây giảm giải phóng PTH. Khi nồng độ
Ca-receptor giảm gây giảm sự tạo thành PI3 và tăng sự tạo thành AMP vòng
gây tăng bài tiết PTH. Như vậy bài tiết PTH tỉ lệ nghịch với nồng độ Ca trong


15

máu và ngưỡng (“set point”) của ion Ca cho bài tiết PTH là 1.3 mmol/l. Bài

Nồng độ PTH (pmol/l)

tiết PTH tối đa khi nồng độ ion Ca trong máu xung quanh 1.15 mmol/l.

Ion Ca (mmol/l)

Hình 3. Mối liên quan giữa bài tiết PTH và nồng độ ion Ca
1.3.3. Bệnh học cường cận giáp thứ phát do STM ,,,
CCGTP là bệnh lý tăng hoạt động của tuyến cận giáp xảy ra thứ phát
do nhiều nguyên nhân mà chủ yếu là do STM, dẫn đến tình trạng tuyến cận
giáp bài tiết quá nhiều hormon PTH gây mất cân bằng Calci – Phospho trong
cơ thể.

Giảm
MLCT

Cường cận giáp thứ phát là một biến chứng phổ biến, được xem như
trực tiếp gây ra bệnh xương, rối loạn chuyển hóa chất khoáng và làm nặng
thêm bệnh tim mạch ở bệnh nhân STM giai đoạn cuối.


16

↓ MLCT

↑ P máu

ứ đọng P
Xương kháng lại PTH

Ca máu thấp
↓ hấp thu Ca ở ruột

Chất hoạt hóa PTH

↑ tổng hợp và bài tiết PTH, Phì đại TCG

Giảm MLCT
Giảm P
↓ 1,25(OH)2(VitD
UC1hydroxylase

Sơ đồ 1. Bệnh học cường cận giáp thứ phát trong STM

Khi có suy thận, phospho ứ trệ gây giảm nồng độ calci từ đó gây kích
thích tuyến cận giáp tăng bài tiết PTH. Phospho ứ đọng còn gây giảm men 1alpha hydroxylase dẫn tới giảm sự tạo thành 1,25 (OH)2 vitamin D3 (calcitriol)chất chuyển hóa mạnh nhất của Vitamin D. Calcitriol kích thích hấp thu calci ở
ruột và huy động calci từ xương. Calcitriol còn trực tiếp ngăn chặn giải phóng
PTH, độc lập với tác dụng huy động Ca từ xương của nó. Nồng độ calcitriol
thấp dẫn đến giảm hấp thu calci, calci máu giảm kích thích bài tiết PTH.
Như vậy các yếu tố gây ra calci máu thấp và CCGTP bao gồm ứ trệ


17

phospho, giảm chuyển hóa vitamin D, xương đề kháng tác dụng huy động
calci của PTH, biến đổi bài tiết PTH có liên quan tới điều hòa calci và giảm tỉ
lệ giáng hóa của PTH.
1.3.3.1. Ứ đọng phospho và giảm calcitriol
Giả thuyết ban đầu cho cơ chế CCGTP ở BN STM là “trade off
hypothesis” của Bricker and Slatopolsky - học thuyết trao đổi. Khi MLCT
giảm, bài tiết P qua thận giảm dẫn đến nồng độ phospho máu tăng lên gây
giảm tạm thời nồng độ calci máu, điều đó dẫn tới tuyến cận giáp được kích
thích tăng sản xuất PTH để giảm tái hấp thu phosphat ở ống thận, tăng thải
phosphat qua đường niệu, huy động calci từ xương. Nồng độ phospho và
calci máu trở về bình thường với cái giá phải trả là tăng bài tiết PTH. Phospho
máu thường tăng ở giai đoạn 4-5 của BTMT.
Mặt khác, khi chức năng thận tồi đi gây giảm men 1-hydroxylase tại
thận dẫn đến giảm tổng hợp calcitriol. Tăng phosphat còn ức chế men 1hydroxylase tại thận gây giảm tổng hợp calcitriol. Việc hạn chế phospho có
thể dẫn đến giảm nồng độ PTH và hiện tượng này độc lập với nồng độ calci
hoặc calcitriol. Điều này gợi ý nồng độ phospho có thể ảnh hưởng trực tiếp
đến bài tiết PTH.
1.3.3.2. Kém hấp thu calci
Ở bệnh nhân có BTMT mức độ trung bình, nồng độ calcitriol bình
thường hoặc giảm nhẹ, hấp thu calci tương đối bình thường. Trong suy thận

nặng, giảm calcitriol có thể dẫn tới giảm hấp thu calci ở đường tiêu hóa, nồng
độ calci máu thấp sẽ kích thích mạnh bài tiết PTH, dẫn tới tăng hủy xương để
đưa nồng độ calci về mức bình thường.


18

1.3.3.3. Xương kháng lại tác dụng huy động Calci của PTH
Ở BN giảm calci máu có suy thận, xương phản ứng với tác dụng huy
động calci của PTH kém hơn là ở người bình thường hoặc ở bệnh nhân có suy
cận giáp. Điều này gợi ý khi nồng độ PTH cao, đáp ứng với tác dụng huy
động calci sẽ giảm xuống, dẫn tới một vòng xoắn bệnh lý ở bệnh nhân suy
thận: trên những bệnh nhân này, đáp ứng kém với tác dụng huy động calci sẽ
dẫn tới calci máu thấp → kích thích bài tiết PTH → nồng độ PTH tăng dẫn
đến xương đáp ứng tồi hơn với tác dụng của PTH . Hạn chế phospho cải thiện
tác dụng huy động calci của PTH nhưng cơ chế chưa rõ ràng.
1.3.3.4. Điều chỉnh bài tiết PTH do thay đổi nồng độ Calci
Ở BN BTMT, tuyến cận giáp kém nhạy cảm với tác dụng ức chế bài
tiết PTH của nồng độ Ca trong máu .
Nhiều nghiên cứu sau này đã chỉ ra rằng calcitriol giảm tổng hợp
prepro-PTH bằng cách giảm quá trình sao chép gene qua ARN. Nghiên cứu
còn chỉ ra rằng có sự giảm số lượng receptor của calcitriol trong tuyến cận
giáp ở bệnh nhân tăng ure máu và điều này có thể đẩy mạnh sự kháng PTH.
Một điều thú vị là chất truyền tin mRNA của calcitriol receptor tăng lên khi
tuyến cận giáp tiếp xúc với calcitriol. Điều này gợi ý calcitriol có thể điều
chỉnh tăng receptor của chính nó.
Ca-Receptor trên màng tế bào tuyến cận giáp nhận biết nồng độ calci
ngoài tế bào và điều chỉnh bài tiết PTH bằng cách thay đổi trong chu chuyển
phosphoinositide và cytosolic. Người ta đã chứng minh có sự giảm số lượng
Ca-receptor trong tuyến cận giáp của bệnh nhân tăng ure và đây có thể là một

19

cơ chế gây ảnh hưởng đến độ nhạy cảm của tuyến cận giáp với nồng độ Ca ở
bệnh nhân suy thận.
1.3.3.5. Phì đại tuyến cận giáp
Phì đại tuyến cận giáp là điểm dễ thấy ở bệnh nhân tăng ure máu có
cường cận giáp thứ phát mức độ nặng. Các yếu tố dẫn tới phì đại tế bào tuyến
cận giáp còn chưa được hiểu biết nhiều. Tuy nhiên các nghiên cứu in vivo ở
động vật tăng ure máu đã gợi ý rằng cung cấp calcitriol làm chậm lại quá trình
phì đại tuyến cận giáp và điều này độc lập với sự thay đổi nồng độ calci máu.
Phì đại tuyến không hồi phục ngay cả khi điều trị calcitriol trong một thời
gian ngắn.
1.3.4. Triệu chứng của cường cận giáp thứ phát (CCGTP) ,
Triệu chứng của CCGTP xuất hiện khi có suy thận tiến triển, nhưng các rối
loạn về chuyển hóa chất khoáng có thể đã xảy ra ở giai đoạn sớm của suy thận.
1.3.4.1. Triệu chứng lâm sàng
- Đau xương, nặng có thể làm BN nằm liệt giường. Triệu chứng đau có
thể không rõ ràng và khu trú vùng lưng, hông, cẳng chân. Có thể đau lưng do
xẹp đốt sống, đau ngực do gãy xương sườn thứ phát.
- Yếu cơ là một triệu chứng hay gặp. Men cơ bình thường, điện cơ biến
đổi không đặc hiệu.
- Ngứa hay gặp, nhất là trong CCGTP nặng, có thể là do lắng đọng
Calci ở da.
- Có thể có hoại tử do thiếu máu ngoại vi và calci hóa mạch máu.
- Đau khớp cấp và viêm quanh khớp do lắng đọng các tinh thể
hydroxyapatite, có thể xảy ra khi có CCG nặng.

20

- Đứt gân có thể xảy ra, là hậu quả của bất thường chuyển hóa collagen
do ure máu cao và liên quan lắng đọng B2 microglobulin.
- Ở trẻ em, có thể có biến dạng xương, uốn cong xương chày và xương
đùi, trật mấu chuyển. Chậm lớn là hậu quả của sự kết hợp giữa suy dinh
dưỡng, nhiễm toan chuyển hóa và nhuyễn xương. Điều chỉnh được những bất
thường này có thể cải thiện sự phát triển của trẻ.
1.3.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
- Tăng PTH máu, thường xảy ra ở giai đoạn sớm (bệnh thận mạn tính
giai đoạn II-III).
- Giảm Calci máu do tiến triển của bệnh thận.
- Tăng phospho máu xuất hiện khi MLCT <25ml/ph.
- Tăng Magne máu xảy ra khi MLCT <15 ml/ph. Cần chú ý khi dùng
các thuốc kháng acid có chứa Magne.
- Phosphatase kiềm thường tăng.
- Tế bào học xương: Là XN cần thiết cho chẩn đoán của bệnh nhuyễn
xương thận.
. Viêm xơ xương
. Hoại tử xương
1.3.4.3. Thăm dò tuyến cận giáp bằng chẩn đoán hình ảnh
 Trên XQ ,
- Bất thường trên XQ: tăng hủy xương, hay gặp nhất ở vùng dưới vỏ
xương của xương tay, cổ xương đùi và xương đòn.
- Có thể thấy bất thường hủy xương dạng đốm trên XQ xương sọ. Gãy
xương giả có thể thấy trong bệnh nhuyễn xương.
- Đôi khi sự khác biệt giữa bệnh nhuyễn xương và thiểu sản xương trên
XQ không nhiều và đòi hỏi sinh thiết xương để chẩn đoán xác định.

21

- Có thế thấy các lắng đọng calci ngoài xương trên XQ.
 Đo mật độ xương:
- Có nhiều phương pháp đo.
- Phương pháp hiệu quả nhất, dễ thực nhất là đo mật độ xương bằng
cách đo hấp thụ tia X năng lượng kép.
 CT Scanner và MRI
CT:
- Được chỉ đinh trong tìm kiếm phì đại TCG.
- Ưu điểm hơn so với siêu âm là có thể thăm dò được hình ảnh ở cả
vùng cổ và trung thất
- Có thể dương tính giả trong hạch lympho, nhân tuyến giáp. Có thể bỏ
sót TCG nằm trong tuyến giáp.
- Độ đặc hiệu trong CCG tiên phát hơn là trong CCG thứ phát do
adenom tuyến bắt thuốc cản quang tốt hơn. Độ đặc hiệu 68%.
MRI:
- Là biện pháp được sử dụng để thăm dò hình ảnh ở cả vùng cổ và trung thất.
- Có thể dựng hình trên nhiều mặt phẳng.
- Nhìn chung, TCG có độ nhạy cao hơn so với tuyến giáp ở pha T2.
- Độ nhạy của phương pháp khoảng 75%.
 Xạ hình tuyến cận giáp (Scintigraphy) ,
- Xạ hình tuyến cận giáp là sử dụng đồng vị phóng xạ Iodine-123, hoặc
Thallium-201 hay 99mTc-methoxyisobutylisonitrile (99mTc-MIBI)
trong đánh giá kích thước, hình dáng, chức năng, vị trí tuyến cận giáp.
- Việc sử dụng 99mTc-MIBI bắt đầu từ năm 1989 và nhanh chóng trở
nên phổ biến trong xạ hình TCG. MIBI được loại bỏ khỏi tuyến giáp nhanh
hơn TCG bị tổn thương. Lý do sự ứ đọng của MIBI ở TCG tổn thương liên

22

quan đến các TB ưa oxy. Đây là những TB chứa nhiều ty thể và MIBI được
lưu lại trong TB chủ yếu là ở ty thể.
- Đây là phương pháp đơn giản dễ thực hiện.
- Tuy nhiên, đôi khi xảy ra âm tính giả (TCG tổn thương không bắt
MIBI) hoặc dương tính giả (hạch lympho ở vùng cổ, tuyến giáp bị tổn thương
có thể giữ lại MIBI). Để khắc phục hiện tượng này, người ta dùng việc xóa
nền các hình ảnh của tuyến giáp.
- Độ nhạy của scintygraphie với 99mTc-MIBI cho việc phát hiện phì
đại TCG kém hơn so với adenom TCG.
 Siêu âm
- Tuyến cận giáp bình thường nhiều TB mỡ do đó khó phân biệt với tổ
chức tuyến giáp xung quanh bằng siêu âm ngay cả khi dùng đầu dò có độ
phân giải cao.
- Trong trường hợp CCGTP do suy thận, có thể quan sát thấy TCG là
do tuyến tăng sản tế bào và giảm lớp mỡ đệm xung quanh tuyến. TCG dưới
siêu âm là một khối hình trứng giảm âm đồng nhất với đường viền tăng âm
bao quanh tuyến.
- Phì đại tuyến dạng nhân cho thấy trên siêu âm nhân giảm âm phân
biệt rõ với tuyến giáp xung quanh.
- Sử dụng công thức tính (4/3 π x ½ đường kính trước sau x ½ đường
kính bên x ½ đường kính trên dưới) có thể tính được thể tích tuyến bằng
mm3. Tuyến với ít nhất 2 đường kính > 5 mm và thể tích < 500 mm3 được
cho là tuyến bệnh lý (phì đại lan tỏa hoặc phì đại đa dòng), ngược lại tuyến có


23

1 đường kính > 1 cm và thể tích ≥500 mm3 được cho là thoái hóa dạng nhân

đơn dòng (monoclonal nodular degeneration).
- Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán CCG: độ nhạy khoảng 60%, độ
đặc hiệu khoảng 80- 91% tùy theo nghiên cứu.
- Siêu âm hạn chế trong xác định TCG lạc chỗ (sau khí quản, sau thực
quản, trong trung thất). Có thể nhầm lẫn phì đại TCG với nhân tuyến giáp
hoặc hạch bạch huyết.
1.3.5. Điều trị cường cận giáp thứ phát do STM
1.3.5.1. Điều trị nội khoa ,
 Kiểm soát phospho
- Hạn chế phospho trong khẩu phần ăn để tránh tích lũy phospho (hạn
chế thịt và các sản phẩm bơ sữa).
- Khi MLCT < 20-30 ml/ph, tiến triển của việc tăng phosphat máu ngày
càng tăng, việc sử dụng các chất gắp phospho ở ruột là cần thiết.
- Chất gắp phospho có chứa nhôm trước kia thường được sử dụng, ngày
nay ít sử dụng do nguy cơ ngộ độc nhôm. Hiện nay các chất gắp phospho có
chứa calci được sử dụng rộng rãi như calcium carbonat, calcium acetat khi sử
dụng cùng với bữa ăn có chứa phospho, mục tiêu làm hạn chế hấp thu
phospho và tăng hấp thu calcium ở đường tiêu hóa. Tuy nhiên cần điều chỉnh
tùy theo các xét nghiệm về calci, phospho và nồng độ PTH để tránh nguy cơ
tăng Ca máu.
- Thay đổi nồng độ calci trong dịch lọc thận nhân tạo cũng là một biện
pháp phối hợp với sử dụng chất gắp P. Khi sử dụng chất gắp phospho có chứa
calci, có nguy cơ làm nặng thêm tăng Ca máu. Khi đó cần giảm nồng độ calci
trong dịch lọc xuống dưới 2.5 mEq/l.


24

- Chất gắp phospho không có chứa calci hoặc nhôm, sevelamer
hydrochlorid, đã được sử dụng cho BN lọc máu. Tỉ lệ tăng calci máu ở BN

thận nhân tạo sử dụng sevelamer hydrochlorid thấp hơn so với sử dụng
calcium acetat.
 Điều chỉnh calci.
- Khi MLCT < 50 ml/ph, hấp thu calci ở hệ tiêu hóa giảm do giảm tổng
hợp calcitriol ở thận. Việc cung cấp đủ lượng calci để gắp phospho có thể đủ
để đảo ngược cân bằng âm của calci. Ở Bn điều chỉnh tốt nồng độ phopsho
mà có nồng độ calci máu thấp vẫn cần bổ sung calci.
- Nồng độ calci và phospho phải được theo dõi chặt chẽ để tránh tăng
calci máu và tăng sản phẩm Ca-P.
 Sử dụng vitamin D sterol.
- Do nồng độ calcitriol thấp đóng vai trò quan trọng trong bệnh học
CCGTP trong STM, việc cung cấp calcitriol có vai trò quan trọng trong điều
trị. Ở một số nước, người ta sử dụng 1-α hydroxycholecalciferol là một chất
được chuyển hóa thành calcitriol, hoặc paricalcitol, falecalcitriol,..với cùng
một mục đích như sử dụng calcitriol. Cung cấp calcitriol có ích trong giảm
nồng độ PTH và cải thiện đáng kể các triệu chứng trên tế bào học xương.
- Sử dụng calcitriol tùy theo mức độ của STM và mức độ CCG. Ở giai
đoạn sớm của STM, liều thấp calcitriol có thể đã đủ để hạn chế CCG. Cần
theo dõi sát để tránh tăng Ca máu và Ca niệu để dẫn đến làm tổn hại thêm
chức năng thận. Ở giai đoạn cuối của BTMT, liều cao calcitriol có thể cần
thiết. Ở BN lọc máu, liều calcitriol đường tĩnh mạch hoặc liều cao calcitriol
đường uống dùng kiểu làn sóng có thể giảm đáng kể nồng độ PTH và cải
thiện bệnh loạn dưỡng xương do thận.


25

- Khi CCG mức độ rất nặng (PTH >2000 pg/ml), giảm PTH bằng điều
trị calcitriol sẽ khó khăn. Có thể lí giải do thiếu mối liên quan giữa vitamin D
– receptor và receptor nhận cảm Ca trong TCG phì đại dạng nhân, vì vậy việc

cung cấp calcitriol hoặc tăng nồng độ Ca máu sẽ ít có hiệu quả làm giảm tổng
hợp PTH. Những tuyến phì đại như vậy cần phải phẫu thuật.
1.3.5.2. Can thiệp tuyến cận giáp
Khi điều trị nội khoa không điều chỉnh được các rối loạn của CCGTP,
việc can thiệp TCG được tiến hành. Các biện pháp can thiệp bao gồm cắt
TCG, điều trị bằng siêu âm cường độ cao tập trung và tiêm ethanol vào TCG
dưới hướng dẫn siêu âm.
 Tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol :
Là một phương pháp được phát hiện lần đầu bởi Luigi Solbiati năm
1980, phát triển ở Nhật những năm đầu thập kỷ 90 với tiêm tuyến cận giáp
bằng ethanol. Năm 2000, guideline cho việc tiêm tuyến cận giáp bằng ethanol
đã được xuất bản ở Nhật. Sau đó, guideline đã được chỉnh sửa vào năm 2006
và có thêm nhiều chế phẩm có thể thay thế ethanol để tiêm vào tuyến cận giáp
như calcitriol, vitamin D hoạt động, 22 oxacalcitriol, acetic acid.
♦ Chỉ định:
- Nồng độ PTH toàn phần ≥ 400 pg/ml
- Bằng chứng của viêm xơ xương hoặc bệnh xương luân chuyển trên
XQ và các marker chuyển hóa xương.
- Phì đại tuyến cận giáp trên siêu âm.
- Kháng điều trị thuốc.
- BN được giải thích và đồng ý làm thủ thuật.
♦ Không nên thực hiện thủ thuật này nếu có các tiêu chí sau