NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG nội SOI ĐƯỜNG mật và tán sỏi điện THỦY lực TRONG mổ mở tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội từ THÁNG 42014 đến THÁNG 92015

B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN HUY TIN

Nghiên cứu ứng dụng nội soi đờng mật
và tán sỏi điện thủy lực trong mổ mở tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội Từ tháng 4/2014 đến tháng 9/2015
Chuyờn ngnh : Ngoi - Gan mt
Mó s
: CK.62720730

LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II
Ngi hng dn khoa hc:
GS.TS. H Vn Quyt

H NI 2015
LI CM N


Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đã
nhận được nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và các cơ quan.
Tôi xin trân trọng cảm ơn: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo
sau đại học, Bộ môn Ngoại Trường Đại Học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng
kế hoạch tổng hợp bệnh viện ĐH Y Hà Nội. Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn GS. TS
Hà Văn Quyết người thầy đã tận tình hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt quá trình
học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin bầy tỏ lòng biết ơn các thầy trong hội đồng chấm luận văn, đã
đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn

chỉnh luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể cán bộ, nhân viên khoa ngoại,
Thư viện bệnh viện ĐH Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong
suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi luôn biết ơn sự giúp đỡ vô tư, tận tình của các anh chị đi trước,
bạn bè đồng nghiệp, tập thể khoa ngoại Bệnh viện ĐK tỉnh Quảng Ninh là
những người luôn động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.
Tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
đồng ý tham gia trong nghiên cứu này.
Cuối cùng tôi xin được dành lòng biết ơn sâu sắc tới: Bố, mẹ, vợ, các
con và những người thân trong gia đình đã luôn bên cạnh động viên chăm
sóc tạo điều kiện tốt nhất giúp tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và
hoàn thành luận văn này !
Xin trân trọng cảm ơn !
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015
Tác giả
Nguyễn Huy Tiến

LỜI CAM ĐOAN


Tôi là Nguyễn Huy Tiến học viên lớp chuyên khoa II khóa 27, chuyên
ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Hà Văn Quyết.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 10 tháng 11 năm 2015
Tác giả

Nguyễn Huy Tiến


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN.................3
1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới.......................................................................3
1.1.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam......................................................................4
1.2. GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU HỌC NỘI SOI VÀ NHŨNG BIẾN ĐỔI GIẢI PHẪU
TRONG ỨNG DỤNG TÁN SỎI...............................................................................6
1.2.1. Giải phẫu của gan và đường mật..........................................................................6
1.2.2. Giải phẫu học học nội soi...................................................................................10
1.2.3. Phân chia phân thùy gan theo Tôn Thất Tùng: Sự phân chia gan trên thế giới có
nhiều quan điểm khác nhau: Sau đây là cách phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
[45]....................................................................................................................13
1.2.4. Phân chia phân thùy gan theo Việt Nam thích nghi với T.A. 1997...................14
1.2.5. Những thay đổi giải phẫu đường mật ứng dụng trong nội soi đường mật.........15
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CÁC LOẠI SỎI MẬT...............................................17
1.3.1. Sỏi sắc tố............................................................................................................18
1.3.2. Sỏi Cholesterol...................................................................................................19
1.3.3. Thành phần hoá học của sỏi mật........................................................................20
1.3.4. Nhiễm khuẩn và nhiễm ký sinh trùng đường mật..............................................21
1.4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT.......................................22
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.........................................................................................22

1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng..................................................................................22
1.4.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh...............................................................22
1.4.4. Chẩn đoán sỏi mật..............................................................................................24
1.4.5. Diễn biến của sỏi mật.........................................................................................25
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT...................................................................25
1.5.1. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ mở kinh điển.....................................................26
1.5.2. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi...............................................................30


1.5.3. Lấy sỏi bằng phương pháp can thiệp qua da......................................................31
1.5.4. Lấy sỏi bằng phương pháp nội soi ống tiêu hóa.................................................33
1.6. TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC...................................................................................34

CHƯƠNG 2....................................................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..................................................................................37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .........................................................................................37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................37
- Bệnh nhân mổ sỏi mật không sử dụng nội soi đường mật........................................37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............................................................................37
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU.......................................................................................37
2.3.1. Cỡ mẫu: cỡ mẫu thuận tiện (n =36 bn). ............................................................37
2.3.2. Phương tiện và dụng cụ .....................................................................................38
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu..........................................................................43
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU........................................................................55
2.5. PHÂN LOẠI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT................................................................56
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.........................................................................56

CHƯƠNG 3....................................................................................................57
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................57

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG................................................................................57
3.1.1. Tuổi....................................................................................................................57
3.1.2. Giới ....................................................................................................................58
3.1.3. Nghề nghiệp ......................................................................................................58
3.1.4. Tiền sử mổ sỏi mật ............................................................................................58
3.1.5. Tiền sử giun chui ống mật .................................................................................59
3.1.6. Tiền sử ERCP ....................................................................................................59
3.1.7. Tiền sử đau HSP, sốt, vàng da...........................................................................60
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ........................................................................................61
3.2.1. Triệu chứng cơ năng ..........................................................................................61
3.2.2. Bệnh nhân có tam chứng Charcot .....................................................................61
3.2.3. Triệu chứng thực thể .........................................................................................62


3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG................................................................................62
3.3.1. Xét nghiệm máu.................................................................................................62
3.3.2. Xét nghiệm nước tiểu ........................................................................................65
3.3.3. Tổn thương đại thể và SA trước mổ...................................................................66
3.3.4. Kích thước OMC................................................................................................66
3.3.5. Cấy dịch mật .....................................................................................................67
3.4. KẾT QUẢ SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ VÀ SAU MỔ ..................................................68
3.4.1. Kết quả siêu âm trước mổ..................................................................................68
3.4.2. Kết quả siêu âm sau mổ.....................................................................................70
3.5. KẾT QUẢ CHỤP XQ ĐƯỜNG MẬT SAU MỔ:....................................................72
3.6. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CÓ KẾT HỢP TÁN SỎI.............................................73
3.7. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT......................................74
3.7.1. Nội soi phát hiện hẹp đường mật.......................................................................74
3.8. NỘI SOI XÁC ĐỊNH SỎI TRONG PHẪU THUẬT...............................................76
3.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI VÀ XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT DO
SỎI QUA NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT.........................................................................79

3.9.1. Các phương pháp mổ.........................................................................................79
Nhận xét: Bệnh nhân có NSĐM và TSĐTL chiếm chủ yếu 94,4%. Không có bệnh
nhân nào phải cắt gan và lấy sỏi qua nhu mô gan.............................................79
3.9.2. Xử trí hẹp đường mật ........................................................................................79
3.10. MỘT SỐ TAI BIẾN TRONG VÀ SAU TÁN SỎI.................................................80
3.11. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN SÓT SỎI SAU TÁN SỎI..........................................82
3.12. KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC........................................83
3.13. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT............................................................................84
3.13.1. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật..................................................................84
3.13.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật.............................................................................85
3.13.3. Kết quả xa sau phẫu thuật................................................................................86

.........................................................................................................................86
Chương 4........................................................................................................87
BÀN LUẬN...................................................................................................87
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH LÝ SỎI MẬT......................................87


4.1.1. Các yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư.........................................................87
4.1.2. Các đặc điểm về tiền sử bệnh.............................................................................89
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG..........................................91
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng.............................................................................................91
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng......................................................................................92
4.3. TỔN THƯƠNG ĐẠI THỂ........................................................................................94
4.3.1. Gan có hình dạng bình thường...........................................................................94
4.3.2. Gan phì đại.........................................................................................................94
4.3.3. Gan teo với tổ chức hạt ở mặt gan.....................................................................94
4.5. VAI TRÒ CỦA ỐNG SOI MỀM TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT......................96
4.5.1. Nội soi chẩn đoán hẹp đường mật......................................................................96
Chúng tôi nội soi xác định được 29 trường hợp hẹp đường mật do sỏi (80,6%) (bảng

3.25). Có 15 trường hợp hẹp ngoài gan đơn thuần (13,9%). Số lượng bệnh nhân
chưa nhiều nên chúng tôi chưa dám so sánh với kết quả của các tác giả khác. 96
4.5.2. Nội soi xác định viêm mủ đường mật................................................................96
4.5.3. Nội soi chẩn đoán chảy máu đường mật............................................................97
4.5.4. Nội soi chẩn đoán vị trí sỏi đường mật..............................................................97
4.5.5. Nội soi đo kích thước sỏi...................................................................................98
4.5.6. Nội soi đánh giá màu sắc của sỏi.......................................................................99
4.5.7. Nội soi xác định tổn thương khác......................................................................99
4.6. KỸ THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT...................................................................100
4.6.1. Phương tiện nội soi..........................................................................................100
4.6.2. Kỹ thuật thực hiện............................................................................................100
4.7. KỸ THUẬT TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC............................................................101
4.7.1. Thông số kỹ thuật của máy tán sỏi và chọn cường độ, kiểu xung...................101
4.7.2. Thao tác tán sỏi................................................................................................102
4.8. CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI..............................................................................................104
4.9. ĐIỀU TRỊ HẸP DƯỜNG MẬT..............................................................................104
4.10. KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ TÁN SỎI ĐTL..............................................................110
4.10.1. Thời gian tán sỏi.............................................................................................110
4.10.2. Lựa chọn cường độ, kiểu xung tán sỏi...........................................................110
4.10.3. Hiệu quả của tán sỏi điện thủy lực.................................................................111


4.10.4. So sánh nội soi trong mổ sau tán sỏi với XQ đường mật...............................113
4.10.5. Một số nguyên nhân gây sót sỏi.....................................................................113
4.10.6. Một số tai biến và biến chứng sau tán sỏi......................................................115
4.10.7. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật................................................................117
4.10.8. Kết quả sớm sau phẫu thuật...........................................................................118
4.10.9. Kết quả xa sau phẫu thuật..............................................................................118

KẾT LUẬN..................................................................................................119

KIẾN NGHỊ.................................................................................................122
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1
PHỤ LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC

: Bạch cầu

BN

: Bệnh nhân

CLVT

: Cắt lớp vi tính (Computer Tomography Scanner)

CMĐM

: Chảy máu đường mật

ERCP

: Chụp mật tụy ngược dòng

GOT

: Glutamic oxaloacetic transaminase

GPT

: Glutamic pyruvic transaminas

HC

: Hồng cầu

HPT

: Hạ phần thùy

HSP

: Hạ sườn phải

MHS

: Mã hồ sơ

NSĐM

: Nội soi đường mật

OGC

: Ống gan chung

OGP

: Ống gan phải

OGT

: Ống gan trái

OMC

: Ống mật chủ

PTB

: Phân thùy bên

PTNS

: Phẫu thuật nội soi

PTS

: Phân thùy sau

PTT

: Phân thùy trước

SA

: Siêu âm

TSĐTL

: Tán sỏi điện thủy lực


DANH MỤC CÁC BẢNG
BỘ Y TẾ...........................................................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG
GAN..................................................................................................................3
1.2. GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU HỌC NỘI SOI VÀ NHŨNG BIẾN ĐỔI
GIẢI PHẪU TRONG ỨNG DỤNG TÁN SỎI.............................................6
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CÁC LOẠI SỎI MẬT..........................17
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tạo sỏi sắc tố (canxi-bilirubinate)..................................19
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tạo sỏi sắc tố (canxi-bilirubinate)..................................19
1.4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT..................22
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT...............................................25
1.6. TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC................................................................34
CHƯƠNG 2....................................................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................37
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU...................................................................37
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................55
2.5. PHÂN LOẠI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT............................................56
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................56
CHƯƠNG 3....................................................................................................57
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................57

3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................57
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................57


Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp............................................................58
Bảng 3.3. Số lần đã mổ sỏi mật.....................................................................59
Bảng 3.4. Tiền sử giun chui ống mật...........................................................59
Bảng 3.5. Tiền sử ERCP...............................................................................59
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ......................................................................61
Bảng 3.6. Một số triệu chứng cơ năng.........................................................61
Bảng 3.7. Một số triệu chứng thực thể........................................................62
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.............................................................62
Bảng 3.8. Xét nghiệm công thức máu..........................................................63
Bảng 3.9. Xét nghiệm bạch cầu....................................................................64
Bảng 3.10. Một số xét nghiệm sinh hóa máu...............................................64
Bảng 3.11. Xét nghiệm Bilirubin máu........................................................64
Bảng 3.12. Amylasa niệu..............................................................................65
Bảng 3.13. Tổn thương đại thể và SA trước mổ........................................66
Bảng 3.14. Kích thước OMC........................................................................66
Bảng 3.15. Cấy dịch mật...............................................................................67
Bảng 3.16. Các loại vi khuẩn........................................................................67
3.4. KẾT QUẢ SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ VÀ SAU MỔ .............................68
Bảng 3.17. Siêu âm vị trí sỏi trước mổ.........................................................68
Bảng 3.18. Siêu âm số lượng sỏi trước mổ..................................................69
Bảng 3.19. Siêu âm kích thước sỏi trước mổ...............................................69
Bảng 3.20. Siêu âm phát hiện một số tổn thương khác trước mổ.............70
Bảng 3.21. Siêu âm vị trí sỏi sót sau mổ......................................................71
Bảng 3.22. Siêu âm xác định số lượng sỏi sót sau mổ................................71
Bảng 3.23. Siêu âm kích thước sỏi sót sau mổ............................................71
3.5. KẾT QUẢ CHỤP XQ ĐƯỜNG MẬT SAU MỔ:...............................72

Bảng 3.24. Kết quả chụp XQ đường mật sau mổ.......................................72


3.6. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CÓ KẾT HỢP TÁN SỎI........................73
3.7. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT..................74
Bảng 3.25. Nội soi phát hiện hẹp đường mật trong mổ..............................74
Bảng 3.26. Nội soi phát hiện viêm mủ đường mật trong mổ.....................74
Bảng 3.27. Nội soi xác định vị trí chảy máu trong đường mật..................75
3.8. NỘI SOI XÁC ĐỊNH SỎI TRONG PHẪU THUẬT..........................76
Bảng 3.28. Nội soi xác định vị trí sỏi............................................................76
Bảng 3.29. Nội soi xác định kích thước sỏi..................................................77
Bảng 3.30. Nội soi xác định màu sắc sỏi......................................................77
3.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI VÀ XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG
ĐƯỜNG MẬT DO SỎI QUA NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT............................79
Bảng 3.31. Các phương pháp mổ................................................................79
Bảng 3.32. Xử trí hẹp đường mật ................................................................79
3.10. MỘT SỐ TAI BIẾN TRONG VÀ SAU TÁN SỎI............................80
Bảng 3.34. Tai biến trong và sau mổ..........................................................80
3.11. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN SÓT SỎI SAU TÁN SỎI......................82
Bảng 3.33. Những nguyên nhân sót sỏi.......................................................82
3.12. KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC....................83
Bảng 3.35. Thời gian tán sỏi.........................................................................83
Bảng 3.36. Xung điện sử dụng trong tán sỏi...............................................83
Bảng 3.37. Hiệu quả tán sỏi..........................................................................83
Bảng 3.38. So sánh kết quả chẩn đoán của nội soi sau tán sỏi với XQ.....84
3.13. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT.........................................................84
Bảng 3.39. Kết quả sớm sau phẫu thuật......................................................85
Bảng 3.40. Kết quả xa sau phẫu thuật.........................................................86
.........................................................................................................................86
Chương 4........................................................................................................87

BÀN LUẬN...................................................................................................87
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH LÝ SỎI MẬT.................87
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG......................91
Bảng 4.1. Bệnh nhân có tam chứng Charcot của một số tác giả...............92
Bảng 4.2. Kết quả xét nghiệm bạch cầu của một số tác giả.......................93
4.3. TỔN THƯƠNG ĐẠI THỂ....................................................................94
4.5. VAI TRÒ CỦA ỐNG SOI MỀM TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT
.........................................................................................................................96
4.6. KỸ THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT................................................100
4.7. KỸ THUẬT TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC........................................101
4.8. CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI............................................................................104
4.9. ĐIỀU TRỊ HẸP DƯỜNG MẬT..........................................................104
4.10. KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ TÁN SỎI ĐTL..........................................110
Bảng 4.3. Kết quả sớm sau phẫu thuật có tán sỏi điện thủy lực của một
số tác giả.......................................................................................................118
KẾT LUẬN..................................................................................................119
KIẾN NGHỊ.................................................................................................122
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

BỘ Y TẾ...........................................................................................................1
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1......................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG
GAN..................................................................................................................3

1.2. GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU HỌC NỘI SOI VÀ NHŨNG BIẾN ĐỔI
GIẢI PHẪU TRONG ỨNG DỤNG TÁN SỎI.............................................6
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA CÁC LOẠI SỎI MẬT..........................17
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tạo sỏi sắc tố (canxi-bilirubinate)..................................19
Sơ đồ 1.1. Cơ chế tạo sỏi sắc tố (canxi-bilirubinate)..................................19
1.4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN SỎI ĐƯỜNG MẬT..................22
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT...............................................25
1.6. TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC................................................................34
CHƯƠNG 2....................................................................................................37
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...............................................................37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........................................................37
2.3. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU...................................................................37
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU....................................................55
2.5. PHÂN LOẠI KẾT QUẢ PHẪU THUẬT............................................56
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU.....................................................56
CHƯƠNG 3....................................................................................................57
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................................57


3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG.............................................................57
Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới......................................................................58
Biểu đồ 3.2. Bệnh nhân có tiền sử tam chứng Charcot..............................60
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG ......................................................................61
Biểu đồ 3.3. Bệnh nhân có tam chứng Charcot..........................................62
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.............................................................62
3.4. KẾT QUẢ SIÊU ÂM TRƯỚC MỔ VÀ SAU MỔ .............................68
3.5. KẾT QUẢ CHỤP XQ ĐƯỜNG MẬT SAU MỔ:...............................72
3.6. CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CÓ KẾT HỢP TÁN SỎI........................73
Biểu đồ 3.4. Chỉ định phẫu thuật.................................................................73

3.7. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT..................74
3.8. NỘI SOI XÁC ĐỊNH SỎI TRONG PHẪU THUẬT..........................76
3.9. CÁC PHƯƠNG PHÁP LẤY SỎI VÀ XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG
ĐƯỜNG MẬT DO SỎI QUA NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT............................79
3.10. MỘT SỐ TAI BIẾN TRONG VÀ SAU TÁN SỎI............................80
3.11. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN SÓT SỎI SAU TÁN SỎI......................82
3.12. KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC....................83
3.13. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT.........................................................84
Biểu đồ 3.5. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật........................................85
.........................................................................................................................86
Chương 4........................................................................................................87
BÀN LUẬN...................................................................................................87
4.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH LÝ SỎI MẬT.................87
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG......................91
4.3. TỔN THƯƠNG ĐẠI THỂ....................................................................94
4.5. VAI TRÒ CỦA ỐNG SOI MỀM TRONG NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT
.........................................................................................................................96


4.6. KỸ THUẬT NỘI SOI ĐƯỜNG MẬT................................................100
4.7. KỸ THUẬT TÁN SỎI ĐIỆN THỦY LỰC........................................101
4.8. CHỈ ĐỊNH TÁN SỎI............................................................................104
4.9. ĐIỀU TRỊ HẸP DƯỜNG MẬT..........................................................104
4.10. KẾT QUẢ NỘI SOI VÀ TÁN SỎI ĐTL..........................................110
KẾT LUẬN..................................................................................................119
KIẾN NGHỊ.................................................................................................122
TÀI LIỆU THAM KHẢO..............................................................................1


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể ngoài các khe - rãnh của gan [45]..................................7
Hình 1.2. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan [45]...........................................9
Hình 1.3. Hệ thống đường mật trong và ngoài gan [45]............................10
Hình 1.4. Ống gan trái và ống gan phải (phân thùy trước và sau)...........11
Hình 1.5. Ống gan hạ phân thùy 2, 3, 4 của gan trái..................................12
Hình 1.6. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng [45].....................................13
Hình 1.7. Các biến đổi giải phẫu đường mật theo C.Couinaud [46]........15
Hình 1.8. Thay đổi vị trí kết hợp ống PTB và HPTIV [46].......................16
Hình 1.9. Các thay đổi của ống mật trong gan đổ vào ống cổ túi mật và
túi mật [46].....................................................................................................16
Hình 1.10. Các hình thức kết hợp ống cổ túi mật và OMC [46]...............17
Hình 1.11. Các thay đổi giải phẫu đường mật vùng rốn gan [47].............17
Hình 1.12. Nối mật chủ- tá tràng gián tiếp..................................................30
Hình 1.13. Nối ống chủ hỗng- tràng trên quai Omega (không và có thủ
thuật Tomoda)...............................................................................................30
Hình 1.14. Nối OMC - hỗng tràng...............................................................30
Hình 1.15. Nối mật ruột – để đầu ruột dưới da..........................................30
Hình 1.16. Nối mật ruột kết hợp đặt dẫn lưu trong gan............................30
Hình 1.17. TSĐTL dưới hướng dẫn của nội soi bàng quang của Reuter
HJ [123]..........................................................................................................34
Hình 1.18. TSĐTL qua Kehr của Burhenne HJ [122]...............................34
Hình 2.1. Ống soi mềm Karl Storz-Đức......................................................38
Hình 2.2. Chiều quay xuống của ống soi mềm............................................38
Hình 2.3. Chiều quay lên của ống soi mềm.................................................38


Hình 2.4. Đường vào của điện cực TSĐTL qua kênh dụng cụ của ống soi
mềm................................................................................................................39
Hình 2.5. Phần điều khiển............................................................................39
Hình 2.6. Dàn máy xử lý hình ảnh Karl Storz - Đức.................................40

Hình 2.7. Điện cực TSĐTL...........................................................................41
Hình 2.8. Máy tán sỏi nội soi Calcusplit (Karl Storz – Đức).....................41
Hình 2.9. Rọ lấy sỏi........................................................................................42
Hình 2.10. Bộ nong Beriqué..........................................................................42
Hình 2.11. Chỗ phân chia ống gan phải và ống gan trái...........................47
Hình 3.1. Hình ảnh áp xe gan do sỏi............................................................70
Hình 3.2. Hình ảnh chụp kehr sau mổ (sạch sỏi).......................................73
Hình 3.3. Viêm mủ và giun đường mật.......................................................75
Hình 3.4. Sỏi trong gan.................................................................................77
Hình 3.5. Hình ảnh sỏi trong đường mật....................................................78
Hình 3.6. Hình ảnh hẹp đường mật trước nong.........................................80
Hình 3.7. Hình ảnh hẹp đường mật sau khi nong......................................80
Hình 3.8. Vị trí đầu tán có thể gây tổn thương đường mật.......................81
Hình 3.9. Vị trí đầu tán có thể gây thủng đường mật................................81
Hình 3.10. Hình ảnh thủng và Chảy máu trong đường mật.....................81
Hình 4.1. Vị trí đâu tán có thể gây tổn thương đường mật [42]..............103
Hình 4.2. Vi trí đâu tán có thể gây thủng đường mật [42].......................103
Hình 4.3. Vị trí đầu tán đặt đúng [42].......................................................103
Hình 4.4. Hẹp đường mật type I, II, III [23]............................................105
Hình 4.5. Hẹp đường mật type IV [23].....................................................105
Hình 4.6. Hẹp đường mật trung tâm- tạo hình đường mật [57].............107
Hình 4.7. Hẹp đường mật, sỏi mức phân thùy: Cắt gan phân thủy và hẹp
đường mật, sỏi mức hạ phân thùy: TSĐTL qua NSĐM [57]..................107


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi đường mật là một bệnh ngoại lý thường gặp ở nhiều nước trên thế
giới. Tùy theo địa dư và dân tộc mà vị trí sỏi mật có khác nhau. Trong khi ở

các nước Châu Âu, Châu Mỹ chủ yếu là sỏi túi mật, sỏi trong gan hiếm gặp
thì ở Đông Nam Á (Việt Nam, Trung Quốc…) tỷ lệ sỏi đường mật và sỏi
trong gan lại rất cao lên tới 53,3 - 61% [1], [2].
Biến chứng của sỏi mật là rất nguy hiểm như nhiễm trùng đường mật,
thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, ápxe gan đường mật, chảy máu
đường mật….
Phương pháp chẩn đoán và điều trị đã được tiến hành trong các cơ sở
điều trị nội khoa và ngoại khoa. Mỗi phương pháp đều có ưu điểm riêng và có
những chỉ định phù hợp với từng loại sỏi đường mật.
Các phương pháp chẩn đoán: siêu âm là phương pháp phát hiện sỏi có
độ nhạy cao từ 93-95,5% [3],[4], tuy nhiên siêu âm lại phụ thuộc vào kinh
nghiệm người đọc đặc biệt trong trường hợp bụng chướng và thành bụng dày
hay có vét mổ cũ…SA bộc lộ nhiều hạn chế.
Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao (độ nhạy 8697,9%, độ đặc hiệu 93-99%) [5],[6],[7] tuy nhiên không đánh giá được tổn
thương nhu mô gan, trong trường hợp hẹp khít đường mật, thuốc cản quang
không qua được chỗ hẹp nên không đánh giá được tổn thương đường mật sau
sỏi và sau chỗ hẹp.
Chụp CLVT và MRI là các phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện
đại, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao, thường được chỉ định khi
SA không phân biệt được sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường mật
hoặc các biến chứng của sỏi mật. Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng không
cao (70-100HU), chụp CLVT cũng không phân biệt được bùn mật và
máu cục. Đối với sỏi đồng tỷ trọng hoặc có tỷ trọng thấp hơn dịch mật,
chụp CLVT thường cho âm tính giả bởi vậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao lên
tới 77,6% [2],[8].


2

Các phương pháp chẩn đoán trên đều là phương pháp chẩn đoán gián

tiếp. Nội soi đường mật (NSĐM) cho phép quan sát trực tiếp đường mật để
phát hiện sỏi và tổn thương đường mật cũng như điều trị sỏi mât.
Ở nước ta, NSĐM được các tác giả Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…đưa
vào ứng dụng tại bệnh viện Việt - Đức từ nhũng năm 1999- 2000. Trước kia, khi
chưa có nội soi tán sỏi thì phẫu thuật chủ yếu là mở ống mật chủ, lấy sỏi bằng
dụng cụ và bơm rửa đường mật. Phương pháp này gặp khó khăn do lấy sỏi
mò mẫm, tỷ lệ sót sỏi còn từ 50 - 81,5% [9]... NSĐM bằng ống soi mềm trong
mổ mở kết hợp các kỹ thuật tán sỏi bằng điện thủy lực đã hạ thấp tỷ lệ sỏi sót
35,8 – 40% [10].
Việc điều trị đối với bệnh nhân có sỏi trong gan vẫn còn phức tạp và gặp
nhiều khó khăn. Trên thế giới cũng như trong nước, người ta đã nghiên cứu và
áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau trong điều trị phẫu thuật đối với bệnh lý này:
như mở ống mật chủ lấy sỏi bằng kìm Mirizzi, mở nhu mô gan lấy sỏi, cắt gan
lấy sỏi... kết quả thu được còn nhiều hạn chế. Tỉ lệ sót sỏi còn rất cao [11],[12].
Đã có những nghiên cứu đánh giá khả năng chẩn đoán và hiệu quả điều
trị sỏi mật của nội soi đường mật bằng ống mềm trong mổ kết hợp với các kỹ
thuật tán sỏi, các kết quả nghiên cứu đều cho thấy đây là phương pháp có
nhiều ưu điểm. Tuy nhiên ở Việt Nam, kỹ thuật này chỉ mới được triển khai ở
cơ sở y tế lớn. Để góp phần đánh giá khả năng và kết quả ứng dụng NSĐM
chúng tôi đã tiến hành ứng dụng NSĐM cho các bệnh nhân sỏi đường mật
được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Qua đó tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật và
tán sỏi điện thủy lực trong mổ mở tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội Từ tháng
4/2014 đến tháng 9/2015” được tiến hành nghiên cứu nhằm hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm hình ảnh tổn thương của sỏi và đường mật ở bệnh
nhân mổ mở có tán sỏi điện thủy lực nội soi tại Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội.

2.

Đánh giá kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƯỜNG MẬT TRONG GAN

1.1.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới
- Từ trước công nguyên người ta đã phát hiện sỏi đường mật. Năm
1877 Charcot mô tả triệu chứng lâm sàng của sỏi mật bao gồm đau, sốt, vàng
da [13]. Sau này được gọi là tam chứng Charcot.
- Năm 1923 Bakes J là người đầu tiên thực hiện nội soi OMC trong mổ
bằng ống soi cứng [14].
- Năm 1941 Melver MA là người có công đầu trong phát triển dụng cụ
nội soi đường mật [14].
- Năm 1953 Wildegans VH cho ra đời ống soi loại mới tại Berlin được
nhiều người ca ngợi hiệu quả của nó trong xử trí sỏi OMC [15].
- Từ thập niên 1950 nhiều nguyên lý tán sỏi được phát minh. Tán sỏi
bằng siêu âm do Mulvaney phát minh năm 1953. Tán sỏi bằng điện thủy lực
do Yutkin phát minh năm 1955. Tán sỏi bằng Laser do Mulvaney và Beck
thực hiện năm 1968. Các loại tán sỏi trên lúc đầu được sử dụng trong tán sỏi
niệu, sau đó tán sỏi bằng điện thủy lực và Laser được ứng dụng sang lĩnh vực
tán sỏi mật [16].
- Theo Mizuta, năm 1959 tán sỏi bằng điện thủy lực được áp dụng đầu
tiên trong điều trị sỏi túi mật [17].
- Năm 1974, Yamakawa lần đầu tiên sử dụng ống soi mềm soi đường

mật qua đường hầm Kehr [18].
- Năm 1975 Burhenne HJ báo cáo một trường hợp tán sỏi bằng điện
thủy lực đầu tiên [19].


4

- Năm 1977 Nimura Y đã phát triển kỹ thuật dùng ống soi mềm cỡ nhỏ
để chẩn đoán cũng như can thiệt bệnh lý đường mật [20].
- Những năm 80 đã có nhiều nghiên cứu về tán sỏi bằng điện thủy lực
[19],[21],[22],[23]. Đến nay kỹ thuật nội soi phát triển, tán sỏi điện thủy lực
được sử dụng hiệu quả hơn dưới quan sát trực tiếp qua nhiều đường tiếp cận
sỏi: Qua mổ mở [24], PTNS [25], Qua đường hầm Kehr [26], qua miệng nối
mật - ruột - da kiểu Roux - En- Y [27], qua cơ Oddi [28],[29],[30],[31], qua
đường xuyên gan qua da [32],[33], qua ống cổ túi mật sau phẫu thuật cắt túi
mật [25], Adamek (1999) đã kết hợp nhiều phương thức tán sỏi để điều trị sỏi
mật cho kết quả tốt (thành công 94%) [32], Mori A (2008) lần đầu tiên tán sỏi
ống mật chủ bằng ống nội soi đưa qua mũi xuống tá tràng qua cơ Oddi lên
ống mật chủ [33].
1.1.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam
- Ở nước ta, đã có những tài liệu về sỏi đường mật từ những năm 30
của thế kỷ 20. Năm 1934 - 1935 Massias đã viết “phải chú ý đi tìm sỏi đường
mật ở người Việt Nam” và Rotton đã đề nghị “cần phải có công trình nghiên
cứu về bệnh sỏi đường mật” [34].
- Năm 1937, Huard, Autret, Tôn Thất Tùng đã có công trình nghiên cứu
sỏi gan mật ở Viễn Đông [35].
- Năm 1971 Tôn Thất Tùng có công trình nghiên cứu về chảy máu
đường mật nhiệt đới do sỏi trong gan kết hợp với giun đũa [35].
- Từ năm 1956 - 1977 Bệnh viện Việt Đức đã mổ cắt gan hoặc mở nhu
mô gan lấy sỏi để điều trị sỏi trong gan [36].

- Năm 1988 Vương Hùng nối mật ruột có van chống trào ngược cho
những trường hợp nhiều sỏi trong gan [15].
- Năm 1998 Nguyễn Văn Đởm đã nội soi đường mật trong mổ mở điều
trị sỏi mật [37]. Mai Thị Hội, Chu Nhật Minh thông báo kết quả bước đầu
chụp tụy mật ngược dòng chẩn đoán và điều trị qua nội soi tại bệnh viện hữu
nghị Việt Đức.


5

- Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức vào năm 1999 - 2000, Đỗ Kim Sơn
là người đầu tiên thực hiện nội soi tán sỏi trong mổ với các ưu điểm vượt trội,
nội soi đường mật phối hợp tán sỏi điện thủy lực và được được kết quả tốt.
- Năm 2003 Lê Quan Anh Tuấn lấy sỏi qua đường hầm Kehr [38].
- Năm 2004 Đặng Tâm tán sỏi đường mật qua da bằng máy điện thủy
lực [14]. Sau đó Trần Đình Thơ, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Tiến Quyết nội soi
đường mật trong mổ [39].
- Năm 2008 Hoàng Trọng Nhật Phương bệnh viện trung ương Huế tán
sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi mật [40].
- Năm 2009 Thái Nguyên Hưng bệnh viện Việt Đức đã nghiên cứu ứng
dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp tán sỏi ĐTL trong mổ mở
để chẩn đoán và điều trị sỏi mật [16].
- Năm 2010 Bùi Tuấn Anh bệnh viện Quân Y 103 tán sỏi mật bằng
đường xuyên gan qua da [41]. Cũng trong thời gian này Nguyễn Quang
Trung, Thái Doãn Công Bệnh viện đa khoa tỉnh Nghệ An cũng đã thực hiện
tán sỏi điện thủy lực qua đường hầm Kehr [42].
- Năm 2011 Bệnh viện Trường Đại Học Y Hà Nội tiến hành phẫu thuật
nội soi sỏi đường mật [43].
- 2012 Nguyễn Quang Trung đã tán sỏi điện thủy lực cho người cao
tuổi [44].

- Ở Bệnh viện Đại học Y Hà Nội trước đây điều trị ngoại khoa sỏi
đường mật bằng phương pháp phẫu thuật kinh điển. Năm 2011 được trang bị
hệ thống tán sỏi ĐTL và hệ thống soi mềm hiện đại nên chúng tôi đã tiến
hành nội soi đường mật, tán sỏi trong gan thành công. Hạn chế sót sỏi và
biến chứng trong điều trị sỏi mật trong gan. Tuy nhiên trong những năm đầu
do số lượng bệnh nhân không nhiều, hiệu quả tán sỏi chưa cao.Từ đầu năm
2014 chúng tôi cũng tiến hành tán sỏi ĐTL qua mổ mở đối với sỏi trong gan
và qua đường hầm Kehr để xử lý sót sỏi sau phẫu thuật thường xuyên hơn và
đạt kết quả tốt.


6

1.2. GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU HỌC NỘI SOI VÀ NHŨNG BIẾN ĐỔI GIẢI
PHẪU TRONG ỨNG DỤNG TÁN SỎI

1.2.1. Giải phẫu của gan và đường mật
1.2.1.1. Hình thể ngoài của gan
Gan có 3 mặt: trên, dưới và sau.
Mặt trên: cong lồi ra phía trước và chia thành thùy phải và trái bởi dây
chằng liềm treo gan vào cơ hoành. Dây chằng liềm kéo dài tới rốn bởi dây
chằng tròn.
Mặt dưới: quay xuống dưới và sang trái. Nó dược phân chia bởi 3 rãnh
tạo nên hình chữ H:
- Rãnh trước - sau trái chia làm 2 phần: phần trước là dây chằng tròn
(di tích của tĩnh mạch rốn), phần sau là ống Aratius nằm hơi chếch. Thùy bên
trái nằm ở bên trái rãnh này, nằm bên phải và phía trước là thùy vuông hay hạ
phân thùy IV còn phía sau là thùy đuôi hay hạ phân thùy I.
- Rãnh trước - sau phải là đường túi mật kéo dài tới bờ trái tĩnh mạch
chủ dưới.

- Rãnh ngang là các thành phần của rốn gan bao gồm tĩnh mạch cửa,
ống gan chung và động mạch gan.
Mặt sau: thẳng đứng và lõm ra phía trước tương ứng với chỗ lồi lên của
cột sống. Có hai rãnh: rãnh phải là tĩnh mạch chủ dưới, rãnh trái là phần tiếp
theo của rãnh Aratius. Bên phải tĩnh mạch chủ dưới là thùy gan phải, bên trái
của rãnh Aratius là thùy gan trái, giữa hai rãnh trên là hạ phân thùy I hay thùy
đuôi hay thùy Spiegel.
1.2.1.2. Các khe của gan
Gan dược chia thành nhiều phàn nhỏ bởi các khe và các rãnh. Có 4 khe
chính: khe giữa, khe rốn, khe bên phải, khe bên trái.
- Khe giữa:
Là một mặt phẳng hợp với mặt dưới của gan một góc 75 - 80° mở về
phía trái, ở mặt trên gan khe này đi từ điểm giữa hố túi mật tới bờ trái tĩnh


7

mạch chủ dưới chỗ đổ vào của tĩnh mạch gan trái. Khe này chia gan thành gan
phải và gan trái, trong khe này có tĩnh mạch gan giữa.
- Khe rốn:
Còn gọi là khe cửa rốn, khe này hợp với mặt dưới gan một góc 45° mở
về phía trái, mặt dưới khe này tương ứng với dây chằng tròn ở đầu trước và
rãnh Aratius ở đầu sau, ở mặt trên khe này tương ứng với chỗ bám của dây
chằng liềm. Khe rốn chia gan thành hai thùy: thùy phải và thùy trái.
- Khe bên phải:
Bắt đàu ở phía trước nơi điểm giữa của góc gan phải và bờ phải của hố
túi mật, kết thúc ở phía sau nơi tĩnh mạch gan phải chi thành hai thùy: trước
và sau; trong khe có tĩnh mạch gan phải.
- Khe bên trái:
Đường đi của khe này khác nhau tùy tác giả, theo Tôn Thất Tùng khi

thùy trái to nó đi theo một đường chéo từ bờ trái tĩnh mạch chủ dưới tới bờ
trước gan ở một điểm cách điểm giữa của đoạn nối từ dây chằng tròn tới dây
chằng tam giác một khoát ngón tay. Khi thùy trái nhỏ thì nó đi theo một
đường ngang. Trong khe có tĩnh mạch gan trái.
Khe giữa

Khe bên phải

Khe bên trái

Hình 1.1. Hình thể ngoài các khe - rãnh của gan [45]