Nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện đại học y Hà Nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




NGUYỄN THỊ THÚY NỀN




®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng dung n¹p glucose
ë bÖnh nh©n baSedow míi ®-îc chÈn ®o¸n
t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hµ néi




LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC








HÀ NỘI - 2011

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI




NGUYỄN THỊ THÚY NỀN



®¸nh gi¸ t×nh tr¹ng dung n¹p glucose
ë bÖnh nh©n baSedow míi ®-îc chÈn ®o¸n
t¹i bÖnh viÖn ®¹i häc y hµ néi


Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : 60.72.20

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


Người hướng dẫn khoa học:
TS. VŨ BÍCH NGA

HÀ NỘI - 2011
LI CM N

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, nhân dịp hoàn thành
luận văn tốt nghiệp thạc sĩ, cho phép tôi đ-ợc bày tỏ lời cảm ơn tới:
-Ban giám hiệu, khoa sau đại học, bộ môn Nội tổng hợp tr-ờng
đại học Y khoa Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt
quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
-Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc bệnh viện Đại
học Y Hà Nội, Khoa nội tiết bệnh viện Bạch Mai, khoa nội bệnh viện
Đại Học Y Hà Nội, phòng khám nội tiết bệnh viện Đại Học Y Hà
Nội, khoa hoá sinh bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện cho
tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Bích Nga, viện phó viện đái tháo
đ-ờng và các bệnh chuyển hóa, phó chủ nhiệm khoa nội bệnh viện Đại
Học Y Hà Nội, ng-ời đã trực tiếp h-ớng dẫn tôi, tận tình chỉ bảo, ân
cần động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS. Ngô Quý Châu, Tr-ởng Bộ môn nội
Tr-ờng Đại học Y Hà Nội, Phó Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai đã
cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Nguyễn Khoa Diệu Vân tr-ởng
khoa nội tiết đái tháo đ-ờng bệnh viện Bạch Mai, tr-ởng phân môn nội
tiết tr-ờng Đại Học Y Hà Nội, đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong
quá trình hoàn thành luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đỗ Trung Quân, tr-ởng khoa
khám chữa bệnh theo yêu cầu bệnh viện Bạch Mai đã cho tôi nhiều ý
kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn.
-Xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong hội đồng chấm luận
văn tốt nghiệp, những ng-ời có thể không biết tôi, song đã đánh giá
công trình nghiên cứu của tôi một cách công minh. Các ý kiến góp ý của

quý Thầy, Cô sẽ là bài học cho tôi trên con đ-ờng nghiên cứu khoa học
và công tác sau này.

-Xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
-Lãnh đạo và các bạn đồng nghiệp Ban Bảo Vệ Chăm Sóc Sức
Khoẻ Cán Bộ tỉnh Bắc Ninh, đã đồng ý và tạo điều kiện thuận lợi cho
tôi học tập và hoàn thành luận văn.
-Gia đình tôi, bố mẹ hai bên nội ngoại, chồng và hai con tôi đã tạo
mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và
hoàn thành luận văn.
-Các đồng nghiệp, bạn bè đã động viên, khích lệ, luôn ủng hộ tôi
trong suốt quá trình thực hiện luận văn này.
- Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã nhiệt tình,
tự nguyện tham gia vào nghiên cứu để tôi đ-ợc học tập và hoàn thành
luận văn.



Hà Nội ngày 21 tháng 11 năm 2011

Nguyễn Thị Thuý Nền

LỜI CAM ĐOAN



Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố
trong bất kỳ công trình nào khác.



Tác giả

Nguyễn Thị Thuý Nền

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1835, bác sĩ người Mỹ là Robert Jame Graves đã mô tả một loại
bệnh bao gồm các triệu chứng tăng chuyển hóa, bướu giáp lan tỏa và lồi mắt.
Năm 1840, Karl Aldoph Von Basedow đã nghiên cứu một cách đầy đủ căn bệnh
này và kể từ đó bệnh được mang tên ông. Như vậy, bệnh Basedow đã được biết
đến từ rất lâu và ngày càng được hiểu biết một cách đầy đủ và cặn kẽ.
Basedow là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh nội khoa nói
chung và các bệnh nội tiết nói riêng. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, song phần lớn là
trong độ tuổi lao động, do đó ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và năng suất lao
động của bệnh nhân [20], [17].
Ở các nước phương Tây như Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh từ khoảng 0,02 - 0,04%
dân số, còn ở các vùng miền Bắc nước Anh, tỷ lệ này lên tới 1%.
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giả Mai Thế Trạch tỷ lệ bệnh
chiếm tới 10 - 39% ở những bệnh nhân có bướu giáp tới khám. Đặc biệt trong số
những bệnh nhân bị Basedow thì số bệnh nhân nữ chiếm tới 80% và chủ yếu ở
độ tuổi 21 - 40 tuổi [11], [17]. Điều này rất có ý nghĩa trong việc lựa chọn
phương pháp điều trị.
Basedow không còn là một bệnh nan y. Việc tiến bộ của nền y học đã
mang lại nhiều phương pháp hơn cho sự lựa chọn điều trị. Vấn đề chẩn đoán
sớm, xác định chính xác mức độ bệnh cũng như tiên lượng đúng đắn đã giúp
cho nhiều bệnh nhân khắc phục được bệnh tật, vượt qua được các bất thường
do các rối loạn chuyển hóa trong bệnh gây ra.
Basedow ảnh hưởng mạnh mẽ lên chuyển hóa. Rối loạn dung nạp
glucose là một trong những biến đổi gặp khá thường xuyên và biểu hiện tùy

2
mức độ ở từng bệnh nhân [47]. Đánh giá tình trạng dung nạp glucose sẽ giúp
cho tiên lượng bệnh cũng như việc đặt ra các giải pháp điều trị sao cho có
hiệu quả hơn.
Trên thế giới hiện nay đã có một số công trình nghiên cứu đánh giá về
tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow. Tuy nhiên ở Việt Nam, các
nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn khá ít và chưa được chú ý nhiều. Vì vậy, việc
nghiên cứu tình trạng dung nạp glucose và tìm hiểu mối liên quan với các biểu
hiện lâm sàng và cận lâm sàng khác là cần thiết, để từ đó có một cái nhìn đúng
đắn hơn trong điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
Ở Việt Nam, bệnh Basedow thường gặp đứng thứ 2 trong các bệnh nội
tiết đái tháo đường. Nhiều tác giả nghiên cứu về dịch tễ, chẩn đoán, điều trị, biến
chứng mắt, biến chứng tim mạch… Nhưng nghiên cứu về tình trạng dung nạp
Glucose ở bệnh nhân Basedow ít được đề cập đến.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu tình trạng
dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới được chẩn đoán tại bệnh viện
đại học Y Hà Nội " với mục tiêu nghiên cứu là:
1. Xác định tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose ở bệnh nhân Basedow mới
được chẩn đoán tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội .
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa tình trạng dung nạp glucose với một
số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân Basedow.






3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Đại cƣơng bệnh Basedow
1.1.1. Định nghĩa
Bệnh Basedow là một bệnh cường chức năng tuyến giáp (hyperthyroidism),
kết hợp với bướu phì đại lan tỏa (hyperplasie diffusely goiter) do kháng thể
kháng trực tiếp receptor tiếp nhận TSH [23].
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau:
- Bệnh Graves (Grave‟s disease).
- Bệnh bướu giáp có lồi mắt (Exophthalmic goiter).
- Bệnh Basedow (Basedow‟s disease).
- Bệnh Parry (Parry‟s disease).
- Bệnh cường chức năng tuyến giáp do miễn dịch (Immunogenic
hyperthyroidism).
1.1.2. Dịch tễ học bệnh Basedow
- Trên thế giới trong số những người bị cường giáp, bệnh Basedow
cũng phổ biến nhất chiếm 60 - 90% các trường hợp cường giáp. Nghiên cứu
Wickham ở Anh, báo cáo rằng tỉ lệ mắc bệnh là 100-200 ca/100.000 người
dân/1 năm [37].
- Ở các nước phương Tây như Mỹ, tỷ lệ người mắc bệnh chiếm từ 0,02-
0,4% dân số, còn các vùng miền Bắc nước Anh tỷ lệ này lên đến 1%.
- Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh cũng khá cao, chiếm từ 10- 39%
những người có bướu giáp đến khám tại bệnh viện [23].




4
1.1.3. Giải phẫu chức năng tuyến giáp

Tuyến giáp là một tuyến nội tiết đơn, nằm ở giữa về phía trước - dưới
cổ. Tuyến giáp gồm hai thùy bên nối với nhau bằng eo tuyến giáp. Eo này
rộng 1cm và cao 1,5 cm, nằm phía trước các vòng sụn khí quản thứ 2,3,4. Hai
thùy bên cao 6 cm, rộng 3cm, dày 2cm, nằm ép vào mặt bên thanh khí quản.

Hình 1.1. Giải phẫu tuyến giáp

Ở người lớn tuyến giáp nặng 20 - 30gr, di động được khi ta nuốt. Tuyến
giáp có liên hệ mật thiết tới các mạch máu, dây thần kinh quặt ngược và các
tuyến cận giáp [23].





5
1.1.4. Chức năng bài tiết hormon của tuyến giáp
1.1.4.1. Sinh lý học [24], [8].
Hormon giáp là những acid amin có nhiều iod, tức là các iodothyronin
(ITH), thyroxin (T4), và tri- iodothyronin (T3) do các nang giáp tiết ra,
ngoài ra còn có calcitonin, hay thy - rocalcitonin được tiết từ các tế bào C cận
nang. Tuyến giáp tạo các ITHN từ nguồn iod ngoại lai (thức ăn) và tái sử
dụng iod nội sinh, mặt khác bằng cách tổng hợp Thyroglobulin (TG) là một
protein phức tạp.
Các nhóm Tyrosyl của TG khi kết hợp với iod sẽ hình thành các ITHN
hay hormon giáp.
1.1.4.2. Chuyển hóa của T4 và T3
Tuyến giáp mỗi ngày tiết ra khoảng 80mcg T4 và khoảng 25mcg T3,
trong đó 1/3 T3 do tuyến giáp tiết ra trực tiếp, phần T3 còn lại là do sự khử
iod của T4 ở các tế bào ngoại biên. Chu kỳ bán hủy của T4 là 6- 8 ngày, và

T3 khoảng 1 ngày.
1.1.4.3. Hormon giáp lưu hành trong máu
Hormon giáp tồn tại trong máu dưới hai dạng: gắn với protein huyết
tương và tự do. Dạng hormon tự do chỉ chiếm một phần rất nhỏ 0,03% của T4
và 0,5% của T3. Chỉ có dạng hormon tự do là có tác dụng hoạt động ngay tức
thì. Nồng độ các hormon lưu hành trong máu định lượng được bằng các
phương pháp miễn dịch phóng xạ là:
+ FT4 ( bình thường 11- 23 pmol/l)





6
1.1.5. Tác dụng sinh lý của hormon tuyến giáp
1.1.5.1. Tác dụng lên sự phát triển
- Trong thời kỳ bào thai, tuyến giáp và hệ thống thùy trước tuyến yên
liên quan TSH bắt đầu hoạt động từ tuần lễ thứ 11. Trước thời kỳ này hormon
tự do từ máu mẹ sẽ tác động lên sự phát triển sơ bộ não trẻ. Tuy nhiên sau 11
tuần, thai phát triển phụ thuộc vào hormon giáp của thai nhi [14], [17].
- Hormon giáp làm tăng tốc độ phát triển cơ thể trong thời kỳ đang lớn
của trẻ.
- Ở những trẻ bị ưu năng tuyến giáp, xương phát triển nhanh hơn nên
trẻ cao sớm hơn so với tuổi, đồng thời xương trưởng thành sớm hơn, cốt hóa
sớm hơn làm cho thời kỳ trưởng thành của đứa trẻ ngắn lại và đứa trẻ có chiều
cao của người trưởng thành sớm hơn.
1.1.5.2. Tác dụng lên chuyển hóa tế bào
- Hormon giáp làm tăng hoạt động chuyển hóa của hầu hết các mô
trong cơ thể. Nếu hormon giáp được bài tiết nhiều, mức chuyển hóa cơ sở có
thể tăng từ 60- 100% trên mức bình thường.

- Tăng tốc độ các phản ứng hóa học, tăng tiêu thụ và giáng hóa protid,
lipid, glucid để cung cấp năng lượng.
- Tăng vận chuyển ion qua màng tế bào.
- Hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa men ATPase của bơm natri-
kali, do đó làm tăng vận chuyển cả ion Na
+
, K
+
qua màng tế bào của một số
mô. Vì quá trình này cần sử dụng năng lượng và tăng sinh nhiệt nên người ta
cho rằng đây chính kà một trong những cơ chế làm tăng mức chuyển hóa cơ
thể của hormon giáp.





7
1.1.5.3. Tác dụng lên chuyển hóa Glucid
* Ở người bình thường:
Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp, glucose sẽ được tăng cường hấp
thu ở ruột non. Bên cạnh đó nó sẽ làm tăng tạo glucose ở gan và tăng ly giải
glycogen (Tác dụng này đối kháng với insulin).
Hormon tuyến giáp cũng làm tăng chức năng của tế bào β, tác dụng này
làm tăng cường giải phóng insulin. Nó cũng làm tăng sử dụng glucose ở ngoại
vi (Tác dụng hiệp đồng với insulin thông qua vai trò của tế bào Glut 4).
Cả hai quá trình trên giúp đường máu giữ ổn định.
Glucose
bình thƣờng
Tăng hấp thu

G ỏ ruột non
Tăng tạo G, tăng ly
giải Glycogen ở gan
Tăng c/n tế
bào β
Tăng sử dụng G ngoại biên
T3,T4
T3,T4
Tăng
Glut 4

Hình 1.2. Sơ đồ chuyển hoá Glucose ở người chức năng tuyến giáp BT

1.1.5.4. Tác dụng lên chuyển hóa lipid
- Tất cả các giai đoạn của chuyển hóa lipid đều tăng dưới tác dụng của
hormon tuyến giáp.




8
- Tăng thoái hóa lipid ở các mô mỡ dự trữ do đó làm tăng nồng độ acid
béo tự do trong máu.
- Tăng oxy hóa acid béo tự do ở mô.
- Giảm lượng cholesterol, phospholipid, triglycerid ở huyết tương do
vậy người bị nhược năng tuyến giáp kéo dài có thể có tình trạng xơ vữa mạch.
- Một trong những cơ chế làm giảm nồng độ cholesterol trong máu của
hormon tuyến giáp đó là do chúng làm tăng tốc độ bài xuất cholesterol qua
mật rồi thải ra ngoài theo phân.
- Một cơ chế khác nữa đó là hormon tuyến giáp làm tăng số lượng các

receptor gắn đặc hiệu với lipoprotein tỷ trọng thấp trên tế bào gan, do đó làm
tăng quá trình lấy cholesterol ra khỏi máu.
1.1.5.5. Tác dụng lên chuyển hóa protein
- Hormon tuyến giáp vừa làm tăng tổng hợp protein vừa làm tăng thoái
hóa protein. Trong thời kỳ đang phát triển, tác dụng tăng tổng hợp protein
mạnh hơn nên có tác dụng thúc đẩy làm tăng sự phát triển. Ngược lại khi
hormon tuyến giáp được bài tiết quá nhiều, các kho protein dự trữ bị huy động
và giải phóng acid amin vào máu.
1.1.5.6. Tác dụng lên chuyển hóa Vitamin
- Do hormon tuyến giáp làm tăng nồng độ và hoạt động của nhiều men,
mà vitamin là thành phần cơ bản để cấu tạo enzym hoặc coenzym nên khi
nồng độ hormon giáp tăng sẽ làm tăng nhu cầu tiêu thụ vitamin. Nếu cung cấp
không đủ sẽ gây tình trạng thiếu vitamin.
1.1.5.7. Tác dụng lên hệ thống tim mạch
- Tác dụng lên mạch máu: giãn mạch ở hầu hết các mô trong cơ thể, do
vậy làm tăng lượng máu, đặc biệt lượng máu dưới da bởi vì cơ thể có nhu cầu
tăng thải nhiệt.




9
- Tác dụng lên nhịp tim: Hormon tuyến giáp có tác dụng tăng nhịp tim
rõ hơn là tăng lưu lượng tim.
- Tác dụng lên huyết áp: Dưới tác dụng của hormon tuyến giáp thì
huyết áp trung bình không thay đổi. Tuy nhiên huyết áp tâm thu có thể tăng từ
10 - 15mmHg, ngược lại huyết áp tâm trương lại giảm do giãn mạch ở những
người bị ưu năng tuyến giáp.
1.1.5.8. Tác dụng lên hệ thống thần kinh cơ
- Tác dụng lên hệ thần kinh trung ương: Nhìn chung hormon tuyến giáp

có tác dụng thúc đẩy sự phát triển cả về kích thước, cả về chức năng của não.
- Tác dụng lên chức năng cơ: Một trong nhữnh dấu hiệu của ưu năng
tuyến giáp là run cơ. Đây không phải là run cơ biên độ lớn như run cơ của
Parkinson hay run cơ do rét mà là loại run cơ nhanh nhưng nhẹ với tần số
10- 15 lần trong một phút.
- Tác dụng lên giấc ngủ: Do hormon tuyến giáp có tác dụng hoạt hóa
synap nên những người bị ưu năng tuyến giáp thường rất mệt nhưng lại luôn ở
tình trạng bị hưng phấn nên rất khó ngủ.
1.1.5.9. Tác dụng lên cơ quan sinh dục
- Hormon giáp đảm bảo sự phát triển và hoạt động bình thường của cơ
quan sinh dục.
1.1.5.10. Tác dụng lên các tuyến nội tiết khác
- Hormon tuyến giáp tăng mức bài tiết và tăng nhu cầu sử dụng của hầu
hết các hormon nội tiết khác.
1.1.6. Cơ chế bệnh sinh bệnh Basedow [16].
Có nhiều giả thuyết khác nhau về cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow:
- Rối loạn trục điều hoà dưới đồi - tuyến yên - tuyến giáp.




10
- Thuyết di truyền.
- Cơ chế tự miễn dịch.
Đến nay, có rất nhiều bằng chứng ủng hộ cho thuyết tự miễn dịch với
đặc điểm có kháng thể kháng thụ thể TSH (TRAb), kháng thể này kích thích
tuyến giáp như sự kích thích đặc hiệu của TSH, được gọi là kháng thể kích
thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody).
Năm 1956, Adams và Purves đã phát hiện một chất được gọi là chất
kích thích tuyến giáp hoạt động kéo dài (Long- acting thyroid stimulator-

LATS).Về bản chất đó là một loại IgG có tác dụng ức chế gắn TSH vào thụ
thể tương ứng trên màng tế bào tuyến giáp.
Năm 1967 Adam và Kendi, Pirmik và Munso (1975) đã tìm thấy chất
bảo vệ LATS của tuyến giáp gọi là LATS Protector (LATS- P), chất này tìm
thấy ở 90% bệnh nhân Basedow [49].
Hiện nay người ta có thể phát hiện các loại kháng thể trên bằng phương
pháp kích thích tuyến giáp in vivo, in vitro và kỹ thuật điều biến thụ thể. Nếu
dùng kỹ thuật kích thích tuyến giáp in vivo hoặc in vitro kháng thể thường
được gọi là kháng thể kích thích tuyến giáp (Thyroid Stimulating Antibody:
TSAb). Nếu dùng kỹ thuật điều biến thụ thể thì kháng thể phát hiện được có
tên là kháng thể ức chế gắn TSH (TSH binding inhibition antibody: TBIAb).
Tên chung cho cả hai loại kháng thể này là kháng thể kháng receptor TSH
(TSH receptor antibodies - TRAb) [30]. Mặt khác, ở bệnh nhân Basedow còn
thấy sự xuất hiện của kháng nguyên bề mặt tế bào tuyến giáp (HLA_DR) và
tế bào tuyến giáp trở thành tế bào có kháng nguyên thứ cấp, kích thích
lympho B sản xuất kháng thể TRAb [35].




11
Các kháng thể kích thích tuyến giáp vừa có thể phát hiện bằng các kỹ
thuật kích thích tuyến giáp vừa có thể phát hiện bằng các kỹ thuật điều biến
thụ thể (các kháng thể này khi gắn với thụ thể của TSH thì vừa ức chế gắn
TSH vào thụ thể vừa bắt chước hoạt động của TSH và gây kích thích tuyến
giáp) [41].
Người ta đã chứng minh được rằng cường chức năng tuyến giáp trong
bệnh Basedow thực sự là do TSAb. Sau khi gắn với receptor của TSH thì
kháng thể này tác động như một chủ vận TSH (TSH - agonist) kích thích hoạt
động của adenyl cyclase và tạo nên AMP vòng có tác dụng kéo dài, làm tế

bào tuyến giáp tăng tổng hợp và giải phóng hormon giáp T3, T4.
Bệnh nhân Basedow có TSAb kéo dài trong huyết thanh trong suốt thời
gian điều trị bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, nếu ngừng điều trị chắc
chắn bệnh sẽ tái phát trở lại [45].
1.1.7. Triệu chứng lâm sàng
1.1.7.1. Hội chứng cường giáp
- Tim nhanh, đều, liên tục, nhịp xoang, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn
nhanh. Sút cân là dấu hiệu thứ hai của nhiễm độc giáp, ăn ngon miệng, khẩu
vị tốt nhưng vẫn gầy, có khi gầy sút nhanh.
- Huyết áp tâm thu tăng, T1 có thể đập mạnh.
- Run tay, ra nhiều mồ hôi, sợ nóng, nóng, bàn tay ẩm.
1.1.7.2. Bướu giáp trạng
- Phì đại lan tỏa tuyến thường ở thùy phải to hơn. Thể tích vừa phải,
mật độ hơi căng, ít khi có nhân. Phần lớn là bướu mạch: sờ có rung mưu,
nghe có tiếng thổi liên tục hoặc thổi tâm thu.




12
1.1.7.3. Bệnh mắt
- Mắt lồi cả hai bên, nhưng thường lồi nhiều cùng bên với bướu to hơn
bên kia. Có thể đo độ lồi bằng thước đo độ lồi mắt. Bình thường với thước
Hertel, độ lồi mắt khoảng 13

± 1,85 mm, 12 ± 1,75 mm [12].
- Thể lồi mắt nặng có khi không khép được mi.
1.1.7.3. Phù niêm trước xương chày
 Phù khu trú, rất đặc hiệu cho bệnh Basedow, nhưng hiếm gặp.
 Đó là vùng da có thâm nhiễm chất glucosaminoglycans, màu vàng hoặc

tím đỏ, với các chân lông giãn tạo nên dạng da cam, hay gặp ở 1/3 dưới
cẳng chân phía trước xương chày.
 Khám: vuốt dọc xương chày từ trên xuống, thấy có 1 vùng gồ lên, sần
sùi giống vỏ cam sành, thay đổi màu sắc da, ấn không đau.
1.1.7.4. Các triệu chứng khác
- Rối loạn sinh dục: Rối loạn kinh nguyệt ở nữ, suy sinh dục ở nam.
1.1.8. Cận lâm sàng [20]
+ FT4 tăng (bình thường 11 - 23 pmol/l)
+ TSH giảm (bình thường: 0,35 - 5,5 u/ml)
+ TRAb (TSH receptor Antibodes) tăng (TRAb >1,75 UI/l).
+ Kali máu có thể giảm ( K≤3,5mmol/l)
1.1.9. Chẩn đoán xác định- theo Khuyến cáo của Hội nội tiết đái tháo
đường Việt Nam [17]
Dựa trên các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm sau:





13
- Lâm sàng:
+ Hội chứng cường giáp.
+ Có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng đặc hiệu của bệnh Basedow: Bướu
mạch, lồi mắt, phù niêm trước xương chày.
- Xét nghiệm:
+ FT4 tăng (FT4 > 23 pmol/l)
+ TSH giảm < 0,35 µU/ml.
+ TRAb (TSH receptor Antibodes) tăng (TRAb >1,75 UI/l).
1.1.10 Phân loại mức độ nhiễm độc giáp [17] :
+ Mức độ nhẹ: Nhịp tim < 110 lần/phút, sút cân < 10% trọng lượng cơ thể.

+ Mức độ trung bình: Nhịp tim từ 110 – 120 lần/phút, sút cân < 20%
trọng lượng cơ thể, có thể có suy tim.
+ Mức độ nặng: Nhịp tim lớn hơn 120 lần/phút có thể suy tim nặng.
1.1.10. Điều trị.
1.1.10.1 Điều trị nội khoa
- Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.
- Chỉ định: [11], [17].
+ Lúc bệnh mới bắt đầu, thể nhẹ và vừa, bướu to vừa, lan toả, không
có nhân.
+ Bệnh nhân có thể điều trị lâu dài, dưới sự theo dõi thường xuyên.
+ Điều trị trước phẫu thuật, hay điều trị bổ trợ trước và trong khi điều
trị phóng xạ.




14
+ Bệnh nhân không có điều kiện phẫu thuật, điều trị Iốt phóng xạ hoặc
điều trị phẫu thuật, Iốt phóng xạ thất bại.
+ Có thể chỉ định với phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú, trẻ em.
- Chống chỉ định.
+ Dị ứng thuốc, giảm bạch cầu hạt (< 1500TB/mm
3
).
+ Các bệnh về máu (suy tuỷ, giảm bạch cầu), suy gan nặng.
Các thuốc:
- Chống lại sự tổng hợp của hormon tuyến giáp:
+ Iode vô cơ: cơ chế nồng độ iode cao trong máu làm tăng iode ion hoá
trong lòng tuyến giáp kết quả giảm T3 và T4 lưu hành.
Iode được dùng dưới dạng lugol liều bắt đầu dùng là 5 mg/ngày.

Chỉ định: cơn cường giáp cấp (tạm thời), có bệnh gan nặng, điều trị
trước mổ.
+ Dẫn xuất của Thionamide gồm 2 phân nhóm.
+ Nhóm Thiioracil hay dùng nhất là PTU (Propyl Thioracil ), basdene ít
dùng vì tác dụng kém.
+ Nhóm Imidazol hay dùng nhất là Thyrozol, carbimazole liều khởi đầu
là 5 - 10 mg/ngày.
- Chống biểu hiện cường giáp bằng các thuốc chẹn β giao cảm:
Propranolol (chẹn β giao cảm không chọn lọc) chỉ có tác dụng ngoại vi,
thường kết hợp với thuốc kháng giáp trạng tổng hợp.




15
1.1.10.2 Điều trị iod phóng xạ( I
131
) [5].
- Phá hủy tế bào tuyến giáp bằng (I
131
)
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân lớn tuổi > 40 tuổi, hiện nay có xu hướng không hạn chế tuổi.
+ Bướu giáp lan toả, to vừa.
+ Độ tập trung I
131
tại tuyến phải đủ cao (>30%)
+ Có bệnh tim mạch, tâm thần, bệnh phổi nặng, không thể điều trị kéo
dài bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp hoặc phẫu thuật.
- Chống chỉ định:

+ Thể bướu nhân, bướu lạc chỗ.
+ Bướu giáp quá to, có dấu hiệu chèn ép rõ, cần phải phẫu thuật
+ Phụ nữ có thai và cho con bú (chống chỉ định tương đối)
+ Có bệnh mắt nặng (lồi mắt), tình trạng cường giáp nặng.
+ Tuyến giáp hấp thu Iốt quá thấp.
+ Bạch cầu máu quá thấp hoặc quá cao (< 3G/l hoặc > 9G/l).
1.1.10.3 Phẫu thuật [20]
- Chỉ định:
+ Bệnh nhân có bướu giáp nhân, nghi ngờ ung thư.
+ Bướu giáp to gây mất thẩm mỹ hoặc chèn ép cơ quan lân cận.
+ Điều trị nội khoa thất bại.
+ Tai biến khi điều trị nội, giảm bạch cầu.
+ Người bệnh không có điều kiện điều trị nội khoa.




16
- Chống chỉ định:
+ Bệnh nặng, có những biến chứng đặc biệt trong hệ tim mạch.
+ Chống chỉ định của ngoại khoa nói chung: bệnh nhiễm trùng cấp tính,
bệnh máu…
- Phương pháp: cắt tuyến giáp bán phần hoặc gần toàn bộ.
+ Ưu điểm: tỉ lệ khỏi cường giáp cao.
+ Nhược điểm: các tai biến phẫu thuật, biến chứng: Suy chức năng
tuyến giáp, cơn nhiễm độc giáp kịch phát, liệt thần kinh quặt ngược, cắt phải
tuyến cận giáp…v.v.
- Việc lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:
+ Thể trạng bệnh nhân, tuổi, điều kiện kinh tế.
+ Tình trạng bướu giáp.

+ Kinh nghiệm bác sỹ.
Tình trạng bệnh nhân là quan trọng nhất: mức độ cường giáp nặng hay
nhẹ, bướu giáp to hay nhỏ, có biến chứng hay bệnh đi kèm hay không.
1.2. Đái tháo đƣờng và rối loạn dung nạp glucose
1.2.1. Đái tháo đường
Theo định nghĩa của tổ chức Y tế thế giới (WHO), (1994) bệnh đái tháo
đường biểu hiện bằng sự tăng đường huyết cùng với các rối loạn về chuyển
hoá nội tiết như: glucid, lipid, protid, chất khoáng kết hợp với sự giảm tuyệt
đối hay tương đối về tác dụng bài tiết insulin [1].
1.2.2. Rối loạn dung nạp glucose
Thuật ngữ “Rối loạn dung nạp glucose” được giới thiệu chính thức năm
1979, được đổi thành “đái tháo đường tiềm tàng”, “đái tháo đường ranh giới”.
Là tình trạng đường glucose trong máu tăng cao hơn bình thường nhưng thấp
hơn mức người bị bệnh đái tháo đường và có nguy cơ cao tiến triển thành đái
tháo đường [2].




17
Hiện nay đã có sự quan tâm nhiều hơn đến mối liên quan giữa mức
glucose máu cao nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán đái tháo đường.
Những trường hợp này có đường huyết lúc đói hoàn toàn bình thường, chỉ
được phát hiện khi tiến hành nghiệm pháp dung nạp glucose.
Mức đường máu thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp tăng đường máu
đường uống từ 7,8 mmol/l đến 11,1 mmol/l [2], [35] có giá trị tiên lượng và
tin cậy hơn chỉ số glucose lúc đói.
Rối loạn dung nạp Glucose sẽ làm phát triển tình trạng kháng insulin dẫn
tới đái tháo đường týp 2, sự tăng lượng đường trong máu sau khi hấp thụ glucose
sẽ cao hơn bình thường, dù không cao như người bị đái tháo đường type 2. Dạng

rối loạn này có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh đái tháo đường type 2 và được
coi là dạng tiền đái tháo đường. Khoảng 40 - 50% bệnh nhân bị rối loạn dung
nạp glucose sẽ phát triển thành bệnh đái tháo đường type 2 kèm với nguy cơ cao
bị biến chứng tim mạch và mạch máu nhỏ trong vòng 10 năm.
Tuy nhiên, quá trình diển tiến thành đái tháo đường type 2 không phải
là không tránh được, và khoảng 30% bệnh nhân bị rối loạn sẽ dung nạp
glucose bình thường trở lại. Người bị bệnh này hiếm khi được chữa trị do
không được chẩn đoán. Có thể ngăn ngừa bệnh bằng cách tăng cường vận
động, duy trì cân nặng hợp lí, và tuân thủ chế độ ăn cân bằng, giảm cân và
năng vận động có thể giảm tình trạng đề kháng insulin.
Như vậy, quá trình tạo insulin nhằm kiểm soát lượng đường glucose
trong máu một cách hiệu quả hơn. Mục đích nêu ra mối quan hệ giữa bệnh đái
tháo đường type 2 và chứng rối loạn dung nạp glucose máu là nhằm khuyến
cáo người bị rối loạn dạng này sớm kiểm tra đều đặn xem có mắc bệnh đái
tháo đường hay không [2].





18
1.3. Liên quan giữa tình trạng rối loạn dung nạp glucose và cƣờng giáp
Cường giáp có thể làm gia tăng tỉ lệ rối loạn dung nạp glucose. Vậy cơ
chế nào gây tăng glucose máu ở bệnh nhân cường giáp? Tìm hiểu cơ chế bệnh
sinh sẽ giúp hiểu rõ hơn về vấn đề này.
1.3.1. Cơ chế tăng glucose ở bệnh nhân cường giáp
Ở bệnh nhân cường giáp, người ta thấy rõ hai hiện tượng nổi trội làm
tăng glucose máu, đó là:
- Hormon tuyến giáp, đặc biệt T3 làm tăng mạnh mẽ quá trình tái hấp
thu glucose tại ruột.

- Hormon tuyến giáp cũng làm tăng sản xuất glucose nội sinh thông qua
2 con đường: tăng quá trình tân tạo glucose và tăng ly giải glycogen. Qua thực
nghiệm trên chuột bị cường giáp, người ta nhận thấy hàm lượng glycogen tại
gan giảm rõ rệt do hiện tượng tăng ly giải glycogen. Trên thực nghiệm, người
ta cũng nhận thấy hormon T3 làm tăng và thúc đẩy nhanh quá trình tân tạo
glucose. Tác dụng này không liên quan đến quá trình tổng hợp protein mà tác
động trực tiếp qua các receptor ở nhân tế bào. Tác dụng chính của T3 làm
tăng tân tạo glucose tại gan là do làm tăng bắt giữ glucogen và kích hoạt các
enzyme chìa khóa như là phosphoenolpyruvate carboxykinase, pyruvate
carboxylase, glucose-6-phosphatase. Chính các enzyme này tham gia vào quá
trình sinh tổng hợp tạo ra đường đơn.
Ngoài ra ở người cường giáp còn thấy có hiện tượng giảm nhậy cảm
với insulin ở ngoại vi và tác dụng hiệp đồng với insulin thông qua yếu tố vận
chuyển glucose làm tăng đường máu [46].
Như vậy nhiễm độc giáp làm tăng mạnh đường máu.




19
Tăng glucose
máu
Tăng hấp thu
Glucose ở ruột
Tăng ly giải
Glycogen
Tăng tạo
glucose tại gan
Sản xuất Insulin
không đủ

giảm nhạy cảm với
insulin ngoại vi

Hình 1.3. Sơ đồ cơ chế tăng Glucose ở bệnh nhân cường giáp
- Hormon tuyến giáp tác dụng lên hầu như tất cả các giai đoạn của quá
trình chuyển hóa glucid bao gồm:
+ Tăng phân giải glycogen.
+ Tăng tạo đường mới.
+ Tăng hấp thu glucose ở ruột.
+ Sản xuất insulin không đủ đáp ứng với tình trạng tăng đường máu.
+ Giảm nhạy cảm với insulin ngoại vi.
1.3.2. Nghiên cứu về tình trạng dung nạp glucose ở bệnh nhân cường giáp.
Trên thế giới có nhiều các công trình nghiên cứu cơ bản. Bệnh nhân đái
tháo đường typ 2 khi bị cường giáp thường tăng nguy cơ mất bù cấp tính dễ
dẫn đến tăng áp lực, đôi khi tăng tình trạng nhiễm toan ceton [30]. Ngoài ra
nhiễm độc giáp bị che lấp bởi tình trạng nhiễm toan ceton có thể gây biến
chứng tử vong cho bệnh nhân.




20
Vào năm 2000, Patrica Wu và cộng sự đã có công trình nghiên cứu về
cường giáp và đái tháo đường. Qua quá trình theo dõi và đánh giá trên các
bệnh nhân, tác giả đã có những nhận xét rất có ý nghĩa. Tác giả thấy rằng
cường giáp có thể gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc kiểm soát đường
huyết và làm nặng thêm mức độ của bệnh. Bên cạnh đó, rối loạn chức năng
tuyến giáp lại gặp thường xuyên ở những bệnh nhân đái tháo đường và vì vậy
dễ dẫn tới những rối loạn chuyển hoá nghiêm trọng. Điều đó chứng tỏ giữa
đái tháo đường và rối loạn chức năng tuyến giáp, đặc biệt là cường giáp trạng

có những mối liên quan nhất định làm ảnh hưởng tới quá trình chuyển hoá của
bệnh nhân. Những nhận định đã được đăng tải trên tạp chí Clinical diabetes
với nội dung: rối loạn glucose máu thường gặp ở bệnh nhân cường giáp và ở
những bệnh nhân khi mắc cả hai bệnh này có thể gây rối loạn chuyển hoá
nghiêm trọng [44].
Các công trình nghiên cứu của các tác giả trên thế giới đối với bệnh
Basedow ngày càng sâu sắc và mang các giá trị thiết thực giúp ích cho người
bệnh. Và vào năm 2006, một nhóm nghiên cứu người Thái Lan bao gồm:
Roubsanthisuk W, Watanakejorn P, Tunlakit M, Sriussadaporn S đã tiến
hành nghiên cứu trên 38 bệnh nhân mắc cường giáp và 26 tình nguyện viên
khoẻ mạnh về tác động của cường giáp đối với dung nạp glucose, ảnh hưởng
đến sự tiết insulin và mức độ nhạy cảm của insulin. Nghiên cứu được thực
hiện với việc cho các bệnh nhân làm một số xét nghiệm về sự dung nạp
glucose sau khi uống. Các tác giả đã đánh giá và thấy rằng có sự khác biệt
giữa nhóm bệnh nhân nghiên cứu và các tình nguyện viên khoẻ mạnh. Kết
quả nghiên cứu đã phản ánh một sự chênh lệch về mức độ dung nạp glucose
giữa hai nhóm bệnh nhân. Trong đó, ở nhóm bệnh nhân có cường giáp, tỉ lệ
rối loạn glucose máu đói là 39,4%, giảm dung nạp glucose máu chiếm tỉ lệ
31,5% và đái tháo đường chiếm tỉ lệ 7,9% [46]. Và tỉ lệ này cao hơn đáng kể