NGHIÊN cứu VAI TRÒ của nội SOI MÀNG PHỔI ỐNG mềm TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (5.19 MB, 143 trang )

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ KHẮC ĐẠI

NGHI£N CøU VAI TRß CñA NéI SOI
MµNG PHæI èNG MÒM TRONG CHÈN §O¸N
NGUY£N NH¢N TRµN DÞCH MµNG PHæI

LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI –2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TÊ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ KHẮC ĐẠI

NGHI£N CøU VAI TRß CñA NéI SOI
MµNG PHæI èNG MÒM TRONG CHÈN §O¸N
NGUY£N NH¢N TRµN DÞCH MµNG PHæI
Chuyên ngành : Lao
Mã số

: 62720150

LUẬN ÁN TIÊN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. Nguyễn Chi Lăng

HÀ NỘI –2015

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Vũ Khắc Đại, học viên nghiên cứu sinh khóa ..., chuyên ngành
Lao, xin cam đoan:
1

Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của PGSTS. Nguyễn Chi Lăng.

2

Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.

3

Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở
nơi nghiên cứu.

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội ngày 16 tháng 11 năm 2015

Tác giả
Vũ Khắc Đại

MỤC LỤC
Tên đề mục

Trang

CÁC CHỮ VIÊT TẮT
ADA

: Adenosine deaminase

AFB

: Trực khuẩn kháng cồn kháng toan (Acid Fast Bacillus)

ANA

: kháng thể kháng nhân (Antinuclear Antibody)

AQP

: Aquaporin

BCG

: Bacillus Calmette-Guerin

CEA

: Carcinoembryonic antigen

CS

: Cộng sự

CYFRA

: Cytokeratin-19 fragment

CT

: Chụp cắt lớp vi tính (Computed Tomography)

IFNγ

: Interferon gamma

KLS

: Khoang liên sườn

MP

: Màng phổi

MRI

: Cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging)

LDH

: Lactate Dehydrogenase

NSMP

: Nội soi màng phổi

TDMP

: Tràn dịch màng phổi

VATS

: Phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ video
(Video – Assisted Thoracic Surgery)

VEGF

:Yếu tố tăng trưởng nội mạch (Vascular endothelial growth
factor)

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ

DANH MỤC BẢNG

7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là một hội chứng bệnh thường gặp trên
lâm sàng. Chẩn đoán TDMP dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (Xquang, siêu
âm, chọc hút dịch …) không khó, nhưng chẩn đoán nguyên nhân TDMP
nhiều khi còn gặp nhiều khó khăn. Những tiến bộ của khoa học kỹ thuật ứng
dụng trong Y học như xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi mù,
sinh thiết màng phổi có hướng dẫn của SA, CT… đã góp phần xác định được
nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi. Những nguyên nhân hàng đầu gây
TDMP là lao màng phổi, ung thư, viêm phổi, điều này đúng ở cả các nước
phát triển và đang phát triển. Điều này ảnh hưởng rất lớn đến hiệu quả điều trị
và tiên lượng cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi, đặc biệt là các trường hợp
tràn dịch màng phổi ác tính.
Theo Trịnh Thị Hương và cộng sự [1], những nguyên nhân thường gặp
gây tràn dịch màng phổi tại BV Bạch Mai năm 2007 là ung thư (23,8%), Lao
(37,6%), các nguyên nhân khác như viêm phổi màng phổi, suy tim .. chiếm ty
lệ thấp, tuy nhiên có 15,2% trường hợp tràn dịch màng phổi chưa xác định
được nguyên nhân. Ngoài các phương pháp kinh điển trong chẩn đoán nguyên
nhân TDMP như xét nghiệm sinh hóa, tế bào dịch màng phổi, sinh thiết mù
màng phổi cho kết quả chẩn đoán đạt 80% , tuy nhiên vẫn còn 20-25% trường
hợp tràn dịch chưa được chẩn đoán nguyên nhân. Những trường hợp này, nội
soi màng phổi giúp chẩn đoán thêm với độ chính xác lên tới trên 90% số các
trường hợp tràn dịch màng phổi, đặc biệt là các trường hợp tràn dịch màng
phổi ác tính [2], [3], [4]. Soi màng phổi ống cứng đã được thực hiện tại một
số bệnh viên trung ương, thủ thuật này đòi hỏi bệnh nhân gây mê toàn thân,
thực hiện trong phòng mổ, tăng khả năng chẩn đoán nguyên nhân những
trường hợp TDMP. Nội soi màng phổi ống mềm chẩn đoán TDMP đã được
tiến hành ở nhiều nước phát triển trên thế giới và thể hiện được nhiều ưu

8

điểm. Tác giả An McLean và CS [5], tại bệnh viện phía Tây Glasgow vương
quốc Anh, từ tháng 5 năm 1997 đến tháng 1 năm 1998 đã tiến hành một
nghiên cứu đánh giá và so sánh giá trị của soi màng phổi ống mềm - sinh thiết
với sinh thiết màng phổi bằng kim Abram trên tổng số 16 bệnh nhân tràn dịch
màng do ung thư phổi thấy rằng độ nhạy của nội soi màng phổi ống mềm sinh thiết là 81% so với sinh thiết bằng kim Abram là 62%. Đặc biệt tác giả
cho rằng kỹ thuật này cho phép quan sát trực tiếp trên màn hình các tổn
thương của màng phổi, nhu mô phổi, trung thất, đồng thời đây cũng là thủ
thuật xâm nhập an toàn, ít biến chứng. Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu
về nội soi màng phổi ống cứng chẩn đoán bệnh lý màng phổi nhưng chưa có
nghiên cứu nào đánh giá vai trò của nội soi màng phổi ống mềm để chẩn đoán
nguyên nhân gây TDMP.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau:
1.Đánh giá đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của tràn dịch màng
phổi chưa rõ nguyên nhân
2. Đánh giá hiệu quả chẩn đoán và tai biến của nội soi màng phổi
ống mềm.

9

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh sinh học tràn dịch màng phổi
1.1.1 Giải phẫu, tổ chức học màng phổi
1.1.1.1 Giải phẫu học màng phổi
Màng phổi là bao thanh mạc bao bọc phổi, gồm lá thành và lá tạng.
Giữa hai lá là một khoang ảo gọi là khoang màng phổi. Bình thường trong

khoang màng phổi có một ít dịch để hai lá trượt lên nhau được dễ dàng.
Lá tạng
Lá tạng bao bọc xung quanh mặt phổi trừ ở rốn phổi. Ở rốn phổi, lá
tạng quặt ngược lại, liên tiếp với lá thành, theo hình cái vợt mà cán ở dưới
(tạo lên dây chằng phổi hay dây chằng tam giác). Lá tạng lách vào các khe
liên thuỳ và ngăn các thuỳ với nhau. Mặt trong lá tạng dính chặt vào bề mặt
phổi, còn ở mặt ngoài thì nhẵn, bóng và áp sát vào lá thành.
Lá thành
Lót mặt trong của lồng ngực, liên tiếp với lá tạng ở rốn phổi và tạo nên
dây chằng tam giác lúc nó đi từ rốn phổi đến cơ hoành. Lá thành cuốn lấy
phổi, dính vào các vùng xung quanh phổi nên có các mặt cũng như phổi, lá
thành tạo nên các túi cùng (góc): góc sườn hoành, góc sườn trung thất trước,
góc sườn trung thất sau, góc hoành trung thất.
Khoang màng phổi
Khoang màng phổi là một khoang ảo. Lá thành và lá tạng của màng
phổi luôn áp sát vào nhau, có thể trượt lên nhau theo các động tác hô hấp. Khi
màng phổi bị viêm, mặt áp sát vào nhau của hai lá mất độ nhẵn và cọ lên nhau
hoặc hơn nữa trong tình trạng bệnh lý, khoang màng phổi có thể có dịch, mủ,
máu, hoặc khi hai lá dính vào nhau cản trở các động tác hô hấp gây khó thở
và đau [6].

10

Bình thường khoang màng phổi có áp lực âm (từ -1 mmHg cuối thì
thở ra bình thường đến -30 mmHg cuối thì hít vào gắng sức) [7]. Tuy
nhiên, nếu một lý do nào đó làm mất áp lực âm ở khoang màng phổi, nhu
mô phổi sẽ bị xẹp lại tuỳ theo mức độ, mức độ nặng nhu mô phổi sẽ bị co
rúm về phía rốn phổi.
1.1.1.2. Mô học màng phổi



Đặc điểm cấu trúc chung
Cả màng phổi tạng và màng phổi thành được lót một lớp duy nhất các

tế bào trung biểu mô dẹt. Những tế bào trung biểu mô này có kích thước
đường kính từ 6 tới 12 Aº [8]. Trên kính hiển vi điện tử, thấy bề mặt màng
phổi hoặc là bằng phẳng hoăc là mấp mô nhiều lỗ [9] (hình 1.1). Những vùng
mấp mô nhiều lỗ bao gồm hầu hết ở màng phổi tạng và các phần của màng
phổi thành: vùng dưới xương sườn và các ngách màng phổi.

Hình 1. 1. Hình ảnh của màng phổi trên kính hiển vi điện tử
A: Bề mặt màng phổi mấp mô nhiều lỗ với các bờ tế bào bị đẩy xuống không
đều. B: Bề mặt màng phổi bằng phẳng với ranh giới tế bào không rõ ràng và
thưa thớt các vi nhung mao, số lượng của các vi nhung mao xuất hiện trên
mỗi tế bào là khác nhau. Nguồn: Wang NS (1974), The regional difference of
pleural mesothelial cells in rabbits, Am Rev Respir Dis, 110, 623-633.

11

Trên kính hiển vi điện tử cho thấy có nhiều vi nhung mao lan tỏa trên
toàn bộ bề mặt màng phổi (hình 1.1), tuy nhiên sự phân bố là không đều. Hiện
nay, người ta cho rằng chức năng quan trọng nhất của các vi nhung mao này
là bắt các glycoprotein giàu acid hyaluronic, đặc biệt ở phần thấp của lồng
ngực để làm giảm ma xát giữa các lá màng phổi.


Cấu trúc lá thành màng phổi
Lá thành màng phổi che phủ xương sườn và khoang gian sườn được

tạo thành từ mô liên kết lỏng, không đều và được phủ lên bởi một lớp các tế
bào trung biểu mô. Bên trong màng phổi là các mạch máu, chủ yếu các mao
mạch, và các lỗ bạch huyết. Sâu hơn tới màng phổi thành là lớp cân trong
lồng ngực. Tiếp theo là dải mô liên kết dầy không đều, bao gồm chủ yếu là
collagen và elastin, bao phủ các xương sườn và khoang gian sườn và độ dày
thay đổi từ 75 tới 150 Aº.


Cấu trúc lá tạng màng phổi
Giải phẫu của màng phổi tạng khác đáng kể so với màng phổi thành và

cũng khác nhau giữa các loài động vật, chủ yếu là ở độ dầy. Các loài chó,
mèo và khỉ có lá tạng mỏng, trong khi đó người, cừu, bò, lợn, và ngựa có lá
tạng dầy. Sự khác biệt giữa phổi có lá tạng dầy hoặc mỏng có ý nghĩa quan
trọng về sinh lý học do cấp máu cho màng phổi phụ thuộc vào độ dầy của
màng phổi. Ở những động vật có lá tạng màng phổi dầy, nguồn cấp máu chủ
yếu thông qua tuần hoàn hệ thống. Động vật có màng phổi mỏng, nguồn cấp
máu chủ yếu cho màng phổi từ tuần hoàn phổi [10].
Về mặt cấu trúc, lá tạng dầy được gồm hai lớp: lớp tế bào biểu mô và
lớp mô liên kết. Các mạch máu, mạch bạch huyết và thần kinh nằm trong lớp
mô liên kết. Các loài động vật có lá tạng dầy có một lớp mô liên kết dầy, độ
dầy thay đổi nằm xen kẽ giữa lớp biểu mô và các mạch máu [10].

12

Lớp mô liên kết của lá tạng màng phổi có hai chức năng quan trọng: (a)
góp phần làm cho phổi co giãn đàn hồi, có ý nghĩa quan trọng đưa khí vào và
ra khỏi phổi,(b) giới hạn khả năng giãn của phổi, nhờ qua đó bảo vệ phổi.



Lớp trung biểu mô
Lớp trung biểu mô là rất mỏng và có nhiều chức năng quan trọng. Khi

lớp các tế bào trung biểu mô bình thường lót màng phổi bị phá vỡ, tổn thương
này sẽ được sửa chữa nhờ sự tân sinh tế bào trung biểu mô. Khi bị kích thích,
tế bào trung biểu mô co lại nhưng vẫn còn liên hệ với các tế bào lân cận bằng
các cầu nối tế bào. Các tế bào trung biểu mô thường xuyên bị bong ra từ bề
mặt màng phổi và do đó nó được tự do trong dịch màng phổi. Khi tự do trong
khoang màng phổi, các tế bào này có hình tròn hoặc hình bầu dục. Bào tương
của chúng giàu các bào quan. Từ trạng thái này, chúng có thể chuyển thành
các đại thực bào có không bào trong bào tương có thể thực bào và ăn hồng
cầu [11].
Các tế bào trung biểu mô
Các tế bào trung biểu mô hình thành một đơn lớp tế bào lót trên bề mặt
màng phổi. Các tế bào trung biểu mô này là các tế bào hoạt động, và chúng
nhậy cảm và đáp ứng với các kích thích khác nhau. Các tế bào trung biểu mô
này lót trong khoang màng phổi và lót trong các khoang cơ thể khác mà
không có sự khác biệt về mặt tế bào. Trong bào tương luôn luôn chứa phong
phú các bào quan, bao gồm ti thể, lưới nội sinh chất thô và nhẵn, các
ribosome, các sợi trung gian, bộ máy Golgi, và một số hạt glycogen. Nhiều
nghiên cứu đã chứng minh rằng các tế bào trung biểu mô là tế bào có hoạt
động chuyển hóa [12].
Màng tế bào trung biểu mô được cho là một màng tế bào chức năng với
nhiều chức năng quan trọng. Những chức năng này bao gồm vận chuyển dịch
và các hạt vật chất qua bề mặt màng phổi, di cư bạch cầu trong đáp ứng với

13

các chất trung gian gây viêm, hệ thống các cytokin, các yếu tố tăng trưởng và
các protein cơ bản ngoại bào, giải phóng các yếu tố để thúc đẩy cả hai sự lắng
đọng và thanh thải của fibrin, và sự hiện diện kháng thể. Sự tái sinh lớp tế bào
trung biểu mô là do sự di chuyển của các tế bào từ mép vết thương để gắn vào
và sự sát nhập của các tế bào trung biểu mô trôi nổi tự do từ trong dịch màng
phổi lên trên bề mặt màng phổi bị tróc [13]. Có bằng chứng rõ ràng rằng các
tế bào trung biểu mô có thể biến đổi thành các tế bào xơ non. Như trong
nghiên cứu của Yang và cộng sự đánh giá tác động của các tế bào trung biểu
mô được ủ với yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (TGF-β) và thấy rằng các
tế bào trung biểu mô này mang các kiểu hình tế bào xơ non đặc trưng. Họ
cũng quan sát thấy rằng sự ủ của các tế bào trung biểu mô ở người với TGF-β
gây ra chuyển dạng hình thái cho các tế bào này, trông giống như các tế bào
xơ non [14]. Người ta chỉ ra rằng việc sử dụng TGF-β trong khoang màng
phổi gây ra dính màng phổi vượt trội và sự thay đổi hình thái tế bào được gây
ra bởi TGF-β được cho là cơ chế quan trong trong quá trình gây dính màng
phổi [15].
1.1.1.3. Dịch màng phổi


Đặc điểm lý hóa
Bình thường có một lượng nhỏ protein trong dịch màng phổi tạo nên áp

lực keo. Áp lực keo trung bình trong dịch màng phổi thay đổi tùy từng loài
( 4,8 cm H2O ở loài thỏ và 3,2 H 2O ở loài chó) [16]. Điện di protein cho thấy
rằng thành phần trong dịch màng phổi là giống với thành phần của huyết
thanh, ngoại trừ các protien có trọng lượng phân tử thấp như albumin là xuất
hiện số lượng tương đối nhiều hơn trong dịch màng phổi.
Riêng nồng độ các ion trong dịch màng phổi khác nhau đáng kể so với
chúng trong huyết thanh do phụ thuộc vào kích thước phân tử của các ion có

được phép lọt qua " hệ thống lỗ bạch huyết" của màng phổi hay không.

14



Thành phần của dịch màng phổi
Thể tích
Bình thường, một lượng dịch màng phổi nhỏ xuất hiện trong khoang

màng phổi. Noppen và cộng sự đã chứng minh rằng lượng dịch trung bình
trong khoang màng phổi phải ở những người bình thường là 8.4 ± 4.3 ml.
Bình thường, thể tích dịch màng phổi trong khoang màng phổi bên phải và
bên trái là gần như nhau. Tổng thể tích dịch màng phổi trên mỗi kg cơ thể ở
người bình thường là 0,26 ± 0,1 ml/kg [17].
Các tế bào
Noppen và cộng sự đã phân tích thành phần tế bào trong dịch màng
phổi từ những người có màng phổi bình thường mà được nội soi lồng ngực để
điều trị chứng tăng tiết mồ hôi. Kết quả thấy rằng số lượng tế bào bạch cầu
trung bình là 1716 tế bào/mm3 và số lượng hồng cầu trung bình là xấp xỉ 700
tế bào/ mm3 [17]. Trong đó, xấp xỉ 75% là đại thực bào và 25% là các tế bào
lympho, còn với các tế bào trung biểu mô, bạch cầu trung tính, và bạch cầu ưa
acid ít hơn, khoảng 2% cho mỗi loại [18], [19].
1.1.1.4. Hệ thống mạch máu của màng phổi
Màng phổi thành được cung cấp máu từ các mạch thuộc tuần hoàn hệ
thống. Các nhánh nhỏ của động mạch liên sườn cấp máu cho màng phổi vùng
sườn, trong khi đó màng phổi vùng trung thất được cấp máu chủ yếu bởi
động mạch màng ngoài tim-hoành. Màng phổi hoành được cấp máu bởi các
động mạch hoành trên và động mạch cơ hoành. Tĩnh mạch dẫn lưu của màng

phổi thành chủ yếu bởi các tĩnh mạch gian sườn, những tĩnh mạch này đổ về
tĩnh mạch chủ dưới hoặc thân tĩnh mạch cánh tay đầu. Các tĩnh mạch dẫn lưu
của cơ hoành hoặc là đổ xuống tĩnh mạch chủ dưới thông qua các tĩnh mạch
hoành dưới, hoặc là lên tĩnh mạch chủ trên thông qua các tĩnh mạch hoành
trên [20].

15

Sự cấp máu cho màng phổi tạng là phụ thuộc vào loài động vật có
màng phổi tạng dầy hay là mỏng. Nhìn chung, sự cấp máu cho màng phổi
tạng ở các loài động vật có màng phổi tạng mỏng bắt nguồn từ tuần hoàn
phổi, trong khi đó sự cấp máu ở những loài động vật có màng phổi tạng dầy
bắt nguồn từ tuần hoàn hệ thống thông qua các động mạch phế quản. Tĩnh
mạch của màng phổi tạng dẫn lưu thông qua các tĩnh mạch phổi.
1.1.1.5. Hệ thống bạch huyết màng phổi
Các đám rối bạch huyết trong màng phổi phía mặt sườn là giới hạn chủ
yếu ở khoang liên sườn và không hoặc rất ít trên bề mặt các xương sườn. Các
mạch bạch huyết của màng phổi mặt này dẫn lưu về phía bụng các hạch dọc
theo động mạch trong lồng ngực và về phía lưng các hạch lympho gian sườn
trong gần đầu của các xương sườn. Các mạch bạch huyết của màng phổi trung
thất qua các hạch khí phế quản và hạch trung thất, trong khi các mạch bạch
huyết của màng phổi hoành qua các hạch gần xương ức, giữa hoành, và trung
thất sau. Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành là thông với khoang
màng phổi bởi các lỗ (stoma) có đường kính từ 2 tới 6 Aº [21]. Những stoma
có hình tròn hoặc giống như cái khe hở và được tìm thấy hầu hết trên màng
phổi trung thất và trên bề mặt liên sườn, đặc biệt ở phía lồng ngực dươi.
Các mạch bạch huyết trong màng phổi thành có rất nhiều nhánh. Một
số nhánh dưới lớp trung biểu mô được mở rộng thành các khoang bạch huyết
gọi là các hốc (hình 1.2B) [21]. Các stoma chỉ được phát hiện trên các hốc

này. Tại các stoma, các tế bào trung biểu mô có các vi nhung mao là liên tiếp
với các tế bào nội mô của mạch bạch huyết. Khi các tế bào hồng cầu hoặc các
hạt carbon được đưa vào khoang màng phổi, thì chúng sẽ tập trung quanh các
stoma và trên các hốc lacuna và các mạch bạch huyết (hình 1.2 B) [21]. Do
đó, những lỗ stoma này với những hốc lacuma liên quan và các mạch bạch
huyết được cho là con đường chính để loại bỏ các hạt vật chất từ khoang

16

màng phổi [21]. Thỉnh thoảng các đại thực bào có thể được nhìn thấy nổi lên
từ lỗ bạch huyết và chui vào khoang màng phổi [22].

Hình 1. 2. Các bạch huyết của màng phổi thành
A: Hình ảnh kính hiển vi điện tử của màng phổi thành ở thỏ chứng minh lỗ
stoma bạch huyết và các vi nhung mao
B: Nhuộm xanh toluidine chứng minh hồng cầu ở lỗ stoma của một hốc
lacuma (mũi tên đen) (nguồn: Wang NS. The preformed stomas
connecting the pleural cavity and the lymphatics in the parietal pleura.
Am Rev Respir Dis 1975;111:12 - 20).
Sự tồn tại của những stoma này khó được chứng minh trên người.
Gaudio và cộng sự không thể chứng minh bất kỳ stoma nào như vậy trong các
tiêu bản từ 30 bệnh nhân đã trải qua các phẫu thuật lồng ngực [8]. Peng và
cộng sự có thể chứng minh các stoma chỉ hai trong chín tiêu bản của những
người đó [23]. Tuy nhiên, gần đây hơn Li có thể chứng minh lỗ stoma màng
phổi trên màng phổi hoành ở các tiêu bản của người. Lỗ stoma này thường là
hình tròn hoặc bầu dục và đường kính xấp xỉ 6,2 Aº [24].
Màng phổi tạng giàu các mạch bạch huyết. Những bạch huyết này hình
thành một đám rối các mạch lưu thông trên bề mặt của phổi tới rốn phổi và
cũng xuyên qua phổi để gia nhập các mạch bạch huyết phế quản bằng cách

17

thông qua các vách liên thùy. Mặc dù bạch huyết có thể chảy trong cả hai
phía, nhưng tất cả bạch huyết từ màng phổi tạng cuối cùng đổ về cuống phổi
hoặc bằng xâm nhập vào phổi hoặc bằng theo trên bề mặt của phổi. Những
mạch bạch huyết lớn ở trên màng phổi tạng đều có các van một chiều chỉ cho
dòng chảy về phía rốn phổi [20]. Không có stoma nào được nhìn thấy trên
màng phổi tạng. Sự thiếu các stoma trên màng phổi tạng giải thích cho quan
sát rằng các phân tử vật chất được bơm vào khoang màng phổi sẽ được loại
bỏ thông qua màng phổi thành. Dịch từ khoang màng phổi không đi vào các
bạch huyết trong màng phổi tạng ở người.
1.1.1.6. Phân bố thần kinh của màng phổi
Chỉ màng phổi lá thành vùng thành ngực và ngoại vi cơ hoành mới có
các sợi thần kinh cảm giác, các nhánh này tách ra từ các dây thần kinh liên sườn.
Còn phần màng phổi thành vùng trung tâm cơ hoành được chi phối bởi thần kinh
hoành, nên khi vùng này bị kích thích sẽ gây đau ở vùng vai cùng bên.
1.1.2. Sinh lý học màng phổi
Khoang màng phổi là một khoang ảo với áp lực âm trung bình khoảng
-5 cmH2O. Áp lực trong khoang màng phổi dao động từ - 2 đến - 8cmH 2O
theo thì thở ra và hít vào. Áp lực trong khoang màng phổi không giống nhau
tại các vị trí, áp lực thấp nhất, âm tính nhất ở vùng đỉnh phổi, và áp lực cao
nhất tại vùng đáy phổi. Điều này cũng giải thích cho sự hình thành các bóng
khí màng phổi ưu thế ở vùng đỉnh phổi.
Trung bình trong khoang màng phổi có khoảng 0,5-1 ml dịch và chứa
protein với đậm độ 1-2 g/100ml. Có khoảng 1.500-4.500 tế bào trong một
mili lít dịch màng phổi, chủ yếu là các đại thực bào và tế bào đơn nhân [25].

18

1.1.2.1. Nguồn gốc dịch màng phổi
Dịch màng phổi được hình thành từ các mao mạch màng phổi, khoảng
kẽ của phổi, hệ thống bạch mạch trong lồng ngực, các mạch máu trong lồng
ngực, hoặc từ khoang màng bụng.
1.1.2.1.1. Từ khoảng kẽ của phổi
Kết quả nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy phần lớn dịch
màng phổi bắt nguồn từ khoảng kẽ để đi vào khoang màng phổi, đặc biệt
trong các tình trạng bệnh lý. Tăng áp lực khoảng kẽ hoặc tăng tính thấm của
phổi (phù phổi) đều dẫn đến tăng lượng dịch trong màng phổi. Khi đưa một
lượng lớn dịch vào máu của cừu để gây phù phổi áp lực cao, xấp xỉ 25% dịch
khoảng kẽ của phổi được đưa vào khoang màng phổi [26]. Trong vòng 2 giờ
bắt đầu quá tải thể tích dịch, lượng dịch vào khoang màng phổi tăng, sau 3
giờ, nồng độ protein trong dịch màng phổi tương tự như trong khoảng kẻ của
phổi [26]. Lượng dịch hình thành liên quan trực tiếp tới điểm cao của áp lực
đỉnh. Sự gia tăng dịch màng phổi chỉ xảy ra sau khi phù phổi tiến triển [27].
Khoảng kẽ phổi có thể là nguồn gốc của dịch màng phổi trong các bệnh
nhân bị suy tim xung huyết. Xuất hiện dịch màng phổi như là sự gia tăng mức
độ nặng của phù phổi [28]. Ngoài ra, sự hiện diện của tràn dịch màng phổi là
tương quan chặt chẽ với các áp lực tĩnh mạch phổi hơn với những áp lực tĩnh
mạch hệ thống [28]. Lượng dịch vào khoang màng phổi cũng tăng khi có sự
gia tăng dịch khoảng kẽ do phù phổi tăng tính thấm. Khi phù phổi tăng tính
thấm được gây ra ở cừu bằng cách truyền dịch acid oleic, thì dịch màng phổi
sẽ xuất hiện sau khi phù phổi tiến triển [29]. Trong nghiên cứu này, không có
bằng chứng về hình thái học của chấn thương màng phổi. Khi mức dịch của
khoảng kẽ của phổi tăng, thì áp lực khoảng kẽ dưới màng phổi tạng cũng
tăng. Nhưng màng phổi tạng không có khả năng ngăn cản dịch từ khoảng kẽ
vào màng phổi, thậm chí khi màng phổi tạng dầy. Vì vậy, một khi áp lực

19

khoảng kẽ dưới màng phổi tăng, dịch sẽ đi qua màng phổi tạng vào khoang
màng phổi.
1.1.2.1.2. Từ các mao mạch màng phổi
Dịch được vận chuyển từ hệ mao mạch màng phổi vào khoang màng
phổi và được dẫn lưu bằng hệ mao mạch màng phổi theo định luật starling
[30], theo phương trình sau:
Qf = Lp.A[(Pcap - Ppl) - σd(πcap - πpl)
Qf: áp lực vận chuyển dịch
Lp: hệ số lọc, Lp=1
A: diện tích màng phổi
P: áp lực thuỷ tĩnh

π : áp lực keo
Cap: mao mạch
Pl: khoang màng phổi
σ : hệ số qua màng của protein

Ước tính độ lớn của áp lực đối với sự vận chuyển dịch từ các mao mạch vào
khoang màng phổi ở người được chỉ trong hình 1.3. Ở màng phổi thành, áp
lực thủy tĩnh của mao mạch xấp xỉ là 30 cmH2O, còn áp lực khoang màng
phổi là -5 cmH2O. Vì thế, áp lực thủy tĩnh hệ thống là 30-(-5)=35 cmH 2O và
có tác dụng vận chuyển dịch từ các mao mạch trên màng phổi thành vào
khoang màng phổi. Đối lập với gradient áp lực thủy tĩnh này là gradient áp
lực keo. Áp lực keo trong huyết tương xấp xỉ là 34 cmH 2O. Bình thường, một
lượng nhỏ dịch màng phổi chứa một lượng nhỏ protein và có áp lực keo xấp
xỉ là 5 cmH2O [16], cho nên gradient áp lực keo là 34 - 5=29 cmH 2O. Do đó,
chênh lệch áp lực sẽ là 35 - 29 = 6 cmH 2O, dịch sẽ có hướng vận chuyển từ

các mao mạch ở màng phổi thành vào khoang màng phổi.

20

Màng phổi thành

Khoang

Màng phổi tạng

màng phổi
Áp lực thuỷ
tĩnh
-5

+30
35
6
29

+24
29
0
29

+34

+5
+34

Áp lực keo
Hình 1.3 Mô phỏng các áp lực ảnh hưởng tới sự vận chuyển dịch vào

và ra khỏi khoang màng phổi
Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá thành = 30-(-5) – (34-5)= 6
Ước tính hệ số áp lực qua màng của lá tạng = 24-(-5) – (34-5)= 0
Chênh áp lực qua màng ước tính khoảng 6 cm H2O
Chênh lệch áp lực đối với sự vận chuyển dịch qua màng phổi tạng ở người có
thể là bằng không, nhưng điều này chưa được chứng minh. Áp lực trong các
mao mạch màng phổi tạng thấp hơn áp lực trong các mao mạch màng phổi
thành xấp xỉ là 6 cmH2O bởi vì các mao mạch màng phổi tạng dẫn lưu vào
các tĩnh mạch phổi. Cũng giống như hệ số lọc Lp đối với màng phổi tạng thực
chất là thấp hơn đối với màng phổi thành bởi vì các mao mạch trong màng
phổi tạng là xa khoang màng phổi hơn những mao mạch trong màng phổi
thành [31].
Sự di chuyển của dịch là không giống nhau qua tất cả màng phổi thành. Wang
và Lai-Fook đã sử dụng albumin nhuộm xanh Evan để nghiên cứu khu vực
lọc của màng phổi của các con thỏ [32]. Họ thấy rằng có xuất hiện nhiều dịch
hình thành qua màng phổi thành trên các xương sườn hơn so với các khoang
gian sườn. Ngược lại, sự hấp thu dịch màng phổi chủ yếu ở màng phổi thành
giáp với khoang gian sườn hơn là ở màng phổi thành nằm trên các xương
sườn. Cũng có nhiều dịch hình thành trên các phần cuối xương sườn hơn trên

21

phần đầu xương sườn. Nếu nhịp thở tăng nhanh, có nhiều dịch hình thành hơn
[32].
1.1.2.1.3. Từ chấn thương mạch máu hoặc ống ngực
Nếu ống ngực bị vỡ, bạch huyết sẽ tích tụ trong khoang màng phổi, gây

ra tràn dịch dưỡng chấp màng phổi. Số lượng dịch dưỡng chấp có thể nhiều
hơn 1000 ml/ngày. Khi ống ngực bị dập vỡ ở chó, số lượng lớn dịch màng
phổi hầu hết hình thành ngay lập tức [33]. Tương tự như vậy, khi một mạch
máu lớn trong lồng ngực bị vỡ do chấn thương hoặc bệnh lý, máu sẽ tích tụ
rất nhanh trong khoang màng phổi, gây ra tràn máu màng phổi.
1.1.2.1.4. Từ khoang bụng
Tràn dịch màng phổi có thể xảy ra nếu có dịch tự do trong ổ bụng và
nếu có các lỗ ở trên cơ hoành. Dưới những tình trạng này, dịch sẽ di chuyển
từ khoang màng bụng vào khoang màng phổi bởi vì áp lực trong khoang
màng phổi là thấp hơn áp lực trong khoang màng bụng.
1.1.2.2. Sự hấp thu dịch màng phổi
Dịch màng phổi sau khi được hình thành đi vào khoang màng phổi
được dẫn lưu theo hai con dường dưới đây:
1.1.2.2.1. Hấp thu qua hệ thống mao mạch lá tạng màng phổi
Cho đến giữa những năm 1980, người ta cho rằng dịch màng phổi được
hấp thu chủ yếu qua các mao mạch màng phổi tạng [34]. Tuy nhiên, dựa trên
những quan sát đã được trích dẫn trên, sự vận chuyển dịch trên người cũng
xảy ra như vậy, hầu hết tất cả dịch màng phổi được vận chuyển từ bạch huyết
ở màng phổi thành.
1.1.2.2.2. Hấp thu qua hệ bạch mạch lá thành màng phổi
Từ hình 1.3 ta có thể thấy rằng dịch màng phổi liên tục được hình thành
bởi vì phương trình Starling giúp sự hình thành dịch từ màng phổi thành và
không có gradient cho sự hấp thu từ màng phổi tạng. Sự hấp thu dịch thông

22

qua bạch huyết màng phổi sẽ giải thích là không có tích tụ dịch ở những
trường hợp người bình thường. Khoang màng phổi được thông với các mạch
bạch huyết ở màng phổi thành bởi các lỗ ở trên lá màng phổi thành. Ở màng

phổi tạng thì không có các lỗ này. Các protein, tế bào, và tất cả các hạt vật
chất khác là được di chuyển khỏi khoang màng phổi bởi các bạch mạch trên
màng phổi thành [21]. Trong thực nghiệm, khi các hạt carbon được bơm vào
khoang màng phổi của khỉ, nội soi lồng ngực đã chứng minh rằng các hạt
carbon này đi trực tiếp tới màng phổi sườn, trung thất, và cơ hoành trong 15
phút sau bơm [35]. Các lỗ mà qua đó các hạt carbon ra khỏi khoang màng
phổi là ở các vùng mà các tế bào trung biểu mô nhỏ và không bằng phẳng.
Lượng dịch có thể được hấp thu qua hệ bạch huyết này là đáng kể.
Stewart [36] thấy rằng lưu lượng bạch huyết trung bình tái hấp thu từ khoang
màng phổi ở 7 bệnh nhân là 0,4 ml/kg/h, còn Leckie và Tothill [37] thấy rằng
lưu lượng bạch huyết trung bình tái hấp thu là 0,22 ml/kg/h ở 7 bệnh nhân suy
tim xung huyết. Trong cả hai nghiên cứu này, sự biến thiên rõ ràng được ghi
nhận từ bệnh nhân này đến bệnh nhân khác. Nếu những kết quả này ở bệnh
nhân suy tim xung huyết được suy luận ra cho người bình thường nặng 60 kg
thì sự dẫn lưu bạch huyết từ mỗi khoang màng phổi là 20 ml/h hoặc 500
ml/ngày.
Thí nghiệm thực hiện ở cừu, một loài có màng phổi tạng dầy tương tự
như ở loài người, cho thấy rằng hầu hết dịch vào khoang màng phổi ở cừu
được hấp thu thông qua các bạch huyết. Broaddus và cộng sự thực hiện gây
tràn dịch màng phổi nhân tạo ở cừu bằng cách bơm dung dịch protein cùng
bản chất vào khoang màng phổi với thể tích 10 ml/kg, với mức protein 1 g/dl.
Các nhà nghiên cứu thấy rằng dịch màng phổi được hấp thu gần như hoàn
toàn bởi hệ bạch huyết với một cách tuyến tính với tốc độ 0,28 ml/kg/h. Điều
này gợi ý rằng hệ bạch huyết hoạt động ở công suất tối đa mỗi khi thể tích

23

dịch màng phổi vượt qua ngưỡng cho phép nhất định. Nghiên cứu cũng chỉ ra
rằng công suất tái hấp thu của hệ bạch huyết là cao gấp 28 lần so với sự hình

thành dịch màng phổi bình thường [38].
1.1.3. Bệnh sinh của các tràn dịch màng phổi
Tràn dịch màng phổi xuất hiện khi dịch màng phổi hình thành vượt quá
lượng dịch được hấp thu. Các yếu tố chính dẫn tới tăng hình thành dịch màng
phổi hoặc giảm hấp thu dịch màng phổi được xếp trong bảng 1.1. Bình
thường, một lượng nhỏ (0,01 ml/kg/h) của dịch luôn luôn vào khoang màng
phổi từ các mao mạch trong màng phổi thành. Hầu hết tất cả dịch này được tái
hấp thu bởi hệ lympho ở màng phổi thành, có khả năng hấp thu ít nhất 0,2
ml/kg/h.
1.1.3.1. Tăng hình thành dịch màng phổi
Tăng hình thành dịch màng phổi có thể xảy ra khi có sự gia tăng dịch
khoảng kẽ phổi hoặc khi một trong các hệ số trong phương trình Starling bị
thay đổi theo hướng hình thành dịch nhiều hơn
•

Tăng dịch khoảng kẽ
Nguyên nhân phổ biến nhất của tăng hình thành dịch màng phổi là tăng

dịch khoảng kẽ trong phổi. Như đã đề cập trước đó, bất cứ khi nào mà lượng
dịch phù trong phổi vượt quá 5 g/g trọng lượng phổi khô, dịch sẽ tích tụ trong
khoang màng phổi, không có sự phân biệt giữa phù do protein dịch cao hay
protein dịch thấp [39]. Điều này dường như là cơ chế chủ yếu cho sự hình
thành dịch màng phổi ở bệnh nhân suy tim xung huyết, tràn dịch do viêm
phổi, hội chứng suy hô hấp cấp, và trong những trường hợp được ghép phổi.
•

Tăng gradient áp lực thủy tĩnh
Nếu như có sự chênh lệch gradient áp lực giữa trong lòng mạch và màng
phổi, sẽ có gia tăng hình thành dịch màng phổi thông qua phương trình

24

Starling. Sự gia tăng áp lực trong lòng mạch có thể xảy ra trong suy thất
phải, suy thất trái, tràn dịch màng tim, hoặc hội chứng tĩnh mạch chủ trên.
Bảng 1. 1. Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi
Các nguyên nhân chung của tràn dịch màng phổi
• Tăng hình thành dịch màng phổi
o Tăng dịch khoảng kẽ trong phổi: suy thất trái, viêm phổi, và thuyên
o

o
o
o
o
o
o

•

•

tắc phổi
Tăng áp lực trong lòng mạch ở màng phổi: suy thất phải hoặc trái,
hội chứng tĩnh mạch chủ trên
Tăng tính thấm của mao mạch ở màng phổi
Viêm màng phổi
Tăng mức của các yếu tố phát triển nội mạch
Tăng nồng độ protein dịch màng phổi
Giảm áp lực màng phổi: xẹp phổi hoặc tăng sợi chun của phổi

Tăng dịch trong khoang phúc mạc: cổ chướng hoặc thẩm tách màng

bụng
o Chấn thương ống ngực
o Chấn thương của các mạch máu trong lồng ngực
Giảm hấp thu dịch màng phổi
o Tắc nghẽn các bạch mạch màng phổi thành
o Tăng áp lực mạch máu hệ thống: hội chứng tĩnh mạch chủ trên hoặc

suy thất phải
o Chấn thương của hệ thống Aquaporin trong màng phổi
Giảm áp lực khoag màng phổi: Tình trạng phổ biến nhất gây ra giảm áp
lực màng phổi là tắc nghẽn phế quản dẫn đến xẹp thùy dưới hoặc xẹp toàn
bộ phổi. Một sự giảm áp lực trong màng phổi cũng xảy ra khi màng phổi
tạng bị bao phủ bởi một lớp vỏ collagen và phổi trở lên bị bó lại. Trong
những trường hợp cá biệt này, áp lực màng phổi có thể trở lên âm (dưới
-50 cmH2O) [40].

•

Tăng tính thấm mao mạch
Tăng tính thấm mao mạch cũng có thể dẫn tới tăng hình thành dịch màng
phổi. Trong phương trình Starling, tăng tính thấm màng phổi được thể hiện

25

tăng Lp (hệ số lọc). Người ta cho rằng tăng yếu tố tăng trưởng nội mô mao
mạch (VEGF) gây tăng tính thấm của các mao mạch và có thể đóng góp
một phần làm tích tụ dịch màng phổi trong những trường hợp nhất định.

Các thụ cảm thể của yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) đã
được xác định nằm trên các tế bào trung biểu mô, và trong tràn dịch dịch
tiết nồng độ VEGF cao hơn trong tràn dịch màng phổi dịch thấm [41],
[42]. Tất nhiên, nếu bề mặt màng phổi bị viêm, thì tính thấm của các mao
mạch tăng rất cao.
•

Giảm gradient áp lực keo
Giảm gradient áp lực keo cũng có thể dẫn tới tăng hình thành dịch
màng phổi thông qua ảnh hưởng của nó trên phương trình Starling. Ví dụ,
nếu nồng độ protein trong huyết thanh và dịch màng phổi là như nhau, thì
chênh lệch áp lực keo giữa màng phổi và khoang màng phổi bằng 0
cmH2O, trong khi đó chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh của màng phổi
thành, màng phổi tạng với khoang màng phổi tương ứng là 35 và 29
cmH2O hình thành dịch màng phổi từ màng phổi thành và màng phổi tạng
tương ứng, (thay vì bình thường là 6 và 0 cm H 2O). Nếu hàm lượng protein
huyết thanh giảm thấp như trong sơ gan, hội chứng thận hư..., sẽ làm áp
lực keo giảm, làm tăng mức độ chênh lệch giữa áp lực thủy tĩnh và áp lực
keo, sẽ đẩy nhiều dịch vào khoang màng phổi và các khoang khác của cơ
thể. Tuy nhiên, cơ chế này có thể không quá quan trọng bởi vì khi thực
nghiệm gây tràn dịch màng phổi ở cừu với mức protein 9.0 g/dl, ty lệ dịch
đi vào khoang màng phổi chỉ là 0,22 ml/kg/h [43]. Mức dịch hình thành
này chỉ xấp xỉ bằng khả năng hấp thu dịch màng phổi của hệ bạch huyết.
Trong thực tế, giảm protein máu chỉ là một nguyên nhân hiếm gặp của tràn
dịch màng phổi, hơn là phù dưới da, các tổ chức lỏng lẻo của cơ thể [44].

NGHIÊN cứu VAI TRÒ của nội SOI MÀNG PHỔI ỐNG mềm TRONG CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Tài liệu liên quan

Tài liệu bạn tìm kiếm đã sẵn sàng tải về