Nhận xét lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật khe hở vòm miệng một bên phương pháp veau – wardill – kilner, tại bệnh viện hữu nghị việt nam cu ba năm 2014

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Khe hở môi – vòm miệng (KHM – VM) là một dị tật bẩm sinh vùng
hàm mặt, có tỷ lệ mắc cao ở Việt nam và trên thế giới.
- Tỷ lệ bệnh chiếm khoảng 1/600 – 1/1000 trẻ sinh ra còn sống.
- Ở Việt Nam 0,1 - 0,2%. Ước tính hàng năm, có khoảng 1500 - 3000
trẻ mới sinh mắc dị tật này, trong đó khoảng 40% là khe hở vòm
miệng .
Khe hở môi – vòm miệng gây ra những thay đổi về cấu trúc giải phẫu,
rối loạn chức năng: (phát âm, ăn uống), ảnh hưởng đến quá trình mọc răng,
thẩm mỹ, tác động về tâm lý làm trẻ thiếu tự tin trong cuộc sống.
Với nhu cầu phẫu thuật khe hở môi – vòm miệng trên thế giới ngày càng
cao, đã có nhiều phương pháp tạo hình khe vòm miệng được đề xuất.
Ở Việt Nam, các phẫu thuật viên hầu hết đã sử dụng các phương pháp
tạo hình vòm như: Langenbeck, Furlow, Veau – Wardill – Kilner (pushback).
- Mục tiêu: phục hồi được giải phẫu, chức năng VM. Cụ thể là: Đóng
kín khe hở, tạo được sự liên tục của các cơ, đẩy lùi được vòm miệng
ra sau, thu hẹp họng giữa. Mà ít ảnh hưởng đến sự phát triển của
xương hàm.
-

Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng. Tùy từng

loại khe hở mà phẫu thuật viên chọn một phương pháp phù hợp.
-

Đối với khe hở vòm miệng một bên thì thương tổn ở cả

phần vòm miệng cứng và mềm, kèm theo khe hở thường rộng, khuyết
xương ổ răng nên việc chọn phương pháp Veau - Wardill – Kilner là

phù hợp, kỹ thuật này dễ thực hiện và đáp ứng được các mục tiêu
trên.


2

-

Tại Việt Nam, đã có tác giả Lê Xuân Thu đã đánh giá kết

quả phẫu thuật khe hở vòm miệng hai bên bằng phương pháp trên.
Hiện tại, chưa có tác giả nào đánh giá với trường hợp khe hở vòm một
bên.
Xuất phát từ lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nhận xét
lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật khe hở vòm miệng một bên
phương pháp Veau – Wardill – Kilner, tại bệnh viện hữu nghị Việt Nam Cu Ba năm 2014, với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng khe hở vòm miệng một bên được phẫu
thuật theo phương pháp Veau – Wardill - Kilner.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ban đầu nhóm bệnh nhân trên.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TÌNH HÌNH KHE HỞ MÔI VÀ VÒM MIỆNG:
Hầu hết các tác giả trên thế giới đều nhận xét rằng, KHM – VM gặp ở
1/800 trẻ mới sinh (Hayvard, 1979). Trong đó hơn 50% là KHM kết hợp với
KHVM. Khe hở môi thường gặp ở nam nhiều hơn nữ, trong khi đó KHVM
đơn thuần lại gặp ở nữ nhiều hơn nam.

Theo tác giả Pravin K Patel, Tỷ lệ khe hở vòm thay đổi theo chủng tộc,
ở người châu Á tỷ lệ 2,1/1000 người. Da trắng 1/1000 và 0,41/1000 người da
đen.
Ở Việt Nam, nghiên cứu trong 10 năm (1976 – 1986) tại bệnh viện Phụ sản và
Viện RHM thành phố Hồ Chí Minh, Nguyễn Thị Kim Hương và Trần Ngọc
Quang Phi báo cáo trong số 91.271 trẻ sinh ra thì có 183 trẻ bị dị tật môi –
VM, chiếm tỉ lệ 0,2%. 53,88% là KHM kết hợp KHVM, 14,2% là KHVM
đơn thuần, còn lại 31,92% là KHM.
Tại viện RHM Hà Nội, với 1447 cháu có dị tật bẩm sinh được phẫu thuật
từ 1957 – 1974, Nguyễn Văn Thụ, Mai Đình Hưng đã đưa ra con số thống kê là
40,1% KHM phối hợp KHVM; KHM 43%; KHVM chiếm 14,3%, còn lại là khe
hở mặt hiếm.
Cũng tại viện RHM Hà Nội, theo Trần Văn Trường, từ năm 1975 –
1997 có 1449 cháu bị dị tật khe hở môi – vòm miệng được phẫu thuật và năm
1998 có 134 cháu được phẫu thuật thì hơn một nữa là KHM kết hợp KHVM
(51,49%); số còn lại là KHM và KHVM đơn thuần mà trong đó KHM chiếm
56,71%, KHVM là 43,29%.


4

Tại bệnh viện Từ Dũ và Hùng Vương, Phan Quốc Dũng và Hoàng Tử
Hùng đã báo cáo kết quả theo dõi của 369.193 trẻ sơ sinh tại hai bệnh viện
trên từ tháng 1năm 2000 đến tháng 12 năm 2005, có 520 trẻ bị KHM-VM
không có dị tật bẩm sinh khác, chiếm tỷ lệ 1,41/1000 đã loại đi 90 trẻ bị
KHM-VM có các dị tật bẩm sinh khác kèm theo. Với tỷ lệ 1,41/1000 trẻ bị
KHM-VM thì tương đương với 1 trẻ dị tật/709 trẻ sơ sinh, phản ánh tình hình
dị tật KHM-VM ở Việt Nam khá cao so với các nước khác trên thế giới.
Đây cũng là một nhiệm vụ nặng nề của ngành y tế nói chung và ngành
phẫu thuật tạo hình hàm mặt nói riêng.

1.2. GIẢI PHẪU VÙNG VÒM MIỆNG - HẦU HỌNG.
1.2.1. Vòm miệng cứng: (hình 1)
Các vị trí của lỗ khẩu cái lớn, lỗ răng cửa và móc chân bướm là những mốc
quan trọng trong phẫu thuậ

1. Mấu tiền hàm
1
2
3
4
5
6
7
8

2. Lỗ răng cửa
3. Mảnh khẩu cái của xương hàm trên
4. Xương khẩu cái
5. Lỗ khẩu cái lớn
6. Móc chân bướm
7. Mảnh ngoài chân bướm
8. Mảnh trong chân bướm
9. Gai mũi sau
10.Vách ngăn mũi


5

Hình 1.1: Hình vẽ giải phẫu bình thường của vùng VM, [13]

2/3 phía trước VM cứng được tạo bởi mảnh ngang của mặt trong
xương hàm trên,1/3 sau của VM cứng được hình thành do mảnh ngang của
xương khẩu cái. Các mảnh xương này được tiếp khớp với nhau tạo thành
vòm miệng và vành dưới của lỗ mũi sau.
Trên VM cứng, phía sau có lỗ khẩu cái sau cho bó mạch thần kinh khẩu
cái trước đi qua. Phía trước có lỗ ống răng cửa (còn gọi là lỗ khẩu cái trước) là
nơi thoát ra của động mạch khẩu cái trước và dây thần kinh bướm khẩu. Lỗ này
cũng là mốc phân định VM tiên phát và thứ phát trong thời kỳ hình thành của
bào thai.
1.2.2. Vòm miệng mềm (màn hầu) [14], [13].
Vòm miệng mềm là vách cân cơ chếch từ trên xuống dưới, từ trước
ra sau, ngăn cách miệng với hầu. Ở trước trên, vách này dính vào bờ sau
xương khẩu cái, hai bên liên tiếp với thành hầu, ở dưới thì lơ lửng và có
lưỡi gà ở giữa.
Cấu tạo của màn hầu: Gồm cân màn hầu và các cơ (hình 2).


6

1. Cân màn hầu
2. Móc chân bướm
3. Cơ căng màn hầu
4. Cơ nâng màn hầu
5. Cơ khẩu cái – màn
hầu (cơ lưỡi gà)

Hình 1.2: Hệ thống cơ bình thường của VM mềm [ 14] [13].
Khi hoạt động, màn hầu được kéo lên trên bởi các cơ khẩu cái màn hầu,
cơ nâng màn hầu, cơ căng màn hầu; kéo xuống dưới và mở rộng eo họng do
tác động của các cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu. Sự hoạt động của các cơ

này có ý nghĩa quan trọng trong động tác nuốt và phát âm.
1.2.3. Mạch và thần kinh vùng vòm miệng [14], [13]:
+ Động mạch:
- Niêm mạc VM cũng được nuôi dưỡng bởi động mạch mũi khẩu cái
trước và khẩu cái trước, là các nhánh của động mạch hàm trong. Trong phẫu
thuật vá khe hở vòm miệng, động mạch khẩu cái lớn rất được tôn trọng bởi nó
là nguồn cung cấp máu chính cho vạt niêm mạc – màng xương khi được lật
lên và di chuyển.
- Vòm miệng mềm, giống như hầu, được nuôi dưỡng bởi các nhánh của
động mạch hầu lên (thuộc động mạch hàm trong) và động mạch khẩu cái lên
(thuộc động mạch mặt).
+ Tĩnh mạch đổ vào đám rối hầu rồi từ đó đổ vào tĩnh mạch cảnh trong.


7

+ Bạch mạch: đổ vào hạch sau hầu và chuỗi hạch cảnh trong.
+ Thần kinh:
- Thần kinh cảm giác của vòm miệng do các dây khẩu cái trước, giữa
và sau (là nhánh của dây thần kinh hàm trên) chi phối.
- Thần kinh vận động vòm miệng mềm:
Về mặt giải phẫu thì:
. Cơ căng màn hầu do một nhánh của dây hàm dưới
. Cơ nâng màn hầu và khẩu cái màn hầu do dây VII
. Cơ lưỡi màn hầu và hầu màn hầu do đám rối hầu.
Về phương diện sinh lý thì trừ cơ nâng màn hầu, các cơ còn lại đều do
dây IX, X (đám rối hầu) chi phối.
1.2.4. Cấu tạo mô phôi của vòm miệng [14].
- Vòm miệng cứng được lợp bởi một lớp biểu mô lát tầng dày, chân bì
gắn chặt với màng xương, có những nhú cao, nhiều sợi chun ở phần sâu và

những tuyến hoàn toàn tiết nhầy.
- Màn hầu là một lá cơ vân kép mà hai mặt được lợp bởi niêm mạc: Ở
mặt miệng là niêm mạc biểu mô lát tầng dày, chân bì thưa có nhú rõ rệt. ở mặt
hầu, biểu mô mỏng hơn với phần sau là biểu mô lát tầng, phần trước là biểu
mô trụ có lông chuyển. Trên cả hai mặt, có nhiều tuyến nước bọt hoàn toàn
tiết nhầy.
- Lưỡi gà tiếp nối với màn hầu ở đường giữa, là một khối mô liên kết
thưa, được niêm mạc bao bọc và cũng có các tuyến tiết nhầy.


8

1.2.5. Các cơ ở thành họng [13], [14].
Trong hoạt động chức năng của vùng hầu họng, không thể không nói đến
vai trò của các cơ thành họng bởi sự kết hợp hài hoà giữa chúng với các cơ
vòm miệng sẽ đảm bảo cho những chức năng quan trọng của cơ thể đó là nuốt
và phát âm.
Tại thành họng, làm hẹp eo họng là nhiệm vụ của các cơ thắt hầu trên,
giữa và dưới. các cơ này có đặc điểm là cơ nọ chồng lên phần trên của cơ kia,
phía trên bám vào nền sọ, phía trước bám vào xương, cân hoặc sụn rồi đi
vòng ra sau để hình thành nên một ống cơ.
Đối ngược với các cơ thắt hầu là hai cơ trâm hầu và hầu màn hầu mà khi
co chúng sẽ mở rộng eo họng.
Tất cả các cơ ở thành họng, nhìn chung đều được nuôi dưỡng bằng động
mạch hầu lên, động mạch chân bướm khẩu cái và động mạch khẩu cái lên. Chi
phối vận động và cảm giác do các nhánh thần kinh tách rời từ đám rối hầu.
Trong các cơ trên, quan trọng hơn cả là cơ thắt hầu trên, khi co sẽ làm
cho thành sau và bên họng thu nhỏ và đưa ra trước, tạo ra một cái gờ ngang
mức đốt sống cổ I (nụ Passavant), góp phần làm khít van vòm hầu mỗi khi
đóng lại. Đặc biệt đối với những trẻ bị khuyết tật vòm miệng, nụ passavant

càng thấy rõ hơn do cơ chế hoạt động bù trừ của thành sau họng. Hoạt động
quá mức của các cơ thành họng cũng là một sự chỉ dẫn cho tình trạng thiểu
năng vòm hầu, sau khi vòm miệng đã được phẫu thuật mà chưa được hoàn
chỉnh. [15], [16].
1.3. CƠ CHẾ BỆNH SINH [15], [14].
Sự hình thành khe hở môi và vòm miệng bẩm sinh, được giải thích bởi
thuyết nụ mặt của Rathke (1832), Dursy (1869) và His (1888).
Thuyết nụ mặt giải thích quá trình ráp dính của 5 nụ hàm mặt xảy ra vào tuần
lễ thứ 3 và thứ 8 của bào thai. Quá trình phát triển bình thường hình thành


9

môi và vòm miệng. Mọi tác động ảnh hưởng tới quá trình này, sẽ gây ra các
dị tật bẩm sinh. Tuỳ theo thời gian mà tác động gây ra sớm hay muộn, sẽ có
các loại khe hở môi, vòm miệng đơn thuần hoặc phối hợp ở các mức độ khác
nhau...
Ngoài thuyết nụ mặt, một số tác giả khác như Victor Veau (1930), Politzer
(1935) còn bổ sung thêm bằng thuyết “tường chìm” để giải thích cơ chế bệnh sinh
của dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt. Thuyết này hiện nay ít được các tác giả đề cập tới.
1.4. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân gây ra sự ngưng trệ trong quá trình hình thành môi và
vòm miệng trong thời kỳ bào thai có thể là ngoại lai hay nội tại ( theo
Dimitrieva – 1964.
1.4.1. Nguyên nhân ngoại lai:
- Yếu tố lý học: cơ học, nhiệt học, phóng xạ
- Yếu tố hoá học: Thiếu oxy, thiếu dinh dưỡng; rối loạn nội tiết, nhiễm chất độc.
- Yếu tố sinh vật: Virus, vi khuẩn và độc tố của nó.
- Yếu tố thần kinh.
1.4.2. Nguyên nhân nội tại:

- Yếu tố di truyền
- Sự không hoàn chỉnh sinh vật học của tế bào sinh dục
- Ảnh hưởng của tuổi mẹ
Theo Rosenthal, nguyên nhân ngoại lai chiếm tới 70% trường hợp, còn
30% là nguyên nhân nội tại.
Ở viện Răng hàm mặt Hà Nội, từ 1957 đến 1971, trong số 255 bệnh án
đề cập đến sức khoẻ người mẹ lúc mang thai thì 182 người khoẻ mạnh
(71,4%); 73 người bị ốm (28,6%) chủ yếu là bị cúm khi có thai từ tháng thứ 2
đến tháng thứ 5 [2].


10

Năm 1998, trong số 134 trường hợp được phẫu thuật môi – vòm miệng,
mẹ bị cúm lúc mang thai là 25/134 (18,56%); bố tiếp xúc với hoá chất độc
(chất độc màu da cam, thuốc trừ sâu...) chiếm 5/134 (3,73%). Từ đó, vấn đề
phòng bệnh vius cho người mẹ lúc mang thai được đặt ra [2].
Yếu tố di truyền cũng thể hiện rõ, cũng tại viện răng hàm mặt Hà Nội,
từ 1957 – 1974 có 39 trường hợp liên quan đến di truyền bao gồm bố hoặc mẹ
ông bà nội ngoại hay chị em ruột cũng mắc các dị tật như bệnh nhân [2].
Nghiên cứu tình hình dị tật bẩm sinh của 520 trẻ tại bệnh viện Từ Dũ
và Hùng Vương nhóm tuổi mẹ trên 35 dễ có con bị KHM-VM hơn nhóm tuổi
từ 25 đến 29 [11].
Nghiên cúu 10 năm (1976 – 1986) tại viện RHM thành phố Hồ Chí
Minh đã cho thấy 234/1585 trường hợp có liên quan đến di truyền, chiếm tỉ lệ
15,3% tương đương với một số nghiên cứu ở nước ngoài [7].
Đánh giá ảnh hưởng của di truyền tới dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt,
Bauer và Vicari đã báo cáo [18]:
- Bố mẹ bị KHM có hoặc không kèm theo KHVM, con sẽ bị như vậy
với tỉ lệ nguy cơ 14 – 17%.

- Bố mẹ có KHVM, con sẽ mắc với nguy cơ 15%.
- Bố mẹ bình thường, con bị KHVM chỉ với nguy cơ 2%.
Tập hợp từ một số báo cáo trên thế giới, Hayvard cho rằng có tới 25 30% dị tật bẩm sinh liên quan đến di truyền. Ngoài ra tác giả cũng đề cập đến
việc sử dụng thuốc của người mẹ lúc mang thai, đặc biệt là Steroid, Diazepam
có thể gây ra tỉ lệ cao trong dị tật bẩm sinh hàm mặt, đồng thời Hayvard
khuyến cáo rằng, ngoại trừ vấn đề di truyền, mọi bà mẹ cần phải hiểu biết hơn
nữa để phòng ngừa mọi yếu tố khác có ảnh hưởng đến đứa con tương lai của
mình ngay từ lúc mang thai [19].


11

1.5. PHÂN LOẠI:
Khe hở môi và vòm miệng được phân loại theo Kernahan và Stark
(1958).
Mốc phân chia giữa vòm miệng tiên phát và thứ phát là lỗ răng cửa:
1.5.1. Khe hở tiên phát:
Bao gồm khe hở môi và khe hở cung hàm (trước lỗ răng cửa).
1.5.2. Khe hở thứ phát (khe hở VM sau lỗ răng cửa)
1.5.3. Khe hở phối hợp môi – vòm miệng tiên phát và thứ phát.
1.5.4. Khe hở môi 2 bên và khe hở vòm miệng 2 bên: được chia độ giống như trên.
Để đơn giản hoá, Pfeiffer (Đức) đã đưa ra sơ đồ biểu thị [18]:
Môi
Cung hàm
Vòm miệng
Màn hầu
Sơ đồ 1.1: Biểu thị phân loại KHM – VM của Pfeifer
Trên sơ đồ này, được đánh dấu biểu thị tương đương với từng loại khe hở.
Năm 1971 Kernahan đưa ra một sơ đồ phân loại và chia độ có tính biểu
tượng đơn giản và dễ nhìn hơn theo chữ Y như sau:

12

1 và 4: tương ứng với môi
2 và 5: tương ứng với xương ổ răng
3 và 6: tương ứng cung hàm trước
ổ răng cửa
7 và 8: tương ứng vòm miệng cứng
9 : tương ứng vòm miệng mềm.

Sơ đồ 1.2: Striped Y của D.A Kernahan [19]
Khi có khe hở người ta đánh dấu lên các vùng tương ứng với quy định
đánh dấu là:
- Dấu chấm chấm: hở hết chiều dày
- Dấu gạch thẳng hở hết niêm mạc.
1.5.5 Phân loại theo mức độ của Veau :
- KVM không toàn bộ: khe hở đi từ lưỡi gà qua màn hầu tới vòm miệng cứng và
chưa tới lỗ răng cửa.
- KVM toàn bộ: khe hở đi từ lưỡi gà tới lỗ răng cửa, có thể thông với một hoặc hai
hốc mũi.
Ưu điểm của phương phân loại này đơn giản dễ sử dụng trên lâm sàng, nhược điểm:
không đề cập tới khe hở cung hàm.

1.6. CÁC BIẾN DẠNG GIẢI PHẪU VÀ RỐI LOẠN CHỨC NĂNG XẨY
RA KHI BỊ KHM – VM.


13

1.6.1. Biến dạng về cấu trúc giải phẫu tại vòm miệng
1.6.1.1. Thay đổi về cấu trúc xương:
- Khi có KHM – VM toàn bộ một bên, lưỡi thường chèn vào khe hở,
ngăn cản sự phát triển trên vùng trung gian giữa hai xương hàm trên. Lực ép
do lưỡi tạo ra cùng với lực kéo của các cơ trước má làm cho cung hàm ở bên
lành bị đẩy ra phía trước. Trong khi đó, cung hàm bên khe hở sẽ bị đẩy sang
bên do áp lực từ phía trong của lưỡi và lực ép bên ngoài của má mất cân bằng.
Kết quả, chiều rộng cung hàm của trẻ bị KHM – VM lớn hơn so với trẻ bình
thường.
1.6.1.2. Thay đổi về hệ thống cơ:
- Trong các cơ của vòm miệng mềm, cơ nâng màn hầu đóng vai trò quan
trọng nhất trong việc đóng kín vòm họng khi nuốt hay phát âm. Ở trẻ bị
KHVM, các bó cơ này không tiếp nối được với nhau, thay vì nằm ngang, chúng
đi chéo ra phía trước để bám vào bờ sau bên của KHVM cứng. Tại vị trí bất
thường này, tác dụng co của cơ sẽ bị giảm hiệu quả đáng kể.


14

1. Cân màn hầu
2. Móc chân bướm hàm
3. Cơ nâng bướm hàm
4. Bó cơ phụ
5. Cơ nâng màn hầu.

Hình 1.5: Các cơ màn hầu trong khe hở vòm miệng [22],
- Cân màn hầu phải rộng ở 1/3 trước của VM mềm, được tăng cường
thêm bởi sự toả rộng của các sợi cơ căng màn hầu. Khi cơ này co lại, cân màn
hầu được kéo căng và tạo ra sự vững chắc ở phía trước của VM mền. Trong
hoạt động ăn uống, nhờ độ căng của cân kết hợp với đối lực do lưỡi tạo ra ở

phía đối diện, thức ăn sẽ được nén ép về phía sau và đưa vào họng. Nghiên
cứu của Koch, Grzonka (1998) sau khi phẫu tích trên 150 đứa trẻ bị KHVM
đã chứng minh rằng cân màn hầu vẫn luôn tồn tại, song nó bị xé rách và cuộn
lại thành 2 lớp. Việc phẫu tích mở rộng cân về phía lưng và khâu lại thành
một bình diện mới có thể thực hiện được và rất cần thiết để tạo ra phương tiện
dẫn truyền cơ lực, tăng cường độ vững chắc của VM. [22].
1.6.2. Rối loạn về hô hấp:
Khi có KHVM chức năng của mũi họng bị giảm nhiều hoặc mất dẫn đến
trẻ bị viêm nhiễm đường hô hấp. (viêm họng, viêm tai giữa …)
1.6.3. Rối loạn về thính giác:


15

Thính giác chức năng chính là nghe, còn có mối liên quan chặt chẽ tới
khả năng phát âm. Ở những trẻ bị sút giảm thính lực do những bệnh ở tai,
thường kèm theo sự rối loạn trong quá trình nhận biết ngôn ngữ, âm thanh.
1.6.4. Ảnh hưởng đến tiêu hoá [21], [11].
Khi có KHVM, thức ăn bị trào ngược lên mũi, đến thì thở tiếp theo nắp
thanh quản mở ra, thức ăn có thể lọt vào gây phản xạ ho sặc.
1.6.5. Ảnh hưởng đến thẩm mỹ:
Lưỡi không tạo âm được với răng hoặc VM mà với môi trên làm cho môi đưa
ra trước, ảnh hưởng nhiều tới thẩm mỹ.
1.6.6. Rối loạn về phát âm:
Tiếng nói đóng vai trò quan trọng trong đời sống xã hội và đối với
từng cá thể. Trong khi đó, những dị tật KHM, cung hàm và VM lại gây ra
những ảnh hưởng lớn tới sự phát âm.
1.7. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG PHÁT ÂM Ở TRẺ BỊ KHM – VM:
Một trong những tiêu chuẩn trong tạo hình VM là tạo được VM đủ dài,
thiết lập lại được hoạt động bình thường, cải thiện được tiếng nói. Sự kín khít

của van vòm hầu lúc phát âm, cách khác: sự hoàn thiện của chức năng vòm
hầu biểu hiện bằng độ cộng hưởng mũi, sự thoát khí mũi và cấu âm bình
thường sẽ phản ánh gián tiếp kết quả phẫu thuật.
1.8. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT KHE HỞ VÒM MIỆNG:
Ca phẫu vòm đầu tiên được ghi lại vào thế kỷ thứ V sau công nguyên .
Vào năm 1552, Houlier đề xuất ra cách khâu vòm và 12 năm sau Ambroise đã
thực hiện làm một máng bịt vòm. Năm 1764, Le Monnier đã thực hiện thành
công một ca khâu vòm mềm. Năm 1816. JC Warren thực hiện một ca khâu
vòm mềm đầu tiên được thực hiện ở Mỹ vào năm 1924.


16

Vào cuối thế kỷ 18, Bernhard Von Langenbeck đã giới thiệu cách dùng vạt
niêm cốt mạc để tạo hình vòm ở những bệnh nhân bị khe hở vòm miệng. Mô tả
ban đầu của kỹ thuật này là đường rạch đơn giản và giải phóng một cách hạn chế
bắt đầu từ phía sau mấu lồi xương hàm trên tiếp theo là phía sau mào xương ổ
răng. Một vài kỹ thuật của Langenbeck hiện nay vẫn thường xuyên được dùng.
George Dorrance (1877-1949) đã nhận thấy những bệnh nhân khe hở vòm bị rối
loạn chức năng của vùng họng gây ra từ một quá trình liên kết giữa thành bên
họng sau với một vùng vòm bị mất chức năng. Trên thực tế ông đã ủng hộ kỹ
thuật chuyển vạt cơ nhưng đánh gãy lồi xương. Ông cho rằng cách chuyển hướng
co kéo của cơ kết hợp với kỹ thuật của Langenbeck sẽ kéo dài vòm mềm.
Đáng chú ý hơn cả là Victor Veau (1931), William E M Wardill (18931960)và Thomas Kilner (1896-1964) đã phát triển kỹ thuật sửa vòm bằng kỹ
thuật V-Y pushback. Tính chất của việc đẩy vòm miệng ra phía sau là rạch
một đường rạch hình chữ V ở trung tâm vòm cứng, sau đó kéo khép lại thành
đường thẳng tạo ra chiều dài của vạt khâu. Mô tả ban đầu của thủ thuật này
bao gồm cả thủ thuật mở xương quanh lỗ khẩu cái sau phía sau vòm cứng
nhằm giải phóng bó mạch khẩu cái trước. Tuy nhiên, việc kéo căng bó mạch
dẫn tới việc tổn thương tới nguồn cấp máu cho vạt vòm miệng. Tiếp theo đó

niêm mạc vách ngăn mũi được bóc tách và khâu lại, mép hai bên khe hở vùng
vòm mềm được bóc tách, cơ nâng đỡ vòm được kéo ngang và khâu lại. Ưu
điểm của phương pháp V-Y pushback là tăng được chiều dài của vòm miệng,
các cơ được đặt ở vị trí phù hợp. Nhưng vị trí phía trước của khe hở vùng
niêm mạc mũi được tạo hình thường bị kéo căng làm mất chiều ngang của
xương hàm trên, cung hàm phía trước bị phẳng sẽ là vấn đề khó giải quyết
của các nhà chỉnh nha. Hơn nữa niêm mạc nền mũi chỉ là một lớp đơn nên tỷ
lệ lỗ thông mũi – miệng sẽ cao hơn các phương pháp khác.


17

Hình 1.6. Kỹ thuật tạo hình vòm
miệng phương pháp V-Y Pushback

Hình 1.7. Kỹ thuật tạo hình vòm
miệng phương pháp Langenbeck

Hình 1.8. Kỹ thuật tạo hình vòm
miệng phương pháp vạt chữ Z của
Furlow

Cùng với nỗ lực tìm kiếm những phương pháp vừa có thể tăng chiều dài
vòm miệng vừa có thể không ảnh hưởng tới vòm miệng cứng, vừa lập lại
chức năng của cơ vòm mềm, tạo hình vòm miệng vạt chữ Z đã được Furlow
đề xuất vào năm 1980. Thành công ban đầu là sự cải thiện về phát âm và sự
phát triển của xương hàm, đặc biệt là cải thiện về phát âm tốt hơn các phương
pháp khác. So với phương pháp V-Y pusback thì tỷ lệ lỗ dò miệng mũi thấp

18

hơn. Hạn chế của phương pháp này là không áp dụng nếu khe hở rộng trên
1cm, bởi chiều dài đường giữa tăng lên là do thu hẹp của chiều rộng. Phương
pháp Veau – Wardill - Kilner được áp dụng phẫu thuật điều trị cho những
trường hợp KHVM rộng, cả KHVM toàn bộ một bên và KHVM 2 bên [46],
[62]. Nếu KHVM quá rộng thì phương pháp này được tiến hành kết hợp với
vạt thành hầu [36].
Việc can thiệp vào xương hàm trên trong phẫu thuật tạo hình VM
thường bị nhiều tác giả né tránh bởi nguy cơ gây rối loạn phát triển của khối
xương tầng giữa mặt. Mặc dù vậy, Wynn (1976) ở bệnh viện Millwankee
bang Wisconsin (Hoa Kỳ) vẫn mạnh dạn đục gãy mảnh ngang của xương khẩu
cái và xương hàm trên nhằm thu hẹp KHVM cứng. (Bilateral osteotomy
technique) [69]. Đánh giá kết quả lâu dài của thủ thuật này, Marks và Wynn
(1985) vẫn đạt hiệu quả tốt về phát âm, ít ảnh hưởng tới sự phát triển của xương
hàm trên sau tuổi dậy thì [52]. Thủ thuật này còn cần nghiên cứu sâu hơn.
Từ thập niên 70 của thế kỷ trước, vai trò giải phẫu chức năng của cơ
nâng màn hầu bắt đầu được nghiên cứu. Các tác giả Kriens (1970,1975), Iwao
Honjo và cộng sự (1980), Brown và cộng sự (1983) đều nhất trí rằng việc lập
lại sự liên tục của cơ nâng màn hầu là rất cần thiết. Trong thủ thuật tạo hình
tại VM mền (Intra - vela - veloplasty), Kriens đã giải phóng cơ nâng khỏi vị
trí bám sai ở bờ sau VM cứng và khâu nối tận - tận với nhau. Thủ thuật này
tạo lập được giải phẫu bình thường của cơ, tuy rằng việc bóc tách rộng sẽ để
lại nhiều tổ chức xơ tại vòm mềm [32], [43], [60]. Dù sao, những nghiên cứu
về cơ VM
* Các thủ thuật tạo hình vòm hầu: được tiến hành nhằm khắc phục tình
trạng thiểu năng vòm hầu có thể xẩy ra sau phẫu thuật, do khe hở quá rộng,
do vòm mền được tạo ra không đủ dài hoặc sự bù trừ của thành họng không
đầy đủ. Ngay từ năm 1876, Shonborn và sau đó là Rosenthal (1932) đề xuất

19

việc sử dụng vạt tổ chức thành hầu sau để ghép vào VM mềm khi tạo hình
nhằm thu hẹp họng giữa. Dibell và cộng sự (1965), Bucholz và cộng sự
(1967) mô tả cách thức tiến hành kỹ thuật đẩy lùi VM kết hợp với vạt thành
hầu [36]. Calnan cũng giới thiệu tỷ mỷ các thủ thuật tại thành họng sau cũng
với mục đích trên như ghép sụn, tại nếp niêm mạc phía trước đốt sống cổ I,
tạo vạt thành hầu chân trên, chân dưới … Ngày nay, đối với những khe hở
quá rộng, nhiều tác giả ưa thích tạo hình VM một thì kết hợp với vạt thành
hầu chân trên để làm tăng hiệu quả phẫu thuật. [3], [33], [55].
* Vấn đề ghép xương ổ (Alveolar bone grating) tại khuyết hổng cung
hàm sau khi khâu đóng VM, cũng được đặt ra rất sớm từ đầu thế kỷ 20 với
nghiên cứu của Lexer (1908), Drachter (1914). Sau đó, ngày càng thêm phong
phú bởi các đóng góp của Schmid (1944), Nordin và Johanson (1955). Bằng
các vật liệu ghép tự thân lấy từ xương chày, xương chậu hoặc xương sườn,
các tác giả hy vọng sẽ lập được sự toàn vẹn của cung hàm, tạo cơ sở cho các
mầm răng 2 bên di chuyển vào cầu xương, mở đường cho nắn chỉnh răng
được thuận lợi. Tuy nhiên, việc ghép xương sớm cũng có thể làm rối loạn sự
pháp triển của xương hàm trên, gây sai lệch khớp cắn. (Pruzansky 1964;
Rebbmann, Woberrg và Koch 1970; Jolleys và Robertson 1972), mặc dù vậy
Rosenstein, Monroe và kernahan (1982) vẫn cho rằng việc ghép xương sớm ở
trẻ 4 -5 tháng tuổi cũng không có những ảnh hưởng đáng lo ngại. Những năm
ngần đây, nhiều tác giả đều đồng ý rằng tiến hành ghép xương ở lứa tuổi 9 –
12 tuổi là phù hợp hơn cả, khi răng nanh chuẩn bị và đang mọc. Nghiên cứu
của Iino, Sasaki, Kochi và cộng sự (1998) trên bệnh nhân KHM – VM hai
bên, của Jia, James và Mars (1998) với 55 trường hợp ghép xương ở tuổi
trung bình lúc phẫu thuật là 12,3 đã ghi nhận đạt kết quả tốt: không ảnh
hưởng tới xương hàm, cầu xương được thiết lập vững chắc, răng nanh ít lệch
lạc. [42], [47], [60] ,[64].

20

* Điều trị chỉnh hình, trên bệnh nhân có KHM – VM cũng đã có lịch sử
phát triển lâu đời. Khi phẫu thuật tạo hình VM chưa được sinh ra, vào thế kỷ
XVI, Parre (1564) đã mô tả máng bịt dùng để che khuyết hổng ở VM cứng,
cùng với thời gian các khí cụ ngày càng được tinh xảo. năm 1757, Bourdet
cách cố định máng bịt vào răng bằng các móc.
Đầu thế kỷ XX, nhiều tác giả chủ trương điều trị phục hình trước phẫu
thuật. Nhằm giúp cho trẻ bị khuyết tật ăn uống được dễ hơn, đồng thời hạn
chế sự phát triển quá mức của mấu lồi giữa, Mc Neil (1954) giới thiệu bộ hàm
nắn và được nhiều tác giả khác sử dụng. Đối với những đứa trẻ đang ở độ tuổi
mọc răng sữa nhưng chưa được phẫu thuật, hàm nắn cũng có tác dụng cải thiện
tiếng nói, chống sặc khi ăn và kích thích sự phát triển xương ở hai bên khe hở do
tạo ra được sức ép liên tục. Hiện nay, sau phẫu thuật, điều trị chỉnh hình nhằm
tạo một cung hàm đều đặn, khớp cắn đúng, khuôn mặt phát triển cân đối, là mục
tiêu chính của các nhà phục hình. [10], [27], [53], [60].
Chọn thời điểm phẫu thuật:
Trong khi các phương pháp phẫu thuật ngày càng được nghiên cứu và
hoàn thiện dần, thì thời điểm thích hợp cho phẫu thuật cũng trở thành tiêu
điểm của các cuộc thảo luận.
Trên thế giới, nhiều tác giả nhấn mạnh sự cần thiết phải phẫu thuật vá
KHVM sớm để sau đó tiếp tục điều trị tiếng nói. Tốt nhất, nên phẫu thuật khi
trẻ 18 – 24 tháng tuổi. Một số tác giả khác còn đề nghị Phẫu thuật vá VM mền
còn ở lứa tuổi sớm hơn nữa, từ 3 – 7 tháng tuổi để sớm đưa VM mềm tham gia
vào hoạt động phát âm và tránh hiện tượng cơ bị thiểu sản .
Nhưng PTV sớm trước 12 tháng tuổi gặp rất nhiều khó khăn nhưng mang
lại kết quả tốt trên phương diện phát âm, song cũng có thể làm rối loạn sự
phát triển của khối xương mặt.

Đó là điều mà nhiều tác giả lo ngại. Để khắp phục vấn đề này, ngay từ những
năm 50 của thế kỷ trước, Herman Schweckendick và con trai ông: Wolfram
Schweckendick chủ trương đóng VM làm 2 giai đoạn: phẫu thuật VM mềm


21

lúc 8 – 12 tháng tuổi; VM cứng để lại cho đến khi trẻ 12 – 14 tuổi mới can
thiệp phục hồi. Một số tác giả khác (Jackson, Mc Lennan và Scheker, 1983)
cũng ủng hộ cách thức này nhưng đề nghị đóng VM cứng lúc trẻ 5 tuổi, khi
chiều ngang của xương hàm trên đã phát triển hoàn chỉnh [8], [29], [38], [44].
Một trường phái khác lại chủ trương khâu đóng VM cứng và mềm cùng
một lúc. Họ nhấn mạnh rằng hiệu quả phát âm dường như là đối ngược với sự
phát triển của xương mặt nên khó có thể đạt được trọn vẹn cả hai mục đích
cùng một lúc. Bardach và cộng sự (1984) nghiên cứu trên 43 bệnh nhân lựa
chọn ngẫu nhiên, được phẫu thuật theo phương pháp Schweckendick trung bình
17,2 năm trước đó, đã ghi nhận 88% bệnh nhân có sự phát triển bình thường của
khối xương mặt, nhưng lại có 74,42% chiều dài VM bị thu ngắn bất thường, đưa
đến kết quả nghèo nàn về phát âm [29]. Witzel, Salyer và Ross (1984) cũng tán
thành quan điểm khâu đóng VM mềm đồng thời với VM cứng. [60].
Ở Việt nam, theo nghiên cứu của Tạ Văn Tùng (1995), trong số 202
bệnh nhân, chỉ có 21 trường hợp được phẫu thuật từ 3 – 5 tuổi, còn lại được
phẫu thuật trên 5 tuổi. Sự muộn trong phẫu thuật này, sẽ dẫn đến khiếm
khuyết về lời nói cho trẻ sau phẫu thuật. [12].
1.9. ĐIỂM Y VĂN NGHIÊN CỨU:
1.9.1. Ở trong nước:
- Nguyễn Hoành Đức, từ 1984 – 1988 đã phẫu thuật 40 trường hợp
KHVM có sử dụng vạt thành hầu chân trên để làm tăng chiều dài VM. Thủ
thuật được tiến hành ngay một thì ở trẻ trên 6 tuổi hoặc tạo hình thì 2 đối với
trẻ đã được phẫu thuật theo phương pháp thông thường trước đó mà phát âm

kém. Tác giả nhận xét thấy 35/40 bệnh nhân đạt kết quả tốt, phát âm rõ, bớt
ngọng [3].


22

- Nguyễn Mạnh Hà, Lê Văn Sơn (1999) đã phẫu thuật 31 trường
hợp KHVM không toàn bộ theo phương pháp Furlow. Các tác giả nhận xét
rằng sau phẫu thuật không có trường hợp nào bị bục vết mổ, VM được kéo
dài ra sau tốt, chức năng phát âm được cải thiện. [4]
Lê Xuân Thu đã đánh giá kết quả phẫu thuật của 36 bệnh nhân khe hở
vòm miệng bẩm sinh 2 bên kết quả sau sau phẫu thuật: kết quả tốt là 83,3%, 3
bệnh nhân nhiễm trùng nhẹ nhưng không bục vòm, 3 bệnh nhân bị để lại lỗ
thông miệng mũi, chức năng phát âm được cải thiện có ý nghĩa.
1.9.2. Ở nước ngoài
Về mặt kỹ thuật, cho đến nay, nhiều tác giả vẫn ưa chuộng phương
pháp Veau - Wardill – Kilner bởi dễ thực hiện. (Kremenak, Olin, 1967;
Bardach và Salyer, 1987) [24], [46], [60].

Hình 1.9. Kỹ thuật tạo hình vòm miệng theo Bardach và Salyer
Hiện nay, quan tâm hàng đầu của các nhà phẫu thuật vẫn là phục hồi
phát âm sau PT. Đối với KHVM không quá rộng (nhỏ hơn 1 cm), nhiều tác
giả ở các trung tâm khác nhau trên thế giới đã sử dụng phương pháp tạo hình


23

bằng 2 vạt chữ Z đổi chiều của Furlow cho kết quả tốt (Randall (1990) với 80
% sau mổ 2 năm [60]; Furlow (1976) 92 % sau mổ 3 năm [39]; Chen, Wu và
cộng sự (1994) đạt 89 % [24]).

Nghiên cứu năm 1999 tại trường Đại học Tổng hợp Florida (Mỹ), các tác giả
Seagle, Patti và Williams đã báo cáo 29 bệnh nhân KHVM được mổ từ 1986 -1996,
trong đó 18 trường hợp mổ theo kỹ thuật Furlow thì 83% đạt kết quả tốt [65].
Đặc biệt, trong nghiên cứu của Brothers, Dalstol, Peterson (1995) đã so
sánh hiệu quả phát âm sau phẫu thuật của 21 bệnh nhân mổ theo phương pháp
Furlow và 10 bệnh nhân mổ theo phương pháp Veau - Wardill - Kilner đã cho
kết quả tương đương nhau. Khác với phương pháp Furlow, Phương pháp này
áp dụng tốt trong những trường hợp KHVM rộng, KHVM 2 bên toàn bộ, và
khe hở vòm toàn bộ một bên [31], [61].


24

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Đối tượng nghiên cứu chọn từ những bệnh nhân bị KHVM một bên bẩm
sinh được khám và điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Răng hàm mặt trung
ương Hà Nội, bệnh viện Việt Nam - Cu Ba Hà Nội từ tháng 3/2014 đến tháng
09/2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu:
- Bệnh nhân ≥ 1,5 tuổi.
- Bị KHVM 1 bên bẩm sinh.
- Bệnh nhân có khe hở môi và khe hở cung răng cùng bên với khe hở
vòm.
- Có đủ điều kiện sức khỏe để phẫu thuật tạo hình vòm miệng.
- Bệnh nhân được phẫu thuật lần đầu theo phương pháp Veau –
Wardill - Kilner.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân:
- Bệnh nhân được mổ theo phương pháp khác.

- Bệnh nhân không được người nhà đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.3. Mẫu nghiên cứu:
Theo công thức tính cỡ mẫu như sau [20]:

n = Z (21−α / 2 )

p (1 − p)
d2

+ n: Cỡ mẫu nghiên cứu
+ Z2(1-α/2) : Mức độ tin cậy với độ tin cậy α = 0,05 ta có Z2(1-α/2) = 1,962
+ p: Tỷ lệ bệnh nhân có kết quả tốt sau 3 tháng của một nghiên cứu khe
hở vòm mềm trước đó,của Lê Ngọc Uyển năm 2000. chọn p = 0,8


25

+ d: Sai số tuyệt đối d = 15%
Thay vào công thức ta có n = 28 bệnh nhân.
Chọn tất cả các mẫu nghiên cứu đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại bệnh viện
Hữu nghị Việt Nam – Cu Ba Hà Nội từ tháng 03/2014 đến tháng 09/2014. Ước
lượng khoảng 6 tháng thì đủ 30 bệnh nhân theo tiêu chuẩn lựa chọn trên.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Tiến hành theo phương pháp can thiệp lâm sàng không đối chứng,
đánh giá kết quả theo mô hình trước sau.
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu:
- Tham gia khám, chẩn đoán, phụ mổ, phẫu thuật và theo dõi và đánh giá
kết quả điều trị.
- Mỗi bệnh nhân được mời đến tái khám sau phẫu thuật ít nhât 2 – 3 tháng.

- Các thông tin được thu thập vào bệnh án mẫu cho từng bệnh nhân.
2.2.2.1. Dụng cụ:
- Bệnh án mẫu, bộ dụng cụ khám RHM
- Phòng mổ, bàn mổ, kíp gây mê NKQ.
- Bộ dụng cụ để mở VM và phẫu thuật tạo hình VM
- Thuốc gây tê Lidocaine 1% và Epinephrine 1/100.000
- Kim chỉ khâu VM
- Thước đo, máy ảnh.
2.2.2.2. Thu thập thông tin: Theo mẫu bệnh án thiết kế sẵn (phụ lục).
* Hành chính:
- Họ và tên bệnh nhân
- Tuổi, giới, dân tộc
- Trình độ văn hoá
- Địa chỉ gia đình, điện thoại
- Ngày vào viện