Procalcitonin trong chẩn đoán, điều trị và tiên lượng viêm phổi

PROCALCITONIN TRONG CHẨN ĐOÁN,
ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯNG VIÊM PHỔI

TS BS LÊ TIẾN DŨNG


DẤU ẤN SINH HỌC BIOMARKER
1.
2.
3.
4.
5.

Khơng phát hiện hay có nồng độ rất thấp khi khơng có nhiễm trùng.
Phát hiện sớm nhiễm trùng với Se. và Sp. Cao, tăng khi có NT và
giảm khi hết NT.
Có thời gian bán hủy hằng đònh, mức độ tăng tỉ lệ với mức độ NT,
thích hợp để đánh giá độ nặng và đáp ứng điều trò
Xét nghiệm có kết quả nhanh, lấy mẫu- lưu trữ-làm XN đơn giản, có
phương tiện XN ở đa số BV
Gía tiền vừa phải vì cần theo dõi nhiều lần


BIOMARKER
1.
2.
3.
4.
5.

Procalcitonin (PCT)

CRP
Endotoxin
Interleukin – 6
Các chất đang nghiên cứu
1.
2.
3.
4.

Chất đánh dấu của hệ thống đông máu
TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cell 1)
LBP (Lipoprotein binding protein)
Mid pro – ANP ( Mid pro-atrial natriuretic peptid)


PROCALCITONIN

Mức độ gia tăng PCT và độ nặng nhiễm trùng – www.procalcitonin.com


PCT:chẩn đoán tác nhân viêm phổi


“Điểm cắt nồng độ PCT trong VP là 0,25ng/ml với Se 74% và Sp.
85%”. Muller et al, 2007.[18]



“Điểm cắt PCT 0,5ng/ml giúp phân biệt VP do VK điển hình và
không điển hình. CRP không giúp ích trong chẩn đóan phân biệ t

này”. Hedlund, Hansson L.O., 2000.[12]



“PCT nhập viện ≥ 0,5ng/mL: tác nhân VK điể n hình chiếm 83,3%,
VKKĐH là 16,7%”. H T Đức, 2007.[9]



“ Mức PCT và CRP gia tăng cùng với sự tăng điểm CURB 65. BN
nhập viện có mức PCT và CRP cao hơn bn ngoại trú (p < 0,001). Để
tiên đoán nhập viện, PCT có AUC (0,81) tốt hơn CURB 65 (0,77).
Nếu PCT kết hợp với CURB 65 thì AUC tăng có ý nghóa từø 0,77 lê n
0,83. Ở bn VP do vi khuẩn, mức biomarker tăng cao hơn có ý nghóa
( p < 0,001) so với nguyên nhân virus hay VKKĐH. Điểm cắt PCT
0,15ng/mL là chỉ điểm tốt cho nguyên nhân vi khuẩn và để chọn lựa
bn điều trò ngoại trú”. Espa PP và cs, 2012.[10]


PCT:chẩn đoán tác nhân viêm phổi (tt)


“ PCT có thể cung cấp thông tin để biết nguyê n nhâ n VP là do vi khuẩ n.
Ngoài ra, PCT cũ ng vượt trội hơn so với CRP và và có mố i liê n quan tố t
vớ i các hệ thống tính điểm và tiên lượ ng tử vong”. Lee M và cs,
2012.[15]



“ trong chẩn đóan tác nhân VK (lao, VK khác lao và khô ng rõ VK), PCT

và CRP ngày 1 không khác biệt ý nghóa. Trong VP nặ ng và khô ng nặ ng,
PCT khác biệt có ý nghóa. Điểm cắt PCT = 1,05 ng/mL có Se86,11% và
Sp60,94% trong VP nặng. Nồng độ CRP khác biệt khô ng ý nghóa trong
VP nặng và không nặng” .V N N Ái, 2011.[1]



“ Ở bn PSI I,II thì PCT giú p gợi ý tác nhân VK gâ y VP, VP do VK có
PCT tă ng cao. Ngược lại, ở BN PSI III,IV thì PSI giú p tiê n lượ ng hơn là
chẩ n đóan” . Masia,2005 . Mira,2008. [16]



“ PCT khô ng vượt trội hơn CRP trong chẩn đóan VP, nhưng PCT ưu thế
hơn CRP trong phâ n biệ t giữa Mycoplasma với các VK”. Holm và cs,
2007. [13]



“ chưa thấ y liên quan rõ ràng giữa tăng PCT và nhiễ m khuẩ n hô hấ p, dù
là tầ n suất tìm thấy vi khuẩn là 87 trong số 92 bệnh nhâ n”. N T N Bích
và cs, 2007. [4]


PCT: chẩn đoán biến chứng






“Nhiễm trùng khu trú không triệu chứng tòan thân, như TDMP cận
viêm phổi không nhiễm trùng huyết, PCT tăng nhẹ ( 0,3 – 1,5 ng/ml).
Vì vậy, điều trò kháng sinh vẫn cần thiết dù PCT bình thường”.
Kruger, 2008. [14]
“ PCT > 0,5ng/ml có Se88%, Sp 55% trong tiên lượng nhiễm trùng
huyết. PCT có AUC cao hơn CRP, bạch cầu, thân nhiệt trong tiên
lượng nhiễm trùng huyết. Do vậy, nên thực hiện cấy máu khi PSI IVV và PCT > 0,5 ng/ml”. Muller F., 2010. [19]
“ nồng độ trung bình của PCT ở bn chóang nhiễm trùng là
82,88ng/ml. Nồng độ trung bình của PCT ở bn tử vong là 231,4
ng/mL”. L X Trường, 2009. [23]


PCT: chẩn đoán biến chứng (tt)
 “ nồng độ PCT theo phân nhóm PSI khác nhau có ý nghóa thống kê.

Điểm cắt tốt nhất của PCT trong khả năng phân biệt có biến chứng hay
không có biến chứng là 2,1ng/ml ( Se 64% và Sp 87,5%). Điểm cắt tốt
nhất của PCT trong phân biệt sống hay tử là 4 ng/mL ( Se 81,3% và Sp
92,7%) ”.Đ B Q Anh, Q V Trí, 2008. [2]

 “ PCT ngày 1 khác biệ t có ý nghóa, mức tăng tỉ lệ thuận với độ nặng

biến chứng. CRP khác biệt không ý nghóa trong biến chứng VP nhập
viện. Trong biến chứng sau 72 giờ đầu, ΔPCT khác biệt có ý nghóa. Δ
PCT tăng khi VP nặng lên, Δ PCT giảm khi VP cải thiện và VP không
cải thiện sớm”. V N N Ái, 2011. [1]

 “ khác biệt về giá trò nồng độ PCT trung bình lúc nhập viện ở nhóm VP

nặng có biến chứng sau NV và không biến chứ ng sau NV, nhóm tử vong
và nhóm sống sót đều không có ý nghóa thống kê” . H T Đức, 2007. [9]


PCT: theo dõi điều trò viêm phổi


“ ngưng KS khi PCT < 0,25ng/ml. Với BN có PCT ban đầu > 10ng/ml
thì ngưng KS khi PCT giảm 80 – 90% nồng độ ban đầu”. Nghiên cứu
ProHOSP 1359BN, Schuetz và cs, 2009. [21]



“ điểm cắt 0,25ng/mL ở bn non-ICU hay 0,5ng/mL ở bn ICU là thích
hợp để bắt đầu hay ngừ ng điều trò kháng sinh. Bệnh nhân nội trú có
mức PCT tăng cao thì có thể ngưng kháng sinh khi PCT giảm > 80%”.
Fazili T, 2012. [11]



“ PCT ngày 1 không giúp tiên lượng dự hậu. PCT ngày 2-3 tăng lên ở
BN điều trò KS không thích hợp và giảm > 30% so với PCT ngày đầu
ở BN sống sót”. Charles, 2009. [6]


PCT: theo dõi điều trò viêm phổi (tt)
 “Δ PCT khác biệt có ý nghóa theo diễn tiến XQ phổi và suy hô hấp,

nhưng khác biệt không ý nghóa với diễn tiến sốt. Với Δ CRP, trong biế n
chứng sau 72 giờ đầu, Δ CRP khác biệt không ý nghóa. Δ CRP khác biệt

có ý nghóa theo diễn tiế n XQ phổi và diễn tiến suy hô hấp. Δ CRP khác
biệt không ý nghóa với diễn tiến sốt”. V N N Ái, 2011. [1]

 “ nồng độ PCT trung bình tại thời điểm 72 giờ sau NV không khác biệt

có ý nghóa ở nhóm VP nặng có biến chứng sau 72 giờ với nhóm không
biến chứng, ở nhóm tử vong và nhóm sống còn”. H T Đức, 2007. [9]


PCT: tiên lượng nguy cơ tử vong












“ trong chẩn đóan độ nặng viêm phổi, bn VP nhẹ (PSI I-III) có PCT thấp hơn so vớ i
VP nặng (PSI IV-V). Đối vớ i CRP, bạch cầu, thân nhiệt thì khác biệt nà y không có
ý nghóa. 545bn, Muller và cs, 2007. [18]
“ bn VP với PSI IV-V có nguy cơ tử vong cao, nhưng nế u PCT < 0,1 ng/ml thì nguy
cơ tử vong trong 30 ngày thấ p, bn VP với PSI I-III có nguy cơ tử vong thấp, và PCT
không hổ trợ thêm về tiên lượng”. Mira, 2008. [17]
“ PCT thấp tiên đóan nguy cơ tử vong thấ p, độc lập với CURB 65. PCT ngày 1
(<0,228ng/ml) giúp tiên đóan nguy cơ tử vong với Se 84,3% và Sp 66,6%”. 1672 bn,

Kruger, 2008. [14]
“ PCT ngày 1 chỉ có giá trò tiên đóan tử vong mức độ trung bình (AUC là 0,6) và
không cải thiện tiên lượng tử vong khi phối hợp CURB 65 và PSI, nhưng theo dõ i
động học PCT giúp tiên lượng biến chứng và tử vong”.Schuetz và cs, 2010. [20]
“ bn tử vong có PCT cao ở ngày 1 và vẫn tăng vào ngày 3. BN sống sót có PCT
giảm vào ngày 3. Với CRP ngày 1 và ngày 3 thì không có ý nghóa”. Boussekey và
cs, 2006. [5]
“ PCT ngày 1, PCT ngày 3, và thay đổi PCT ngày 1- ngày 3 không khác biệt ý
nghóa ở nhóm bn sống-tử”. H T Đức, 2007. [9]


PCT: tiên lượng nguy cơ tử vong (tt)
 “ PCT ngà y 1 khá c nhau có ý nghóa theo CURB 65, và PSI. Trong 2 nhó m

bn số ng và tử : PCT ngà y 1 khác biệt không ý nghóa nhưng Δ PCT khá c nhau
có ý nghóa. Phối hợ p Δ PCT và PSI, Δ PCT và CURB65 giú p dự hậ u sớ m về
số ng tử do VP. Điểm cắt Δ PCT ≥ - 0,287 (Se63,04% và Sp71,43%). BN có
PSI ≤ 130 và Δ PCT < - 0,287 có khả năng sống cao nhấ t; PSI > 130 và Δ
PCT ≥ -0,287 có khả nă ng sống thấ p nhất. CRP ngày 1 khá c biệ t khô ng ý
nghóa theo CURB 65 , PSI, hai nhóm bn sống-tử, nhưng Δ CRP khá c biệ t có
ý nghóa. Phối hợp Δ CRP và PSI giúp dự hậu sớm về sống tử trong VP”. V N
N Á i, 2011. [1]

 “ tử vong ở VP nặ ng cao nhấ t khi PCT nhậ p việ n ≥ 10ng/mL, và thấ p nhấ t

khi PCT nhập viện < 2ng/mL”. H T Đức, 2007. [9]

 “ chưa thấ y có mố i liê n hệ nà o giữ a sự thay đổ i nồ ng độ PCT má u sau 72

giờ NV với hậu quả ( biến chứng hay khô ng biến chứ ng, tử vong-số ng cò n)

củ a VP nặng”. H T Đức, 2007. [9]


PCT: phân biệt SIRS và SEPSIS









CRP: Tăng và giảm liên quan đến nhiễm khuẩn; > 50mg/l giúp phân
biệt nhiễm khuẩn với viêm nhưng Spe. thấp; nhạy hơn WBC và TO,
tăng chậm đạt đỉnh lúc 36h.
Procalcitonin: bình thường < 0,1mcg/ml; tăng khi nhiễm khuẩn
nặng; bắt đầu tăng từ 4h và đạt đỉnh lúc 8-24h.
Tăng trong: Nhiễm khuẩn, Viêm tụy cấp, Chấn thương, bỏng, suy cơ
quan, sốc tim, phẫu thuật.
Assicot [3]: 5-63mcg/ml :NK nặng; <0.1mcg/ml: không NK; 0.11.5mcg/ml: NK không xâm lấn. Tăng khi NK nặng và giảm khi đáp
ứng điều trị.
Điểm cắt PCT >0.5mcg/ml-96% Sens. Phân biệt NK vs
viêm.(0,25mcg/ml dùng cho CAP)
0.35mcg/ml trong viêm tụy cấp với 99% NPV họai tử NK









Tang et al. [22]/18 studies: 71% sens. và spe.; không đủ để đánh giá
theo dõi KS.
Mức PCT xác định sepsis không biết
0.1-.0.5mcg/ml
Một số bằng chứng cho thấy mức 0.5mcg/ml là quá cao.
Pro/Con debate in Critical Care Medicine 2008:
 0.1mcg/ml
không KS
 <0.25mcg/ml
nên cho KS


BÀI HỌC
Các thử nghiệm chưa xác định gía trị điểm cắt của PCT trong
hướng dẫn sử dụng kháng sinh ở ICU. Do vậy, cần kết hợp với
quyết định lâm sàng.
 PCT tăng sớm hơn CRP trong các NK nặng và giảm khi có đáp
ứng với kháng sinh nên có thể dùng PCT để theo dõi các NK
nặng
 Điểm cắt PCT > 5mcg/L: NK nặng, NHƯNG:


 Điểm cắt thật sự với Sens., Spe. thì chưa xác định .
 PCT có giá trị PPV, nếu <0.1 mcg/L: lọai nhiễm khuẩn nặng.


KẾT LUẬN

 Đánh giá, theo dõi, hướng dẫn điều trò, tiên lượ ng tốt nhất

ở BN VPCĐ là sự phối hợp thang điểm đánh giá,
biomarkers và bệnh cảnh lâm sàng.

 PCT là biomarker tốt nhất hiện nay để thực hiện nhiệm

vụ này. Cần theo dõi động học PCT ngày 3 khi nghi ngờ
Viêm phổi nặng.


CÁM ƠN SỰ THEO DÕI

 CHAÂN THAØNH CAÙM ÔN