Nguyên nhân chảy máu 3 tháng đầu Đề cương sản tổng hợp

Câu : chảy máu 3th đầu thời kì TN: ng nhân, tr/c cđ và xử trí.
I . Đại cương.
−

Bao gồm tất cả các tr/h sản phụ có thai có tr/c ra máu ADtrong thời gian 3th đầu( hay
trong 12 tuần đầu).
− Là tr/c hay gặp, do nhiều ng nhân dẫn tới-> đòi hỏi bác sĩ phải cđ đc ng nhân để xử trí vì
có tr/h phải can thiệp giữ thai, có tr/h phải loại bỏ thai càng sớm càng tốt.
II . Triệu chứng.
−
−
−
−
−
−

−

Ra máu AD 1 cách tự nhiên, ko liên quan tới bất kì yếu tố nào. Nhưng cũng ct sau những
tác nhân gây sang chấn.
Máu ct đỏ tươi, nhưng cũng ct sẫm màu thậm chí nâu đen.
Máu ct ra nhiều hoặc ít một kéo dài.
CM AD ct kèm theo tr/c khác như đau bụng. Đau bụng ct âm ỉ, hoặc từng cơn, đau toàn
bộ hạ vị hay khu trú.
Toàn trạng: ct bh thiếu máu do CM kéo dài, hay trong tình trạng RL huyết động do mất
máu cấp.
Thăm AD: tùy ng nhân mà có tr/c khác nhau, nhưng trong thăm khám phải luôn đánh giá
về:
+ Tình trạng CTC có tổn hại ko.
+ Máu chảy từ trong lỗ CTC hay tại ngay trên bề mặt của nó.
+ Kích thước TC có tương xứng tuổi thai ko, mật độ TC và độ di động của nó.

+ Tính chất pp xung quanh, đb túi cùng sau( Douglas).
Cận lâm sàng:
+ hCG xác định có thai.
+ SA xđ vị trí t/c thai.
+ Các xn đánh giá mức độ mất máu.

III . Các ng nhân.
1 . Dọa xảy thai.
−
−

Là 1 trong những ng nhân hay gặp nhất.
Hay gặp ở những bn có UXTC, TC đôi, TC hai sừng, đôi khi ct gặp sau sang chấn vùng
bụng dưới…
− Triệu chứng :
+ Cơ năng :
• Dh có thai : tắt kinh, nghén,h CG+…
 Ra máu AD kèm đau bụng vùng hạ vị.
 Dau liên tục, có lúc trội lên từng cơn.
+ Thực thể :
 Khám AD :
o CTC đóng, còn dài.
o TC tương xứng tuổi thai.


+
−

Xét nghiệm :
 hCG +

 SA : thấy túi ối, thai trong BTC, ct thấy tim thai.

Xử trí:
+
+

Nằm nghỉ, tránh vận động, ăn nhẹ tránh táo bón.
Dùng các thuốc giảm co, làm mềm cơ TC: papaverin 0,04g*2 ống TB chia 2l s-c,
smaspaverin…
+ Nếu ra máu nhiều,kéo dài phải dùng thêm KS tránh NT.
+ Nếu ko muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén bằng nong, nạo( từ tuyến huyện trở
nên)

2 . Sảy thai:
−
−

−
−

−

−

Diễn biến tiếp theo của hiện tượng dọa xảy thai.
Triệu chứng:đang xảy
+ Cơ năng:
 Ra máu AD nhiều, máu đỏ tươi, ct lẫn máu cục.
 Bn đau bụng nhiều, đau tức xuống dưới, nhiều khi bn có cảm giác mót rặn
+ Toàn thân:

 Bn thường hốt hoảng vì mất máu nhiều.
 Nếu ko xử trí kịp, ct choáng mất máu:…
+ Khám:
 CTC xóa ngắn lại, hé mở, thậm chí đút lọt ngón tay, qua đó ct sờ thấy tổ
chức thai hoặc rau thai.
 Thấy dh con quay vì CTC phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới.
Xét nghiệm: SA thấy thai trong TC nhưng tụt xuống thấp. CTM: HC, Hb, Hct giảm…
Xử trí:
+ Hồi sức chống shock nếu có.
+ Nạo bỏ thai càng sớm càng tốt.
+ Sau nạo cho thuốc co hồi TC: oxytocin 5UI TB, ct cho 2 lần nếu còn CM.
+ Kháng sinh chống NK: Amoxicillin 500mg x 2 viên x 2 lần/ ngày x 5 ngày.
Sảy thai hoàn toàn:
+ Triệu chứng:
 Thường gặp khi sẩy thai trong 6 tuần đầu.
 Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc, sau đó ra máu ít dần
 Khám thấy cổ tử cung đóng, tử cung co hồi bình thường
+ Xử trí:
 Siêu âm buồng tử cung, nếu đã sạch không cần hút hay nạo lại.
 Nếu sót rau, sót màng nạo lại BTC.
 Sau nạo cho thuốc co hồi TC: oxytocin 5UI TB.
 Kháng sinh chống NT.
Sảy thai còn sót rau:
+ Triệu chứng:
 Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài
 Còn đau bụng
 Cổ tử cung mở và tử cung còn to


+

Xử trí:




−

Nội khoa: ct dùng misoproston 400mcg cứ 3-4h/l. tối đa chỉ cho 3 lần.
Sản khoa: SA nếu thấy BTC trên 10ml dịch hoặc còn CM nạo lại BTC.
Sau nạo cho thuốc co hồi TC, KS chống NT.
Nếu ko có SA tiến hành nạo hút BTC mọi tr/h,sau đó thuốc co hồi TC, KS
chống NT.

Sảy thai NT:
+ Triệu chứng:
 Thường sau một phá thai không an toàn (không bảo đảm vô khuẩn) hoặc
sẩy thai sót rau.
 Lỗ cổ tử cung mở
 Tử cung mềm, ấn đau
 Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ
 Sốt cao, mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh.
+ Xử trí:
 Cho kháng sinh liều cao, phối hợp
 Nếu máu chảy nhiều, tiến hành hồi sức và nạo hoặc hút ngay.
 Nếu máu ra ít, hút hay nạo rau còn sót lại trong tử cung sau 4 - 6 giờ dùng
kháng sinh. Cho oxytocin 5 đơn vị x 01 ống tiêm bắp trước khi nạo.
 Trong trường hợp chảy máu và nhiễm khuẩn nặng phải tiến hành cắt tử
cung
 Tư vấn cho người bệnh và gia đình những biến chứng và tai biến nguy

hiểm có thể xẩy ra cho người bệnh. Vì vậy, phải tuân thủ những chỉ định
điều trị của y, bác sĩ.

3 . TCL
−

Triệu chứng:
+ Cơ năng:
 Có dh trc đó của có thai: chậm kinh, nghén…
 Ra máu AD ít một, tự nhiên, máu đen, ko kèm đau bụng trừ dọa xảy.
 Vú ct tiết sữa non.
 Bụng dưới ko to nên thậm chí nhỏ đi.
+ Khám :
 TC hơi chắc, ko tương xứng tuổi thai.
 CTC đóng kín, ct thấy máu đen chảy từ lỗ CTC.
 Ct thấy máu đen theo tay.
− Cận lâm sàng:
+ hCG thường + do rau thai vẫn trong TC.
+ SA:
 h/a âm vang thai nhưng ko có hđ tim thai.
 h/a túi ối rỗng: chỉ có túi ối ko có âm vang thai bên trong. Càng chắc chắn
khi đk túi ối>35mm bờ méo mó,
 sa Doppler ko thấy tim thai.
+ SSH : là xn cần làm trc khi lấy bỏ thai, tránh nguy cơ cm trong quá trình nạo, hút.
− Xử trí: loại bỏ thai lưu càng sớm càng tốt, tránh nguy cơ CM do sảy thai.


4 . CNTC.
−
−

−
−
−
−

−

Là hiện tượng thụ thai nhưng thai làm tổ và phát triển ơ ngoài BTC.
Vị trí thường gặp nhất là tại vòi trứng.
Đc coi là cc ngoại khoa nguy hiểm nhất trong 3th đầu vì nguy cơ CM do vỡ khối chửa ct
gây tử vong.
Lâm sàng có nhiều dạng khác nhau, nguy hiểm nhất là vỡ gây CM trong cấp-> bn choáng
thậm chí tủ vong.
Do đó quan trọng là cđ lúc chưa cỡ mới rỉ máu-> bn chậm kinh ,ra máu 3th đầu luôn cần
đặt cđpb CTNC.
Triệu chứng:
+ Cơ năng:
 Bh có thai: chậm kinh, nghén..
 Ra máu AD tính chất: máu đen,ít một.
 Kèm ra máu có đau bụng hạ vị,có khi khu trú ở bên hố chậu P,T.
+ Thực thể:
 Khám AD:
o Có máu trong CTC chảy ra, máu thẫm màu.
o CTC đóng kín trừ trường hợp thể giả sảy thấy CTC hé mở thậm chí
thấy tổ chức ngoại sản mạc thập thở lỗ CTC.
o TC ko tương xứng tuổi thai.
o Bên cạnh TC thấy khối nề, ấn đau.
o Túi cùng sau ct đau khi chạm sâu.
+ Cận lâm sàng:
 Đinh nồng độ hCG trong huyết thanh-> xem có tương xứng h/a SA.

o Trường hợp hCG> 1000UI/l mà SA ko thấy h/a túi ối trong BTC> đề phòng CNTC.
o Nếu nghi ngờ=> định lượng 2 lần liên tiếp, cách nhau 48h=>xem
tiến triển hCG vì bt nếu thai trong TC thì sau 48h nồng độ hCG
tăng gấp 2.
 SA:
o Ko thấy túi ối trong BTC. Chú ý phân biệt tr/h giả túi ối ( do ứ dịch
trong BTC và quanh vùng dịch đó ko thấy h/a vòng NBN).
o Cạnh TC thấy khối âm vang ko đồng nhất, thậm chí thấy h/a túi ối
điển hình là “hình nhẫn”.
o Cùng đồ sau ct có ít dịch.
 GPB:
o Trong tr/h có nạo thai hoặc thể giả sảy -> cho kết quả là màng rụng
TC do nội tiết tố thai nghén, nhưng ko có h/a gai rau, hay còn gọi
là h/a Ariatte-Stella.
Xử trí:
+ Là cc ngoại khoa, mổ càng sớm càng tốt, tránh vỡ gây CM.
+ Nếu có đk tốt nhất nên mổ NS.


+

Tùy kích thước khối chửa, nhu cầu sinh đẻ, và chất lượng của pp bên đối diện mà
quyết định bảo tồn VT hay cắt bỏ khối chửa.

5. Chửa trứng.
−
−
−

CT là hiện tượng thụ thai bất thường=> các NBN thai nghén phát triển quá mức.

Có 2 loại: CTTP và CTBP, trong đó CTTP chiếm 2/3 tr/h.
Triệu chứng:
+ Cơ năng:
 Bh có thai: chậm kinh. Nghén..
 Nhưng nghén nặng hơn bt.
 Ra máu AD ít một, tự nhiên, ct tự cầm.
 Ra máu ko kèm đau bụng trừ tr/h dọa sảy.
+ Khám:
 TC lớn hơn so với tuổi thai, mật độ mềm.
 Ct sờ thấy nang hoàng thể ở 2 bên.
+ Cận lâm sàng:
 Nồng độ hCG tăng cao thường > 300000uI/l.
 SA:
o TC to, trong BTC có h.a ruột bánh mì hay h/a tuyết rơi, điển hình
nhất khi TC có tuổi thai tương xứng thai 14 tuần trở nên.
o Ct thấy nang hoàng thể 2 bên với h/a trống âm có nhiều vách ngăn.
− Xử trí
+ Loại bỏ thai trứng càng sớm càng tốt, tránh nguy cơ CM do sảy trứng.
+ Tùy theo tuổi, nhu cầu sinh đẻ bn ct nạo bỏ thai trứng hoặc cắt TC cả khối =>
giảm nguy cơ b/c sau đó của bệnh.
+ Sau nạo bn đc td trong vòng 2 năm phát hiện sớm b/c K NBN.
6 . CM do các ng nhân CTC:
−
−
−
−
−

Thường do bn có polyp CTC, các polyp này thường CM khi có NT hoặc có sang chấn tại
chỗ như giao hợp.

Khám mỏ vịt thấy : polyp CTC. TC tương xứng tuổi thai.
Xn : SA thấy thai trong BTC, phát triển bt.
Xử trí: ct đặt thuốc chống viêm tại chỗ và tùy tuổi thai cũng như t/c kích thước polyp ct
cắt vỏ polyp ngay hay ko.
Các tr/h CM khác do tổn thương CTC như viêm lộ tuyến, condylome, thậm chí KCTC rất
ít gặp.