Cách làm bệnh án nhi khoa

B NH ÁN NHI KHOA
PGS.TS. Ph m Th Minh H ng


PH N HÀNH CHÁNH










H tên b nh nhi: vi t ch in hoa, có b d u
Gi i tính: nam, n
Ngày tháng n m sinh: s sinh (ngày), < 5 tu i: tháng, ≥5
tu i (n m)
Dân t c: Kinh, Hoa, khác…
a ch : n i hi n đang c trú
Ngày gi nh p vi n
Lý do nh p vi n: ghi lý do chính khi n đem tr đ n BV


TI N C N




Gia đình: b nh lý c a anh ch em ru t, cha m : b nh di

truy n, truy n nhi m, d ng (hen, VX, VMDU, chàm…)
B n thân:





S n khoa: con th m y, đ /non/già tháng (tu n tu i thai),
s c kh e m khi mang thai, sanh th ng/m /hút/k m, cân
n ng lúc sanh, sau sanh có khóc/ng t? Apgar?n m d ng
nhi? bao lâu? Có th oxy qua cannula/NCPAP/th máy?
Phát tri n th ch t, tâm th n, v n đ ng?
Dinh d ng?


TI N C N


B n thân (tt):


Ch ng ng a: trong và ngồi ch






ng trình TCMR

Lao, BH,HG,UV, HiB, VGB (Quinvaxem), BL, S i
Rotarix, Cúm, S i-Quai b -Rubella, Th y đ u, VNNBB, VGA,
Pneumo 23, Meningo AC, Typhim, Cervarix/Gardasil

D ng: thu c, th c n, khác
B nh t t: n i/ngo i khoa, c p/mãn tính, b m sinh/m c ph i,
đi u tr th nào? K t qu ra sao?


B NH S


Tri u ch ng c n ng: cha m khai








H i các tính ch t c
S p x p theo th t
H i các đi u tr tr
dùng u ng/tiêm, th

a t ng tr/c c n ng
th i gian
c đó: đâu, thu c gì, li u l
i gian? đáp ng?

ng, đ

H i các tr/c nguy hi m toàn thân: b bú/o u ng đ c,
nôn m i th , co gi t; đánh giá: li bì/ khó đánh th c?
H i các tr/c âm tính đ lo i tr m t s b nh có cùng
tr/ch ng

ng


KHÁM









Cân n ng: kg, chi u cao: cm, đánh giá dinh d
Tính di n tích da: Mosteller:

Sinh hi u: m ch, HA, nhi t đ , nh p th
Da niêm, lơng, tóc, móng
H ch b ch huy t
u m t c - M t - Tai m i h ng

ng

KHÁM





L ng ng c: tu n hồn, hơ h p
B ng: gan m t, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c
Th n kinh
Chi trên chi d i
Khám đ y đ theo th t t trên xu ng d i
Khám đ y đ theo th t nhìn s gõ nghe


TÓM T T B NH ÁN






B nh nhi nam (n ), …tháng (tu i), nh p vi n vì…
B nh ngày th …
Tri u ch ng c n ng:
Khám có các tri u ch ng/h i ch ng:
Ti n c n gia đình…, b n thân…

TV N
a ra các v n đ chính, ví d :











B nh nhi nam 5 tháng, nh p vi n vì ho, khị khè l n đ u,
b nh N2 không s t
Suy dinh d ng c p, m c đ nh , đang ti n tri n
Suy hô h p đ 2
H i ch ng t c ngh n hơ h p d i: khị khè, ran rít
T n th ng nhu mô: th nhanh, co lõm ng c, ran n 2 bên

Không nêu riêng l t ng tri u ch ng


Bi n lu n ch n đoán






Ch
Ch
Ch
Ch
Ch

n đoán s b : v n đ chính
n đốn phân bi t
n đốn nguyên nhân
n đoán bi n ch ng
n đoán tiên l ng


CH N ỐN S


B

&≠

Ch n đốn s b : ch n đốn có th gi i thích đ
c các v n đ b nh nhi có, ví d :

ct t

Viêm ti u ph qu n – suy hô h p đ 2 –
Suy dinh d ng c p, nh , đang ti n tri n


Ch n đoán phân bi t: gi i thích đ c t t c các v n đ

b nh nhi có nh ng ít g p h n ch n đoán s b :
1. Viêm ph i - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang ti n tri n
2. Suy n nh nhi l n đ u - SHH đ 2 - SDD c p, nh , đang
ti n tri n


NGH XÉT NGHI M


M c đích:





Xác đ nh ch n đoán
ánh giá đ n ng c a b nh

Nguyên t c:





C n thi t
yđ
Có giá tr
Ti t ki m

I U TR


i u tr c p c u:





i u tr nguyên nhân:





Th oxy,ch ng s c…
Nghi m pháp Heimlich…

Nhi m trùng: kháng sinh, Nhi m siêu vi: kháng virus…
Hen: dãn ph qu n, kháng viêm…

i u tr tri u ch ng:



S t: h s t, ho: gi m ho
M t n c: bù n c, đi n gi i…


TIÊN L





M c đ : nh , trung bình, n ng
Th i gian: tr c m t, lâu dài
D a trên các câu tr l i:







Ch n đoán đ c?
e d a tính m ng?
i u tr đ c?
áp ng đi u tr ?
Di ch ng?

NG


THEO DÕI




áp ng đi u tr (d a vào tr/c lâm sàng và XNCLS)
Bi n ch ng

Tác d ng ph c a thu c:





Xu t huy t tiêu hóa: kháng viêm
Run tay, tim nhanh: dãn ph qu n
Gi m b ch c u h t: Vancomycin…


PHỊNG B NH



Tùy b nh lý
Ch m sóc s c kh e ban đ u


GHI THEO DÕI VÀ I U TR


Ph n theo dõi:






Ghi rõ th i đi m khám b nh: ngày/gi khám

Ghi đ y đ tr/c c n ng và th c th , c tr/c (-)
Ghi  &  ≠ m i ngày.
Ghi xét nghi m d i ph n theo dõi
Ghi rõ lý do dùng các thu c kháng sinh, đ c, gây nghi n, hay
các thu c đ c bi t.


GHI THEO DÕI VÀ I U TR


Ph n y l nh đi u tr :








T th b nh nhân
Thơng khí h tr : oxy, NCPAP, th máy
ánh s th t ngày dùng thu c kháng sinh, đ c, gây
nghi n, corticosteroids…
Ghi thu c theo th t : truy n t nh m ch, tiêm t nh m ch,
u ng, dùng ngồi; thu c u ng: viên gói sirop.
Li u pháp h tr , ví d : v t lý tr li u hô h p, r a và thay
b ng v t th ng ngày 1 l n.


GHI THEO DÕI VÀ I U TR



Ph n y l nh đi u tr :










Ghi ch đ ch m sóc: C p 1 (do NVYT), C p 2 (do NVYT và
ng i nhà), c p 3 (do ng i nhà)
Ch đ dinh d ng: ghi mã dinh d ng 1, 2, 3, 4BT
Theo dõi sinh hi u: ghi rõ trong m i …phút/gi
Theo dõi l ng xu t nh p/ 6, 12, 24 gi
Khám l i vào th i đi m c th nào trong ngày
Ghi tiên l ng (n u c n)
S k t sau m i 15 ngày đi u tr : di n ti n, thu c dùng…